CC BY
404
УДК616.155.392.1
Т-ЛИМфОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ/ЛИМфОМА
А. Т. Фиясь, Е.В. Зуховицкая, О.П. Чайковская 2 1- УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь 2- УЗ «Гродненская областная клиническая больница», Гродно, Беларусь
В статье описан случай Т-клеточного лимфобластного лейкоза/лимфомы (Т-ОЛЛ) у пациента в возрасте 22 лет. Приведены данные клинического и лабораторного обследования. Своевременная иммунофенотипическая диагностика позволяет правильно поставить диагноз. Интенсивная полихимиотерапия Т-ОЛЛ вызывает длительную ремиссию в 75% случаев у детей и в 40-50% случаев у взрослых. Кроме известных препаратов, используемых в схемах лечения Т-ОЛЛ, новыми препаратами являются моноклональные антитела, что позволяет улучшить результаты терапии у взрослых, снизить токсичность и увеличить общую выживаемость.
Ключевые слова. Т-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома (Т-ОЛЛ), клинические данные, протоколы терапии.
Согласно классификации гемопоэтических и лимфо-идных опухолей Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ 2008), Т-клеточный лимфобластный лейкоз/ лимфома (Т-ОЛЛ) относится к периферическим опухолям Т-лимфоидных клеток[5]. Т-ОЛЛ является агрессивным гематологическим заболеванием, возникшим в результате злокачественной трансформации предшественников Т-клеток. Т-клеточный фенотип ОЛЛ встречается в 10-15% случаев ОЛЛ у детей и в 25% случаев ОЛЛ у взрослых. Обычно заболевают люди молодого возраста, соотношение мужчин и женщин 3:1. У большинства больных наблюдается гиперлейкоцитоз, лиффузная инфильтрация костного мозга бластными Т-клетками, спленоме-галия, нередко в сочетании с гепатомегалией; лимфоаде-нопатия бывает относительно редко; часто имеются поражения кожи вследствие ее лейкемической инфильтрации и поражение центральной нервной системы [2, 4]
Трансформация Т-клеток является многоступенчатым процессом, в котором множественные генетические изменения сочетаются с нарушением механизмов контроля роста, пролиферации, дифференцировки и продолжительности жизни Т-клеток. Эти изменения приводят к экспрессии фузионных онкогенов факторов транскрипции, активации множественных генетических факторов пролиферации, потери или инактивации опухолевых генов-супрессоров[4].
Приводим наше наблюдение
Больной Ю.М., 22 лет, тракторист по специальности, при поступлении в отделение гематологии УЗ «ГОКБ» 02.01.2012 г. предъявлял жалобы на общую слабость, недомогание, чувство тяжести и ноющие боли в левом подреберье. Ухудшение состояния с 30.12.2011 г.
При осмотре. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, геморрагического синдрома нет. Шейные и подмышечные лимфоузлы с обеих сторон единичные, мягко-эластичной консистенции, безболезненные, до 1,0 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ЧСС 78 в 1 мин., АД 125,70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Нижний полюс селезенки на 10,0 см ниже левой реберной дуги. Селезенка плотной консистенции, при пальпации безболезненная, данных за периспленит нет. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Анализ крови от 03.01.2012. Эритроциты 3,341012/л, гемоглобин 100,0 г/л, гематокрит 0,30,
МСУ 92,5фл, МСН 29,9пг, МСНС 324 г/л, RDW 18,2%. Тромбоциты 37,0- 109/л, лейкоциты 268,9- 109/л, бласты 55, п-1, с-1, л-42, м-1, СОЭ14 мм/час.
Миелограмма 03.01.2012. Костный мозг богат клеточными элементами. Бласты 54, ю-1, п-8, с-1, м-0,5, л-19,0.
Сумма клеток эритропоэза 9,6, индекс лейко/эритро 9,4/ 1. Бластные клетки средних и мелких размеров. Ядра с нежно-сетчатой структурой хроматина, содержат 1-2 нуклеолы, цитоплазма умеренно базофильных оттенков, не содержит азурофильную зернистость. Сужен красный росток кроветворения. Мегакариоцитов небольшое количество с нарушением отшнуровки тромбоцитов.
Цитохимические реакции: миелопероксидаза и ли-пиды _ отрицательные, гликоген положительный в 25% бластов.
Гемостазиограмма 05.01.2012: АЧТВ 28,9 сек., про-тромбиновое время 24,0 сек., протромбиновый индекс 60,0%, МНО 1,30, фибриноген 3,0 г/л.
УЗИ брюшной полости 03.01.2012. Печень: контуры мелковолнистые. КВР правой доли 165 мм, толщина левой доли 90 мм, структура однородная, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не изменен, внутрипече-ночные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь: стенки 2 мм, просвет свободен. Воротная вена 10 мм, холедох 5 мм. Лимфоузлы брюшной полости 10-20х10 мм. Селезенка > 200х85 мм, контуры ровные, структура однородная. Подмышечные лимфоузлы до 13-17 мм, шейные до 10-13 мм, паховые до 8-10 мм.
Рентгенография органов грудной клетки 03.01.2012. Легкие без дополнительных очаговых и инфильтратив-ных теней. Корни структурны, не расширены. Трахея несколько смещена вправо. Диафрагма расположена обычно. Видимые части синусов свободны. Сердце: отделы в поперечнике несколько увеличены. Дуга аорты удлинена.
По результатам иммунофенотипирования бластов периферической крови 05.01.2012 определяется 97% клеток от региона лимфоцитов с фенотипом CD3+, CD16+56+/, HLA-DR, CD38+, CD8, CD25, CD28+, CD7+, CD2, CD5+, TcRa/b, TcRg/d, CD117+/, CD1^ CD34, cyTdt, что характерно для Т-клеточного пролимфоцитарного лейкоза.
Для дальнейшего лечения больной направлен в Республиканский научно-практический центр онкологии и детской гематологии.
Миелограмма 09.01.2012: бластная гиперплазия костного мозга (КМ): бласты 75%, мегакариоциты не найдены. Цитохимия бластов: миелопероксидаза и липиды отрицательные, гранулы гликогена выявлены в 10% блас-тных клеток.
Иммунофенотипирование. CD1+ 1%, CD3+ 96%, CD5+ 99%, CD4+CD8 37%, CD4CD8+ 26%, CD4+CD8+ 14%, cyCD3+ 99%, TdT 0%. CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+, CD10+, SIgM+, CD33+, CD13+, CD33+, CD34+ отрицательные. CD45+ - 99%, c-kit(CD 117 26%, CD116+ 96%. Цитоге-
нетическое исследование 09.01.2012. BCR/ABL, MLL-AF4, MLL-AF6, MLL-AF9, MLL-AF10, MLL-ELL, MLL-ENL, SIL-JAL методом PCR не выявлены.
На основании данного обследования выставлен диагноз: Острый лимфобластный лейкоз Т-зрелый (L2 по FAB), промежуточная группа риска.
Схема терапии представлена ниже.
Исследование ALL-MB 2008. Промежуточная группа риска. Консолидация i: ветвь- высокие дозы метотрексата
DNR 30 mg/m2
VCR 1,5 mg/m!
DEXA 6mg/m!
HDMTX2000mg/m2/24h. COLI-ASP 1 0 000U/m! 6-MP 50mg/m2
TIT
MRD
AS P_L EV
День Неделя
даунорубицин 103,8 мг, винкристин 4 мг, цитозар 200 мг, метотрексат 281,4 мг, преднизолон 40 мг, L-аспарагиназа 103800 ед 6-Меркаптопурин 2720,5 мг.
Второй курс консолидации ремиссии с профилактикой нейро-лейкемии проведен 11.0720.08.2012:
дексон 6 мг/м2 внутрь, 85-99 дни,
винкристин 2 мг в/венно, 85, 92 дни,
цитозар 200мг,
метотрексат 333,45 мг (43, 57, 71 дни),
L-аспарагиназа 103800ед (43, 50, 57, 64, 71, 78 дни), 6-Меркаптопурин 3633 мг, интралюмбально: цитозин-арабинозид 50 мг + преднизолон 12 мг + метотрексат 10 мг 43, 57, 71, 85 дни.
Очередные курсы ПХТ 04.10 и 12.12.2012 (дозы препаратов на каждый курс):
винкристин 2 мг, цитозар 50 мг, метотрексат 12 мг, преднизолон 10 мг.
47 50 7
61 64 9
68 10
75 78 11
82 85 12
13
Проведена полихимиотерапия (ПХТ) по протоколу ALL-MB 2008 [1,3]. Первый курс индукции ремиссии с профилактикой нейролейкемии проведен 06.0107.02.2012:
ПЭГ-аспарагиназа 1860 ед. 1-й день, винкристин 2 мг в/венно 8, 15, 22, 29, 36 дни, дексаметазон 11 мг внутрь 1-42 дни, даунорубицин 65 мг в/венно 8, 22 дни, интралюмбально: цитозин-арабинозид 50 мг + преднизолон 12 мг + метотрексат 10 мг 1, 8, 15, 22, 29, 36 дни.
Миелограмма 14.02.2012: КМ нормоклеточный (мие-локариоциты 145,0 1 09/л), бласты 1,25%, мегакариоциты в достаточном количестве, функционирует достаточное количество.
Второй курс индукции ремиссии проведен 28.0214.05.2012 (указаны суммарные дозы препаратов): дексон 112 мг, даунорубицин 156 мг, винкристин 4 мг, цитозар 200 мг, метотрексат 10288 мг, преднизолон 40 мг, L-аспарагиназа 103100 ед, 6-Меркаптопурин 3415 мг.
Первый курс консолидации ремиссии проведен 15.0510.07.2012 (^казаны суммарные дозы препаратов): дексон 112 мг,
В дальнейшем назначена поддерживающая терапия: метотрексат + 6 - меркаптопурин по схеме. Состояние остается удовлетворительным, осложнений после проведенной ПХТ не выявлено.
В данном случае необходимо отметить, что больной в течение длительного времени чувствовал себя достаточно удовлетворительно, и основанием для обращения за медицинской помощью явились симптомы, обусловленные спленомегалией. Цитохимическое исследование бластных клеток периферической крови позволило отнести данные клетки к лимфоидной линии, однако уточнить истинную их природу позволило только повторное иммунофенотипирование. Интенсивная ПХТ вызывает длительную ремиссию при Т-клеточном ОЛЛ в 75% случаев у детей и в 40-50% случаев у взрослых. Большинство протоколов ПХТ включают глюкокортикостероиды, винкристин, антрациклины, циклофосфамид, L-аспарагина-зу и цитарабин. Новые схемы терапии включают моно-клональные антитела (ритуксимаб, эпратузумаб, блино-тумомаб), причем последний препарат является наиболее перспективным в терапии Т-клеточного ОЛЛ[3]. Это позволяет улучшить результаты терапии у взрослых, снизить токсичность и удлинить общую выживаемость больных.
Литература
1. Ю.В.Румянцева. Оптимизация терапии острого лимфобла-стного лейкоза у детей в России и Белоруссии: стратегия Москва-Берлин./Ю.В.Румянцева, А.И.Карачунский.//Вопросы гематологии/онкологии и иммуногематологии в педиатрии.- 2007.-Т.6. -№ 4. - С.13-21.
2. Munker R. The non-Hodgkin,s lymphomas. /R.Munker [et
all].//Modern Hematology, (second. ed.) _ Humana Press. _ 2007. _ P.257-258.
3. Pui C.H. Treatment of acute lymphoblastic leukemia./Pui C.H.,Ewans W.F., Frankel L.S. [et al]// N.Engl.J.Med. 2006.-№354.-P. 166-178.
4. S.Schnell. The molecular basis of T-cell acute lymphoblastic
leukemia./S.Schnell, P.V.Vlielberghe, A.Ferrando.//Hematology Education: the education program for the annual congress of the European Hematology Association. - 2011.- Vol.5(1). P.1-8.
5. Swerdlow S.H. WHO Classification of Tumours of Hematopoietic and Lymphoid Tissues (4th ed.)./ Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L.[et al] // Lyon, France: - 2008.
T-LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA/LYMPHOMA
A. T. Fiyas, E. V. Zuchovickaja', O.P. Chajcovskaja2 1-Educational Establishment "Grodno State Medical University", Grodno, Belarus 2- Health Care Establishment "Grodno Regional Clinical Hospital", Grodno, Belarus
In this article is described the T-lymphoblastic leukemia/lymphoma (T-ALL) in patient of age 22 years. Clinical and laboratory date are proposed. Modern immunophenotyping diagnostics makes it possible to establish correct diagnosis. Intensive polychemotherapy induces a prolonged remission in T-cell acute lymphoblastic leukemia (ALL) in 75% of cases in children and in 40-50% of cases in adults. Besides the known medications, used in ALL treatment schemes, new medications are monoclonalantibodies, which enables to improve the therapy results in children, to reduce toxicity and increase general survival rate.
Key words: T-ALL, clinical date, therapy protocols.
Адрес для корреспонденции: е-mail: e7cm@yandex.by Поступила 11.04.2013
