CC BY
340
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 614.88:616-083.98:355
МАЗУРЕНКО О.В., РОЩ1Н Г.Г, ВОЛОШИН в.о.
Нацюнальна медична академм п'слядипломно! осв'пи ¡мен П.Л. Шупика, м. Ки!в
ТАКТИЧНА МЕДИЦИНА ЯК ОСНОВНА СКЛАДОВА ЕКСТРЕНОТ МЕДИЧНОТ ДОПОМОГИ ПРИ ПРОВЕДЕНЫ АНТИТЕРОРИСТИЧНИХ ОПЕРАЩЙ
Резюме. Мета до^дження: узагальнити сучаст принципи надання екстреног медичног допомоги, що застосовують в тактичнт медициш.
Матерiал iметоди: бiблiографiчний, семантичний, власш спостереження nid час стажування в США. Результати та ¡х обговорення. Показано, що 18 % смертельных на^д^в бойовог травми е превентив-ними. Серед превентивних смертей тд час бойових дт визначають три основы: 1) зовншня кровотеча зрани кшщвки (61 %); 2) напружений пневмоторакс (33 %); 3) порушення nрохiдностi дихальних шляхiв (6 %). З метою реалiзацii першочергових заходiв щодо збереження життя поранених втськовослужбов-щ мають бути забезпеченими сучасними кровоспинними джгутами та кровоспинними препаратами на основiхтозану, багатофункцшнальною пов'язкою типу Compressed Gauze та оклюзтною герметичною пов'язкою, що входить до iндивiдуального перев'язувального пакета. На ранньому госптальному етат обсяг хiрургiчного лкування бойовог травми мае бути чтко регламентований вiдnовiдним протоколом. Висновки. До табеля оснащения бригади тактичнихмедишв повинна входити голка з клапаном Геймлiха для пункцтного дренування напруженого пневмотораксу. Розробка та впровадження принцитв так-тично'г'медицини е одтею 1з складових цивльно-втськового ствробтництва, а особовий склад вшсько-вослужбовщв, ствробтнишв управлшь внутршшх справ, Нащональног гвардп та цивльне населення мають бути навченими принципам надання першо'г'допомоги пораненим при надзвичайних ситуащях. Ключовi слова: тактична медицина, бойова травма, превентивна смерть, екстрена медична допомога.
Вступ
Свгговий досвщ вшськово! медицини, у т.ч. вшн ХХ сторiччя в Коре! (1950—1953 рр.), В'eтнамi (1965-1973 рр.), Афгашсташ (1979-1989 рр.), став основою розробки сучасних принцитв оргашза-ци та тактики медично! служби Збройних сил, що спрямован на надання невщкладно! медично! допомоги хворим i пораненим на етапах надання медично! допомоги [1].
Проведення спещальних, у т.ч. антитерористич-них, операцш компетентними службами обумовлюе потребу залучення цившьних бригад екстрено! медично! допомоги (ЕМД) до надання медично! допомоги пораненим [2, 3]. Наведет бригади мають функцюнувати в умовах небезпечного або ворожого оточуючого середовища, що унеможливлюе засто-сування в повному обсязi протоколiв i стандарпв надання екстрено! медично! допомоги, яю розро-блеш для повсякденних умов [4].
Досвщ оргашзацп Служби екстрено! медично! допомоги США (1996) показав дощльнють створен-ня спещально шдготовлених бригад ЕМД, що отри-мали назву «бригади тактично! медицини». Основне завдання тактичних медиюв полягае в медичному забезпечеш спещальних, у т.ч. антитерористичних,
операцш i наданш екстрено!, життезбертаючо! медично! допомоги постраждалим при вогнепальних i мшно-вибухових пораненнях на небезпечних те-риторiях. Для вщпрацювання питань мгжшдомчо! та галузево! координащ! повноважних представниюв служби ЕМД залучають до планування проведення операцп в межах !х компетенцп [5].
Мета дослдження: узагальнити принципи екстрено! медично! допомоги, що застосовують у так-тичнш медициш.
Матер1ал i методи: бiблiографiчний, семантичний, власш спостереження тд час стажування в США.
Результати та ix обговорення
Вщповщно до Реестру бойово! травми вшсько-вих госпи^в США тяжшсть отриманих поранень у сучаснш вшш перебiльшуе максимальнi показники стандартизованих систем ощнки тяжкостi пошко-джень. Дослщження структури механiзму травму-вання, що призводило до летальних наслiдкiв пщ
© Мазуренко О.В., Рощiн Г.Г., Волошин В.О., 2014 © «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
час проведения вшськових операцш, показали пре-валювання MiHHO-вибухових (55,65 %) i проникаю-чих вогиепальиих пораиеиь (28,71 %). Разом i3 тим при визначенш причин загибелi вшськовослужбов-цiв Збройних сил США тд час вiйии у B'eTrnMi стало очевидним, що чотири з семи смертей можливо було попередити завдяки накладанню джгута при масивнш кровотечi з поранено! кiицiвки та своечас-ному проведенню гемотрансфузН на етапах надання медично1 допомоги [1, 2, 5].
Аналопчну проблему констатували пщ час проведена спещальних (антитерористичних) по-лiцейських операцiй в умовах мирного часу. Так, основною причиною летальних випадюв серед полщейських та iиших учасиикiв операцiй в 61 % випадюв була артерiальна кровотеча з поранено! кiицiвки, в 33 % — напружений пневмоторакс, в 6 % — травма дихальних шляхiв, що потребувала своечасного хiрургiчиого лiкуваиия. Усi иаведеиi летальш иаслiдки було визначено як потенцшно превеитивиi [6—9].
Проведеиi дослiджеиия дозволили розробити основш принципи тактично! медицини, що вщ-дзеркалювали першочерговi заходи для збереження життя поранених:
1) зупинка зовшшньо1 кровотечi через накла-дання джгута, пiсля перегляду протоколiв надання екстрено1 медично1 допомоги пораненим у 2003— 2006 рр. для зупинки зовшшньо1 кровотечi рекомендовано застосовувати кровоспинш засоби типу Celox (Велика Бритаиiя) або QuikClot (США);
2) голкова торакостомiя при напруженому пнев-мотораксi;
3) назофарингеальна iитубацiя, коиiкопуикцiя або трахеостом1я у випадку порушення прохiдиостi верхиiх дихальних шляхiв при щелепио-лицьовiй травмi;
4) знеболювання та iифузiйиа терапiя.
Для реалiзацiï наведених прииципiв на тер^орН проведення операцН визначають три зони, що вщр!з-няються за видом та обсягом надання медично! допомоги вщповщно до ступеня потеицiйио'ï загрози:
1. Медична допомога на лшп вогню («гаряча зона»): територiя знаходиться п1д ефективним ворожим вогнем, та юнуе найвищий ризик небезпе-ки. Обсяг медично! допомоги обмежено зупинкою масивно! кровотечi шляхом накладання джгута та витягання пораненого в безпечне мiсце. Медична допомога надаеться в порядку само-, взаемо-допомоги або пiдготовлеиими 1з питань надання медично! допомоги особами, у т.ч. молодшим ме-дичним персоналом 1з медичною осв1тою. Обсяг надання допомоги обмежено особистою медич-ною аптечкою або медичною сумкою медичного пращвника.
У Збройних силах деяких краш, у т.ч. США, 1зра-'¿лю, застосовують р1зн1 типи кровоспинних джгупв, наприклад джгути типу Red Tip, Combat Application Tourniquet (C-A-T), SWAT-Tourniquet тощо. Кон-струкц1я джгут1в типу С-А-Т дозволяе накласти його на поранену к1нц1вку одиiею рукою. Для зручност
та CBOE4acHOCTÍ застосування джгут розташовують на груднiй клiтцi поверх одягу та 3aco6iB захисту (бронежилет) так, щоб його можливо було легко ви-тягнути будь-якою рукою.
2. Медична допомога в укритт («тепла зона»): надають в укритп, ризик отримання вогнепальних поранень нижчий, але загроза ще зберiгаeться. Обсяг надання медично! допомоги в «теплш зош» ха-рактеризуе обмежешсть лiкарських засобiв, виробiв медичного призначення згiдно з табельним осна-щенням, що застосовуе бригада тактичних медиюв.
В «теплiй зош» здiйснюють тимчасовi зупинки зовшшньо! кровотечi шляхом застосування кровоспинних препарапв, у т.ч. на основi хiтозану, типу Celox. До особливостей використання наведеного препарату належить залежнiсть його ефективнос-т вiд щiльностi контакту з рановою поверхнею. З цieю метою використовують багатофункцiональнi пов'язки типу Compressed Gauze, що дозволяють здiйснити безпечний i достатнш тиск на ранову по-верхню.
В «теплш зош» надання медично! допомоги здшснюють за протоколом ABC вщповщно до табельного оснащения бригади екстрено! медично! допомоги. На цьому етат забезпечують пiдтримку функцп дихання, накладають оклюзiйну пов'язку при вщкритому пневмотораксi, здiйснюють при напруженому пневмоторакс дренування плеврально! порожнини в II м1жребер'! по середньоключичнш лшй голкою великого дiаметра та введення судин-ного катетера (7—9 F), що обладнаний клапаном Геймлiха, виконують iммобiлiзацiю пошкоджених кiнцiвок транспортними шинами типу SamSplint. До вщомих клiнiчних ознак напруженого пневмотораксу належать проникаюча рана грудно! стш-ки, про що свiдчить наявшсть характерного звуку всмоктування повiтря в плевральну порожнину, тяжкий стан пораненого, вщсутшсть дихальних шумiв iз боку рани, ознаки дихально! недостатнос-ri, синюшнiсть шкiрних покривiв i розширення шийних вен.
3. Медична допомога щд час евакуацп («холодна зона»): територiя е безпечною для вшськовос-лужбовщв i цивiльних, у т.ч. персоналу екстрено! медично! допомоги. У «холоднш зонi» надають стандартний обсяг медично! допомоги вщповщно до чинних протоколiв iз використанням табельних лiкарських засобiв i виробiв медичного призначення. В «холоднш зош» можливк усунення асфж-сп шляхом вщсмоктування слизу та кровi з верхнiх дихальних шляхiв, введення повiтропроводу, проведення штубацп трахе!, накладання трахеостомп, стабiлiзацiя показникiв гемодинамiки. Показанням до проведення шфузшно! терапй в «холоднiй зош» визначено артерiальний тиск нижче 80—90 мм рт.ст. Згщно з рекомендац1ями, у випадку транспортуван-ня до наступного етапу надання медично! допомоги впродовж одше! години пiдтримку показникiв ге-модинамжи здiйснюють через проведення iнфузiй розчину Ршгера з лактатом або фiзiологiчного 0,9% розчину NaCl внутрiшньовенно. При транспорту-
№ В (63) • 2014
www.mif-ua.com
97
Оригинальные исследования / Original Researches
вант тривалютю понад одше'1 години до початку евакуацп розпочинають шфузшну терапiю коло1д-ними та/або гемодинамiчними розчинами, у т.ч. по-хщними гiдроксiетилкрохмалю: haes-steril, iнфукол, рефортан, hextend (США). Iнфузiйну терапiю почи-нають i3 низькоколо1дних розчинiв або гшертотч-ного розчину декстрану одразу тсля забезпечення функцп дихання [7].
При неконтрольованих кровотечах введення розчину Ршгера лактату з метою пiдвищення показ-никiв артерiального тиску не рекомендовано через ризик вщновлення та збшьшення кровотечi, у т.ч. внутргшньо'1.
Для запобпання розвитку гнiйно-септичних ускладнень тсля отримання поранення як лжар-ський засiб вибору призначають моксифлоксацин (Avelox) у дозi 1 табл. (400 мг) на добу [8].
На ранньому госттальному етат хiрургiчне ль кування бойових ран здiйснюють за такими принципами [9]:
1) первинт санацп та хiрургiчна обробка рани. Стандартною процедурою ведення вогнепально'1 рани е остаточне ll зашивання на 4-5-ту добу;
2) проведення антибютикотерапп;
3) призначення протиправцево'1 та протигангре-нозно'1 полiвалентноi сироватки;
4) стабшзац!я к1сткових уламкiв при вогнепаль-них переломах.
При потреб! застосування препарапв кров! призначають свжозаморожену плазму та донорську кров у спiввiдношеннi 1 : 1.
Отже, проведет дослщження свщчать про застосування бригадами тактичних медиюв простих i дг-евих методiв надання екстрено'1 медично'1 допомоги пораненим на догоспiтальному етат. Можливють упровадження та ефективнiсть наведених протоко-л1в визначаються рiвнем пщготовки та забезпече-н1стю вщповщними лжарськими засобами та виро-бами медичного призначення.
Органiзацiя бригад тактично! медицини в охоро-m здоров'я кра'1ни покращить результати надання медично'1 допомоги пораненим на догосттальному та ранньому госттальному етапах.
Висновки
1. Близько 18 % смертельних наслщюв бойово'1 травми е потенцшно превентивними.
2. Серед превентивних смертельних випадюв пщ час бойових дай визначають три основних: 1) зо-вн1шня кровотеча з рани кштвки (61 %), 2) напру-жений пневмоторакс (33 %), 3) порушення прохщ-ност1 дихальних шлях1в (6 %).
3. З метою реалiзацn першочергових заходiв щодо збереження життя внаслiдок бойово'1 травми в1йськовослуж6овц1 мають бути забезпеченими су-часними кровоспинним джгутом i кровоспинним препаратом на основ! хггозану, багатофункцюналь-ною пов'язкою типу Compressed Gauze та шдивщу-альним перев'язувальним пакетом.
4. До табеля оснащення бригади тактичних ме-дик1в повинна входити голка ¡з клапаном Геймлiха
для пункц1йного дренування напруженого пневмотораксу.
5. Розробка та впровадження принцитв тактично'! медицини е одтею ¡з складових цившьно-вш-ськового ствробггництва.
6. Особовий склад в1йськовослуж6овц1в, ствро-61тник1в управлiнь внутр1шн1х справ, Нацюнально'1 гвардп та цивiльне населення мають бути навчени-ми принцип1в надання першо'1 допомоги поране-ним.
Список л1тератури
1. Pasquier P., de Rudnicki S., Donat N, Auroy Y., Merat S. Epidemiology of war injuries, about two conflicts: Iraq and Afghanistan [Електроннийресурс Epub.]//Ann. Fr. Anesth. Reanim. — 2011. — Vol. 30, № 11. — Р. 819-27. — Код доступу: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/?term=1.%09Pasquier+P1%2C+de+Rudnicki+ S%2C+Donat+N%2C+Auroy+Y%2C+Merat+S.+Epidemiology +of+war+injuries%2C+about+two+conflicts%3A+Iraq+and+Af-ghanistan
2. Frank G. Hoffman Conflict in the 21stcentury: the rise of hybrid wars [Електронний ресурс]//Potomac. Institute for Policy Study. — 2007. — 72 p. — Код доступу: http://www.potomacinstitute.org/ images/stories/publications/potomac_hybridwar_0108.pdf
3. Rinnert K.J., Hall W.L. Tactical emergency medical support// Emerg. Med. Clin. North Am. — 2002. — Vol. 20, № 4. — P. 929952.
4. Heiskell L.E., Carmona R.H. Tactical emergency medical services: an emerging subspecialty of emergency medicine //Ann. Emerg. Med. — 1994. — Vol. 23, № 4. — Р. 778-785.
5. Philip J. Belmont Jr, Andrew J. Schoenfeld, Gens Goodman DO. Epidemiology of Combat Wounds in Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: Orthopaedic Burden of Disease [Електронний ресурс ] // Journal of Surgical Orthopedic Advanced. — 2010. — Vol. 19, № 1. — Р. 1-7. — Код доступу: http:// www.wheelessonline.com/userfiles/19-1-1.pdf
6. Callaway D.W., Smith E.R., Cain J., Shapiro G, Burnett W.T., McKay S.D., Mabry R. Tactical emergency сasualty care (tecc): guidelines for the provision of prehospital trauma care in high threat environments [Електронний ресурс] // http://c-tecc.org/ images/content/TECC-JSOM-Summer-11.pdf
7. Champion H.R. Combat fluid resuscitation: introduction and overview ofconferences//J. Trauma. — 2003May. — 54(5 Suppl.). — Р. 7-12.
8. Hospenthal D.R., Murray C.K., Andersen R.C., Blice J.P., Calhoun J.H., Cancio L.C., ChungK.K., CongerN.G., Crouch H.K., D'Avignon L.C., Dunne J.R., Ficke J.R., Hale R.G., Hayes D.K., Hirsch E.F., Hsu J.R., Jenkins D.H., Keeling J.J, Martin R.R., MooresL.E., Petersen K., Saffle J.R., Solomkin J.S., TaskerS.A., Va-ladka A.B., Wiesen A.R., Wortmann G.W, Holcomb J.B. Guidelines for the prevention of infection after combat-related injuries// J. Trauma. — 2008. — Vol. 64, № 1. — S. 211-220. — Код доступу: http:// journals.lww.com/jtrauma/pages/articleviewer.aspx?year=2008&iss ue=03001&article=00003&type=abstract
9. Eastridge B.J, Mabry R.L., Seguin P., Cantrell J., Tops T., Uribe P., Mallett O, Zubko T., Oetjen-Gerdes L., Rasmussen T.E., Butler F.K., Kotwal R.S., Holcomb J.B., Wade C, Champion H., Lawnick M, Moores L., Blackbourne L.H. Death on the battlefield (2001—2011): implications for the future of combat casualty care // J. Trauma Acute Care Surg. — 2012 Dec. — 73(6 Suppl. 5). — Р. 4317. — doi: 10.1097/TA.0b013e3182755dcc.
10. Gerhardt R.T. Prehospital and emergency care research at the US Army Institute of Surgical Research: enabling the next great leap in combat casualty survival // US Army Med Dep J. — 2011 Apr — Jun. — Р. 82-86. — Код доступу: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/?term=1.%09Gerhardt+RT.+Prehospita l+and+emergency+care+research+at+the+US+Army+Instit ute+of+Surgical+Research%3A+enabling+the+next+great+l-eap+in+combat+casualty+survival
Отримано 05.11.14 ■
Мазуренко О.В., Рощин Г.Г., Волошин В.А. Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
ТАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА КАК ОСНОВНОЙ ЭЛЕМЕНТ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНТИТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Резюме. Цель исследования — обобщить современные принципы оказания экстренной медицинской помощи, которые применяют в тактической медицине при проведении специальных операций.
Материал и методы: библиографический, семантический, собственные наблюдения во время стажировки в США.
Результаты и их обсуждение. Показано, что 18 % смертельных последствий боевой травмы являются превентивными. Среди превентивных смертей во время боевых действий определяют три основных: 1) наружное кровотечение из раны конечности (61 %), 2) напряженный пневмоторакс (33 %), 3) нарушение проходимости дыхательных путей (6 %). С целью реализации первоочередных мероприятий по сохранению жизни раненых военнослужащие должны быть обеспечены современными кровоостанавливающими жгутами и кровоостанавливающими препаратами на основе хитозана, многофункциональной повязкой типа Compressed Gauze и окклюзионной герметической повязкой, которая входит в индивидуальный перевязочный пакет. На раннем госпитальном этапе объем хирургического лечения боевой травмы должен быть четко регламентирован соответствующим протоколом.
Выводы. В табель оснащения бригады тактических медиков должна входить игла с клапаном Геймлиха для пункционного дренирования напряженного пневмоторакса. Разработка и внедрение принципов тактической медицины являются одной из составляющих гражданско-военного сотрудничества, а личный состав военнослужащих, сотрудников управлений внутренних дел, Национальной гвардии и гражданское население должны быть обучены принципам оказания первой помощи раненым при чрезвычайных ситуациях.
Ключевые слова: тактическая медицина, боевая травма, превентивная смерть, экстренная медицинская помощь.
Mazurenko O.V., Roshchin H.H., Voloshin V.O. National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
TACTICAL MEDICINE AS A KEY ELEMENT OF EMERGENCY MEDICAL CARE DURING ANTI-TERRORIST OPERATIONS
Summary. The purpose of the study: to summarize the modern principles of emergency medical care, which are used in tactical medicine.
Material and Methods: bibliographic, semantic, personal observations during training in the United States.
Results and Their Discussion. It was shown that 18 % of lethal effects due to combat trauma are preventive. Among the preventive deaths during military operations, three ones are main: 1) external bleeding from the limb wound (61 %); 2) tension pneumothorax (33 %); 3) airway obstruction (6 %). In order to implement urgent measures to preserve the life of the wounded military personnel should be provided with modern hemostatic plaits and hemostatic agents based on chitosan, multifunctional bandage of Compressed Gauze type and occlusion airtight bandage, which is included in first-aid pack. In early hospital phase, volume of surgical treatment of combat injuries should be clearly regulated by the relevant protocol.
Conclusions. The list of equipment for tactical physicians' crew should include needle with Heimlich valve to puncture drainage of tension pneumothorax. Development and implementation of the principles of tactical medicine is one of the components of civil-military cooperation, and military personnel, staff of the office of internal affairs, National Guard and civilians should be trained in the principles of first aid to the wounded during emergencies.
Key words: tactical medicine, combat trauma, preventive death, emergency medical care.
№ 8 (63) • 2014
www.mif-ua.com
99
