CC BY
106
-
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
Тахииндуцированная кардиомиопатия: клиникопатогенетические аспекты
Э.Р. Бернгардт, Е.В. Пармой, Т.В. Трешкур, Е.В. Шляхто
ФГУ «Федеральный центр сердца, крови п эндокринологии им. В.Л. Алмазова Росмедтехнологпй», г. Санкт-11етербург
Резюме
Рассматриваются современные взгляды на тахпппдуцпрованную кардиомиоиатию, возникающую вследствие повышения частоты сокращения предсердии или желудочков. Представлены данные экспериментальных п клинических исследований. В работе отражены вопросы патогенеза, клиническое значение, вопросы диагностики и лечения тахииндуцированной кардиомиопатии.
Ключевые слова: Частота сердечных сокращений, тахииндуцированная кардиомиопатия, дилятация левого! желудочка, ремоделирование сердца, ионные каналы, бета-адренорецепторы сердца.
Кардиологи нередко встречают тахиаритмню у людей со здоровым сердцем. До сих пор такие случаи и аритмологии рассматривались в рамках идиоматических нарушений ритма. В поисках предположи тельной причины аритмии, несмотря на тщательное обследование таких больных, диагноз, как правило, остается неясным. Следует отметить, что при проспективных наблюдениях за такими пациентами даже при выявлении какого-либо заболевайня сердечно-сосудистой системы, npi 14инно-следственную связь аритмии с этой патологией нельзя считать доказанной. Таким образом, остается признать, что поиск генеза нарушений ритма с помощью практически всех современных инструментальных методов исследования может ни к чему не привести. Это становится понятным с позиций современных представлений о том, что изменения ионных каналов и соответственно ионных токов могут быть «первичны» 111.
Занимаясь проблемой идиоматических желудочковых тахикардий (ЖТ). М.С.Кушаковский обращал внимание на возможности появления тяжелых гемодинамических расстройств и даже случаев аритмической смерти у пациентов с идиоматическим и ЖТ [ 21. Еще в 1913 году Gossage с соавторами описал кардиомиоиатию, индуцированную тахикардией у пациента с фибрилляцией предсердий (ФП) |3|. В 1937 году группа Brill сообщила о случае ФП и сердечной недостаточнос ти (СИ), которая исчезла после восстановления синусового ритма [4].
Литературные данные на эту тему свидетельствуют, что аспекты проблемы идиоматических аритмий п кардиомиопатии во многом пересекаются. 11опробуем провести доказательства. Так,J. Strain и соавт., при тщательном инструментальном обследовании 18 пациентов с идио-патическими ЖТ никакой патологии сердца обнаружить ме удалось. Неожиданными для самих исследователей, при этом, явились результаты биопсии миокарда этих людей: в 50% случаев были выявлены гистологические признаки, наблюдаемые у больных с идионагической дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) |5|. В одной из наших публикаций, посвященных идиоматическим Ж А, сообщалось, что в 5 (из 8) биоптатах наблюдались изменения миокарда, которые не укладывались в рамки определенной нозологической формы и были интерпретированы как проявления неспецифической ка рдиом и оп ати и [ 6].
Настал момент разобраться: неопределенная! медиагностированная патология сердца приводит к формированию очага аритмогенеза, или первично возникшая аритмия запускает процесс ремоделировапия миокарда?
В 1962 году \Vhipple с соавт. предложил первую экспериментальную модель тахииндуцированной кардиомиопатии (ТКМП). которая стала использоваться в дальнейших исследованиях |7|. ТКМП, возникающая вследствие повышения частоты сокращения предсердии или желудочков, была определена как состояние, характеризующееся дисфункцией миокарда предсердии или желудочков. Необходимо подчеркнуть, что в определи мни нет указаний на структурное заболевание сердца,а это, в свою очередь, свидетельствует об обратимости СН. пер вон р и чиной к< )тор< ж я вл я ется та х пар и тм и я.
В связи с рассматриваемой проблемой нельзя обойти вниманием фундаментальные исследования Ф.З. Меер| еона и сотр. но изучению гиперфункции сердца как приспособительной реакции целого организма в частности, и])!! физической работе, высотной гипоксии |8). Исход гиперфункции по данным авторов определяется не только ее причиной, но и фактором времени. Поэтому и ряде' случаев уже стадия компенсаторной гиперфункции еще не гипертрофированного миокарда может закончиться признаками острой СН, хотя в большинстве ситуаций! эта стадия существенно растянута во времени. Мы упоминаем результаты этого исследования, которые, как нам кажется, являются предпосылками представлений о механизмах формирования ТКМП.
Итак, ТКМП является частотно-зависимым состоя янием, возникающим при высокой частоте сердечных сокращений, которая сопровождает тахиаритмню |9-11|, При этом ТКМ11 может проявиться в диапазоне от одни то месяца до нескольких лет от момента возникновения нарушений ритма сер/п^ В'Таблице 1 указаны только основные виды аритмий, способные вызвать ТКМП 112-20). У пациентов с ФП может быть как предсерд-ная, так н желудочковая ТКМП. Было выявлено, что, изменения в сердечной мышце происходят уже в течение первых 24 часов, а степень дисфункции миокарда напрямую коррелируете продолжительностью и частотой тахикардии [21 ]. Эти составляющие, как показал \Vijifels с соавторами, во многом определяют клиническим успех
АРТЕРИАЛЬНАЯ ПШЕРТЕНЗИЯ ТОМ М№ ! 200«
СБОРНИК СТАТЕЙ
Суправентрикуляриые тахиаритмии фибрилляции предсердии, тре i le ra и не 11 редеерд и i i. нредсердная тахикардия, узловая ренипрокная тахикардия, стимуляция предсердии с высокой частотой
Желудо11 ко вые тах 11 api ггм 1111 желу д< >чк<) пая ; же грае i iei( >л и я. тахикардия выходного тракта правого желудочка, идиоматическая желудочковая тахикардия, стимуляция желудочков с высокой частотой
Внекард!ia.'iьные причины тиреотоксикоз, глюка гопома
TAX и А ритм и и приводящий к ткмп
ж
Таблица 1
восстановления и поддержания синусового ритма у пациентов 1221.
МЕХАНИЗМЫ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Дисфункция миокарда предсердии и желудочков ржет иметь макроскопические, микроскопические, а |кже электрические признаки. 11 иже он и будут описаны ¡более детально.
Нарушения геометрии и функции желудочков
Частота и продолжительность тахикардии главные Определяющие появления, прогрессировать и обрати-(ости ТКМП. В экспериментальных моделях дисфункция Желудочков па фоне высокой час готы сокращении желудочков формируется довольно рано, и она более выражена ¡ при хронической ЖТ и хронической cvправентрикуляриои Шкарднн (СВТ) [23]. Дисфункция желудочков наблюдается у пациентов с длительной кардиостимуляцией; у дациентов с желудочковой она выражена больше, чем у Вациентов с последовательной двухкамерной или пред-ердной стимуляцией |24|. Постоянная однокамерная рудочковая стимуляция, сравнимая с ЖТ, приводит к Величенп ю i moi iuuu i левой> жел уде )• i ка (Л Ж ), м играл ы ioí i ¡зургитации (M Р), увеличению консчно-диастоличсско-кэдавления, уменьшению толщины стенки ЛЖ. а также Снижению фракции выброса (ФВ) |25|. Эти изменения Объясняются, в основном, анормальной активацией желудочков или наличием исходной дисфункции миокарда. Интермитирующая стимуляция желудочков вызывает •меньшее поврежден не, чем постоянная |26). Частота желудочков является i tai 160л ы 1 ieii детермniiai пой поя влей ия регрессирования ТКМП. M Р усугубляется вследствие рииренпя митрального кольца и изменения геометрии ЛЖ, что вероятно, способствует его дальнейшей дилата-)ри и формированию порочного круга |27|. В результате шрушений гемодинамики снижается ФВ, увеличивается давление наполнения, давление заклинивания легочных Щйлляров и возникает дилатацня предсердий. Обращать кардномнопатпи в результате лечения СВТ или ЖТ — важная характеристика ТКМ П. Однако восстановление может быть неполным или вообще не произойти. В большинстве исследований оценка функции ЛЖ производится i m основан пи его сократительной с i ioeo6i юстп. ргорая возвращается к норме значительно быстрее, чем Шсроскопическая картина, о которой упоминается .тишь в единичных работах. Tomita с соавторами сообщает о Случаеэктопической 11 редсер/ц к >й тах 11 кар;и i и, 11 ри ве/цней КДКМН [28|. Нредсердная тахикардия была купирована епомощыо радиочастотной катетерной аблацпи (РЧА). Через год после РЧА. несмотря на то, что функция сердца
вернулась к исходной, при этом гистологически был и выявлены участки фиброза миокарда. Группа под руководст вом Spinale, проводя серию эхокардиографических исследований. выявили, что на протяжении периода тахикардии конечный диастол и чески й объем ЛЖ и напряжение его стенки увеличивались, а ФВ ЛЖ снижалась |29|. После прекращения стимуляции ФВ ЛЖ улучшалась в течение iюрвой iюделп, а еще 1кделю спустя наблюдалось 26% увеличение массы ЛЖ, его хроническая дилатацня, снижение количества мпоцитов и скорости их сокращения. Таким образом, несмотря на окончание тахикардии, ТКМП продолжала прогрессировать в хроническую дилатацню ЛЖ со снижением сократительной функции мпоцитов. Был сделан вывод, что улучшение насосной функции ЛЖ в раннем восстановительном периоде после искусственной тахикардии было, вероятно, опосредовано гипертрофией ЛЖ и последующим снижением напряжения стенки ЛЖ. 11 ре/ц юлагастся. что мехаи 113м ы, ответственные за разш пт ie ТКМ 11113aiIVщепные в резул ь га ге тахикарди и, могут продолжаться, несмотря на восстановление ритма. Генетически обусловленное повышение экспрессии мР11К, возможно, приводит к развит!по определенной памяти сердца, которая переключается на формирование компенсаторной ГЛЖ и не может пойти вспять после восстановления нормального синусового ритма. В свою очередь повышение массы ЛЖ в результате компенсаторной гипертрофии приводит к несоответствию между обеспечением и потребностью в мнокардиалыюм кровотоке и кислороде, что еще больше способствует прегрессированию заболевания на микроскопическом уровне, в то время как клинические данные свидетел ьствуют об улучшен] i и.
Нарушения структуры и функции кардиомиоцитов
Как уже упоминалось, одним из ответов сердца на хроническую стимуляцию является повышение массы миокарда. Jovanovic и соавт., используя лазерную конфокальную микроскопию, обратили внимание на повышенное число клеток в продольных и поперечных срезах миокарда |30|. Как оказалось, СН и увеличение желудочков ассоциированы с возвращением взрослых кардиомиоцитов на стадию, когда они могут делиться и пролиферировать. Гиперплазия, как механизм увеличения камер сердца, возникает в ответ на хроническую стимуляцию. При этом ингибиторы аигпотензип-пре-вращающегофермента (AllФ)ускоряют восстановление мпокардиальной /иiсфункции.
Другие механизмы формирования ТКМП включают: изменения структуры капилляров, их распределение, увеличение расстояния каиилляр-мноцит в миокарде ЛЖ.
ЛРШШЛДЬНЛМ I ППЫП'КН.ШЯ ТОМ 14 № 1 2008 49
лг
Эти нарушения могут ухудшить мнокардиальный кровоток, ограничить доставку кислорода, и. соответственно, ускорить миокардиальнос повреждение и возникновение дисфункции ЛЖ [311. Известно, что снижение миокар-диального кровотока, наблюдаемое в гибернирующем миокарде, приводит к возникновению ишемии. Восстановление кровотока позволяет спасти гибернирующий миокард. Похожий элемент гнбериации может существовать и при ТКМП, что частично объясняет положительную динамику после купирования тахикардии.
Одно из па тологических изменений, лежащих в основе дисфункции ЛЖ при ТКМП это нарушение сократимости, происходящее вследствие изменения в геометрической ориентации и повреждения клеточной мембраны |32|. Повышенный симпатический тонус и возможная (lown-регуляцня р-адренергнческнх рецепторов в сердце, сниженныетрапедукция [3-рецепторов н активность адс-пилатциклазы тоже может способствовать дисфункции ЛЖ [331. Это напоминает другие наблюдения, сделанные при СП. Spinale и соавторы изучали сократительную функцию il p-адренергическую реактивность в изолированных миоцитах свиней, подвергнувшихся З-неделыюп стимуляции СВТ [34 J, в сравнении с контрольной группой. Это исследование выявило снижение плотности Gs, повышение плотности Gi, и увеличение содержания Gi в мРНК. В ряде публикаций сообщается о снижении уровня мРНК в белках цптоскелета и изменении его архитектуры [35J, уменьшении Т-тубул и изменении плотнос ти поверхностных и Т-тубулярпых белков сарколеммы в результате ремоделнрования, способствующего нарушению электромеханического сопряжения при CI 1 [36]. Также было выявлено снижение тубулин-мРНК и уровня свободного h полимеризированного тубулипа в моделях ТКМП у собак [37|. Heinke с соавторами стимулировал сердца собак в течение 4 педель с частотой 245 в минуту, а затем 190 стимулов в минуту, и изучал особенности белков из стимулируемого миокарда ЛЖ по сравнению с контрольной группой |38|. Концентрация десм и па была снижена, а его фрагментов повышена. Это свидетельствует об изменениях миокардпальных белков, которые встимуляцнонной модели СН приводят к изменению энергетической продукции митохондрий н нарушению активации кальцием цптоскелета. В исследовании I leinke с соавторами в стимуляцнонной модели C1I показана роль а по птоза в миокарде желудочков и предсердий [39|. В миокарде стимулируемых сердец было значительно больше ядер желудочковых п иредсердных мпоцптов, подвергшихся аиоптозу, снижение уровня ВсТ 2 (ингибитор апонтоза), повышение Fas п Fas-L, а также повышение caspase-2 and caspase-3. В свою очередь, Л.А. Бокерия с coa вг. было обнаружено наличие аноптотнчес-кой дегенерации в бпоиснйпом материале у нацистов с ндцонатическнмн ЖТ [40|.
Нарушения в нейрогуморальной регуляции
Мейрогуморал1>ные изменения при ТКМП главным образом касаются активации ренпн-апгпотензпн-альдо-стероновой системы с изменениями в регуляции натрия и повышением уровня предсердиого натрнйуретпческого пептида (ANP) и напоминают аналогичные изменения при CH. Повышение уровней ангпотепзнна 11 иальдосте-рона, как было показано в случаях CI I, может способе-
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
твовать нрогрессированию миокарлнального фиброза, который встречается даже в отсутствии гипертрофии ЛЖ [411. Есть сведения, что происходит активация локальной и циркулирующей ангиотензин-альдостероно-вой системы. Именно поэтому рано начавшаяся терапия ингибиторами ЛПФ или блокаторами ангиотензпповых рецепторов ос танавливает патологический процесс и способствует его обратному развитию.
При TKMII замечено снижение барорефлекторной чувствительности. Однако быстрое её восстановленное течение фазы выздоровления, является, скорее, результатом функционального, чем структурного изменения [42]. В экспериментальных моделях наблюдается повышение уровней норэпннефрнна, ренина и альдостероиа, снижение плотности зон захвата норэпннефрнна в сердце |43[. Все эти компенсаторные изменения — возможные мишени для терапевтического воздействия.
Обсуждается роль эндотелина-1 (ЕТ-1) и увеличение его уровня по мере прогрессировання ТКМП. ЕТ-1 вызывает изменения в митохондриях, характе-ризуемые снижением уровня дыхательных ферментов III и V в звеньях дыхательной цепи. В моделях ТКМП у животных Diipuis с соавторами продемонстрировал? снижение выведения ЕТ-1 через легочное сосудистое русло вследствие уменьшения аффинности к рецепторам ЕТ-А и ЕТ-В [44]. Использование блокаторов рецепторов ЕТ-1 А способствует обратному развитию этих процессов [45|.
Изменения в миокардиальном экстрацеллюлярном матриксе.
Измсч ich ие миокардиал ыюг< > ЭМ, i юддерж! i вающего] клеточную организацию, это еще один патологический процесс, который приводит к повышенной жесткости] Л Ж п ухудшению его сократимости. Spinale с соавторами |46|. изучая изменения составляющих ЭМ во время прогрессировання и регрессии ТКМП, убедились, что во время тахикардии концентрация коллагена, адгезия мпоцптов к компонентам основной мембраны была снижена, а концентрация хондроитпнеульфата повышена. Вссэтй изменения возвращались к норме после прекращения тахикардии в начале восстановительного периода. Мое п Armstrong [47] сообщали, что наблюдаемые изменения ЭМ результат" акт ивации металлов ротеина! местного матрпкеа, способствующего разрушению мат-: ричных белков. Это в свою очередь предполагает, что; изменения ЭМ являются сопутствующими и, возможно, обеспечивают динамику фонового процесса развитие п прогрессировання систолической и диастолическоЛ дисфункции ЛЖ при TKMII. Было отмечено, что белки ЭМ т акже взаимодействуют с нейрогуморальной акта мой миокарда через семейство G белков, известных как Rhô-семейство. Thorbiirn с соавторами [48] сообщил, чти Rho-белки влияют на экспрессию гена ANP.
11ри ДКМ11 систолическое повреждение сопровождает диастолическая дисфункция, что, скорее всего, связано с изменениями в гай тип белке. Тайтпн ло структурный белок миокарда, ответственный за жесткость миокарда и его эффективное диастол и чес кое рас-! слаблен не. В миокарде существу ют два изобелка таити на с различными характеристиками жесткости: жесткий N2B п более податливый N2BA. Предположение, что
50
ЛРТ1ЛЧ1ЛЛ Ы1ДЯ ГШПЛ'ТКП.ШИ ТОМ n.Nv 1 2008
СБОРНИК СТАТЕЙ __
I измененная экспрессия изобелковтаитина является ме-■низмом диастол и ческой дисфункции при этом состо-I ^нии, подтвердилось как в экспериментальной модели, так и у человека [49. 50|. Известно, что в развитие сие-Ииической Ii диастол и ческой дисфункции вносит вклад Нрениедоступности АТФ, а уменьшение активности АТФазы в саркоплазматическом ретикулуме приводит «ухудшению захвата и высвобождения Са-+ |511.
Роль оксидативного стресса и воспаления
Нарушения, связанные с оксидативпым стрессом при развитии ТКМП, во многом определяются дисбалансом |ежду про- н антпоксидантпыми системами, такими, как ксантмноксндазой (проокспдантный (фермент) и ШТазой оксида азота (кардиоиротектпвный аптиок-йдантный фермент). В модели на собаках Saavetlra с Соавторами |52| показали, что эти сигнальные системы участвуют в регуляции эффективной сократимости иокарда, и что ир-регуляция ксантииоксидазы ответе-Шназа механо-энергетические разобщения при СП.
Qin с соавторам и [531 на модели CI I кролика наблюдали, что частая ст имуляция сердца повышала норэпи-нефрии плазмы, вызывала сердечный оксидатпвиый ртресс и аноитоз миоцптов, снижала Вс1-2 и Bcl-2/Bax Индекс (характеризующий апоптоз) н фракционпро-ршое укорочение ЛЖ и dP/dt. Лечение селегелииом Игибитор моноампнокендапы. который используется в лечение болезни Паркинсона и обладает антпокси-йнтным и антиапоптичееким действием) купировало
I все наблюдаемые изменения. Авторы высказали мысль, что селегелпп действует па апоптоз миоцптов путем нижепия оксидативного стресса и восстановления баланса между аиоптотическими и аптпапоптотическимп елками. Отмечалось, что с развитием компенсаторной Вертрофии желудочков в сердцах животных наблюдалось пропорциональное с нарастанием оксидативного рресса повышение аитпоксидантных м пока рд нал ь-йых белков. Существует вероятность, что увеличение Йзбодно-раднкалыюго повреждения ассоциируется с Прогресс и рова! тем застойной CI 1 и это может быть важной составляющей прогноза, хотя данные, касающиеся людей, ограничены.
• Воспаление — другой участник патогенеза развития ТКМ П. В работе Мое с соавт.было показано, чтозкеперп-Шальная стимуляция сердца у собак вызывает повыше-шемоноцитарной инфильтрации миокарда, экспрессию шоцнтарного хемоаттрактииного белка-1 1541.
Предсердная тахииндуцированная кардиомиопатия
\ Фибрилляция предсердий порождает фибрилляцию предсердий как электрически, так п механически.
редсердноеотражение желудочковых изменений, как результат непрерывной тахикардии, называется пред-врднаятахииндуцированная кардиомиопатия. Мехам п-йжоеремоделирован не, лежащее в основе поддержания ФП. - этопоследовательностьдилатации предсердия и нарушения его сократительной способности. Сократительна дисфункция предсердий происходит не за счет тренергической десенсибилизации или изменений Шкоплазматического ретикулума, как при желудочко-войднефункцип. а за счет clown-регуляции или пзмеие-ряработы L-типа Са-+-каиалов и повышения экструзии
м
Са~+ через Ыа*/Са2+-обменнпк [551. Исследования, сравнивающие предсердные и желудочковые клеточные изменения, показали, что в предсердиях наблюдается более быстрое нарастание концентрации аигиотеизииа II, больший клеточный апоптоз, клеточная воспалительная инфильтрация и гибель клеток, а повышенный уровень трансформирующего p-фактора роста способствует более выраженным фибротнческим изменениям [56]. Поэтому необходимо более активно изучать предсердные изменения, а ингибиторы АПФ должны как можно раньше включат ься в терапию. Важно всегда помнить о возможности неполной обратимости фиброза как фактора, располагающего к возврату аритмии или формированию предсердной аритмии de novo. Cha с коллегами изучали механизмы обратимости в предсердной ткани, связанные с ионным и структурным ремоделированием |57|. Они обнаружили полное восстановление ионного ремоделпрованпя, при неизменности структурного.
Клиническая оценка и ведение пациентов
ТКМ 11 это диагноз исключения, он всегда должен обсуждаться у пациентов, у которых нет очевидного объяснения дисфункции ЛЖ, особенно при документированной тахнаритмии.
Особые сложности возникают при дифференциальной диагностике с ДКМН, так как до настоящего времени не разрабо таны четкие диагностические критерии ТКМ 11. Главным образом не существует как определенной час тоты, свыше которой возникает кардиомиопатия, так и продолжительности тахиаритмин. Во всех случаях при подозрении на ТКМII рекомендовано оценивать функцию ЛЖ после окончания пароксизма эпизода тахикардии и в динамике. Считается, что риск развития ТКМII при ЖТ выше, чем при СВТ. В экспериментах на животных ТКМII развивалась в течение 24 часов после быстрой стимуляции желудочков, а процесс восстановления начинался через 48 часов и возвращался к норме спустя 1-2 недели, по не всегда полностью |58]. ФП это классическая СВТ, которая ассоциируется с ТКМII. Ф11 приводи т кСН (если частота желудочков не контролируется), а СН порождает ФП, замыкая, таким образом, порочный круг. Конверсия ФП в синусовый ритм пли паллиативный контроль частоты сокращений желудочков связаны с улучшением течения TKMII.
В отсутствие единого мнения в отношении преимущества кон троля ритма над контролем его частоты, необходимо взвесить риски и преимущества в каждом конкрет ном случае. Плохая выживаемость пациентов с постоянной дисфункцией ЛЖ говорит о важности оптимальной медикаментозной терапии. Для кон троля частоты существует большое количество средств, при этом препара т или комбинацию препаратов необходимо подбират ь индивидуально. Большинство СВТ и идпопа-гических ЖТ сегодня купируются РЧАс впечатляющей эффективностью, достигающей 95%. Сообщалось, что РЧА других тахикардии приводит к улучшению течения кардпомиоиатии 115-19,59).
В лечении кардиомионатпи, по-видимому, могут использоваться и другие средства. Так. при применении и робу кола для борьбы с оксидатнвным стрессом в моделях ТКМ 11 у собак |60| отмечались благоприятные пейрогуморальпые эффекты. Стандартная на сегод-
лрт ы'ил.'и.пля ппп-р'п-н.чия том 14 м- i 2008 51
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
пяшшш день терапия СМ, включающая шпион горы ЛИФ,блокаторы аншотепгшм II-рецепторов, сердечные гл и коз иды, диуретики и p-блокаторы, может использоваться для лечения ТКМГ1. Блокаторы анпютензим П-реденторов должны также применяться адыовантно или вместо ингибиторов АПФ. Определенную роль и грает допол 11 ител ьное не пол ьзован не кард ион роте к-тнвпых агентов. Карведилол — один из р-блокаторов с выраженной антиокепдантной и антианоптической активностью, продемонстрированной в экспериментальных исследованиях |61,62|, также обладает наряду с этим противовоспалительным действием [63|. Недавнее пилотное исследование Chin с еоавт. |64| показало, чго p-блокаторы, а не ингибиторы ЛИФ, снижают иероксидацию липпдов у пациентов с застойной CI I, а карведилол может иметь преимущество перед другими p-блокаторамм в введении пациентов с CI I.
Заключение
Таким образом, многочисленные литературные данные, а также, безусловно, 11 собствен и ы й on ыт заставля к гт посмотреть на сложную проблему ТКМГ1 несколько с ином стороны. 1 Ioiick причины тахиаритмии не должен сводиться только к выявлению какого-либо заболевания сердца и уводить нас от поиска истины, т.е. возможности первичности самой аритмии. Кроме того, нельзя медлить с её лечением во избежание необратимых последствий. Исследование больного и лечение его нарушений ритма должны быть параллельными процессами.
Диагноз идионатической аритмии также как и ТКМП, прежде всего, диагноз исключения. Разграничить два этих сложных процесса или объединить? Об этом необходимо думать сегодня.
Литература
1. Пармой Е.В./ГрешкурТ.ЕЗ., Шлнхто К.В. Идиоматические желудочконые нарушения ритма (анализ проблемы). Вестник Аритмологпн 2003; 31:60-69.
2. Кушаковскии М.С. Аритмии сердца.СПб.,МКФ «Фолиант»; 1998.,64Ос.
3. Gossagc AM, Braxton Hicks J A. On auricular fibrillation. QJM 1913; 6:435-440.
4. Brill 1С. Auricular fibrillation with congestive failure and no other evidence of organic heart disease. Am Heart J 1937; 13:175-182.
5. Strain JE, Grose RM, Factor SM, Fisher JD. Results of endomyocardial biopsy in patients with spontaneous ventricular tachycardia but without apparent structural heart disease. Circul ation. 1983:68(6): 1171-81.
6. Шляхто E.B., Трешкур'Г.В., Пармой E.B. и др. Идиоматические желудочковые нарушения ритма: результаты нроснек-тивного наблюдения. Вестник Аритмологии 2004; 33:5- 11
7. Whipple GH, Sheffield LT. Woodman EG. Theophilis C, Friedman S. Reversible congestive heart failure due to chronic rapid stimulation of the normal heart. Proc N Engl Cardiovasc Soc 1962; 20:39-40.
8. Меереои Ф.З. Гннерфупкцня, гипертрофия, иедостаточ-ность сердца. М., Медицина: 1968.,388с.
9. Ravens U, Davia К, DaviesCH, O'Gara P. Drake-Holland AJ. Ilynd JW, et al. Tachycardia-induced failure alters contractile properties of canine ventricular myocytes. Cardiovasc Res 1996: 32(3):613-621.
10. Quiniou G, Chevalier JM, Barbou F. Bire F, Clementy J. Tachycardia-induced cardiomyopathy, unusual and reversible cause of left ventricular dysfunction: Report of 9 cases. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2000; 49(5):301 308.
")2 APTKI'I 1ЛЛЫ1ЛЯ ПИИ-РТКПЗПЯТОМ 14 № I 2008
11. Shinbane JS.Wood MA, Jensen I)N, Ellenbogen; KA, Fitzpatrick AP, Scheinman MM. Tachycardia-induced cardiomyopathy: A review of animal models anil clinical studies.] Am Coif Cardiol 1997; 29(4):709-715.
12. McGuire MA, Lau KC. Davis LM. Knight P, UtherJB.Ross DL. Permanent junctional reciprocating tachycardia misdiagnosed as 'cardiomyopathy'. Aust NZJ Med 1991: 21(2):239-241.
13. Yu YH. BilezikianJP.Tachycardia-induced cardiomyopathy secondary to thyrotoxicosis: A young man with previously unrecognized Graves' disease. Thyroid 2000; 10( 10):923-927. '
14. Chang-Chretien K, Chew JT. Judge DP. Reversible dilated cardiomyopathy associated with glucagonoma. 1 Ieart 2004; 90(7): e44.
15. Chugh SS, Shen WK, Luria DM, Smith HC. First evidence of premature ventricular complex-induced cardiomyopathy: A potentially reversible cause of heart failure. J Cardiovasc Electrophvsiol 2000; 11(3):328-329.
16. Singh B, Sudan I). Kaul U. Radiofrequency ablation for bundle branch reentrant tachycardia ina patient with aortic valve replacement and left ventricular dysfunction. Indian Heart] 1998; 50(5):551-553.
17. Vijgen J, Hill P, Bible» LA, Carlson MD. Tachycardia-induced cardiomyopathy secondary to right ventricular outflow tract ventricular tachycardia: Improvement of left ventricular! systolic function alter radiofrequency catheter ablation of the arrhythmia. J Cardiovasc Electrophvsiol 1997; 8(4):445-450.
18. Singh B, Kaul U. Talwar KK. Wasir HS. Reversibility of "tachycardia-induced cardiomyopathy" following the cure of idiopat hie left ventricular tachycardia using radiofrequency energjj Pacing Clin Electrophvsiol 1996; 19(9): 1391 -1392.
19. Ott P. Kelly PA. Mann DE, Damle RS, Reiter MJ. Lindefeld J. Tachycardia-induced cardiomyopathy in a cardiac transplant recipient: Treatment with radiofrequency catheter ablatio! J Cardiovasc Electrophvsiol 1995: 6(5):391-395.
20. Wilson JR. Douglas P, Hickey WF. LanoceV, FerraroN, Muhammad A, Reichek N. Experimental congestive heart failure produced by rapid ventricular pacing in the dog: Cardiac effects Circulation 1987: 75(4):857-867.
21. Fuenmayor AJ. Fucnmavor AM. Tachycardiomyopathyii pat ients with and without subacute cardiac pathology. Experiences; at the Cardiovascular Center of Merida, Venezuela. Arch Inst Cardiol Mex 1998: 68(6):515-520.
22. Wijlfels MC, Kirchhof C J, Borland R, Allessie MA. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation 1995; 1; 92(7): 1954-1968.
23. Zupan I. Rakovec P. Budihna N, Brecelj A, Kozelj M, Tachycardia-induced cardiomyopathy in dogs: relation between chronic supravent ricular and chronic ventricular tachycardia, Int J Cardiol 1996; 56( 1 ):75-81.
24. Thackrav SD.Witte KK, Nikitin NP, Clark AL. KayeGC, Cleland JG. The prevalence of heart failure and asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in a typical regional pacemakei population. Eur I Ieart J 2003; 24(12):il43-1152.
25. Byrne MJ. Raman JS. Alferness CA, Esler MD. Kaye DM, Power JM. An ovine model of tachycardia-induced degenerative dilated cardiomyopathy and heart failure with prolonged onset J Card Fail 2002; 8(2):i08-115.
26. MoeGW, I loward RJ.Grima EA, Armstrong PW. How does intermittent pacing modify the response to rapid ventricular pacing in experimental heart failure? J Card Fail 1995; l(3):223-228.
27. Timek TA, Dagum P. Lai l)T, Liang D, Daughters GT, Tibayan F. et al. Tachvcardia-induced cardiomyopathy in the ovine heart: Mil ral annular dynamic three-dimensional geometry, J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125(2):315-324.
28. Tomita M, Ikeguchi S, Kagawa K. Noda T, NishigakiK, Furuta S, Gotoh K, Fujiwara 11. Serial histopathologic myocardial findings in a patient with ectopic atrial tachycardia-induced cardiomyopathy.J Cardiol 1997; 29(l):37-42.
29. Spinale KG. I lolzgrefe 1111, Mukherjee R. Arthur SR, Child MJ, Powell JR. LVaiul myocyte structure and function after early
jjvery from tachvcardia-induced cardiomvopalhv. Am J Physiol 1995;268(2 Pt. 2):1I836-H847.
I 30. Jovanovic S. Grantham AJ, Tarara JE. Burnett JC Jr. gpvanovic A, Terzic A. Increased number of cardiomyocvtes in Boss-sections from lachveardia-induced cardiomyopathy hearts, »ijMol Med 1999; 3(2): 153-155.
I 31. Spinale FG., Grine RC, Tempel GE, Crawford FA. Zile |MR. Alterations in the myocardial capillary vasculature accompany Ba&ycardia-inducetl cardiomvopalhv. Basic Res Cardiol 1992; j||):65-79.
I 32. Zellner J L. Spinale FG. Ehle DM, Hewett KW, Crawford iFAJr. Alterations in myocyte shape and basement membrane ■ichnient with tachvcardia-induced heart failure. Circ Res 1991: Bro):590-600.
j 33. Tanaka R, Fulbright BM. Mukherjee R, Burchell SA, iCrav/ford FA, Zile MR. et al. The cellular basis for the blunted liespjnse to betaadrenergie stimulation in supraventricular fechycardiadmluced cardiomyopathy. ) Mol Cell Cardiol 1993; l25(10):1215-1233.
I 34.Spinale FG,Tempel GE, Mukherjee R. Eble DM. Brown R, Kacchiano CA, et al. Cellular and molecular alterations in the beta I adrenergic system with cardiomyopathy induced by tachycardia. Kardiovasc Res 1994; 28(8): 1243- 1250. V 35. Eble DM, Spinale FG. Contractile and cyloskelelal I©ntent. structure, and mRNA levels with tachvcardia-induced Raroiomvopathv. Am | Physiol 1995; 268(6 Pi 2):H2426-№2439.
I 36. Balijepalli RC, Lokuta AJ, Maertz NA. Buck J M, I Iaworth |RA, Valdivia MM, et al. Depletion of T-tubules and specific Hpcellularchanges in sarcolemmal proteins in tachycardia-induced Bieart failure. Cardiovasc Res 2003; 59( 1 ):67 77. I 37. Takahashi M. Tsutsui II. Kinugawa S, Igarashi-Sailo K, PYamamotoS, YamamotoM. et al. Role of microtubules in the Rontractilcdysfunei ion of myocytes from tachycardia-induced dilated Cardiomyopathy.J Mol Cell Cardiol 1998; 30(5): 1047- 1057. I 38. Heinke MY. Wheeler CH, Yan JX, Amin V. Chang D, ¡'Einstein R, et al. Changes in myocardial protein expression p| pacing-induced canine heart failure. Electrophoresis l!)i)i):
K0(10):2086-2093.
I 39. Heinke MY,Yao.M, Chang D, Einstein R.dos RcmediosCG. Apoptosisol ventricular and atrial myocytes from pacing-induced gamine heart failure. Cardiovasc Res 2001: 49( 1): 127-134. I 40. BoKepiiM ./I.A., BecKpomioisa II.II., UniiuieiiKona B.F. n Pp.pj3M0>KHaH po.'ii> anoirroaa u rjoamiKiioneiimt apiiTMiiii y oojibiihix c napoKcii:tMa.Ti.in>iMii TaxiiKap/UMMii. Kap/ino.ioi iim
l|95:35:52-56
I 41. Brilla CG. Aldosterone and myocardial fibrosis in heart pike. Herz 2000: 25:299 -306.
I 42. Grima EA, Moe GW. Howard RJ. Armstrong PW. »Recovery ol attenuated barorellex sensitivity in conscious dogs gaiter reversal of pacing induced heart failure. Cardiovasc Res 1994; 28(3):384-390.
I 43. Shite J, Qin F, Mao W, Kawai II, Stevens SY, Liang C. Antioxidant vitamins attenuate oxidative slress and cardiac loysfunction in tachvcardia-induced cardiomyopathy. J Am Coll ICardiol 2001; 38(6): 1734 -1740.
I 44. Dupuis J. Moe GW, Cernacek P. Reduced pulmonary Bjabolism of endothelin-1 in canine tachvcardia-induced heart Mure. Cardiovasc Res 1998; 39(3 ):609 616. ■ 45. Marin Garcia J. Goldenthal MJ, Moe GW, Selective Bndothclin receptor blockade reverses mitochondrial dvsfunction in canine heart failure. J Card Fail 2002; 8(5):320 332. I 46. Spinale FG. Zellner J L.Johnson WS, Eble DM. Munycr PD.Cellular and extracellular remodeling with the development and recovery from tachycardia-induced cardiomvopal hv: Changes in fibrillar collagen, myocyte adhesion capacity and proteoglycans. ;JMol Cell Cardiol 1996: 28(8): 159! 1608. I 47. Moe GW, Armstrong P. Pacing-induced heart failure: A model to study the mechanism of disease progression and novel »therapy in heart failure. Cardiovasc Res 1999: 12(3):59l 599.
48. Thorburn J, Xu S, Thorburn A. MAP kinase- and Rho-dependent signals interact I о regulate gene expression but not actin morphology in cardiac muscle cells. EMBO J 1997; 16(8): 1888 1900.
49. Wn Y. Bell SP, Trombitas K. Witt CC. Laheit S. LcWintcr MM, (iranzier II. Changes in til in isoform expression in pacing-induced cardiac failure give rise to increased passive muscle stiffness. Circulation 2002; 106(11):1384 1389.
50. Neagoe ( . Kulke M.del Monte F, GwalhmcyJK.deTombe PP, I lajjar RJ. LinkeWA. Tit in isoform switch in ischemic human heart disease. Circulation 2002: 106( 11): 1333- 1341.
51. Sen L, Cui (», Fonarow GC, Laks II. Differences in mechanisms of SR dysfunction in ischemic vs. idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000: 279(2): 1170!) 117 18.
52. Saavedra WF. Paolocci N. Si John ME. Skaf MW, Stewart GC, XieJS, el al. Imbalance between xanthine oxidase and nil lie oxide synthase signaling pathways underlies mcchanoenergetic uncoupling in i he failing heart. Circ Res 2002; 90(3):297-304.
53. Lass A, Suessenbacher A, Wolkart G. Mayer B, Brunner I'. Functional and analytical evidence for scavenging of oxygen radicals by L-arginine. Mol Pharmacol 2002; 61(5):1081 1088.
54. Qin F. Shite J. Mao W, Liang CS. Selegiline attenuates cardiac oxidat ive si l ess and apopi osis in heart failure: Associat ion with improvement of cardiac function. Eur J Pharmacol 2003; 461(2-3): 149-158.
55. Мое GW, Naik G, König A, Lu X, Feng Q. Early and persistent activation of myocardial apoptosis, bax and cas[)ascs: Insights into mechanisms of progression of heart failure. Pathophysiology 2002: 8(3): 183 192.
56. Schotten U, Greiser M, Bcnkc D, Buerkel К, Ehrenteidt В, Stellbrink С, i'i al. Atrial fibrillation-induced atrial contractile dysfunction: A tachycardioinvopat by of a different sort. Cardiovasc Res 2002; 53(1): 192-201.
57. Manna N. Cardin S, Leung TK. Nattel S. Differences in atrial versus ventricular remodeling in dogs with ventricular tachypacinginduced congestive heart failure. Cardiovasc Res 2004: 63(2):236 -24 1.
58. Cha TJ. Ehrlich JR. Zhang L, Shi YF, TardifJC, Leung TK. Nattel S. Dissociation between ionic remodeling and ability lo sustain atrial fibrillation during recovery from experimental congestive heart failure. Circulation 2004: 109(3): 112-418.
59. Khasnis A. Jongnarangsin K, Abela С et all. Tachycardia-Induced Cardiomyopathy: A Review of Literature. Pacing Clin Elect rophysiol.2005:28(7):710-721.
60. Kim Yll, Goldberger J, Kadish A. Treatment of vein ricular tachvcardia-induced cardiomvopal by by l ranscatheter radiol'recpiency ablation. Heart 1996; 76(6):550 552.
61 Nakanuira R. Egashira K, Machida Y, Hayashidani S. Takeya M, Utsunii II, el al. Probucol attenuates left ventricular dysfunction and remodeling in tachycardia-induced heart failure: Roles of oxidative stress and inflammation. Circulation 2002; 106(3):362 367.
()2. Suzuki Y. Гапака M, Sohmiya M. Yoshida T. Okamoto K. Antioxidant properlies of Carvedilol: Inhibition of lipid peroxidat ion, protein oxidat ion and superoxide generation. Neurol Res 2003; 25(7):749 753.
63. Zhang S, Sun Z, Liu L, I lasichaonu. Carvedilol attenuates CPB-induced apoptosis in dog heart: Rcgulation of Fas/FasE and caspase-3 pathway. Chin Med J (Engl) 2003: I 16(5):761-766.
64. Yuan Z, Shioji K, Kihara Takenaka II. Onozawa Y. Kishimolo C. et a I. Cardioprolecl ive effects of Carvedilol on acute autoimmune myocarditis: Anti-inflammalorv effects associated with antioxidant properly. Am J Physiol 11 cart Circ Physiol 2004; 286(1): 1183 1190.
65. Chin BS. Langford NJ. Nuttall SL. Gibbs CR, Blann AD. Lip GY. Ant ¡-oxidative properties of beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors in congestive heart failure. Eur J Heart Fail 2003: 5(2): 171 174.
AI'TI 1Ч1Л.1Ы1ЛЯ I ПИН'ТННЛПЯ TOM 11 № I 2008
