System of complex rehabilitation of patients with shysofrenia in view of somatic comorbidity Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

SYSTEM OF COMPLEX REHABILITATION OF PATIENTS WITH SHYSOFRENIA IN VIEW OF

SOMATIC COMORBIDITY

Oprya Ye.

Associated professor of Department of Psychiatry and Narcology of the Odesa National Medical University, Odesa, Ukraine

СИСТЕМА КОМПЛЕКСНО! РЕАБШ1ТАЦП ХВОРИХ НА ШИЗОФРЕН1Ю З УРАХУВАННЯМ СОМАТИЧНО1 КОМОРБ1ДНОСТ1

Опря €.В.

доцент кафедри психгатрИ та наркологи Одеського нацюнального медичного унгверситета, Одеса, Украша

Abstract

On the basis of the results of the complex clinical and psychopathological study of the features of clinical manifestations, perceptions of psychic and somatic illness, as well as features of social and personal functioning and quality of life of patients with schizophrenia with somatic disorders, has been developed and introduced into practice the system of complex rehabilitation in view of somatic comorbidity.

The proposed rehabilitation system is a complex of interventions that includes a combination of pharma-cotherapeutic, psycho-educational, psychotherapeutic and psychosocial influence, selected in view of specifics of the psychopathological process resulting from a combination with somatic pathology. According to the results of approbation has been proved its high efficiency compared to traditional treatment.

Анотащя

На 0CH0Bi результапв комплексного клшжо-психопатолопчного дослвдження особливостей клшч-них проявiв, сприйняття псимчно! та соматично! хвороби, а також особливостей сощально-особиспсного функцюнування та якосп життя хворих на шизофренш з соматичними розладами розроблена та впрова-джена в практику система комплексно! реабштацп хворих з урахуванням соматично! коморбвдностг За-пропонована система реабштацп представляе собою комплекс заходiв, що включае поеднання фармако-терапевтичних, психоосвiтнiх, психотерапевтичних та психосоцiальних заходiв, пiдiбраних з врахуванням специфiки психопатологiчного процесу, що обумовлена поеднанням з соматичною патолопею. За результатами апробаци доведена !! висока ефективнiсть, порiвняно з традицшним лiкуванням.

Keywords: schizophrenia, somatic disorders, cardiovascular disorders, type 2 diabetes, obesity, complex rehabilitation, pharmacotherapy, psycho-education, psychotherapy.

Ключовi слова: шизофренiя, соматичш розлади, серцево-судинш розлади, цукровий дiабет 2-го типу, ожиршня, комплексна реабiлiтацiя, фармакотерапiя, психоосвгга, психотерапiя

Шизофренiя е одним з найбшш швалщизую-чих психiчних розладiв, яка? за даними сучасних дослвджень? все частiше визнаеться системним за-хворюванням, при якому складнi психопатолопчш порушення часто поеднуються з штеркурентними шизофренii соматичними розладами, що ввдзнача-ються майже у кожного другого хворого [1-4]. Поеднання шизофрени з соматичними розладами асо-цшовано зi значними негативними медико-сощаль-ними наслщками: збiльшенням рiвня смертностi, негативним клшчним прогнозом, погiршанням со-щального функцiонування та якостi життя хворих [3-6]. Особливих труднощiв набувае питання тера-пii шизофренii при и поеднанi з соматичними станами, по-перше, за рахунок iнтеркурентностi сома-тичних та психопатологiчних проявiв: !х взаемовп-ливу, нашаровуванню один на одне, швелюванню або навпаки посиленню симптомiв, по друге, за рахунок необхвдносп врахування особливостей фар-макологiчноi дii психотропних та соматотропних препаратiв, при !х сумiсному використанш, мож-ливi побiчнi ефекти та ускладнення; по-трете, особ-ливостями психопатолопчного процесу, що обумо-влюють специфшу сприйняття соматично!' та психь

чно!' хвороби, поведiнку хворого в процеа лшу-вання. Означене вище передбачае необхщшсть на-уково дослiджень в напрямку визначення особливостей психопатолопчного процесу при його поед-нанш з соматичною патологiею та розробщ на !х ос-новi комплексних терапевтичних заходiв з урахуванням соматично1' коморбiдностi, що i стало за мету даного дослiдження.

Мета - розробити та впровадити в практику комплексну програму реабiлiтацii хворих на шизофренш з урахуванням соматично1' коморбвдностг

За основу при розробщ програми комплексно1' реабiлiтацii були використаш результати комплексного дослiдження клшжо-психопатолопчних та патопсихологiчних особливостей психотичного процесу при його поеднанш з соматичними розладами, в якому взяли участь 186 хворих на шизофренш ^20): 136 оаб з хрошчними соматичними за-хворюванням (50 хворих з серцево-судинними за-хворюваннями (ССЗ), 42 хворих з цукровим дiабе-том 2-го типу (ЦД-2), 44 хворих з ожирiнням з яких та 50 хворих на шизофренш без хрошчних сомати-чних захворювань). Визначенi за результатами дос-лiдження особливостi психопатологiчного процесу

при його поеднаш з соматичними розладами (таб- системи реабштацп хворих на шизофренш з ура-лиця 1) виступили провiдними мiшенями (напрям- хуванням соматично!' коморбiдностi. ками) при розробщ запропоновано! комплексно!

Таблиця 1

Ктшко-психопатолопчш та патопсихологiчнi особливостi (ознаки) шизофрени, що поеднана з соматич-

ними розладами за результатами комплексного дослщження

Ознаки F 20 з ССЗ F 20 з ЦД-2 F 20 з ожирiнням

1 2 3 4

Клшжо-психопатолопчш особливостi Наявшсть галюцинащй, сенестопатiй, гiперстезiй

Iпохондризацiя Рухова загальмованiсть

Депресивна симптоматика Депресивна симптоматика, дисфоричнi розлади настрою

Тривожнють Збудження, iмпульсивнiсть Аутизацiя та активний ввдхвд ввд соцiальних контактiв

Емоцiйна ввдчужешсть Порушення уваги Превалювання негативно! симптоматики (емоцшна вщ-чуженiсть, пасивно-апатична сощальна вiдгородженнiсть, зниження комушкабельно-di);

особливостi сприйняття пси-хiчно! та сома-тично! хвороби Високий рiвень усвщом- лення та критичносп щодо псих1чно! хвороби Частковий рiвень усвiдомлення та критичносп щодо псих1-чно! хвороби

сприйняття високо! загрози психiчного розладу

сприйняття низько! загрози соматичного розладу

ототожнення мiж собою соматичних та психопатологiчних симптомiв

особливостi сощально-психолопч-но! адаптацi!' високий рiвень професiйно! нереалiзованостi

обмежешсть та звуження соцiальних зв'язк1в

зниження фiзичного та повсякденного функцiонування, обумовлеш фiзичним та/або емоцiйним станом

зниження■ эiвня якостi життя у сферi власного здоров'я

Низький рiвень комплаенсу за рахунок недостатньо! сфор-мованостi факторiв, пов'язаних з пащентом та вщношенням до медикаци

Враховуючи означенi ктшко-психопатолоп-чш та патопсихологiчнi ознаки шизофрени, що поеднана з соматичними розладами було видшено ос-новнi стратепчш напрямки (завдання) системи комплексно! реабштацп: 1) редукщя психотично! симптоматики та стабшзащя психiчного стану хворого з урахуванням особливостей соматичного стану (психотропна терашя); 2) лiкування та профь лактика соматичного захворювання (соматотропна терапiя); 2) формування усввдомлення пащентом наявностi у нього псих1чно! та соматично! хвороби водночас, з чггким розумшням проявiв, симптомiв та механiзмiв розвитку кожно!; 3) формування у па-цiента навичок контролю соматичного стану (контроль соматичного симптому); 4) формування у па-щента навичок контролю свого психiчного стану

(контроль психопатолопчних проявiв); 5) формування у пащента та його оточення навичок щодо контролю стресу для запобiгання провокацiй запуску психопатолопчно! симптоматики; 6) корекцiя образу життя пацiентiв з врахуванням специфiки соматично! комор бщносп; 7) пвдвищення соцiально!' компетентностi пащенлв. Для реалiзацi! видiлених завдань на кожному з видшених етапiв в обов'язко-вому порядку використовувались наступш форми роботи: фармакотерапiя (психотропна та соматотропна), психотератя та психоосвгга, психосоща-льна реабiлiтацiя (рисунок 1). На кожному з етатв означеш форми роботи мали сво! акценти та специ-фiку.

fflH3o(pema 3 CC3

fflH3o(pema 3

W-2

Bu6ip aHTHncHxoTHKa:

fflH3o(pema 3

O^HpiHHflM

+onaH3aniH

+aMicynb-

npug

+pHcnepi-

goH

+ KBeTianiH

+apininpa-

3on

+xnopnpo-

THRceH

x 3inpa3i-goH

x cepTHH-gon

x Kno3a-niH

r

+apini-npa3on

L.

x onaroa-niH

x Kno3a-niH

x a3anen-

TiH

x pucnepi-goH

x cepTHH-

flogaTKoBa Tepania 3 ypaxyBaHHHM ocoS-mBocreH ncuxocoMa-THHHoro CTaHy

TpuBo^Ho -genpecHBHa CHMmoMaTHKa

AHTugen-

pecaHTH

rpynu

CI33C:

+cepTpa-

nm

+aroMena-

TpaHKBini-

3aTopH:

+gia3enaM

^.enpecuBHa cHMmoMa-THKa+36yg®eHHH

AHTugen-pecaHTH 3 cegaTHB-hom giero: +Tpa3ogoH +goKceniH

TpaHKBi-ni3aropH: +(|)eHasen

aM

+gia3enaM

.

^enpecuBHa cHMmoMaTHKa + gHc(opHHHi po3nagH Ha-cTpow+anaTo-a6yniHHi po3-naaH

AHTHgenpeca-

hth, ^o 3HH®y- HopMo-

MTb aneTHT Ta THMiKH:

Bary: +Kap-

+ (nyoKceTHH 6aMa3e-

+ 6ynponioH I

ncHxoocBiTHto -ncHxoTepaneBTHHHa poSoTa (rpynoBa, iHgHBigy-a^bHa, ciMeflHa):

3 euKopucmamnM Memodie

- noBegiHKoBoi' Tepanii';

- KorHiTHBHo-pa^oHaflbHoi' Tepanii';

- TinecHo-opieHToBaHoi Tepanii';

- ciMeHHoi' Tepanii'.

PucyHOK 1 HanpxMKU ma Memodu po6omu cucmeMU

комплексно! реабштащ! хворих на шизофренш з соматичними розладами (умовнi позначення: «+» - рекомендовано; «Х» - протипоказано).Реаль зацiя запропоновано! системи комплексно! реабштаци здшснюеться поетапно, вщповщно фазностi перебiгу шизофренi! та включае наступнi етапи: I етап - терашя гостро! фази; II етап - стабшзацшна фаза; та III етап - стабiльна фаза.

Проввдним завданням терапi! на I етат була редукцiя важкостi психопатологiчно! симптоматики та супутшх симптомiв за рахунок оптимально пiдiбрано! психотропно! терапи. В якостi загальних принцiв вибору нейролептично! терапi! при шизоф-рени з коморбвдною соматичною патологiею були видшеш: iндивiдуальний шдхвд з урахуванням осо-бливостей психопатологiчного та соматичного ста-нiв; мiнiмальна виразнiсть побiчних нейротропних та соматотропних побiчних ефекпв; низька вiрогi-днiсть небажано! взаемоди з препаратами соматот-ропно! терапи; за можливютю дотримання моноте-рапевтичного пiдходу; ретельна фiльтрацiя дози (и поступове збiльшення або зменшення для визна-чення iндивiдуально! переносимостi препарату, його впливу на стан пащента та попередження не-бажаних побiчних ефектiв).

Спираючись на отриманi в ходi досл1дження особливостi клiнiчних проявiв психопатологiчного процесу у хворих з соматичними розладами та вра-ховуючi специфiку соматично! патологи запропо-нованi наступнi схеми фармакотерапи:

Хворим на шизофренiю з ССЗ, враховуючи на-явнiсть депресивно! та тривожно! симптоматики та неохiднiсть забезпечення мiнiмального кардюмета-бол1чного ризику, призначались: нейролептики по-еднано! дi! (квепашн, оланзапiн, хлорпротиксен; арiпiпразол, амiсульприд та рисперщон); антидеп-ресанти (сертралiн, агомелатин) та анксиолгтики (дiазепам).

Хворим на шизофренш з ИД-2, враховуючи виразшсть депресивно! симптоматики, наявнiсть дисфоричних розлащв настрою та необхiднiсть мь нiмiзацi! впливу препарату на досягнення компен-сацi! цукрового дiабету на фош антидiабетично! те-рапi! призначались: нейролептики (зшраадон, арь пiпрaзол та амюульприд), антидепресанти (тразо-дон, доксепiн, мiaнсерин та азафен) та трaнквiлiзaтори (феназепам та дiaзепaм).

Хворим на шизофренш з ожиршням, враховуючи переважання в клiнiчнiй кaртинi негативно! симптоматики, наявшсть депресивних симптомiв та дисфоричних розлащв настрою, а також важли-вiсть мiнiмaльного фармакогенного впливу препарату на збшшення ваги та iншi метaболiчнi пору-шення призначались: нейролептик ^прасщон), антидепресанти (флуоксетин та бупробiон), психос-тимулятори (абутрамш та амфепрамон).

Паралельно з психотропною тератею ведеться постiйний контроль за соматичним станом (регуля-рний контроль показнишв тиску, ЕКГ та показнишв кровi) та корекцiя соматотропно! терапи лжарем за-гально! медицини (терапевтом, кардюлогом, ендок-ринологом).

Психоосвiтня i психотерапевтична робота ви-користовуються iнтегрaтивно, проводяться в двох формах: iндивiдуaльнiй та груповш, що орiентовaнi як на пащента, так i на його оточення (сiм'ю) та

спрямовуються на усвiдомлення пaцiентом та чле-нiв його сiм'! нaявностi у нього психiчно! та соматично! хвороби водночас, з чиким розумшням про-явiв, симптомiв, мехaнiзмiв розвитку кожно! та мо-жливостi контролю !х симптомiв. Iндивiдуaльнa робота розпочинаеться с перших днiв л^вання та проводиться протягом всього курсу лшування лша-рем-псих1атром. Психоосвiтня робота ведеться за наступними ключовими напрямками: надання ш-формaцi! вiдносно особливостей, специфiки, про-явiв та л^вання психiчного та соматичного захво-рювань; формування навичок контролю соматич-ного стану (контроль соматичного симптому); контролю психiчного стану (контроль психопaтологiчно! симптоматики) та контролю стресу.

!ндив1дуальна психоосвiтньо -психотерапевти-чна робота проводиться з акцентом на поведшковш терaпi!, метою яко! е корекц1я способу життя пащента, що включае дiету, фiзичну aктивнiсть, режимнi моменти, формування навичок турботи про себе (фiзичну та естетичну поведiнки по в1дношенню до себе).

Терашя на етат стабшзацшно! фази заключа-еться в продовженнi психотропно! терапи на фош соматотропно! терапи та розширенш спектру пси-хотерапевтично! та психоосвгтньо! роботи. Перевага на даному етaпi терaпi! надаеться груповш психотерапевтичнш роботi. Група формуеться з числа хворих на шизофренш з наявшстю соматично! коморбвдносл та без не!. Крш^ем вiдбору пащен-тiв для роботи в психотерапевтичнш груш е вщсут-нiсть гостро! психотично! симптоматики, грубих iн-телектуальних порушень та неконтрольовано! агре-сивно! поведiнки.

Групова психотерaпiя е чгтко структурованою та представляе собою 12 тематичних сесiй (тематика яких задаеться ведучим). Група е закритою з обмеженням кiлькостi учасник1в вщ 6 до 12 осiб з фжсованою датою початку та законченна курсу, тривал1стю кожно! сесi! 1 час та перюдичшстю 3 рази на тиждень. Групу ведуть два спещалюта: лi-кар-псих1атр та психолог. Кожне заняття мае чiтку структуру та складаеться iз вводно! (шформацш-но!) частини, практично! частини та обговорення. Змiстовне наповнення циклу групових занять включае в себе шформацш про псих1чну хворобу, !! причини, переби-, прояви, прогноз, характер медикаме-нтозно! терaпi! та побiчнi дi! препaрaтiв (що надаеться ввдповщно до тематики сесi!). Двi сесi! прис-вячуються стану соматичного здоров'я, його оцшщ, нaявностi коморбщних хронiчних соматич-них розлaдiв, усввдомленню !х нaявностi та ризик1в, впливу на псих1чний стан, можливостям та необхщ-ностi !х контролю, лшування та профiлaктики. Ро-боча частина сесш присвячуеться прaктичнiй ро-боп, - пaцiентiв навчають спостерiгaти за собою, виокремлювати у себе хворобливi симптоми, вiдс-тежувати початок загострення, опрацьовуються на-вички розпiзнaння тшесних проявiв, емоцiй та на-вички турботи про себе, обговорюються способи та опрацьовуються навички контролю стресу, досл1-джуеться специфiкa власного емоцiйного реагу-вання та апробуються можливi iншi вaрiaнти, що дозволяють уникнути стресу або послабити його.

Для чого використовуються техшки та вправи ког-нrгивно-поведiнково!, тiлесно-орiентовано! терапп та арт-терапп. Групова психоосвггньо-психотера-певтична робота окрiм психоосвiти спрямована пе-редусiм на взаемодш учасник1в та надае можливо-стi розширення сфери контакпв, безпечно! сощаль-но! взаемодй, опрацювання комунiкативних нави-чок та забезпечуе «психосощальну шдтримку», що сприяе соцiально-психологiчнiй адаптацй' хворих.

На етат стабшзацшно! фази продовжуеться шдтримуюча фармакотерашя та рекомендовано вiдвiдування хворими груп шдтримуючо! психосо-щально! взаемодй' (з розвитку комуникативних на-вичок, груп взаемотдтимки та взаемодопомоги, арт-терапевтичних груп) спрямованих передусiм на соцiально-психологiчну реабштацш, пiдвищення сощально! компетентностi та розширення можли-востей сощально! взаемодй' хворих.

В апробацл запропоновано! комплексно! про-грами реабiлiтацi! хворих на шизофрешю з сомати-чними розладами взяли участь 110 оаб з числа хворих основних груп дослвдження, з яких 57 оаб (22 хворих з серцево-судинними; 18 хворих на цукро-вий дiабет 2-го типу; та 17 хворих на ожиршня) пройшли курс лiкування за означеною програмою та 53 особи (20 хворих з серцево-судинними; 17 хворих на цукровий дiабет 2-го типу; та 16 хворих на ожиршня) курс традицшного л^вання.

Критерiями для оцшки ефективностi розробле-но! програми терапй' служили: загальний ступiнь полшшення стану (за результатами шкали шкали загального клiнiчного враження CGI-I) [7]; рiвень виразностi психопатологiчно! симптоматики (за шкалою - PANSS) [8]; особливостей сощально-осо-бистюного функцiонування (за шкалою PSP) [9] та рiвня якосп життя хворих (за опитувальником про стан здоров'я (SF-36)) [10], що ощнювались пiсля проведеного лiкування.

Отримано, що хворi, як1 пройшли лшування за означеною програмою значно частше характеризу-вались: «дуже значним покращенням стану» (38,6±5,4)%, порiвняно з хворими, що отримували традицiйне лiкування (24,53±4,09)%, при р<0,05.); значно нижчими показниками виразносл психопа-тологiчно! симптоматики за шкалою PANSS (50,1±0,77) балiв, порiвняно з хворими, що отримували традицшне лiкування (63,6±0,83) балiв, при р<0,05, особливо за рахунок значно нижчих показ-ник1в виразносп загально! психопатологiчно! симптоматики (23,8±0,56) балiв, зокрема депресивних, iпохондричних симптомiв та соцiально! ввдгоро-дженостi, порiвняно з групою традицiйного лщу-вання (31,5±0,49) балiв, при р<0,05; а також вщзна-чали значно вищий рiвень власного сощально-осо-бистiсного функщонування (74,5±1,58) балiв, порь вняно з групою традицшного л^вання (57,0±1,45) балiв, при р<0,05 та бiльш високо ощнювали рiвень якостi власного життя, особливо в сферах життево! активносп (67,6%), соцiального функцiонування (72,6%) та емоцшного функцiонування (75,7%), в порiвняннi з хворими, що лiкувались традицшно,

показники piBHa якостi життя яких за означеними сферами склали (55,5%, 61,4% та 63,6%, ввдпо-ввдно), при р<0,05.

Таким чином, отримаш данi доводять високу ефективнiсть та результативнють системи комплексно! реабштацп хворих на шизофpенiю з ураху-ванням соматично! комоpбiдностi, яка дозволяе значно покращити стан пацiента та сприяе тдви-щенню piвня його сощально-психолопчного функ-цiонування. Отpиманi даш щодо ефективностi запропоновано! комплексно! програми реабштацп дозволяють рекомендувати !! для впровадження в практику надання психiатpично!' допомоги хворим на шизофpенiю з коморбвдними соматичними розладами.

СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ:

1. Balon R. Clinical Challenges in the Biopsychosocial Interface / R. Balon, T.N. Wise / Advances in Psychosomatic Medicine. - 2015. - Vol. 34. - 164 p.

2. Charlson F.J. Global Epidemiology and Burden of Schizophrenia: Findings From the Global Burden of Disease Study 2016./ F.J. Charlson et al.// Schizophrenia Bulletin. -https://doi.org/10.1093/schbul/sby058

3. Physical Health and Schizophrenia / David J. Castle, Peter F. Buckley, Fiona P. Gaughran // Oxford University Press. - 2017. - 136 p.

4. Somatic Comorbidity in Schizophrenia: Some Possible Biological Mechanisms Across the Life / I. Dieset et al. // Span. Schizophrenia Bulletin. - Vol. 42. - Issue 6. - 2016. - P. 1316-1319. https://doi.org/10.1093/schbul/sbw028

5. Tandon R. Medical comorbidities of schizophrenia / R. Tandon // Digest of Psychiatry. -2013. - Vol. 42, № 3. - P. 51-55.

6. Ревенок О.А. Особенности сопутствующей соматической патологии у больных параноидной шизофренией/ О.А. Ревенок, Я.Ю. Марункевич //Аpхiв п^атрп . - 2014. - 4 (79). - С.75-79.

7. Haro J.M., Kamath S.A., Ochoa S., et al. The Clinical Global Impression-Schizophrenia Scale: A simple instrument to measure the diversity of symptoms present in schizophrenia. Acta Psychiatr Scand. - 2003. - № 107 (416). - Р. 16-23.

8. Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств / С.Н. Мосолов. - М., 2001. - 238 с.

9. Development, reliability and acceptability of a new version of the DSM-IV Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) to assess routine social functioning / P.L. Morosini, L. Magliano, L. Brambilla, S. Ugolini, R. Pioli // Acta Psychiatrica Scandinavica. - 2000. - № 101. - Р. 323-329.

10. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User s Manual / J.E. Ware, M. Kosinski, S.D. Keller // The Health Institute, New England Medical Center. - Boston, Mass. - 1994. - 238 p.