CC BY
103
Рецензии
Денис Сивков
Такой разный атеросклероз
Рецензия на книгу: Mol A. The Body Multiple: Ontology in Medical Practice. Durham; London: Duke University Press, 2002.
Введение
В 2002 году вышла книга этнографа и философа из Нидерландов, профессора антропологии тела Университета Амстердама Анн-мари Мол «Множественное тело: Онтология в медицинской практи- 267 ке». Эта работа является знаковой для исследований науки и технологии (sts): в 2004 году она была отмечена ежегодной премией Людвика Флека, вручаемой Обществом социальных исследований науки [Society for Social Studies of Science (4S)].
Книга «Множественное тело» посвящена исследованию атеросклероза нижних конечностей в конкретном месте — неком голландском госпитале Z. Атеросклероз—хроническое заболевание, характеризующееся сужением просвета артерий из-за отложения холестерина. Закупорка артерий является причиной частичного или полного прекращения кровообращения. Симптомы заболевания — болевые ощущения при ходьбе, онемение и перемежающаяся хромота. В некоторых случаях атеросклероз может привести к потере конечности.
Сивков Денис Юрьевич — кафедра философии и социологии ВФ РАНХиГС, доцент, кандидат философских наук. E-mail: d.y.sivkov@gmail.com. Denis Sivkov — PhD in Philosophy, Associate Professor, Department of Philosophy and sociology, Volgograd Branch of Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration. E-mail: d.y.sivkov@gmail.com. Данный текст написан при подготовке научно-исследовательской работы «Постгуманистические направления социологических исследований: проблемы и перспективы технотелесной гибридизации» (2015 г., ЦСИ РАНХиГС).
Социология
ВЛАСТИ Том 27 № 1 (2015)
Работа Мол представляет собой «упражнение в эмпирической философии». Во-первых, «Множественное тело» — этнографическое исследование больницы. «Истории, которые я расскажу в этой книге, по большей части приключились в университетском госпитале города среднего размера в центре Нидерландов, в госпитале Z. В течение четырех лет я ходила туда один или два раза в неделю. У меня было удостоверение личности, позволявшее оставлять велосипед на стоянке и пить бесплатный кофе из повсеместных кофе-автоматов. Еще была карточка в библиотеке, и я пользовалась столом, переданным мне по наследству в переполненной комнате. У меня был белый халат. И я наблюдала» [Mol, 2002, p. 1]. Во-вторых, в тексте присутствуют философские рассуждения о реальности: «Сюжет моих историй о сосудах и жидкостях, боли и специалистах, пациентах и докторах, техниках и технологиях в госпитале Z — часть философского нарратива» [Ibid, p. 4]. При этом ни одно из полей не является основанием для другого, ни философия, ни этнография не обладают преимуществом друг перед другом. «Множественное тело» является удачным примером совмещения теоретического анализа и практического исследования в sts.
268 Текст на каждой странице состоит из двух частей. В верхней
части страницы находится этнографическое исследование атеросклероза, перемежающееся философскими сентенциями, а в нижней части представлен анализ концепций различных авторов и дисциплин, в которых рассматриваются те или иные проблемы и концепты, используемые Мол. Исследователь рекомендует читателю переключаться между двумя уровнями текста как между телевизионными каналами [Ibid, p. ix]. Но в данной рецензии внимание будет сосредоточено на верхнем уровне — на «эмпирической философии», а обращение к «подвалу» будет ситуативным.
Онтологический поворот
Исследование атеросклероза Мол находится в русле так называемого онтологического поворота в STS. Суть этого поворота в том, что происходит смещение интереса от эпистемологии к онтологии. Исследователя интересуют не точки зрения на вещи, а сами вещи, не интерпретация вещей, а то, как они используются, как они задействованы в практиках. В этом смысле не существует некоторого предзаданного тела, которое открывается полностью или частично через боль или диагностику, или остается вещью в себе; нет также множества точек зрения на одно тело. Как пишет Мол, «нет больше единичного пассивного объекта в центре, ждущего, что его рассмотрят с точки зрения, казалось бы, бесконечных серий перспектив.
Социология
ВЛАСТИ
Том 27
№ 1 (2015)
Вместо этого объекты начинают существовать и исчезают вместе с практиками, в которых ими манипулируют» [Ibid, p. 5].
Этнографический подход, предполагающий актуализацию множества практик, делает множественным объект исследования. Множественным, но не фрагментарным, подчеркивает Мол. Это означает, что в каждой другой ситуации или в другом месте собирается точно такой же объект целиком. Различные отделения в госпитале Z работают не над фрагментами в мозаике «атеросклероз», а создают разные атеросклерозы и разные тела.
Речь в книге Мол идет о напряжении между конструктивизмом и реализмом, характерном для онтологического поворота в sts [Heur, Leydesdorff, Wyatt, 2013, p. 351-352]. Как замечает Мол, «онтология не задана в порядке вещей, но вместо этого онтологии заброшены в бытие, они поддерживаются или им позволяется зачахнуть в общих повседневных, социоматериальных практиках» [Mol, 2002, p. 6]. С одной стороны, такие объекты, как тело и атеросклероз, конструируются в практиках, с другой стороны, они делаются из других вещей. Онтология предполагает вопрос о реальности (о том, что реально), но о реальности сконструированной. Кроме того, онтологический поворот здесь тесно связан с прагматическим 269 поворотом; свой метод голландский исследователь также называет праксиографией или онтологией-в-практике (ontology-in-practice). При этом в госпитале практики создания заболевания и тела как бы берутся врачами и пациентами в скобки (bracketing) и соответственно атеросклероз помещается внутрь тела. Задача исследования Мол — выявить и распутать сам процесс создания тел и атеросклерозов в госпитале.
Аннмари Мол считает, что различение таких понятий, как болезнь (illness) и заболевание (disease), характерное для социологии и медицинской антропологии, является бессмысленным, поскольку речь не об ощущениях и точке зрения пациента (болезнь), и не об интерпретации и классификации врача (заболевании). В создании диагноза участвует не только доктор, но пациент, а также множество других акторов. Врач-хирург в одиночку «не способен создать диагноз. Для того чтобы „перемежающаяся хромота" воплотилась в практике, нужно, чтобы было два человека. Доктор и пациент. В дополнение к этим двум людям есть другие элементы, играющие более или менее важную роль. Стол, стулья, записи: все они сопричастны событиям, которые вместе «делают» перемежающуюся хромоту. Так же как и собака миссис Тилстра, без которой она даже могла бы и не пытаться пройти больше чем пятьдесят метров, после чего ее левая нога начинала болеть <...> Многие из этих элементов гибкие. Вместо пятидесяти метров дистанция может быть сто метров. Вместо икры может болеть бедро.
Социология
ВЛАСТИ Том 27 № 1 (2015)
И если пациент не может говорить, кто-то еще будет говорить вместо него» [Ibid, p.23-24].
Онтология в исследованиях науки и технологии предполагает ситуативную и локальную реальность. Как пишет Аннмари Мол, в процессе смещения от эпистемологии к праксиографической онтологии, «слово „есть" изменилось <...> Вот что подразумевает эта перемена: новое „есть" — это то, что ситуативно. Оно не говорит, что атеросклероз есть по природе, везде <...> Быть — значит относится <...> Праксиографическое „есть" не универсально, оно локально. Оно требует пространственную спецификацию <...> Онтология в медицинской практике связана со специфическим местом и ситуацией. В одном медицинском здании есть разные атеросклерозы» [Ibid, p. 54-55].
Таким образом, онтологический поворот в тексте «Множественного тела» предполагает онтологии (Мол настаивает на множественном числе [Mol, 1999, p. 75]) локальных, ситуативных, контекстуальных, сконструированных и множественных реальностей атеросклероза.
Enactment: от цеха к театру
270
Ключевым понятием не только «Множественного тела», но и вообще онтологического поворота в sts является многозначное слово enact и производные от него enactment и enacting [Woolgar, Lezarus, 2013]. Многозначность термина создает определенные трудности его перевода на русский язык. В первую очередь, конечно, напрашивается слово «задействовать», указывающее на связь enact и action. Однако при этом совершенно упускаются перформативные смыслы термина: «Нет, патологоанатомы не создают (make) уплотненные стенки атеросклерозных сосудов, на которые они смотрят, не конструируют (construct) их <...> материал собран (assembled), сложен вместе и превращен в объект, который потом выходит в мир самостоятельно. Вместо цеховой (workshop) метафоры конструкции мы могли бы попытаться мобилизовать метафору театра для того, что происходит в госпитале. Когда заболевание делается, мы можем сказать, что оно определенным образом показывается [performed]. Слово перформанс имеет различные заимствованные коннотации. Может (но не должен) быть сценарий, пригодный для создания болезни <...> Если нет сценария, актеры импровизируют. Сценические декорации так же важны, как и люди, потому что они, в конце концов, образуют сцену <...> метафора перформанса имеет несколько незаимствованных коннотаций. Она может использоваться для того, чтобы предположить наличие закулисья (backstage), в котором прячется реальность. Или что-то сложное происходит так, что предполагается успешное завершение задачи. Можно предположить, что то, что сделано здесь
Социология власти Том 27 № 1 (2015)
и сейчас, будет иметь за пределами этого простого момента перфор-мативные эффекты» [Mol, 2002, p. 32].
Мол смещается от цеха конструктивизма в сторону театра онтологии-в-практике. Поскольку enact связан с перформансом, сценарием (script), сценой (stage) и пространством за сценой (backstage), то предлагается переводить этот ключевой термин как «инсценировать». Инсценировка подразумевает реальность действия с вещами в определенном месте: «в практике объекты инсценируются (enacted). Это предполагает, что активности имеют место, но оставляют акторов неопределенными. Это также предполагает, что в действии и только в нем что-то есть — будучи инсценированным» [Ibid, p. 33]. Мол считает важным вслед за Ирвингом Гофманом подчеркнуть перформативность инсценировки, акцентировать, что закулисья, скрытой реальности, где можно снять маску, не существует. «В терминах сценической метафоры можно сказать, что есть только сцены сегодня. Занавес и гримерные ушли в прошлое» [Ibid, p. 36]. Кроме того, объекты инсценируются «с чистого листа», им не предшествует никакая реальность, они являются множественными и пластичным, хотя, судя по всему, акторы могут сопротивляться этим инсценировкам. Здесь Мол 271 следует за Джудит Батлер с ее идеей перформативного гендера.
Контроверзы в госпитале Z
В исследованиях науки и технологии важную роль играет выявление некоторого затруднения или набора контроверз в повседневных практиках — в лаборатории, в больнице, в планировке городов, в салоне маршрутного такси и т. п. В процессе этнографического наблюдения становится понятно, что-то идет не так, одно происходит вместо другого, действия сталкиваются, дублируют друг друга или оказываются вне порядка. Подобная экспликации контроверз помогает исследователю открыть «черный ящик» технонауки [Латур, 2013; Сивков, 2014, с. 249-250].
Какое затруднение в голландском госпитале Z позволило Мол прийти к выводу о множественном атеросклерозе? Может показаться, что действия специалистов в разных отделениях больницы имеют одну общую цель: выявление и подтверждение одного атеросклероза. Врач в поликлинике интервьюирует пациента, пальпирует его и делает вывод о необходимости операции. Могут быть назначены иные диагностические процедуры. Хирург делает операцию. Однако в этой цепочке странными выглядят действия в отделении патологии. После операции (!) туда доставляют ампутированную конечность, и специалисты с помощью микроскопа подтверждают наличие или, реже, отсутствие атеросклероза. Атеросклероз
Социология вллсти Том 27 № 1 (2015)
обнаружен и подтвержден в конце, при этом «многими специалистами по ряду причин считается, что патология является основанием современной медицины» [Mol, 2002, p. 35].
Получается, что после ампутации действия в отделении патологии являются лишними. В случае, например, онкологического заболевания патология играет ключевую роль в решении об операции, а в случае с атеросклерозом в голландском госпитале анализ с помощью микроскопа, кажется, теряет смысл. Отсюда Мол делает вывод, что выявление атеросклероза в клинике и в лаборатории—это два разных способа инсценировки: «Практики инсценировки клинического атеросклероза и патологического атеросклероза исключают друг друга. Первой требуется пациент, который жалуется на боль в своих ногах. Второй требуется крестообразное рассечение артерии, чтобы сделать ее видимой под микроскопом» [Ibid, p. 35].
Мол обращает наше внимание на рассогласование между инсценировкой заболевания в клинике и в лаборатории. Известны случаи, когда под микроскопом были обнаружены признаки атеросклероза, а пациент не жаловался на боль. Соответственно 272 следует говорить о двух разных объектах, по-разному созданных в двух местах, с помощью разных приемов и вещей. «Докторам не нравится, когда атеросклероз интервью не соотносится с атеросклерозом физического обследования. Но иногда такое случается. Это показывает, что в самой клинике, которая использовалась как точка контраста к патологии, не все гомогенно. Здесь не инсценируется единственный объект. Их два. Два объекта. Один инсценирован (enact) через разговор, другой — через непосредственное (hands-on) исследование» [Ibid, p. 51].
В госпитале Z, конечно же, предусмотрена корректировка возможных ошибок хирургов. Здесь есть две диагностические процедуры, подтверждающие или опровергающие наличие атеросклероза у пациента: ангиография и дуплекс. Ангиография представляет собой рентген артерий и вен после введения в них специального контрастного вещества, нечувствительного к рентгеновским лучам. Ангиография позволяет видеть просвет сосудов и соответственно знать их пропускную способность. Метод дуплекса, или допплерография является ультразвуковым исследованием скорости крови в сосудах, основанное на эффекте Доплера.
Возникает вопрос: что если данные дуплекса и ангиографии противоречат друг другу? Такая ситуация нередко встречается: «Дуплекс и ангиография одного пациента, миссис Вегер, говорят разные вещи <...> Нет аргумента, какая техника вернее и почему. Нет объяснения, оправдывающего результаты какой-либо
Социология влАсти Том 27 № 1 (2015)
техники». В голландском госпитале Z дуплекс обычно подчиняется ангиографии: «Калибровка дуплекса зависит от того, что ангиография берется в качестве золотого стандарта». При подобном рассогласовании «дуплекс делает вещи „кажущимися", а ангиографические фотографии показывают «реальность» [Ibid, p. 82].
Получается, что в случае этих двух диагностических процедур мы также имеем дело с двумя разными инсценировками атеросклероза, отличными от инсценировок в поликлинике, в операционной и в отделении патологии. «Ангиографический образ показывает просвет сосуда, а дуплекс говорит о скорости крови. Объекты этих двух техник различны» [Ibid, p. 75].
Подобным образом Мол описывает различие инсценировок атеросклероза в хирургии, диагностике и терапевтических процедурах, связанных с хирургическим вмешательством. «Атеросклероз, инсценированный в процессе принятия решения об оперативном вмешательстве, отличается от атеросклероза, инсценированного во время операции» [Ibid, p. 94].
В госпитале Z атеросклероз лечат как минимум тремя способами. Во-первых, путем соскабливания бляшек 273 в артерии (эндартерэктомия). Во-вторых, посредством ангиопластики — расширения просвета сосудов с помощью специального приспособления. В-третьих, используется обход утолщенного сосуда, т. е. перенаправление потока крови. На примере терапевтического вмешательства Мол показывает, что отличаются не только атеросклерозы в разных практиках и разных местах госпиталя, но и способы их инсценировки [Ibid, p. 91].
При этом обычно врачи так или иначе соотносят свои действия со статистическими данными эпидемиологии, изучающей распространение заболеваний. С одной стороны, каждый отдельный случай атеросклероза должен соотноситься со статистикой возраста, пола и мест распространения, с другой—каждый отдельный случай может подтверждать или опровергать статистику, участвуя в ее создании. Причем отношения между конкретным случаем и всей статистикой не диалектические. Мол обращает внимание читателя на рассогласования между данными эпидемиологии и другими инсценировками атеросклероза [Ibid, p. 127-134].
Дистрибуция, координация, переключение
Несоответствия между различными данными во многом обусловлены топологией госпиталя. Мол вводит понятие дистрибуции для описания пространственных нестыковок в создании атеросклероза. Физическое пространство госпиталя, по которому распределены
Социология власти Том 27 № 1 (2015)
различные отделения и лаборатории, создает гетерогенную реальность заболевания. «Локальности, по которым распределяется реальность атеросклероза, могут быть крыльями здания госпиталя, но также квадратами (boxes) в схематических изображениях заболевания. И если вы смогли познать некоторые из хитросплетений, то вы встретите больше стилей инсценировки реальности и больше вариантов атеросклероза» [Ibid, p. 88].
Некоторые места в госпитале Z непроницаемы друг для друга. Мол сравнивает работу хирургов и специалистов в гематологической лаборатории, где анализируют сворачиваемость крови. Если хирурги исключают кровь, то гематологи в лаборатории исключают пациентов. «Есть крылья и коридоры, куда никогда не ходят пациенты. Атеросклероз может проходить туда, а пациенты нет».
Один молодой исследователь оказался интересным информантом для Мол, так как работал в гематологической лаборатории, но хотел стать хирургом и выходные проводил в операционной. По словам молодого человека, хирургическое отделение и гематологическая лаборатория «отдельные миры, я перемещаюсь между ними. Они ничего не знают друг о друге. Ничего. Это поразительно» [Ibid, 274 p. 111]. Архитектурное разделение сказывается на разделении между группами людей и способах инсценировки атеросклероза.
В ситуативных, контекстуальных и множественных онтологиях важной является проблема координации и перевода. В рамках исследований науки и технологии есть работы, в которых эта проблема описывается и решается, ведется поиск концептов и метафор, выражающих работу координации. Например, в книге «Изготовление родителей» американский исследователь Харис Томпсон предлагает говорить об онтологической хореографии в случае вспомогательных репродуктивных технологий. Искусственное оплодотворение является набором высокотехнологичных и бюрократических процедур и в то же время создает семью и родство. «Термин онтологическая хореография относится к динамической координации технических, научных, родственных, гендерных, эмоциональных, правовых, политических и финансовых аспектов ВПТ клиник. То, что могло бы явится как неразличимая гибридная мешанина, в действительности искусно собирается вместе из вещей разных онтологических порядков (части природы, части я, части общества). Эти элементы должны быть скоординированы высокоорганизованными способами ...» [Thompson, 2005, p. 8].
Схожим образом Питер Китинг и Альберто Камбросио рассуждают о «биомедицинских платформах», с помощью которых координируются биология и медицина, нормальное и патологическое, наука и технология, инновация и рутина.
Социология власти Том 27 № 1 (2015)
Эти платформы образовались в «гибридных практиках, которые не являются ни синтетическими, ни синкретическими» [Keating, Cambrosio, 2003, p. 1]. Координация показывает, что множественная реальность не превращается в изолированные миры, монады имеют окна и сообщаются друг с другом.
В госпитале Z врачи и пациенты верят в один атеросклероз, поэтому проводится серьезная работа по сглаживанию, соединению, подгонке разных атеросклерозов. Как было показано ранее, координация атеросклерозов проводится двумя способами: путем добавления (addition) процедуры и путем калибровки (calibration) диагностических процедур [Mol, 2002, p. 84-85].
Помимо координации мест и действий внутри госпиталя, атеросклерозы также связаны с внешним миром. Переключения означают вмешательство реальностей, не связанных с госпиталем и заболеванием, выход за пределы госпиталя в рамках госпиталя, смешивание повседневного и профессионального и т. п.
Врачи во время операции могут разговаривать о еде, а в перерывах по телефону. Мол слышала, как врач-стажер во время операции рассуждал об оперируемой пациентке: «Она такая опрятная, не правда ли, она мне нравится, с ней вместе можно посмеяться». Мол 275 подумала, что речь идет о ком-то из персонала: «мне несколько секунд понадобилось, чтобы понять, что он говорит про пациента» [Ibid, p. 124].
Гендер также примешивается в инсценировки атеросклероза. Обычно, когда врачи говорят о данных пациента, они говорят о пациенте в мужском роде. Более того, в госпитале Z патологоанатомам приходится заносить информацию о наличии женских половых органов в существующую форму [Ibid, p. 145].
Как-то перед операцией хирург-мужчина, увидев пациентку, сказал: «Хм, я не люблю оперировать женщин. Весь этот жир. Это идет вразрез с моим вкусом. Это заставляет меня бояться, что произойдет что-то неожиданное...» [Ibid, p. 147]. При этом «медсестры-женщины, ничего не сказали», но Мол видела, как они удивились словам хирурга-мужчины.
Заключение
Следует понимать одну важную вещь: работа Аннмари Мол «Множественное тело: онтология в медицинской практике» о различных способах инсценировки атеросклероза не является критикой биомедицины. Речь в книге идет не о выявлении недостатков в работе врачей. Множественные онтологии тела и атеросклероза показывают пластичность реальности, инсценированной в практике. Онтология у Мол связана с политикой: «Если реальность множественна, она также политическая. Вопрос, которые вызывает это исследова-
Социология вллсти Том 27 № 1 (2015)
ние: как множественное тело и его заболевания могут быть сделаны хорошо» [Ibid, p. 7].
Соответственно множественная реальность атеросклероза может быть изменена, это реальность с альтернативами. Сегодня Аннмари Мол разрабатывает концепт онтонормы (ontonorm) на примере диетических предписаний в Нидерландах [Mol, 2013]. Онтонормы показывают, что можно различным способом влиять на реальность, предписывать те или иные инсценировки. В этом смысле работа госпиталя Z может быть улучшена, но, видимо, у возможности изменения есть ограничения онтологического характера. Какого рода эти ограничения, еще предстоит выяснить. Кроме того, улучшение и изменение инсценировок атеросклероза связано с хрупкими и недолговечными коллаборациями между докторами и учеными, с одной стороны, и философами, и этнографами — с другой. Книга «Множественное тело» — хороший пример такой коллаборации.
276
Библиография
Латур Б. (2013) Наука в действии: следуя за учеными и инженерами внутри общества. СПб: Изд-во Европейского ун-та в Санкт-Петербурге.
Сивков Д. (2014) Рецензия на книгу: Латур Б. Наука в действии: следуя за учеными и инженерами внутри общества. Социология власти, 1:248-255. Heur B., van LeydesdorffL., Wyatt S. (2013) Turning to ontology through STS? Turning to STS through 'ontology'. Social studies of science, 43 (3): 341-362. Keating P., Cambrosio A. (2003) Biomedical platforms: realigning the normal and pathological in late-twentieth-century medicine, Cambridge (Mass.), London: The MIT Press. Mol A. (1999) Ontological politics. A word and some question. J. Law and J. Hassard (eds). Actor network theory and after, Oxford: Blackwell: 74-89.
Mol A. (2002) The body multiple: ontology in medical practice, Durham and London: Duke University Press.
Mol A. (2013) Mind your plate! The ontonorms of Dutch dieting. Social studies of science, 43 (3): 379-396.
Thompson Ch. (2005) Making parents: the ontological choreography of reproductive technologies, Cambridge (Mass.), London: The MIT Press.
Woolgar S., Lezarus X. (2013) The wrong bin bag: A turn to ontology in science and technology studies? Social studies of science, 43 (3): 321-340.
References
Heur B., van LeydesdorffL., Wyatt S. (2013) Turning to ontology through STS? Turning to STS through 'ontology'. Social studies of science, 43 (3): 341-362.
Социология влАсти Том 27 № 1 (2015)
Keating P., Cambrosio A. (2003) Biomedical platforms: realigning the normal and pathological in late-twentieth-century medicine. Cambridge (Mass.), London: The MIT Press.
Latour B. (2013) Nauka v dejstvii: sleduja za uchenymi i inzhenerami vnutri obshhestva [Science in action: how to follow scientists and engineers through society]. SPb.: Izdatel'stvo Evropejskogo universiteta v Sankt-Peterburge.
Mol A. (1999) Ontological politics. A word and some question. Actor network theory and after, (ed. J Law and J. Hassard), Oxford: Blackwell: 74-89.
Mol A. (2002) The body multiple: ontology in medical practice. Durham and London: Duke University Press.
Mol A. (2013) Mind your plate! The ontonorms of Dutch dieting. Social studies of science, 43 (3): 379-396.
Sivkov D. (2014) Recenzija na knigu: Latur B. Nauka v dejstvii: sleduja za uchenymi i inzhenerami vnutri obshhestva [Review of «Science in action: how to follow scientists and engineers through society» by Bruno Latour]. SPb.: Izdatel'stvo Evropejskogo universiteta v Sankt-Peterburge, 2013. Sociologija vlasti [Sociology of power], 1:248-255.
Thompson Ch. (2005) Making parents: the ontological choreography of reproductive technologies. Cambridge (Mass.), London: The MIT Press.
Woolgar S., Lezarus X. (2013) The wrong bin bag: A turn to ontology in science and technology studies? Social studies of science, 43 (3): 321-340.
277
Социология власти Том 27 № 1 (2015)
