CC BY
506
В помощь практическому врачу
© И.Г.Дуткевич, 2007
УДК 612.116.3-06:612.118.221.3-07-08
И.Г.Дуткевич
ТАКТИКА ЭКСТРЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ ГЕМОТРАНСфУЭИОННЫХ
осложнений
Кафедра трансфузиологии и гематологии (зав. — чл.-кор. РАМН засл. деят. науки РФ проф. Е.А.Селиванов) Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
Ключевые слова: гемолитические гемотрансфу-зионные осложнения, экстренная диагностика, лечение.
Гемотрансфузионная терапия и в настоящее время остается одним из основных лечебных методов в хирургической практике. Она используется у 20-30% стационарных больных при различных хирургических заболеваниях, травмах, при выполнении оперативных вмешательств. Это обусловлено уникальными и разнообразными лечебными свойствами переливания аллогенной (донорской) крови и ее компонентов. Хотя в связи с реальным иммунологическим и инфекционным риском гемотрансфузий показания к ним разумно ограничены (кровопотеря, плазмопотеря, анемии, тромбоцитопении, гранулоцитопении, дефицит прокоагулянтов и первичных физиологических антикоагулянтов, гипопротеинемия, обеспечение искусственного кровообращения), ежегодно в нашей стране производится до 10 млн гемотранс-фузий [4].
По разным статистикам отечественных и зарубежных специалистов, частота посттрансфузион-ных реакций и осложнений остается достаточно высокой — 2-10% [6]. При этом 76-94% из них обусловлены трансфузией несовместимых по групповым антигенам крови и ее компонентов и лишь 6% — перенесением гемотрансмиссивных инфекций от донора реципиенту (вирусного гепатита, ВИЧ, сифилиса и др.) [10]. Наиболее опасными из них, оканчивающимися у 25-30% реципиентов летальным исходом, являются гемолитические при переливании несовместимых эритроцитсодер-жащих средств (крови, эритроцитной массы,
взвеси, отмытых и размороженных эритроцитов) [10]. Сопоставление статистических данных о посттрансфузионных осложнениях за последние 40 лет [1, 3, 6, 8, 11] и при переходе к гемоком-понентной терапии, к сожалению, не выявило существенного уменьшения частоты, тяжести и летальности гемотрансфузионных осложнений. По данным Л.С.Бирюковой [2], среди пациентов с тяжелыми гемотрансфузионными осложнениями (ГТО) 23,12% поступили из хирургических, травматологических и онкологических отделений. По нашим данным [5], 77,8% таких осложнений были у хирургических больных. Причем, 44,4-67,8% ГТО имели место при экстренных гемотрансфу-зиях.
Большое значение в исходах ГТО имеет своевременность их распознавания. Однако только у 10% пациентов с ГТО они были выявлены в первые часы после гемотрансфузии, у 25% — в первые 1-2 сут, а у 65% — позже 2 сут [2]. Поэтому проблема экстренной диагностики и терапии гемолитических ГТО остается актуальной для хирургической практики.
Понимание тактики экстренной диагностики и лечения гемолитических ГТО возможно лишь на основании знания их патогенеза.
Патогенез гемолитических ГТО. При переливании несовместимых эритроцитов имеющиеся у реципиента антиэритроцитарные антитела фиксируются на их поверхности, к ним присоединяются компоненты комплемента, которые активируются. Эти компоненты комплемента, так называемые анафилотоксины (С3а, С5а), активируют базофилы, макрофаги и нейтрофилы крови
реципиента и из них выделяются интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), фактор некроза опухоли (ФНО), а также появляются в кровотоке другие биологически активные вещества — БАВ (гис-тамин, серотонин, брадикинин и др.), факторы активации тромбоцитов. При соединении антител с антигенами мембраны эритроцитов образуются мембраноатакующие комплексы (МАК), вызывающие разрушение эритроцитарной мембраны — внутрисосудистый гемолиз, т.е. появление в циркулирующей крови свободного гемоглобина (гемоглобинемии). Редко гемолиз бывает обусловлен взаимодействием антиэритроцитарных антител донорской крови (плазмы) с эритроцитами реципиента.
Интерлейкины и БАВ влияют на тонус микрососудов и вызывают нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови. Следствием этого является прогрессирующее депонирование крови в тканях, гиповолемия и гипоксия тканей. Это, в свою очередь, приводит к нарушениям микро-и макрогемодинамики — гемотрансфузионному шоку и ацидозу. Нарушения перфузии органов и циркуляторная гипоксия предрасполагают к развитию полиорганной недостаточности, первым и ведущим проявлением которой является острая почечная недостаточность (ОПН).
Интерлейкины и активация тромбоцитов вызывают повышение гемостатического потенциала крови и развитие синдрома диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), что отмечается почти всегда при внутри-сосудистом гемолизе.
Уже в первые минуты внутрисосудистого гемолиза в кровотоке появляются стромы разрушенных эритроцитов, в которых имеется тканевый тромбопластин (это является основной причиной ДВС) и свободный гемоглобин (гемоглобинемия). Последний окрашивает плазму циркулирующей крови в розовый и красный цвет различной интенсивности. Макроскопически видимое изменение цвета плазмы за счет гемоглобинемии регистрируется при повышении уровня свободного гемоглобина более 20-30 мг% (при разрушении около 5 мл эритроцитов). Гемоглобинемия обычно определяется в течение 1-2 сут после несовместимой гемотрансфузии. Поступивший в кровоток свободный гемоглобин связывается с белком гапто-глобином и через почечный клубочек этот комплекс не фильтруется (при гемоглобинемии не более 100-150 мг%). При большем уровне гемо-глобинемии гемоглобин проходит через почечный клубочек и связывается эпителием почечных канальцев, в котором и метаболизируется. При уровне гемоглобинурии более 200 мг% свободный гемоглобин попадает в мочу и окрашивает ее в красный и даже бурый цвет (гемоглобину-
рия). Поэтому гемоглобинурия в отличие от гемо-глобинемии не является постоянным и не всегда ранним признаком внутрисосудистого гемолиза. Однако у большинства больных с гемолитическими ГТО гемолиз бывает достаточно интенсивным и появляется гемоглобинурия [1]. Часть свободного гемоглобина поглощается клетками системы фагоцитирующих макрофагов, где мета-болизируется с образованием непрямого (несвязанного) билирубина, попадающего в кровоток. Это приводит к повышению уровня билирубина в плазме крови (гипербилирубинемии). Если она превышает 30-50 мкмоль/л (при гемолизе более 5-10 мл эритроцитов), отмечается желтуха, появляющаяся через 6-12 ч после несовместимой гемотрансфузии. Таким образом, желтуха является непостоянным и поздно появляющимся признаком гемолитического ГТО.
Свободный гемоглобин в просвете почечных канальцев в условиях ацидоза и кислой реакции мочи превращается в водонерастворимое соединение, обтурирующее просвет почечных канальцев. Нарушение перфузии почек и пассажа мочи по почечным канальцам обуславливает развитие ОПН (олигурию, затем анурию), которая является одной из основных причин гибели больных.
Таков патогенез гемолитических ГТО, обусловленный антиэритроцитарными антителами (реципиента или донора). Наиболее быстро и интенсивно внутрисосудистый гемолиз идет при гемотрансфузиях, несовместимых по антигенам системы АВ0. При несовместимости по антигенам системы резус и другим антигенным системам внутрисосудистый гемолиз протекает замедленно и постепенно. Хотя некоторые авторы считают, что при резус-несовместимости возможен только внесосудистый гемолиз (разрушение эритроцитов в селезенке и печени) [7], клиническая практика этого не подтверждает. По данным В.А.Аграненко [9], при поступлении больных с ГТО в различные сроки с момента переливания несовместимой крови внутрисосудистый гемолиз (гемоглобине-мия) был выявлен у 62,19% больных после переливания иногруппной (по системе АВ0) крови и у 78,69% — после трансфузии резус-несовместимой крови. Это соответствует и нашим наблюдениям.
Представленная упрощенная схема патогенеза гемолитического ГТО позволяет понять стадийность течения этого осложнения, его клинические проявления, тактику диагностики и экстренной терапии.
В зависимости от интенсивности гемолиза Д.Н.Беленький [1] предложил выделять три формы гемолитического ГТО: безжелтушную, желтушную и гемоглобинурийную.
Том 166 • № 6
Гемотрансфузионные осложнения
При безжелтушной форме (гемолиз менее 5 мл эритроцитов), которая проявляется пиро-генной (фибрильной), аллергической реакцией, отсутствием антианемического эффекта гемотрансфузии, имеет место гемоглобинемия и гипербилирубинемия (менее 30-50 мкмоль/л).
Желтушная форма (при гемолизе более 5 мл эритроцитов) характеризуется гемоглобинемией, гипербилирубинемией (более 30-50 мкмоль/л) и желтухой, она встречается у 29% больных с гемолитическими ГТО и не приводит к ОПН.
Наиболее частой (у 71% больных) является гемоглобинурийная форма (при гемолизе более 25 мл эритроцитов), при которой имеют место гемоглобинемия, гипербилирубинемия с желтухой и гемоглобинурия с возможным развитием ОПН.
При наиболее частой гемоглобинурийной форме в течении ГТО различают следующие стадии (фазы): гемотрансфузионный шок — длится 1-2 ч, период олигоанурии (нарастающей ОПН) — в течение 1-2 нед, период восстановления диуреза — в течение 2-3 нед, период выздоровления (полного восстановления функций почек) — в течение 3-6 мес.
Для своевременного начала лечения и предупреждения ОПН осложнение должно быть диагностировано в период гемотрансфузионного шока. В этом отношении следует иметь в виду указание академика АМН СССР А.Н.Филатова о том, что при любом ухудшении состояния больного или появлении каких-либо жалоб во время или после гемотрансфузии надо думать о возможности ГТО [12]. Наиболее типична и ярко выражена клиника гемотрансфузионного осложнения при переливании иногруппной крови уже при проведении биологической пробы или в процессе гемотрансфузии. Первоначальная симптоматика ГТО обусловлена действием интерлейкинов и БАВ, расстройствами микроциркуляции и макрогемодинамики, ишемией и гипоксией органов, развивающимся ДВС-синдромом. Больной жалуется на жар во всем теле, стеснение в груди, затруднение дыхания, шум в голове, озноб, головокружение, сильные боли в животе, особенно в поясничной области, тошноту, возможна рвота и судороги. Лицо пациента сначала краснеет, затем бледнеет, отмечается тахикардия, артериальное давление сначала повышается, затем снижается, повышается температура тела, снижается диурез, вплоть до анурии, выделяется моча цвета мясных помоев, интенсивно красного или бурого цвета. Далее иногда после некоторого улучшения состояния больного развивается картина нарастающей ОПН. Если больной находится в бессознательном состоянии или под наркозом, единственными признаками ГТО могут быть изменения показателей
гемодинамики, а при наличии случайной или операционной раны — начинается патологическое кровотечение (диффузная кровоточивость тканей, обычные меры гемостаза не эффективны, кровь в ране не свертывается или медленно образуются маленькие и рыхлые сгустки). При несовместимости по антигенам системы резус или другим антигенным системам (Келл, Даффи и др.) клинические проявления менее выражены и появляются уже после гемотрансфузии, иногда через несколько часов и даже к концу первых суток.
Экстренная диагностика основана на оценке описанной выше клинической картины и на выявлении раннего и постоянного признака внут-рисосудистого гемолиза — гемоглобинемии. При подозрении на ГТО необходимо немедленно взять 3-4 мл крови из вены больного в пробирку с антикоагулянтом — гепарином (3-5 капель) или раствором цитрата натрия (0,5 мл), отцентрифуги-ровать и макроскопически оценить цвет плазмы. Если она обычного желтого цвета разной интенсивности — гемоглобинемии нет, если розового или красного цвета — имеется внутрисосудистый гемолиз и надо немедленно начинать лечение гемолитического гемотрансфузионного осложнения. Все другие исследования (анализ мочи, гемограмма, перепроверка группы АВ0 и резус-принадлежности крови реципиента и донора, проб на совместимость по системе АВ0 и резус, биохимическое исследование крови) осуществляются уже по ходу терапии ГТО.
При лечении гемолитического ГТО очень важно прежде всего устранять первоначальные нарушения гомеостаза больного, затем их последствия, чтобы не допустить развития ОПН. Поэтому исход лечения предопределяется соблюдением строгой последовательности выполнения лечебных мероприятий, т.е. решения задач программы экстренной терапии.
задачи лечебной программы, последовательность их решения и средства для этого можно сформулировать следующим образом:
1) уменьшение интенсивности реакции антиген-антитело и ее проявлений: внутривенное введение преднизолона (3-5 мг/кг массы тела), антигистаминных препаратов — пипольфена, дипразина (2,5% раствора 2 мл), супрастина (2% раствора 1-2 мл) и др.;
2) предупреждение ДВС-синдрома: внутривенное введение гепарина (70-100 МЕ/кг массы тела в 100-150 мл 0,9% раствора натрия хлорида или свежезамороженной плазмы со скоростью 50-60 кап/мин или по 1000 МЕ/ч);
3) нормализация реологических свойств крови, микроциркуляции и устранения гиповолемии: инфузия кровезаменителей реологического и волемического действия (реополиглюкина, поли-
оксидина, полиоксифумарина, гелофузина, 6% растворов гидрооксиэтилкрахмала по 10-15 мл/кг массы тела струйно);
4) устранение ацидоза: инфузия 3-5% раствора натрия бикарбоната 300-400 мл со скоростью 5-6 мл/мин до появления щелочной реакции мочи;
5) стимуляция диуреза (для удаления свободного гемоглобина): внутривенное введение фуросемида, лазикса (4-6 мг/кг массы тела) и поддержание форсированного диуреза (в первые сутки — фуросемид, лазикс по 40 мг внутримышечно через 2-4 ч, на 2-е и 3-и сутки — по 40 мг 3-4 раза в сутки) — суточный диурез должен быть 2,5-3 л; для улучшения перфузии почек и стимуляции диуреза рекомендуется также внутривенно введение допамина (3-5 мкг/кг массы тела в 1 мин);
6) поддержание форсированного диуреза введением солевых растворов под контролем электролитного состава крови (натрия и калия).
Для своевременного выполнения лечебных мероприятий необходимо иметь доступ минимум к двум венам (катетеризация подключичной и периферической вены), безопасность интенсивной трансфузионной терапии контролируется по измерению центрального венозного давления (должно быть не более 15 см вод.ст.).
Одновременно с началом указанных лечебных мероприятий следует готовиться к лечебному обменному плазмаферезу (в объеме 1-1,5 объема циркулирующей плазмы до нормализации ее цвета) как наиболее эффективному средству удаления из кровотока свободного гемоглобина. Однако при своевременном начале и рациональной реализации указанной выше лечебной про-
граммы обычно удается обойтись без лечебного плазмафереза.
Эффективность такой тактики экстренной диагностики и лечения гемолитических ГТО подтверждается нашим клиническим опытом.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Беленький Д.Н. Ошибки и опасности в практике переливания крови .—М.: Медицина, 1969.—267 с.
2. Бирюкова Л.С. Современная тактика лечения гемотрансфу-зионных осложнений// Гематол. и трансфузиол.—2001.— № 5.—С. 28-29.
3. Головин Г.В., Дуткевич И.Г., Декстер Б.Г., Менташа-швили С.М. Руководство по трансфузиологии для врачей отделений переливания крови больниц.—Л.: Медицина, 1975.—С. 149-176.
4. Донсков С.И., Дубинкин И.В. Группы крови системы KELL.— М., 2006.—С. 99.
5. Дуткевич И.Г., Селиванов Е.А., Декстер Б.Г. и др. Профилактика гемотрансфузионных осложнений в хирургической практике // Вестн. хир.—2004.—№ 4.—С. 80-85.
6. Жибурт Е.Б. Трансфузиология: Учебник.—СПб.: Питер, 2002.—621 с.
7. Минеева Н.В. Группы крови человека. Основы иммуногема-тологии.—СПб., 2004.—С. 141.
8. Орлова Н.Н. Роль организационных мероприятий в профилактике гемотрансфузионных осложнений: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—Пермь, 1971.—19 с.
9. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиоло-гия.—М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.—С. 504.
10. Селиванов Е.А., Данилова Т.Н., Дегтярева И.Н. и др. Основные показатели деятельности службы крови России в 2002 г. // Трансфузиология.—2003.—№ 4.—С 7-28.
11. Техническое руководство ААБК.—12-e изд. / Пер. с англ.— Милан: Европейская школа трансфузионной медицины, 2000.—С. 778.
12. Филатов А.Н. Опасности и осложнения при переливании крови и кровезаменителей: Руководство по применению крови и кровезаменителей / Под ред. А.Н.Филатова.—Л.: Медицина, 1973.—С. 453-498.
Поступила в редакцию 25.10.2007 г.
