CC BY
48
В.А. АВАКИМЯН, Г.К. КАРИПИДИ, С.В. АВАКИМЯН, М.Т. ДИДИГОВ, Е.С. БАБЕНКО
ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Кафедра госпитальной хирургии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. Тел. +7-918-497-06-07. Е-mail: Avakimyansv@mail.ru
Проведён анализ 127 больных язвенной болезнью с одновременным сочетанием нескольких осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз, пенетрация). Предложен способ оценки определения кровопотери. Проведён корреляционный анализ предлагаемого способа с определением ОЦК с использованием синего Эванса. Коэффициент корреляции - 0,87. Высокая степень корреляции между изучаемыми признаками и ОЦК, определяемым способом Эванса, позволяет рекомендовать предлагаемую методику для широкого применения в практику. Важно то, что предлагаемые признаки для определения степени тяжести кровотечения информативны, не требуют специального оборудования, легко выполнимы в любое время суток неоднократно. Обоснована тактика хирурга при сочетанных осложнениях язвенной болезни.
Ключевые слова: язвенная болезнь, осложнения, тактика хирурга.
V.A. AVAKIMYAN, G.K. KARIPIDI, S.V. AVAKIMYAN, M.T. DIDIGOV, E.S. BABENKO
SURGEON'S TACTICS AT COMBINED THE COMPLICATIONS OF PEPTIC ULCER DISEASE
Department of hospital surgery of the Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4. Tel. +7-918-497-06-07. E-mail: Avakimyansv@mail.ru
The analysis of 127 patients with peptic ulcer disease and simultaneous combination of several complications (bleeding, perforation, stenosis, penetration). A method for determining the assessment of blood loss. The correlation analysis of the proposed method with the definition of VCB with Evans Blue. The correlation coefficient - 0,87. The high degree of correlation between the studied traits and bcc, Evans determined by the way we can recommend the proposed methodology for broad application in practice. It is important that the proposed signs to determine the severity of bleeding informative, do not require special equipment, it is easy to carry out at any time of the day repeatedly. Substantiates the surgeon during the tactics combined complications peptic ulcer.
Key words: Peptic ulcer, complications, a surgeon's tactics.
Введение осложнениях остаётся на высоком уровне, дости-
Сочетание нескольких осложнений язвенной гая 15 и более процентов [4, 5, 7, 10], и не имеет болезни представляет собой сложную и далёкую существенной тенденции к снижению. от своего разрешения диагностическую и хирургическую проблему. Принято считать, что сочетание Материал и методы исследования ургентных осложнений является достаточно ред- В клиническую разработку включено 127 боль-
ким. На самом деле оно встречается довольно ча- ных с различным сочетанием, в том числе и ур-
сто и, согласно данным авторов, достигает 8-10 % гентных, осложнений язвенной болезни желудка
[3, 9, 10]. и двенадцатиперстной кишки, находившихся на
Весьма актуальными остаются диагностика и лечении в клинике госпитальной хирургии с 2005 выбор хирургической тактики осложнённых кровот- по 2015 год.
ечением и перфорацией пептических язв гастроэн- Для решения вопросов диагностики и хирурги-тероанастомоза [2, 7, 9]. Несмотря на современ- ческой тактики нами были применены следующие ные достижения в диагностике, хирургической тех- методы исследования: анамнестические, объек-
нике, анестезиологии, клинической фармакологии, тивные клинические, лабораторные и специаль-
летальность при сочетанных, особенно ургентных, ные аппаратные.
Результаты исследования и их обсуждение
Наш опыт основан на хирургическом лечении 127 больных в возрасте от 21 года до 87 лет. Средний возраст больных составил 45,7 ± 1,4 года. Время поступления в стационар колебалось от 3 часов до 5 суток. Наиболее рано (в первые сутки от начала заболевания) поступали больные, у которых на первый план в клинической картине заболевания выходили признаки острого перитонита. Больные с другими осложнениями язвенной болезни, в том числе кровотечением, поступали в более поздние сроки.
Общее число наблюдений, характер осложнений язвенной болезни и различные их сочетания представлены в таблице 1.
В таблице 1 обращает на себя внимание тот факт, что у 39,4 % больных с язвенным стенозом привратника имели место и ряд других осложнений, в частности, пенетрация язвы и кровотечение из неё.
С нашей точки зрения, это связано с тем, что при стенозе имеется различной степени выражен-
ния стеноза мы придерживались классификации М.И. Кузина (1985), который различал воспалительные, рубцово-язвенные и рубцовые стенозы. Такая классификация стеноза позволяет чётко ориентироваться в выборе тактики лечения больных.
Так, при язвенном стенозе показано консервативное лечение. После ликвидации параязвенно-го отёка нормализуется перистальтика и, нередко, заживает язва. При рубцово-язвенном стенозе после ликвидации отёка, если выявляется суб- и декомпенсированный стеноз, больному показано оперативное пособие. При рубцовом суб- и деком-пенсированном стенозе после кратковременной предоперационной подготовки больному показано оперативное лечение.
В той же таблице 1 обращает на себя внимание значительное число пептических язв желудочно-кишечного соустья - 21,2 % вместо 1-2 %, когда методом выбора лечения язвенной болезни была резекция 2/3 желудка.
Объяснение этому нужно искать в чрезмерном
Редкие сочетанные осложнения язвенной болезни
Таблица 1
Осложнения язвенной болезни Число больных %
Перфорация язвы в сочетании с кровотечением в просвет ЖКТ 10 7,8
Перфорация язвы в сочетании с кровотечением в свободную брюшную полость 3 2,4
Перфорация одной язвы в сочетании с кровотечением из другой язвы 7 5,6
Перфорация язвы в сочетании с кровотечением в просвет ЖКТ и в свободную брюшную полость 4 3,2
Сочетание трёх и более осложнений ЯБ
Язва, осложнённая стенозом, пенетрацией и кровотечением в просвет ЖКТ 50 39,4
Перфорация язвы в сочетании со стенозом, пенетрацией и кровотечением 11 8,6
Обоснованное подозрение на перерождение язвы в рак в сочетании с пенетрацией язвы и кровотечением из неё 15 11,8
Пептические язвы желудочно-кишечного соустья, осложнённые кровотечением 16 12,6
Пептические язвы желудочно-кишечного соустья, осложнённые перфорацией 11 8,6
ВСЕГО 127 100
ности гастростаз, а известно, что растяжение ан-трального отдела желудка ведёт к гиперпродукции гастрина и, как следствие этого, к гиперпродукции свободной соляной кислоты. Последняя и поддерживает непрерывное течение язвенной болезни, способствуя развитию пенетрации язвы и кровотечению из неё.
Как показали ранее проведённые нами исследования [1], гиперпродукция соляной кислоты наблюдается во всех стадиях развития стеноза, вплоть до развития выраженного атрофического гастрита, при котором отмечается снижение продукции свободной соляной кислоты.
Стоит отметить, что при выборе метода лече-
увлечении хеликобактерной теорией патогенеза язвенной болезни. Хирурги почти отказались от классической резекции желудка в плановом порядке в пользу паллиативных операций при возникновении ургентных осложнений язвенной болезни.
Терапевты долго и упорно лечат консервативно язвенных больных, что привело к увеличению ургентных осложнений в 2,5 раза с ростом летальности после неотложных операций в три раза [3, 5]. Отказ от радикальных оперативных вмешательств при осложнённой язве привёл к тому, что многие хирурги в настоящее время не владеют в достаточной мере техникой выполнения классической резекции желудка.
Увлечение паллиативными оперативными вмешательствами привело к многократному росту неудовлетворительных результатов хирургического лечения язвенной болезни (незажившие, рецидивные язвы и возникновение пептических язв желудочно-кишечного соустья). Все 127 больных были оперированы в неотложном или срочном порядке. В неотложном порядке были оперированы все больные с прободением язвы независимо от других осложнений язвенной болезни.
исходами, что составило 16,2 %. Среди 90 больных, перенесших органосберегающие или органо-щадящие операции, умерло 13 человек, или 4,4 %. Все 127 больных были оперированы. Общая послеоперационная летальность составила 14,9 %.
На выбор метода и объёма операции у этого тяжёлого контингента больных влияли многие факторы, такие как общее состояние больного, возраст и тяжесть сопутствующих заболеваний, выраженность электролитных нарушений, степень
Таблица 2
Характер осложнений язвенной болезни, объём оперативного вмешательства и их исходы
Характер осложнения язвенной болезни Характер оперативного вмешательства Число больных Умерло
Перфорация язвы и кровотечение из неё в просвет ЖКТ Дуоденопластика Пилоропластика Резекция 2/3 желудка 8 5 2 1 1
Перфорация и кровотечение в брюшную полость Дуоденопластика Резекция 2/3 желудка 2 1 1 1
Перфорация одной язвы и кровотечение в ЖКТ из другой язвы Резекция 2/3 желудка Сегментарная дуоденопластика Дуоденопластика + прошивание кровоточащей язвы 4 2 1 1 1
Перфорация + кровотечение в брюшную полость и в ЖКТ Пилоропластика Дуоденопластика Резекция 2/3 желудка 1 2 1 1 1
Пенетрация + стеноз + кровотечение в ЖКТ Пилоропластика + Ст. В. Пилоропластика Резекция 2/3 желудка Прошивание сосуда + ГЭА Дуоденопластика 7 10 11 4 18 1 2 2
Перфорация + стеноз + пенетрация + кровотечение Резекция 2/3 желудка Зашивание язвы + ГЭА Дуоденопластика 5 2 4 1 1
Обоснованное подозрение на перерождение язвы в рак + пенетрация + кровотечение Резекция желудка различного объёма Клиновидное иссечение язвы 10 5 1
Перфорация пептической язвы желудочно-кишечного соустья Резекция желудка Иссечение язвы Зашивание перфоративного отверстия язвы 1 3 7 1
Кровотечение из пептической язвы желудочно-кишечного соустья Резекция желудка Иссечение язвы Прошивание кровоточащего сосуда в язве 2 9 5 1 1
ВСЕГО 127 19 (14,9 %)
Характер оперативных вмешательств и их исходы у всех 127 больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки представлены в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, резекция 2/3 желудка была выполнена у 37 больных с 6-ю летальными
Определение степени
распространённости перитонита и его тяжесть, степень тяжести кровопотери. Все эти факторы зачастую заставляют хирурга прибегать к паллиативным операциям.
Определение степени тяжести кровопотери приведено в таблице 3.
Таблица 3
тяжести кровотечения
Исследуемые показатели Степень тяжести кровотечения
лёгкая средняя тяжёлая
Частота пульса в 1 мин. менее 100 от 100 до 120 более 120
Продолжение таблицы 3
Исследуемые Степень тяжести кровотечения
показатели лёгкая средняя тяжёлая
АД (макс) в мм рт. ст. более 100 от 100 до 80 менее 80
Индекс шока (пульс/АД) до 1,0 от 1,0 до 1,5 более 1,5
Эритроциты в Т/л более 3,5 от 3,5 до 2,5 менее 2,5
Гемоглобин, г/л более 100 от 100 до 70 менее 70
Гематокрит более 35 от 35 до 25 менее 25
Диурез, мл/час более 40 от 40 до 20 менее 20
ЦВД в мм вод. ст. более 40 от 40 до 20 менее 20
Дефицит ОЦК в % менее 20 от 20 до 30 более 30
Обоснованием к практическому применению предлагаемой таблицы послужило то, что тесты, которые положены в основу таблицы 3, могут быть выполнены в любом хирургическом отделении и в
Оценку состояния гемостаза в язве, что, по сути дела, определяло тактику лечения больного, проводили согласно таблице 4.
Оценка состояния гемостаза в зоне язвенного дефекта и выбор метода хирургического лечения
Таблица 4
Тактика хирурга при кровотечении из язвы в зависимости от состояния эндоскопического гемостаза в язве
Группы больных Состояние гемостаза в язве по данным ФГДС Выбор тактики лечения и сроков оперативного вмешательства
1-я группа Язвенный дефект, покрытый фибрином или детритом Консервативно лечение. Операция выполняется при наличии показаний в отсроченном или «плановом» порядке
2-я группа Язвенная ниша выполнена красным тромбом. Сгустки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке Показана срочная операция через 3-4 часа после стабилизации гемодинамики
3-я группа Капиллярное кровотечение из краёв язвы или подтекание крови из-под тромба Показан эндоскопический гемостаз. При продолжающемся кровотечении, подтверждённом ФГДС, показано оперативное вмешательство в неотложном порядке
4-я группа Артериальное кровотечение или, подтверждённая ФГДС, повторная атака кровотечения Показано неотложное оперативное вмешательство
любое время суток. Все эти показатели весьма динамичны и позволяют следить за течением патологического процесса практически постоянно.
Показания к гемотрансфузии ставили в тех случаях, когда дефицит ОЦК колебался в пределах 20-30 %.
Такое отслеживание состояния кровотечения позволяет своевременно менять врачебную тактику. При стабилизации показателей продолжали консервативное лечение и прибегали, при соответствующих показаниях, к оперативному вмешательству в отсроченном порядке. При продолжающемся снижении изучаемых показателей прибегали к оперативному пособию.
Мы провели корреляционный анализ ОЦК, определяемый с использованием синего Эванса с дефицитом ОЦК по предлагаемой таблице. Выявлена тесная корреляционная связь между разбираемыми признаками. Коэффициент корреляции составил 0,87, т.е. выявлена высокая степень корреляции.
базировались на выше приводимых критериях, которые представлены в таблице 4.
Выбор тактики лечения и сроков оперативного вмешательства в зависимости от эндоскопической оценки и состояния гемостаза в язв (см табл.4).
Таким образом, на выбор метода хирургического лечения язвенной болезни с одновременным сочетанием нескольких осложнений, прежде всего, влияет общее состояние больного, обусловленное тяжестью кровотечения, распространённостью перитонита и стадией развития стеноза га-стродуоденального перехода. В тех случаях, когда хирург сталкивается со стенозом, мы рекомендуем при выборе объёма операции руководствоваться классификацией стеноза, предлагаемой нами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авакимян В.А., Багдасарьян А.С. Патогенез и лечение язвенной болезни // Монография. - Краснодар. - 2004. - 254 с.
2. Вачев А.Н., Корытцев В.К., Антропов И.В. Выбор объёма операции при сочетании перфорации язвы двенадцати-
перстной кишки с другим осложнением язвенной болезни // и пенетрацией в интрапанкреатическую часть общего желче-
Хирургия. - 2013. - № 11. - С. 29-31. выносящего протока // Кубанский научный медицинский вест-
3. Вербицкий В.Г., Багненко С.В., Курыгин А.А. Желудоч- ник. - 2012. - № 4 (133). - С. 45-48.
но-кишечные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, 7. Жанталинова Н.А. Выбор хирургической тактики при
диагностика, лечение) // Монография. - СПб.: Политехника. - гигантских язвах желудка и ДПК // Хирургия. - 2005. - № 12. -
2004. - 242 с. С. 30-32.
4. Горбашко А.И. Патогенетическое обоснование активной 8. Курыгин А.А., Лебедев Н.Н., Багненко С.Ф., Курыгин тактики хирурга при острых желудочно-кишечных кровотечени- Ал.А. Послеоперационные желудочно-кишечные язвы. - СПб.: ях язвенной этиологии // Вестник хирургии. - 1980. - Т. 126. - Политехника. - 2004. - 168 с.
№ 12. - С. 28-34. 9. Лобанков В. М. Хирургия язвенной болезни на рубеже
5. Гоинберг А.А., Ермолов А.С., Муселиус С.Г. Неотложная XXI века // Хирургия. - 2005. - № 1. - С. 58-64. абдоминальная хирургия (справочное пособие для врачей) // 10. Мидленко В.И. Барбашин С.И., Смольнина А.В., Гераси-Под редакцией А.А. Гринберга. - М.: Триада. - 2010. - 496 с. мов Н.А. Оптимизация лечения осложнённых форм язвенной
6. Дурлештер, В.М., Дидигов М.Т., Карипиди Г.К. Способ болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствую-дуоденопластики при хронической язве луковицы двенадцати- щей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны // Фунда-перстной кишки, осложнённой декомпенсированным стенозом ментальные исследования. - 2013. - № 9 (1). - С. 89-93.
Поступила 01.09.2016
С.К. БОГУС1, А.В. ЗЕЛЕНСКАЯ1, К.Ф. СУЗДАЛЕВ2, П.А. ГАЛЕНКО-ЯРОШЕВСКИЙ1
ИССЛЕДОВАНИЕ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СВОЙСТВ СОЕДИНЕНИЯ SS-68 И ВЫЯСНЕНИЕ РОЛИ АТФ-ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ К-КАНАЛОВ В ИХ РЕАЛИЗАЦИИ НА ИЗОЛИРОВАННОМ СЕРДЦЕ
'Кафедра фармакологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. Тел. 8 (861) 261-34-99. E-mail: Sayda_777@mail.ru 2Кафедра химии природных и высокомолекулярных соединений химического факультета Южного федерального университета, Россия, 344090, г. Ростов-на-Дону, ул. Зорге, 7. Тел. 8-918-856-71-00. E-mail:konsuz@gmail.com
Показано, что производное индола SS-68 (10-6 и 10-5 М) в экспериментах на изолированном сердце крыс проявляет выраженную антиангинальную, а также антиаритмическую активность, при этом оно не оказывает существенного влияния на сократительную функцию миокарда при нормальном уровне перфузии.
Снижение сопротивления коронарных сосудов под влиянием SS-68 в значительной степени подавляется бло-катором АТФ-чувствительных К+-каналов (1КАТФ) глибенкламидом.
Полученные данные позволяют предполагать наличие у SS-68 свойств открывателя 1КАТФ.
Ключевые слова: соединение SS-68, изолированное сердце, антиангинальное действие, 1КАТФ.
S.K. BOGUS1, A.V. ZELENSKAYA1, K.F. SUZDALEV2, P.A. GALENKO-YAROSHEVSKY
RESEARCHING ANTIANGINAL PROPERTIES OF THE SS-68 COMPOUND AND FOUNDING OUT THE ROLE OF ATP-SENSITIVE K+-DUCTS IN ITS REALIZATION ON ISOLATED HEART
1Chair of Pharmacology of the SBEIHPE «Kuban State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4. Tel. (8612) 262-34-99. E-mail: Sayda_777@mail.ru 2Chair of Chemistry of Natural and Macromolecular Compounds of the faculty of Chemistry of the South Federal University, Russia, 344099, Rostov-on-Don, Zorge str., 7. Tel. 8-918-856-71-00. E-mail:konsuz@gmail.com
It was presented that the indole SS-68 derivative (10-6 and 10-5 М) revealed the manifested antianginal action as well as the antiarrhythmic one in experiments on rats' isolated heart, at the same time it had no considerable influence on the contractile myocardium function by the normal perfusion level.
