CC BY
20
Medical Immunology (Russia)/ Медицинская иммунология ОрЫгЫНаЛЬНЬ1@ C^fttt^ftbW Meditsinskaya Immunologiya 2018, Т. 20, № 1, стр. 73-84 * ^ . . . . . 2018, Vol. 20, No 1, pp. 73-84
© 2018, спбро рааки Original articles © 2018, spb raaci
СВЯЗЬ ВАРИАБЕЛЬНОГО САЙТА rs1041981 ГЕНА ЛИМФОТОКСИНА-а С РАЗВИТИЕМ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ
Шмидт Е.А.1, Бернс С.А.1' 3, Жидкова И.И.1, Макеева О.А.1, Гончарова И.А.1, Нагирняк О.А.1, Клименкова А.В.2, Литвинова М.Н.2, Барбараш О.Л.1
1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, Россия
2 ГБУЗ Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», г. Кемерово, Россия
3 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова», Москва, Россия
Резюме. Лимфотоксин-а (LTA) является одним из важнейших провоспалительных цитоки-нов, продуцируемых на ранних стадиях сосудистых воспалительных процессов, тем самым принимая участие в формировании атеросклеротического поражения артерий и развитии ишемической болезни сердца. Функциональные изменения в гене, кодирующем продукцию LTA, могут влиять на развитие ишемической болезни сердца с неблагоприятным течением данного заболевания. Однако результаты проведенных исследований по выявлению ассоциаций вариабельного сайта rs1041981 (C-804A) гена LTA с развитием острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда и степенью выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий противоречивы. Целью нашего исследования явилось изучение ассоциации вариабельного сайта rs1041981 гена LTA с развитием неблагоприятных исходов в течение пяти лет наблюдения у пациентов, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбпST). В исследование было включено 178 пациентов с ОКСбпST из данных регистра, сформированного на базе Кемеровского кардиологического центра. Проведено генотипирование вариабельного сайта rs1041981 гена LTA методом TaqMan-проб на приборе "iCycler iQ" (BIO-RAD, США). Распределения генотипов по исследованным полиморфным ло-кусам проверяли на соответствие ожидаемым при равновесии Харди—Вайнберга с помощью критерия х2. Установлено, что аллель А (p = 0,02) и генотип А/А (p = 0,036) вариабельного сайта rs1041981 гена LTA ассоциированы с развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов в течение пяти лет наблюдения. У пациентов с генотипом А/А вариабельного сайта rs1041981 гена LTA в 3,8 раза чаще
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Шмидт Евгения Александровна Shmidt Evgeniya A.
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Diseases
650002, Россия, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6. 650002, Russian Federation, Kemerovo, Sosnovy Blvrd, 6.
Тел.: 8(3842) 64-45-71. Phone: 7(3842) 64-45-71.
E-mail: [email protected], [email protected] E-mail: [email protected], [email protected]
Образец цитирования:
Е.А Шмидт, С.А Бернс, И.И. Жидкова, О.А. Макеева, И.А. Гончарова, О.А. Нагирняк, А.В. Клименкова, М.Н. Литвинова, О.Л. Барбараш «Связь вариабельного сайта rs1041981 гена лимфотоксина-а с развитием неблагоприятных исходов у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в отдаленном периоде» //Медицинская иммунология, 2018. Т. 20, № 1. С. 73-84. doi: 10.15789/1563-0625-2018-1-73-84 © Шмидт Е.А. и соавт., 2018
For citation:
E.A. Shmidt, S.A. Berns, I.I. Zhidkova, O.A. Makeeva, I.A. Goncharova, O.A. Nagirnyak, A.V. Klimenkova, M.N. Litvinova, O.L. Barbarash "Association of a lymphotoxin-a variable site rs1041981 with development of long-term unfavorable outcomes in patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation", Medical Immunology (Russia)/Meditsinskaya Immunologiya, 2018, Vol. 20, no. 1, pp. 73-84. doi: 10.15789/1563-0625-2018-1-73-84
DOI: 10.15789/1563-0625-2018-1-73-84
развиваются неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы по сравнению пациентами, имеющими генотип А/С или С/С. Носительство аллеля А ^1041981 гена LTA почти в два раза увеличивает риск развития неблагоприятного сердечно-сосудистого события у пациентов с ОКСбпST в отдаленном периоде. С помощью метода Каплана—Мейера определено, что дожитие до первой конечной точки чаще происходило у носителей генотипа А/А га1041981 гена LTA. При объединении генотипов А/С и С/С в одну группу также наиболее значимым (р = 0,016) в отношении развития неблагоприятных исходов был генотип А/А га1041981 гена LTA. Таким образом, у пациентов с ОКСбпST аллель А и генотип А/А вариабельного сайта га1041981 гена LTA ассоциированы с развитием неблагоприятных кардиоваскулярных событий в течение пятилетнего периода после индексного события.
Ключевые слова: пятилетний прогноз, ОКСбпST, неблагоприятный исход, вариабельность генов, ш1041981 гена лимфотоксина-а, LTA
ASSOCIATION OF A LYMPHOTOXIN-a VARIABLE SITE rs1041981 WITH DEVELOPMENT OF LONG-TERM UNFAVORABLE OUTCOMES IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME WITHOUT ST-SEGMENT ELEVATION
Shmidt E.A.a, Berns S.A.a' c, Zhidkova I.I.a, Makeeva O.A.a,
Goncharova I.A.a, Nagirnyak O.A.a, Klimenkova A.V.b, Litvinova M.N.b, Barbarash O.L.a
a Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russian Federation b Kemerovo L.S. Barbarash Regional Clinical Cardiac Dispensary, Kemerovo, Russian Federation c Moscow State A.I. Evdokimov University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russian Federation
Abstract. Lymphotoxin-a (LTA) is a major pro-inflammatory cytokine produced at the early stages of vascular inflammation, taking part in the formation of arterial atherosclerosis and development of coronary heart disease. Functional changes in the gene encoding LTA production may influence the development of coronary heart disease with unfavorable progression. However, studies for associations between rs1041981 (C-804A) LTA gene variant and development of acute cerebrovascular accidents, myocardial infarction, and severity of coronary atherosclerosis have yielded contradictory results. The purpose of our study was to investigate an association of rs1041981 gene LTA with risk of adverse events within five years of follow-up in the patients with acute coronary syndrome without ST elevation ST (nonST-ACS). 178 patients with nonST-ACS from the Kemerovo Cardiology Center Registry were included into the study. Genotyping of rs1041981 site variable LTA gene was performed by TaqMan technique using an "iCycler iQ" device (BIO-RAD, USA). Results: we have found that the A allele and A/A genotype polymorphism in LTA gene (rs1041981) have been associated with development of adverse cardiovascular events over five years of observation (respective p levels were 0.02 and 0.036). In patients with A/A genotype, the rs1041981 polymorphism in LTA gene was associated with 3.8-fold increase in adverse cardiovascular events, compared to patients having A/C or C/C genotype. Carriage of A allele in LTA gene (rs1041981) doubles the risk of adverse cardiovascular events in patients with nonST-ACS at long observation terms. By means of Kaplan-Meier method, we have determined that survival to the first endpoint occurred more often in carriers of the genotype A/A of LTA gene (rs1041981). The A/A genotype of LTA gene (rs1041981) proved to be more significant (p = 0.016) for development of adverse outcomes, when combining the patients with A/C and C/C genotypes. One may draw a conclusion that A allele and A/A genotype of rs1041981 LTA polymorphism is associated with development of adverse cardiovascular events during the five-year period following the index event in patients with nonST-ACS.
Keywords: five-year prognosis, nonST-ACS, adverse events, variable gene sites, rs1041981 gene LTA
Сокращения: АГ — артериальная гипертония; АНК — артерии нижних конечностей; ДНК — де-зоксирибонуклеиновая кислота; ИБС — ишеми-ческая болезнь сердца; ИМ — инфаркт миокарда; ИМбпST — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; ИМТ — индекс массы тела; КА — коронарная артерия; КАГ — коронароангиогра-фия; КК-МВ — МВ изофермент креатинкиназы; ККТ — композитные конечные точки; КШ — коронарное шунтирование; НС — нестабильная стенокардия; ОКС — острый коронарный синдром; ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ОР — относительный риск; ОСН- острая сердечная недостаточность; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; СД 2 типа — сахарный диабет; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ТП — трепетание предсердий; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ФП — фибрилляция предсердий; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ЭКГ — электрокардиография; ЭХОКГ — эхокар-диография; GRACE — Global Registry of Acute Coronary Events; LTA — ген лимфотоксина-а; MRDRD — Modification of diet in renal disease; Q025 — 25-й квартиль; Q0,75 — 75-й квартиль; Syntax Score — Systematic Соштгу Risk Evaluation.
Введение
Наиболее распространенной причиной госпитализации пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) является острый коронарный синдром (ОКС), причем в большей степени — ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) [16]. Больные ОКСбпST представляют гетерогенную по прогнозу группу: у одних данное заболевание может протекать весьма благоприятно, у других же — сопровождаться высокой смертностью. Актуальным в настоящее время является вопрос о прогнозировании неблагоприятных сердечнососудистых исходов при ОКСбпST, при этом знание генетических факторов имеет важное прогностическое значение.
Лимфотоксин-а (LTA) является одним из важнейших провоспалительных цитокинов, продуцируемых на ранних стадиях сосудистых воспалительных процессов, тем самым принимая участие в формировании атеросклеротического поражения артерии и развитии ИБС [2]. Атеро-генные эффекты LTA связаны с активацией некоторых хемокинов (RANTES, IP-10, МСР-1, BLC, SLC, ELC) и молекул клеточной адгезии (VCAM, ICAM, E-selectin, MAdCAM-1) в эндотелиальных клетках [8].
Функциональные изменения в гене, кодирующем продукцию LTA, могут влиять на развитие
воспаления в стенке сосудов и, тем самым, повышать приверженность носителя к атероскле-ротическому поражению и развитию ИБС с неблагоприятным течением данного заболевания. Однако результаты проведенных исследований по выявлению ассоциаций вариабельного сайта га1041981 (С-804А) LTA с развитием острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), инфаркта миокарда (ИМ) и степенью выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий (КА) противоречивы. По результатам одних исследований, вариабельный сайт га1041981 гена LTA не ассоциирован с коронарным атеросклерозом и развитием ИМ [4, 5, 10, 11, 17], в ряде других публикаций показано, что аллель 804А ассоциирован с острыми формами ИБС [7, 9, 12, 13, 14]. Учитывая значительное количество публикаций, освещающих неблагоприятную роль носительства аллеля А вариабельного сайта ^1041981 гена LTA, целесообразно изучение влияния данного гена с неблагоприятным течением ИБС.
Цель исследования — изучение ассоциации вариабельного сайта га1041981 гена LTA с развитием неблагоприятных исходов в течение пяти лет наблюдения у пациентов, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
Материалы и методы
С 2009 года в Научно-исследовательском институте комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний на базе МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» создан регистр, в который включались пациенты с ОКСбпST За период с 15.01.2009 по 28.12.2009 в регистр включено 415 последовательно госпитализированных пациентов с ОКСбпST Критериями включения участников исследования являлись:
1) подписанная пациентом форма информированного согласия на участие в исследовании;
2) возраст старше 18 лет; 3) возникшие в течение 48 часов до госпитализации Q-необразующий ИМ или нестабильная стенокардия (НС). Критерием исключения явился ОКСбпST, осложнивший чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или коронарное шунтирование (КШ), а также наличие острых или обострение хронических воспалительных заболеваний, почечной и печеночной недостаточности, заболеваний легких и онкологической патологии. Протокол данного исследования одобрен локальным этическим комитетом. Схема обследования пациентов включала: сбор анамнеза и жалоб, объективный осмотр кардиолога, в последующем записывалась электрокардиография (ЭКГ) в 16 отведениях на скорости 50 мм/с, определялись в крови кардиоспецифические маркеры тропонин-Т, МВ
изофермент креатинфосфокиназы (КФК-МВ), показатели общего и биохимического анализов крови, осуществлялся контроль показателей системной гемодинамики, проводилось эхокарди-ографическое (ЭХОКГ) исследование с определением зон гипо- и акинезии, фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). В случае подписания информированного согласия пациенту проводилась диагностическая коронарография (КАГ) с последующим ЧКВ по показаниям. В условиях стационара все пациенты при отсутствии противопоказаний получали антикоагулянтную, антиагрегантную терапию, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины, диуретики, блокаторы медленных кальциевых каналов, антагонисты верошпирона.
Всего в группу пациентов с известным 5-летним прогнозом вошло 385 пациентов, из них 56,8% были мужчинами, медиана возраста составила 61 (55; 69) лет. Соотношение диагнозов ИМбпST/НС при выписке имели 50,9/49,1%. У 141 пациента (36,62%) в анамнезе имелся постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), у 47 пациентов (12,21%) - ОНМК, 301 (78,18%) пациент имел до включения в регистр стенокардию длительностью два или более месяца. Реваскуляри-зация ранее проводилась у 60 пациентов (15,6%), из них у 23 (5,9%) - КШ и у 37 (9,6%) - ЧКВ. Сахарный диабет 2 го типа (СД 2 типа) был выявлен у 74 (19,2%), артериальная гипертензия (АГ) — у 346 (89,9%) пациентов. Индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м2 на момент поступления был выявлен у 305 (69,2%) пациентов, 156 человек (40,5%) имели стаж курения. Для проведения генотипирования была сформирована выборка пациентов (n = 178) не отличавшаяся от общей группы. Характеристика исследуемых групп пациентов по основным клинико-анамнестиче-ским критериям приведена в таблице 1.
Забор крови для определения генетических маркеров производился в течение госпитального периода на 10-13 сутки от момента поступления в стационар. Дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) выделялась из лейкоцитов крови модифицированным методом фенол/хлороформной экстракции по Т. Маниатис и соавт. [1]. Генотипирование проводили методом TaqMan-проб на приборе "iCycler iQ" (BIO-RAD, США). Полимеразная цепная реакция для TaqMan-генотипирования выполнялась согласно инструкции Applied Biosystems, США. Распределения генотипов по исследованным полиморфным локусам проверяли на соответствие ожидаемым при равновесии Харди-Вайнберга с помощью критерия х2.
Неблагоприятным исходом считали госпитализации с НС, ИМ, ОНМК и смерть от любых
причин и объединяли понятием «композитная конечная точка» (ККТ). Наличие ККТ отслеживали с момента выписки из стационара. Семь пациентов умерли на стационарном этапе. Поэтому не вошли в дальнейший анализ. В зависимости от наличия неблагоприятного исхода были сформированы 2 группы: группа I (n = 178) — пациенты c наличием ККТ и группа II (n = 200) — пациенты без развития ККТ в течение пяти лет наблюдения.
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ STATISTICA 8.0 for Windows фирмы StatSoft (США), MedCalc Version 16.2.1 фирмы Softwa (Бельгия). Качественные показатели представлены в виде частот и процентов. Количественные показатели представлены в виде медианы с указанием квартильного размаха в скобках (Q0j25-Qo,75). Сравнение двух групп по количественному признаку проводилось с помощью U-критерия Ман-на—Уитни. При сравнении групп по качественному показателю использовалось построение таблиц сопряженности с последующим расчетом X2 Пирсона. Для прогнозирования выживаемости использовался метод Каплана—Мейера. Расчитывался относительный риск (OP) c 95% доверительным интервалом (95%ДИ). Различия в сравниваемых группах считались достоверными при уровне двусторонней статистической значимости (р) менее 0,05.
Результаты
В течение 60 месяцев после выписки из стационара у 178 (47,1%) из 378 пациентов зарегистрировано развитие одной и более конечных точек (КТ). Общая смертность за 60 месяцев наблюдения составила 61 (15,8%) человек, 7 (1,8%) умерли на госпитальном этапе от ИМ, 54 пациента (14,0%) — в течение последующих 60 месяцев, из них 39 (72,2% от умерших) от сердечно-сосудистых заболеваний. За 60 месяцев у 52 (13,8%) человек развился ИМ. У 29 (7,7%) пациентов произошло развитие ОНМК, у 101 (26,7%) пациента были госпитализации с НС. Самая высокая смертность (6,5%), и максимальное число госпитализаций с ИМ (41,1%) и НС (49,6%) были отмечены в течение первых 12 месяцев.
По результатам проведенного анализа пациенты с неблагоприятным исходом были значимо старше, чаще имели ПИКС и проведенное КШ в анамнезе, более высокий балл по шкале GRACE при поступлении в стационар по сравнению с пациентами, характеризующимися благоприятным исходом. У пациентов с наличием ККТ значимо чаще диагностировались ишемические изменения по ЭКГ при поступлении и более низкая ФВ ЛЖ по сравнению с пациентами из группы бла-
ТАБЛИЦА 1. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЩЕЙ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ С ОКСбпST И ГРУППЫ ГЕНОТИПИРОВАНИЯ
TABLE 1. COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF GENERAL nonST-ACS GROUP, AND GENOTYPED PATIENTS
Характеристики Characteristics Общая группа, General group with nonST-ACS n = 385 Группа генотипирования, Genotyped patients with nonST-ACS n = 178 P
Мужчины, n (%) Males, n (%) 222 (57,7) 95 (53,4) 0,34
Возраст, Me (Qo,25-Qo,75), лет Age, Mediane (Q025-Q075), years 61 (55; 69) 60 (54; 69) 0,87
Диагноз при выписке ИМ, n (%) Diagnosis of myocardial infarction, n (%) 196 (50,9) 84 (48,3) 0,41
Застойная ХСН в анамнезе, n (%) Congestive heart failure in history, n (%) 65 (16,9) 27 (15,2) 0,61
Стенокардия в анамнезе, n (%) Stable angina pectoris, n (%) 303 (78,1) 135 (75,8) 0,27
ПИКС, n (%) Postinfarction cardiosclerosis, n (%) 141 (36,6) 61 (34,3) 0,59
ОНМК в анамнезе, n (%) Ischemic stroke in history, n (%) 47 (12,2) 26 (14,6) 0,43
АГ в анамнезе, n (%) Arterial hypertension, n (%) 346 (89,9) 156 (87,6) 0,43
СД 2 типа, n (%) Type 2 diabetes, n (%) 74 (19,2) 30 (16,9) 0,5
ЧКВ в анамнезе, n (%) Percutaneous Coronary Intervention in history, n (%) 37 (9,61) 15 (8,4) 0,65
КШ в анамнезе, n (%) Coronary Artery Bypass Graft in history, n (%) 23 (5,9) 10 (5,6) 0,87
Курение, n (%) Smoker, n (%) 156 (40,5) 65 (36,5) 0,37
Класс ОСН по Killip II-IV, n (%) Acute heart failure Killip II-IV, n (%) 20 (5,2) 9 (5,1) 0,94
ИМТ > 25 кг/м2, n (%) Body mass index > 25 kg/m2, n (%) 305 (79,2) 134 (75,3) 0,29
Синусовый ритм на ЭКГ, n (%) Sinus rhythm, n (%) 339 (88,1) 157 (88,2) 0,96
Ишемические изменения ЭКГ, n (%) Ischemic changes on an electrocardiogram, n (%) 223 (57,9) 96 (53,9) 0,37
ФВ ЛЖ, Me (Qo,25-Qo,75), % Left ventricular ejection fraction, Me (Qo,25-QO,75), % 58 (50; 63) 59 (51; 62) 0,43
ФВ ЛЖ < 40%, n (%) Left ventricular ejection fraction, < 40%, n (%) 43 (10,4) 17 (9,6) 0,58
СКФ MDRD, Me (Q025-Q075), мл/мин/1,73 м2 Glomerular filtration MDRD, Me (Q025-Q075), ml/min/1,73 m2 67,9 (55,7; 82,3) 65,4 (54,8; 78,9) 0,95
Шкала GRACE, Me (Q025-Q075), балл Risk GRACE, Me (Q0 25-Q0 75),' points 99 (83; 120) 100 (79; 120) 0,56
Примечание. ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ОСН - острая сердечная недостаточность; СКФ - скорость клубочковой, фильтрации; MRDRD - Modification of diet in renal disease, формула расчета СКФ; шкала GRACE - Global Registry of Acute Coronary Events.
Note. MDRD, Modification of diet in renal disease; GRACE, Global Registry of Acute Coronary Events.
ТАБЛИЦА 2. ИСХОДНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТИРИСТИКА В ГРУППАХ ПАЦИЕНТОВ С ОКСбпST В ЗАВИСИМОСТИ ОТ 5-ЛЕТНЕГО ИСХОДА
TABLE 2. CLINICAL CHARACTERISTICS OF THE PATIENTS WITH nonST-ACS IN GROUPS WITH DIFFERENT 5-YEARS OUTCOMES
Параметры Characteristics Группы Groups р
ККТ за 5 лет (I) 5-year adverse events (I) n = 178 Благоприятный исход (II) Favorable outcoMe (II) n = 2oo
Пол мужской, n (%) Male, n (%) 78 (56,18) 118 (59,0) 0,58
Возраст, Me (Qo,25-Qo,75), лет Age, Mediane (Q0,25-Q0,75), years 62 (57; 70) 60 (53; 67) 0,003
Диагноз ИМ при выписке, n (%) Diagnosis of myocardial infarction, n (%) 80 (44,94) 92 (46,0) 0,84
ПИКС, n (%) Postinfarction cardiosclerosis, n (%) 82 (46,07) 55 (27,5) 0,0001
ОНМК в анамнезе, n (%) Ischemic stroke in history, n (%) 23 (12,92) 23 (11,5) 0,67
ЧКВ в анамнезе, n (%) PCI in history, n (%) 20 (11,2) 17 (8,5) 0,37
КШ в анамнезе n (%) Coronary Artery Bypass Graft in history, n (%) 17 (9,55) 6(3,0) 0,008
СД 2 типа, n (%) Type 2 diabetes, n (%) 38 (21,35) 33 (16,5) 0,23
ХСН в анамнезе, n (%) Congestive heart failure in history, n (%) 34 (19,1) 28 (14,00) 0,18
АГ, n (%) Arterial hypertension, n (%) 162 (91,01) 179 (89,5) 0,62
Стенокардия в анамнезе, n (%) Stable angina pectoris, n (%) 145 (81,46) 152 (76,00) 0,2
Курение, n(%) Smoker, n (%) 69 (38,76) 83 (42,0) 0,59
ФП/ТП, n (%) Atrial fibrillation, n (%) 25 (14,04) 19 (9,5) 0,17
ИМТ, Me (Qo,25-Qo,75), кг/м2 Body mass index, Me (Q0 25-Q075), 25 kg/m2 28,7 (25,24; 32,65) 29,0 (25,51; 32) 0,88
ИМТ > 25 кг/м2, n (%) Body mass index > 25 kg/m2, n (%) 137 (76,97) 160 (80,0) 0,47
Риск GRACE, Me (Q025-Q075), балл Risk GRACE, Me (Q0,2'5-Q07'5), points 104 (88; 123) 94 (79; 115) < 0,0001
Ишемические изменения по ЭКГ, n (%) Ischemic changes on an electrocardiogram, n (%) 112 (62,9) 105 (52,5) 0,04
ФВ ЛЖ, Me (Qo,25-Qo,75), % Left ventricular ejection fraction, Me (Q025-Q075), % 54 (47; 63) 61 (53; 64) 0,0002
ФВ ЛЖ < 4o%, n (%) Left ventricular ejection fraction, < 40%, n (%) 24 (13,48) 16 (8,00) 0,008
Параметры Characteristics Группы Groups р
ККТ за 5 лет (I) 5-year adverse events (I) n = 178 Благоприятный исход (II) Favorable outcoMe (II) n = 200
СКФ по формуле MDRD, Me (Q0,25-Q0,75), мл/мин/1,73 м2 Glomerular filtration MDRD, Me (Q025-Q075), ml/min/1,73 m2 67,71 (54,78; 80,64) 68,74 (57,58; 84,25) 0,36
Killip II-IV, n (%) 12 (6,74) 6 (3,00) 0,088
Характеристики коронарного русла Characteristics of coronary artery
КАГ госпитально, n (%) Coronaroangiography in hospital period, n (%) 138 (77,53) 159 (79,5) 0,64
Число пораженных КА, Me (Q0,25-Q0,75) Number of coronary artery with stenoses, Me (Qo,25-Qo,75) 2 (2; 3) 3 (1; 3) 0,67
Поражение КА > 50%, n (%) Coronary artery with stenoses > 50%, n (%) 115 (83,3) 132 (83,02) 0,78
Поражение ствола ЛКА > 50%, n (%) Stenosis of trunk LCA > 50%, n (%) 13 (9,42) 10 (6,29) 0,31
ЧКВ госпитально, n (%) PCI in hospital period, n (%) 62 (44,93) 74 (37,0) 0,66
Syntax Score, Me (Q0,25-Q0,75), балл Syntax Score, Me (Q025-Q075), points 13 (6; 22) 12 (3; 21) 0,45
SYNTAX Высокий балл (n = 22), n (%) Средний балл (n = 34), n (%) Низкий балл (n = 81), n (%) SYNTAX High score (n = 22), n (%) Middle score (n = 34), n (%) Low score (n = 81), n (%) 9 (6,52) 15 (10,87) 84 (60,87) 13 (8,18) 19 (11,95) 94 (59,12) 0,81
Примечание. Шкала Syntax Score - Systematic Coronary Risk Evaluation; ЛКА артерии; ЧКВ - чрезкожное коронарное вмешательство.
ствол левой коронарной
Note. Syntax Score, Systematic Coronary Risk Evaluation; LCA, left coronary artery; PCI, percutaneous coronary intervention.
гоприятного прогноза. Частота проведения КАГ и ЧКВ на госпитальном этапе не различалась у пациентов исследуемых групп. По остальным клинико-анамнестическим характеристикам пациенты исследуемых групп достоверно не различались между собой (табл. 2).
Далее был проведен анализ ассоциации распространенности генотипов и аллелей исследуемого вариабельного сайта га1041981 гена LTA с развитием ККТ и отдельно со смертельным исходом, ИМ, НС, ОНМК, развившихся в течение пяти лет наблюдения. В таблице 3 представлена распространенность генотипов и аллелей вариабельного сайта га1041981 гена LTA для смертельного исхода, ККТ и отдельных КТ.
Выявлена ассоциация аллеля А (р = 0,02) и генотипа А/А (р = 0,036) вариабельного сайта га1041981 гена LTA с развитием ККТ Установлено, что у пациентов с генотипом А/А вариабельного сайта ^1041981 гена LTA в 3,8 раза чаще развивалась ККТ по сравнению пациентами, имеющими генотип А/С или С/С. Носительство аллеля А га1041981 гена LTA почти в два раза увеличивает риск развития ККТ у пациентов с ОКСбпST в отдаленном периоде. В отношении других КТ статистически значимых ассоциаций выявлено не было в связи с малым количеством пациентов в группах. С помощью метода Каплана-Мейе-ра определено, что дожитие до первой КТ чаще
ТАБЛИЦА 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГЕНОТИПОВ И АЛЛЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОГО САЙТА rs1041981 ГЕНА LTA В ЗАВИСИМОСТИ ОТ 5-ЛЕТНЕГО ИСХОДА У БОЛЬНЫХ OKCônST
TABLE 3. DISTRIBUTION OF LTA GENE POLYMORPHISM (rs1041981): ALLELES AND GENOTYPES IN PATIENTS WITH nonST-ACS WITH DIFFERENT 5-YEARS OUTCOMES
M
Генотипы, аллели Genotypes and alleles KKT Overall adverse events OP (95%ДИ) OR (95% confidence interval) Смерть Death ИМ Myocardial infarction OHMK Ischemic stroke HC Unstable angina
наличие, n (%) yes, n (%) отсутствие, n (%) no, n (%) наличие, n (%) yes, n (%) отсутствие, n (%) no, n (%) наличие, n (%) yes, n (%) отсутствие, n (%) yes, n (%) наличие, n (%) yes, n (%) отсутствие, n (%) no, n (%) наличие, n (%) yes, n (%) отсутствие, n (%) no, n (%)
AA 12 (15,79) 4 (4,71) 3,8 (1,1-12,3) 3(12) 13 (9,22) 2 (12,5) 14 (9,66) 1 (10) 15 (9,93) 7 (16,67) 4(4,71)
AC 35 (46,05) 37 (43,53) 1,1 (0,59-2,06) 12 (48) 62 (43,97) 11 (68,75) 61 (42,07) 3 (30) 69 (45,7) 18 (42,86) 37 (43,53)
CC 29 (38,16) 44 (51,67) 0,57 (0,31-1,08) 10 (40) 66 (46,81) 3 (18,75) 70 (48,28) 6 (60) 67 (44,47) 17 (40,48) 44 (51,76)
P 0,036 0,79 0,07 0,6 0,07
A 59 (38,82) 45 (26,47) 1,76 (1,19-12,39) 18 (36) 88 (31,21) 15 (46,88) 89 (30,69) 5(25) 99 (32,78) 32 (38,1) 45 (26,47)
С 93 (61,18) 125 (73,53) 0,57 (0,59-2,06) 32 (64) 194 (68,79) 17 (53,12) 201 (69,31) 15 (75) 203 (67,22) 52 (61,9) 125 (63,53)
P 0,02 0,45 0,06 0,47 0,06
Конечные точки после выписки из стационара Endpoints after discharge from the hospital
100
0 10 20 30 40 50 60 70
Время до наступления первой конечной точки Time until the 1st endpoint
rs1041981 LTA
- AA
- AC
CC
Конечные точки после выписки из стационара Endpoints after discharge from the hospital
100
2 2
0 Si
1 J» tK .a s ro
80
60
<0 vg
€ 40
О го
m о I о
20
ш
t-
0 1 0
20 30 40 50 60 70
Рисуно к 1. Анализ Каплана-Мейера для разных генотипов (АА, А/С, С/С) вариабельного сайта rs1041981 гена LTA
Примечание. В качестве события взята ККТ, время - месяцы до наступления первой КТ. Logrank test: р = 0,0564.
Figure 1. Kaplan-Meier analysis for different genotypes (А/А, А/С, С/С) of the variable LTA site rs1041981 Note. Endpoint is taken as an event; Time, time of the 1st endpoint. Logrank test: р = 0.0564.
Время до наступления первой конечной точки Time until the 1st endpoint
rs1041981 LTA
- AC +CC
- AA
Рисунок 2. Анализ Каплана-Мейера для генотипов А/А и А/С+С/С вариабельного сайта rs1041981 гена LTA Примечание. В качестве события взята ККТ, время - время наступления первой КТ). Logrank test: р = 0,016.
Figure 2. Kaplan-Meier analysis for A/A and А/С+С/С of rs1041981 LTA gene polymorphism Note. Endpoint is taken as an event; Time, time of the 1st endpoint). Logrank test: р = 0.01 6.
происходило у носителей генотипа А/А rs1041981 гена LTA (рис. 1).
При объединении генотипов А/С и С/С в одну группу такженаиболее значимым (p = 0,016) в отнешении рузвития ККТ был генотип А/А rs1041981 гена ZT4 (рис. 2).
Обсуждение
Частота развития неблагоприятных кардио-васкулярных событий за пятилетний период наблюдения у больных ОКСбпST в нашем исследовании была сопоставима с таковой в европейских исследованиях [3, 15, 18]. Наряду с такими известными предикторами неблагоприятного прогноза как старший возраст, ПИКС, высокий балл по шкале GRACE и сниженная ФВ ЛЖ в нашем исследовании определена неблагоприятная роль генотипа А/А вариабельного сайта rs1041981 гена LTA в отношении развития неблагоприятного исхода в течение пяти лет наблюдения после индексного ОКС. Полученные результаты согласуются с исследованием PROSPER (5804 пациен-
та), где у носителей аллеля А гена LTA достоверно чаще регистрировалась ККТ и ОНМК, особенно у мужчин [14]. Laxton R. и соавт. (2005) описали связь между вариабельным сайтом С-804А и выраженностью атеросклероза КА [6]. Носители аллеля А, по их данным, имели риск более тяжелого атеросклеротического поражения. Более того, такая тенденция наблюдалась только у мужчин. В Японии также выявлена взаимосвязь атеросклеротического поражения КА и аллеля А rs1041981 гена LTA у лиц старшей возрастной независимо от пола [5]. В то время как в исследовании Liu Y. (2011) частота аллеля С в контрольной группе и группе коронарного атеросклероза достоверно не отличалась, генотип СС вариабельного сайта С-804А достоверно чаще встречался в группе больных с поражением КА [8].
Данные об ассоциации аллеля А с развитием ИМ были представлены в 2002 году Ozaki K. и соавт.: риск развития ИМ у гомозигот А/А превышал в 1,78 раза таковой в группе носителей генотипа С/С и гетерозигот А/С [9]. Частота ал-
леля А полиморфизма С-804А для европейцев составляет 0,30 (95%ДИ: 0,27-0,33), что значительно меньше таковой в контрольной группе японцев — 0,37 (0,34-0,40), а также в группе пациентов с ИМ — 0,41 (0,38-0,44). Таким образом, носители аллеля А вариабельного сайта С-804А имеют предрасположенность к развитию острых форм ИБС [13]. Похожие данные были получены и в другом исследовании [12]. В 2014 году опубликованы данные метаанализа, основанного на данных 15 исследований, проведенных в различных популяциях. В общей сложности проанализировано 22 549 больных ИМ и 16 105 здоровых людей. По результатам данного анализа аллель А га1041981 (С804А) ассоциирован с повышенным риском развития ИМ [7]. При длительном наблюдении (в течение 3,5 лет) за пациентами старшей возрастной группы аллель А вариабельного сайта га1041981 гена LTA ассоциировался с развитием неблагоприятного коронарного события (смерть или нелетальный ИМ) и/или ОНМК [14], похожие данные получены и в нашем исследовании. Из представленных выше данных можно сделать вывод о достаточном количестве результатов, подтверждающих ассоциацию аллеля А с неблагоприятным прогнозом у пациентов после ОКСбпST Механизм данной взаимосвязи можно объяснить тем, что указанный ген кодирует выработку в организме про-воспалительного цитокина — лимфотоксина-а, играющего важную роль в процессе неспецифического воспаления и принимающего участие в развитии атеросклероза КА, а также влияющего на нестабильное течение ИБС.
Следует отметить, что в ряде исследований взаимосвязи между вариабельным сайтом ^1041981 и развитием ОНМК, ИМ и коронарным атеросклерозом выявлено не было. Так, в исследовании, опубликованном в 2004 году Yamada А. и соавт., не получено ассоциаций ^1041981 как с развитием ИМ, так и с большинством ФР развития ИБС [17]. По результатам других работ, ал-лельный вариант данного гена также не показал связи с коронарным атеросклерозом или ИМ [4, 10, 11]. В исследовании Ikeda S. ассоциации вариабельного сайта га1041981 с ИМ также выявлено не было [5]. Несмотря на это накоплено достаточное количество научных данных для того, чтобы учитывать данный генетический маркер в определении прогноза пациентов с ОКСбпST
Заключение
Таким образом, пациенты с ОКСбпST, безусловно, являются группой риска в отношении развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий, в том числе — в отдаленном периоде, что и определяет проведение более тщательных исследований, направленных на уточнение прогноза у данной категории пациентов. У пациентов с ОКСбпST аллель А и генотип А/А вариабельного сайта га1041981 гена LTA ассоциированы с развитием неблагоприятных кардиоваскулярных событий в течение пятилетнего периода после индексного события. Использование комплексного подхода в прогнозировании, когда наряду с традиционными факторами риска применятся более тонкие генетические маркеры, позволяет улучшить качество определения прогноза в отдаленном периоде у пациентов с ОКСбпST
Список литературы / References
1. Маниатис Т., Фрич Э., Сэмбрук Дж. Методы генетической инженерии. Молекулярное клонирование. М.: Мир, 1984. 480 c. [Maniatis T., Fritsch E.E., Sambrook J. Methods of genetic engineering. Molecular cloning]. Moscow: World, 1984. 480 p.
2. Asselbergs F.W., Pai J.K., Rexrode K.M., Hunter D.J., Rimm E.D. Effects of lymphotoxin-alpha gene and galectin-2 gene polymorphisms on inflammatory biomarkers, cellular adhesion molecules and risk of coronary heart disease. Clin. Sci. (Lond.), 2007, Vol. 112, no. 5, pp. 291-298.
3. Bassan F., Bassan R., Esporcatte R., Santos B., Tura B. Very long-term prognostic role of admission BNP in non-ST segment elevation acute coronary syndrome. Arq. Bras. Cardiol., 2016, Vol. 106, no. 3, pp. 218-225.
4. Hagiwara N., Kitazono T., Kamouchi M., Kuroda J., Ago T., Hata J., Ninomiya T., Ooboshi H., Kumai Y., Yoshimura S., Tamaki K., Fujii K., Nagao T., Okada Y., Toyoda K., Nakane H., Sugimori H., Yamashita Y., Wakugawa Y., Kubo M., Tanizaki Y., Kiyohara Y., Ibayashi S., Iida M. Polymorphisms in the lymphotoxin alpha gene and the risk of ischemic stroke in the Japanese population. The Fukuoka Stroke Registry and the Hisayama Study. Cerebrovasc. Dis., 2008, Vol. 25, no. 5, pp. 417-422.
5. Ikeda S., Tanaka N., Arai T., Chida K., Muramatsu M., Sawabe M. Polymorphisms of LTA, LGALS2, and PSMA6 genes and coronary atherosclerosis: a pathological study of 1503 consecutive autopsy cases. Atherosclerosis, 2012, Vol. 221, no. 2, pp. 458-460.
6. Laxton R., Pearce E., Kyriakou T., Ye S. Association of the lymphotoxin-alpha gene Thr26Asn polymorphism with severity of coronary atherosclerosis. Genes. Immun., 2005, Vol. 6, no. 6, pp. 539-541.
7. Li N., Liu R., Zhai H., Yin Y., Zhang J., Xia Y. Polymorphisms of the LTA gene may contribute to the risk of myocardial infarction: a meta-analysis. PLoS ONE, 2014, Vol. 9, no. 3, e92272. doi: 10.1371/journal.pone.0092272.
8. Liu Y., Sheng H., Lu L., Wu Z., Chen Q., Xiao H., Jin W. Haplotype-based association of four lymphotoxin-alpha gene polymorphisms with the risk of coronary artery disease in Han Chinese. Tohoku J. Exp. Med., 2011, Vol. 224, no. 2, pp. 119-125.
9. Ozaki K., Tanaka T. Genome-wide association study to identify SNPs conferring risk of myocardial infarction and their functional analyses. Cell. Mol. Life Sci., 2005, Vol. 62, no. 16, pp. 1804-1813.
10. Saade S., Cazier J.B., Ghassibe-Sabbagh M., Youhanna S., Badro D.A., Kamatani Y., Hager J., Yeretzian J.S., El-Khazen G., Haber M., Salloum A.K., Douaihy B., Othman R., Shasha N., Kabbani S., el Bayeh H., Chammas E., Farrall M., Gauguier D., Platt D.E., Zalloua P.A. Large scale association analysis identifies three susceptibility loci for coronary artery disease. PLoS ONE, 2011, Vol. 6, no. 12, e29427. doi: 10.1371/journal.pone.0029427.
11. Shiffman D., Ellis S.G., Rowland C.M., Malloy M.J., Luke M.M., Iakoubova O.A., Pullinger C.R., Cassano J., Aouizerat B.E., Fenwick R.G., Reitz R.E., Catanese J.J., Leong D.U., Zellner C., Sninsky J.J., Topol E.J., Devlin J.J., Kane J.P. Identification of four gene variants associated with myocardial infarction. Am. J. Hum. Genet., 2005, Vol. 77, no. 4, pp. 596-605.
12. Tanaka T., Ozaki K. Inflammation as a risk factor for myocardial infarction. J. Hum. Genet., 2006, Vol. 51, pp. 595-604.
13. The PROCARDIS Consortium. A trio family study showing association of the lymphotoxin-alpha N26 (804A) allele with coronary artery disease. Eur. J. Hum. Genet., 2004, Vol. 12, no. 9, pp. 770-774.
14. Trompet S., de Craen A.J., Slagboom P., Shepherd J., Blauw G.J., Murphy M.B., Bollen E.L., Buckley B.M., Ford I., Gaw A., Macfarlane P.W., Packard C.J., Stott D.J., Westendorp R.G., Jukema J.W. Lymphotoxin-alpha C804A polymorphism is a risk factor for stroke. The PROSPER study. Exp. Gerontol., 2008, Vol. 43, no. 8, pp. 801-805.
15. Vagnarelli F., Taglieri N., Ortolani P., Norscini G., Cinti L., Bacchi Reggiani M.L., Marino M., Lorenzini M., Bugani G., Corsini A., Semprini F., Nanni S., Tricoci P., De Palma R., Rapezzi C., Melandri G. Long-term outcomes and causes of death after acute coronary syndrome in patients in the Bologna, Italy, Area. Am. J. Cardiology, 2015, Vol. 115, no. 2, pp. 171-177.
16. Windecker S., Kolh P., Alfonso F., Collet J.-P., Cremer J., Falk V., Filippatos G., Hamm C., Head S.J., Jüni P., Kappetein A.P., Kastrati A., Knuuti J., Landmesser U., Laufer G., Neumann F.-J., Richter D.J., Schauerte P., Uva M.S., Stefanini G.G., Taggart D.P., Torracca L., Valgimigli M., Wijns W., Witkowski A. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) APCI). Eur. Heart J., 2014, Vol. 35, no. 37, pp. 2541-2619.
17. Yamada A., Ichihara S., Murase Y., Kato T., Izawa H., Nagata K., Murohara T., Yamada Y., Yokota M. Lack of association of polymorphisms of the lymphotoxin alpha gene with myocardial infarction in Japanese. J. Mol. Med. (Berl.), 2004, Vol. 82, no. 7, pp. 477-483.
18. Zhang B., Shen D.P., Zhou X.C., Liu J., Huang R.C., Wang Y.E., Chen A.M., Zhu Y.R., Zhu H. Long-term prognosis of patients with acute non-ST-segment elevation myocardial infarction undergoing different treatment strategies. Chin. Med. J. (Engl.), 2015, Vol. 128, no. 8, pp. 1026-1031.
Авторы:
Шмидт Е.А. — к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории патологии кровообращения отдела мультифокального атеросклероза ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, Россия Берне С.А. — д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории патологии кровообращения отдела мультифокального атеросклероза ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово; профессор кафедры внутренних болезней ГБОУВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова», Москва, Россия
Authors:
Shmidt E.A., PhD (Medicine), Senior Research Associate, Laboratory of Circulation Pathology, Division of Multifocal Atherosclerosis, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russian Federation
Berns S.A., PhD, MD (Medicine), Leading Research Associate, Laboratory of Circulation Pathology, Division of Polyvascular Diseases, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo; Professor, Chair of Internal Medicine, Moscow State A.I. Evdokimov University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russian Federation
Жидкова И.И. — к.м.н., врач-кардиолог, научный сотрудник лаборатории патологии кровообращения отдела мультифокального атеросклероза ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, Россия
Макеева О.А. — к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории геномной медицины отдела экспериментальной и клинической кардиологии, старший научный сотрудник лаборатории популяционной генетики ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, Россия Гончарова И.А. — к.б.н., научный сотрудник лаборатории геномной медицины отдела экспериментальной и клинической кардиологии ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, Россия
Нагирняк О.А. — младший научный сотрудник лаборатории патологии кровообращения отдела мультифокального атеросклероза ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, Россия Клименкова А.В. — к.м.н., заведующая приемным отделением ГБУЗ Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», г. Кемерово, Россия Литвинова М.Н. — кардиолог ГБУЗ Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», г. Кемерово, Россия
Барбараш О.Л. — д.м.н., член-корр. РАН, директор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, Россия
Поступила 04.05.2017 Отправлена на доработку 21.06.2017 Принята к печати 18.07.2017
Zhidkova I.I., PhD (Medicine), Cardiologist, Research Associate, Laboratory of Circulation Pathology, Division of Multifocal Atherosclerosis, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russian Federation
Makeeva O.A., PhD (Medicine), Senior Research Associate, Laboratory of Genomic Medicine, Division of Experimental and Clinical Cardiology, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russian Federation
Goncharova I.A., PhD (Biology), Research Associate, Laboratory of Genomic Medicine, Division of Experimental and Clinical Cardiology, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russian Federation
Nagirnyak O.A., Junior Research Associate, Laboratory of Circulation Pathology, Division of Multifocal Atherosclerosis, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russian Federation
KlimenkovaA.V., PhD (Medicine), Head, Admission Department, Kemerovo L.S. Barbarash Regional Clinical Cardiac Dispensary, Kemerovo, Russian Federation
Litvinova M.N., Cardiologist, Kemerovo L.S. Barbarash Regional Clinical Cardiac Dispensary, Kemerovo, Russian Federation
Barbarash O.L., PhD, MD (Medicine), Professor, Corresponding Member, Russian Academy of Sciences, Director, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russian Federation
Received 04.05.2017 Revision received 21.06.2017 Accepted 18.07.2017
