CC BY
39
Связь вариабельности сердечного ритма и временной вариабельности интервала QT с продолжительностью корригированного по Базетту интервала QTC
Гайшун Е.И.1, Зарадей И.И.1, Пристром А.М.2
11-я городская клиническая больница, Минск, Беларусь
2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Gaishun E.I.1, Zaradey I.I.1, Pristrom A.M.2
1st City Clinical Hospital, Minsk, Belarus 2Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Communication of heart rate variability and time variability of the interval QT with long corrected according to Bazett of QTC interval
Резюме. Во многих исследованиях отмечается, что связь между продолжительностью корригированного интервала QTC и показателями вариабельности сердечного ритма не является однозначной. Нами установлено, что дополнительным фактором, который практически вносит однозначность, служит временная вариабельность интервала QT, определяемая стандартным отклонением SDQT последовательных QT-интервалов. По этой причине одинаковое удлинение (укорочение) интервала QTC может быть ассоциировано с различными комбинациями нестабильности электрической систолы желудочков и мощности регуляции оердечного ритма. Ключевые слова: удлинение и вариабельность интервала QT, вариабельность сердечного ритма.
Медицинские новости. - 2018. - №5. - С. 84-86. Summary. In many researches it is noted that communication between duration of a corrected interval of QTC and indicators of heart rate variability isn't unambiguous. By us it is established that as an additional factor which practically brings unambiguity serves the time variability of interval of QT determined by a standard deviation of SDQT of consecutive QT intervals. Therefore identical long (short) of an interval of QTC can be associated wtth various combinations of instabiiity of an electric systole of ventricles and capacities of regulation of a cardiac rhythm. Keywords: long and variability of an interval of QT heart rate variability. Meditsinskie novosti. - 2018. - N5. - P. 84-86.
дни из важнейших проблем кардио- [2, 4] лежат молекулярно-генетические
О'
логии - своевременное определение риска внезапной сердечной смерти (ВСС) и лечение больных с высоким риском развития этого грозного явления. В структуре ВСС важное место занимают нарушения сердечного ритма, в первую очередь, желудочковые аритмии и фибрилляция желудочков [2]. Поэтому сегодня большое значение придается неинвазивным методам оценки риска возникновения желудочковых аритмий. К числу таких методов относится определение продолжительности интервала QT по ЭКГ покоя и показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) [4, 9] на основе холтеровского мониторирования.
Интервал QT, отражающий время от начала деполяризации до завершения реполяризации миокарда, - один из наиболее клинически значимых параметров ЭКГ. Его удлинение или укорочение является основным фактором риска развития жизнеугрожающих аритмий. В основе врожденных (наследственных) форм синдрома удлиненного интервала Qт (СУИQT) (синдром Романо - Уорда и синдром Джервелла - Ланге - Нильсена)
аномалии регуляции ионных каналов (каналопатия). В настоящее время определено 14 молекулярно-генетиче-ских вариантов СУИQT и сотни мутаций, ассоциированных с этим заболеванием. Помимо врожденных мутаций, причинами удлинения интервала QT могут служить такие экзогенные и эндогенные факторы, как прием некоторых лекарственных препаратов, электролитный дисбаланс [14].
Во многих исследованиях [8, 12, 13] отмечается, что у пациентов с наследственной формой СУИQT наблюдается снижение параметров ВСР на фоне ригидной синусовой брадикардии. Это свидетельствует о специфичности вегетативного поражения с признаками вегетативной денервации сердца. В работе [7] установлено, что одновременное удлинение корригированного интервала QTC и снижение показателя SDNN у пациентов с ИБС существенно увеличивает вероятность возникновения желудочковых аритмий по сравнению с больными ИБС, у которых оба показателя в норме. Однако данные о связи удлинения интервала QTс показателями ВСР неполные и
достаточно противоречивые [4]. Обычно это объясняется большим числом клинических вариантов изменения QTи особенностями регуляции ритма сердца в каждом из них. С другой стороны, известная формула Базетта ^еН Н.) [11] показывает, что длительности интервалов QT, QTC и ЯЯ взаимозависимы, что позволяет предполагать наличие связи удлинения интервала QTс параметрами ВСР хотя такая связь, возможно, и не является однозначной. Неоднозначность, по-видимому, порождается некоторыми дополнительными факторами, которая не учитывает формула Базетта, поэтому представляется важным выявить эти факторы и объяснить их смысл.
Цель исследования - на основе формулы Базетта установить зависимость, связывающую продолжительность интервала QTс показателями ВСР а также выявить дополнительные факторы, влияющие на эту зависимость и придающие ей однозначный характер.
Материалы и методы
Как известно, продолжительность интервала ЯЯ изменяется от цикла к циклу. Характер этих изменений опре-
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 5 • 2018
84
деляется состоянием систем регуляции сердечного ритма. Анализ вариаций последовательных ЯЯ-интервалов (кар-диоинтервалограммы) составляет основу метода вСр [1, 3, 5, 10]. Ясно, что варьируется от цикла к циклу не только продолжительность интервала ЯЯ, но и продолжительность интервала QT при этом следует ожидать, что изменения этих интервалов взаимосвязаны. Значит, есть основание считать, что показатели ВСР зависят не только от продолжительности интервала QT, но и от его временной вариабельности.
При оценке длительности интервала QT обычно используется корригированный интервал QTC, вычисляемый по формуле Базетта [11], которую при измерении интервалов QT, QTC и ЯЯ в миллисекундах (мс) можно представить в виде следующей формулы:
Где, |ЯЯ|- количество миллисекунд в интервале ЯЯ.
Считается, что QTC не зависит от ЯЯ. Исходя из формулы Базетта, нами получено следующее уравнение:
дт = О,ООО57б07с|ЛЯ|+ о,4407с, (1)
связывающее значения трех величин QT, QTC и ЯЯ. Это уравнение обладает высокой точностью при нормальной частоте сердечных сокращений; при тахикардии и особенно при брадикардии точность его уменьшается.
Хотя корригированный интервал QTC и считается постоянным, однако из-за неточности измерения интервалов QT и ЯЯ и неполной адекватности формулы Базетта (например, из-за того, что продолжительность QT определяется не только уровнем частоты сердечных сокращений, но и прямым влиянием вегетативной и гормональной регуляции на процессы реполяризации) реально значения QTC несколько различаются при изменении продолжительности интервала ЯЯ. В связи с этим рекомендуется в качестве QTC использовать его усредненное за несколько кардиоциклов значение.
С помощью уравнения (1) легко установить связи между основными статистическими (временными) показателями ВСР [1, 3, 5, 10] и показа-
телями вариабельности интервала QT (ВИQT). Временные показатели ВСР определяются обычно на основе 5-минутной кардиоинтервалограммы [9], из которой предварительно удаляются экстрасистолы и зашумленные участки, а взамен на их место подставляются интерполированные значения соседних интервалов. Основным показателем ВСР отражающим уровень общей мощности регуляции ритма сердца, является среднеквадратичное (стандартное) отклонение последовательных ЯЯ-интервалов SDNN. Стандартное отклонение последовательных QT-интервалов обозначим SDQT. Тогда из равенства (1) следует:
БЩТ = 0,000576бГс|5£>Ш| (2).
Значит, связь между продолжительностью интервала QTC и ВСР неоднозначна, поскольку на нее оказывает влияние ВИС?! Однако, поскольку
0,000576{?ГС = |Щ (з),
то корригированный интервал QTC однозначно (в пределах точности формулы Базетта и уравнения (1)) определяется
отношением
КС = '
которое назовем коэффициентом сцепления ВСР и ВИQT Коэффициент КС только множителем 0,000576 отличается от интервала и поэтому сам по себе по сути дела не вносит ничего нового в оценку риска развития опасных желудочковых аритмий. Однако его структура, включающая показатели ВСР и ВиQт, дает возможность выяснить вклад ВСР и ВИСГв продолжительность интервала С?^, что может оказаться полезным при определении характера патологии, ассоциированной с удлинением или укорочением интервала QT. Коэффициент КС тем больше, чем продолжительнее интервал В частности, одним из признаков СУИ С^ является неравенство QTC>440 мс [9], поэтому в данном случае КС>0,25.
Таким образом, установлено, что для определения связи между продолжительностью интервала QTC и ВСР необходимо учитывать параметры ВИОТ Иначе говоря, ВИQ7 является тем дополнительным фактором, который вносит однозначность во взаимосвязь
между продолжительностью интервала и ВСР.
Результаты и обсуждение
Из равенства (3) следует, что удлинение корригированного интервала сопровождается возрастанием коэффициента сцепления КС, то есть относительным увеличением SDQT по сравнению с SDNN. Возможны следующие основные варианты соотношений между SDQTи SDNN, приводящие к возрастанию КС: 1) повышенное значение SDQT и нормальное значение SDNN; 2) нормальное значение SDQT и сниженное значение SDNN; 3) повышенное значение SDQT и сниженное значение SDNN. По-видимому, наиболее неблагоприятным следует считать вариант 3, поскольку в этом случае увеличивается временная нестабильность электрической систолы желудочков и снижается мощность регуляции сердечного ритма (в некоторой степени это заключение подтверждается результатами процитированной во введении статьи [7]). Таким образом, можно предположить, что тяжесть патологии, ассоциированной с удлинением интервала QT, определяется не только продолжительностью интервала QTC, но и соотношением между показателями SDQT и SDNN.
Формула (2) позволяет получить оценку стандартного отклонения SDQT в норме. Согласно Р. Рашмер [6], нормальное значение Q7C<425 мс, стандартное же отклонение SDNN у здоровых людей при 5-минутной записи кардиоинтервалограммы составляет 69,6±6,8 мс [9].
Значит, по формуле (2)SDQT<17,0±1,7 мс.
На основании уравнения (2) и алгоритма стратификации риска опасных желудочковых аритмий, предложенного в монографии [9], получены оценки уровня риска по коэффициенту сце-
ЦЩЯ Уровни риска опасных желудочковых аритмий по коэффициенту КС
Уровень риска пол КС
Высокий (>50%) муж. >0,26
жен. >0,27
Средний (30-50%) муж. 0,25-0,26
жен. 0,26-0,27
Низкий (<30%) муж. <0,25
жен. <0,26
№ 5 • 2018
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
пления ВИQTи ВСР представленные в таблице.
У больных СУИ QT коэффициент сцепления может существенно превышать значения, указанные в таблице. Например, в монографии В.Л. Макарова [4] описан пациент с синдромом Джервелла-Ланге-Нильсена, у которого интервал QTc составил 610 мс. Значит, в этом случае КС=0,35. С другой стороны, считается [4], что синдром короткого интервала С?7характеризуется условием Q7c<340 мс, что приводит к значениям КС<0,20.
Заключение
Проведенные исследования показывают, что связь удлинения (укорочения) интервала QTC с ВСР не является однозначной, поскольку продолжительность QTC зависит не только от ВСР но и от ВИQT, при этом QTCдостаточно полно определяется коэффициентом сцепления КС=SDQT/SDNN. Отсюда следует,
что одинаковое удлинение (укорочение) интервала QTC может быть ассоциировано с различными комбинациями показателей SDQT и SDNN, то есть с различными соотношениями между временной нестабильностью электрической систолы желудочков и мощностью регуляции сердечного ритма.
Сформулированные выводы приводят к интересной и важной задаче о стратификации риска опасных желудочковых аритмий не только по продолжительности интервала QTC, но и по показателям SDQT и SDNN. Для решения этой задачи необходимы дополнительные экспериментальные исследования.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Баевский, Р.М. Математический анализ изменений сердечного ритма / Р.М. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин. - М., 1984. - 222 с.
2. Бокерия, Л.А., Ревишвили А.Ш., Проничева И.В. // Анналы аритмологии. - 2005. - № 4. - С. 7-17.
3. Вариабельность ритма сердца: применение в кардиологии / Под ред. В.А. Снежицкого. - Гродно, 2010. - 212 с.
4. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирова-ние. - М., 2017. - 502 с.
5. Михайлов В.М. Вариабельность сердечного ритма. Опыт практического применения. - Иваново, 2000. - 182 с.
6. Рашмер Р. Динамика сердечно-сосудистой системы. - М., 1981. - 600 с.
7. Сычев О.С., Епанчинцева О.А., Романова Е.Н. и др. // Украинский кардиологический журнал. -2003. - № 5. - С.26-32.
8. Школьникова М.А. Синдром удлиненного интервала QT. - М., 2001. - 120 с.
9. Электрическая нестабильность миокарда. Механизмы развития, диагностика, клиническое значение / Под ред. А.В. Фролова, А.Г. Мрочека. -Минск, 2014. - 230 с.
10. Яблучанский, Н.И. Вариабельность сердечного ритма. В помощь практическому врачу / Н.И. Яблучанский, А.В. Мартыненко. - Харьков, 2010. - 131 с.
11. Bazett H.C. // Heart. - 1920. - Vol.7. - P.647-654.
12. Viskin S. // PACE. - 2003. - Vol.26. - P.659-802.
13. Locati E. Nonovasive Electrocardiology. -Cambridge, 1994. - P.59-73.
14. Moss A.J. // JAMA. - 2003. - Vol.289. - P.2041-2044.
Поступила 19.12.2017 г.
ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ Адрес для переписки: Журнал «Медицинские новости»
220004, Минск, включен в электронные базы
«Медицинские новости» № 5 (284) 2018 г. ул. Короля, 51, офис 22 (7 этаж) данных «КиберЛенинка»
Рецензируемый научно-практический Тел.: (+375-17) 200-06-41 (гл. редактор), и РИНЦ eLIBRARY.ru
информационно-аналитический журнал. 200-07-01, факс: 200-07-02 Цитируемость - 6756.
Свидетельство о регистрации № 965 Velcom (+375-29) 695-94-19 impact factor - 0,237.
выдано Министерством информации Е-mail: redakcia1995@mail.ru индекс Хирша - 12.
Республики Беларусь 9 июля 2010 года. (для рекламодателей);
Периодичность - 1 раз в месяц mednovosti1995@mail.ru Подписка: по каталогам
(для авторов) РУП «Белпочта»
Учредитель www.mednovosti.by и РУП «Белсоюзпечать»
Частное издательское индексы: 74954 (инд.),
унитарное предприятие Ответственность 749542 (вед.);
«ЮпокомИнфоМед». за достоверность Украина (ГП «Пресса»),
Юридический адрес и интерпретацию предоставленной Литва (АО «Летувос паштас»),
220018, г. Минск, ул. Якубовского, 70-5. информации несут авторы. Латвия (ООО «Подписное
УНП 191350993 Редакция оставляет агентство PKS»),
за собой право Болгария (Фирма INDEX),
Редакция по своему усмотрению РФ (ООО «Информнаука»),
Шарабчиев Юрий Талетович размещать полные тексты РФ (ЗАО «МК-Периодика»),
(главный редактор, директор) публикуемых статей Молдова (ГП «Пошта Молдовей»)
Ясевич Татьяна Владимировна на сайте редакции
(редактор, зам. директора) www.mednovosti.by Подписано в печать 25.05.2018 г.
Капля Марина Николаевна и в электронных базах данных Формат 60х84 1/8.
(отв. секретарь, (на сайтах) своих партнеров Гарнитура Helvetica Narrow.
маркетолог) Уч.-изд. л. 12,2.
Жданова Я.П. (редактор) По данным Google Analytics Заказ .
Колоницкая О.М. (дизайн, верстка) (апрель 2018 г.):
посещаемость сайта Типография: Государственное
Цена свободная. www.mednovosti.by - 86415; предприятие «СтройМедиаПроект»
Тираж распространения, включая читаемость журнала ЛП № 02330/71 от 23.01.2014
электронную подписку, 1088 экз. «Медицинские новости» - 7900. ул. В. Хоружей, 13/61, 220123, г. Минск
