Связь уровня TNF-a, sTNFR1 в спинномозговой жидкости и сыворотке крови с полиморфизмами генов tnfrsf2, TNFR1 и течением рассеянного склероза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.832-004.2

И.В. СМАГИНА1, 2, А.С. ПАЛАЩЕНКО1, 2, С.А. ЕЛЬЧАНИНОВА1, Е.А. НАЗАРЧУК3, О.Г. СИМОНОВА3

1Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул 2Краевая клиническая больница, г. Барнаул Диагностический центр Алтайского края, г. Барнаул

Связь уровня TNF-a, sTNFR1 в спинномозговой жидкости и сыворотке крови с полиморфизмами генов TNFRSF2, TNFR1 и течением рассеянного склероза

Контактная информация:

Смагина Инна Вадимовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, медицинской психологии и неврологии с курсом ДПО, врач-невролог

Адрес: 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, д. 40, тел.: +7-903-990-50-99, е^аИ: siv7000@yаndеx.ru

Патогенетически значимыми при рассеянном склерозе (РС) признаны взаимодействия провоспалительного цитоки-на — фактора некроза опухоли альфа (TNF-a) с рецептором TNFR1. Клиническое значение и связь с генетическими особенностями изменений в продукции этих цитокинов у больных РС при экзацербации заболевания остаются неясными.

Цель исследования — оценка связей уровня TNF-a, sTNFRI в ликворе и сыворотке крови с особенностями течения РС и полиморфизмами генов TNFRSF2 (rs1800629, rs361525), TNFR1 (rs4149584).

Материал и методы. 100 больных с ремиттирующим РС (24 женщины, 76 мужчин), европеоидов обследовали в период обострения и ремиссии заболевания. Среднее значение инвалидизации пациентов — 3,4 ± 1,7 баллов по Expanded Disability Status Scale (EDSS). Уровень цитокинов измеряли методом иммуноферментного анализа, генотипирование проводили технологией TaqMan-зондов.

Результаты. Уровни TNF-a и sTNFRI в ликворе и сыворотке крови повышены при обострении РС по сравнению с периодом ремиссии. Повышенный риск высокой скорости прогрессирования неврологического дефицита (нарастание более чем на 0,75 баллов EDSS в год) ассоциирован с концентрациями выше медианы TNF-a в сыворотке крови в ремиссию (отношение шансов ОШ = 11,00; ДИ 3,07-39,48; p < 0,001) и sTNFRI в ликворе в период обострения РС (ОШ = 5,00; ДИ 1,24-105,00; р = 0,039). В трехлетнем проспективном наблюдении выявлено, что риск обострений РС повышен при концентрации TNF-a выше медианы: в сыворотке крови в период ремиссии (ОШ = 9,00; ДИ 1,14-71,02; р = 0,027), в ликворе при обострении заболевания (ОШ = 2,99, ДИ 1,84-6,09; р = 0,032).

Выводы. Полученные данные указывают на возможную связь повышенной функциональной активности системы TNF-a-TNFR1/sTNFR1 с неблагоприятным течением ремиттирующего РС. Усиленная экспрессии и/или шеддинг TNFR1 у больных РС могут быть связаны с полиморфизмом TNFRSF1A (rs4149584).

Ключевые слова: рассеянный склероз, фактор некроза опухоли альфа, рецепторы фактора некроза опухоли альфа, полиморфизмы генов.

(Для цитирования: Смагина И.В., Палащенко А.С., Ельчанинова С.А., Назарчук Е.А., Симонова О.Г. Связь уровня TNF-a, sTNFR1 в спинномозговой жидкости и сыворотке крови с полиморфизмами генов TNFRSF2, TNFR1 и течением рассеянного склероза. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 74-78) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-74-78

I.V. SMAGINA1, 2, A.S. PALASHENKO1 2, S.A. ELCHANINOVA1, E.A. NAZARCHUK3, O.G. SIMONOVA3

1Altai State Medical University, Barnaul 2Regional Clinical Hospital, Barnaul diagnostic Center of Altai Region, Barnaul

Relationship of TNF-alpha, sTNFR1 levels in cerebrospinal fluid and blood serum with TNFRSF2, TNFR1 polymorphisms and the course of multiple sclerosis

Contact details:

Smagina I.V. — MD, Professor of the Department of Psychiatry, Medical Psychology and Neurology, neurologist Address: 40 prospekt Lenina, Barnaul, Russian Federation, 656038, tel.: +7-903-990-50-99, e-mail: siv7000@yаndеx.ru

Interactions of proinflammatory cytokine tumor necrosis factor alpha (TNF-a) with TNFR1 receptor are considered pathogenetically significant in multiple sclerosis (MS). However the clinical manifestations and relationship with the genetic features of changes in the production of these cytokines during exacerbation of the disease remain unclear.

The purpose — to evaluate the association of TNF-a, sTNFRI levels in cerebrospinal fluid and blood serum with the course of MS and the polymorphisms of TNFRSF2 (rs1800629, rs361525), TNFR1 (rs4149584).

Material and methods. One hundred patients with remitting MS (24 women, 76 men), Caucasian, were examined during exacerbation and remission of the disease. The average value of patients disability was 3,4 ± 1,7 points by the Expanded Disability Status Scale (EDSS). Cytokine levels were measured by enzyme-linked immunosorbent assay, genotyping was performed by TaqMan probe technique.

Results. TNF-a and sTNFRI levels in cerebrospinal fluid and blood serum were elevated in exacerbation of MS compared to remission. The increased risk of high rate of neurological deficit progression (increase by more than 0,75 EDSS points per year) was associated with concentrations above median TNF-a in blood serum in remission (OR = 11,00; CI 3,07-39,48; p < 0,001) and sTNFRI in cerebrospinal fluid during exacerbation of MS (OR = 5,00; CI 1,24-105,00; p = 0,039). A three-year prospective follow-up revealed that the risk of MS exacerbations in the next three years is increased at a concentration of TNF-a above the median: in blood serum during remission (OR = 9,00; CI 1,14-71,02; p = 0,027) and in the cerebrospinal fluid in exacerbation of the disease (OR = 2,99, CI 1,84-6,09; p = 0,032).

Conclusion. The results indicate a possible relationship between the increased functional activity of TNF-a-TNFR1/sTNFR1 system and adverse course of remitting MS. Enhanced expression and/or shedding of TNFR1 in MS patients can be associated with the TNFRSF1A (rs4149584).

Key words: multiple sclerosis, tumor necrosis factor alpha, tumor necrosis factor alpha receptors, gene polymorphisms.

(For citation: Smagina I.V., Palashenko A.S., Elchaninova S.A., Nazarchuk E.A., Simonova O.G. Relationship of TNF-alpha, sTNFR1 levels in cerebrospinal fluid and blood serum with TNFRSF2, TNFR1 polymorphisms and the course of multiple sclerosis. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 74-78)

Рассеянный склероз (РС) — прогрессирующее иммуновоспалительное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся активацией аутореактивных лимфоцитов, которая приводит к очаговым и диффузным повреждениям миелиновой оболочки, олигодендроцитов и аксонов [1]. Этиология РС остается неизвестной, но общепризнано влияние на инициацию и перси-стирование иммунопатологических процессов при этом заболевании не только особенностей структуры и экспрессии генов главного комплекса, прежде всего HLADRB1, но и цитокинов, регулирующих взаимодействия и реактивность клеток иммунной системы [2]. В связи с этим фармакологическая коррекция продукции цитокинов и/или их связывания с рецепторами на клетках-мишенях является одним из направлений в лечении РС [3]. Кроме того, представляется перспективным использование концентраций различных цитокинов в биоматериалах больных рС в качестве биомаркеров активности этого заболевания [4].

Патогенетически значимыми при РС признаны взаимодействия провоспалительного цитокина — фактора некроза опухоли альфа (Т^-а, TNFRSF2) с одним из рецепторов TNF-а — TNFR1 (TNFRSF1А, TNFR-р55) [5, 6]. В настоящее время данные о взаимосвязи между клинической манифестацией РС и изменениями в продукции этих цитокинов у пациентов с РС противоречивы. По мнению ряда авторов, концентрация TNF-a, TNFR1 в плазме крови и спинномозговой жидкости (СМЖ) коррелирует с тяжестью и типом течения заболевания [7, 8]. Другими авторами эти закономерности не подтверждаются [9]. Противоречивы и немногочисленные данные о фенотипических проявлениях полиморфизмов генов TNFRSF2, TNFR1, их клиническом значении при РС [10-12].

Цель исследования заключалась в оценке связей уровня TNF-a, sTNFRI в СМЖ и сыворотке крови с особенностями течения РС и полиморфизмами генов TNFRSF2 (rs1800629, rs361525), TNFR1 (rs4149584).

Материал и методы

Проведено обследование 100 больных РС. Критериями включения в группу были: ремитирующий тип течения РС; инвалидизация не более 6,5 балла по расширенной шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale, EDSS). Критерии исключения: предшествующие включению в исследование приема препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС); аутоиммунные заболевания с поражением органов и тканей вне центральной нервной системы; острые или хронические инфекционные заболевания.

Характеристика участников исследования представлена в табл. 1. В исследовании по оценке лик-ворного уровня цитокинов приняли участие 38 пациентов из числа всех участников исследования. Все включенные в исследование пациенты по фе-нотипическим признакам - европеоиды, родились и проживали в Алтайском крае Российской Федерации.

Больные РС наблюдались в центре демиелини-зирующих заболеваний Алтайского края на базе КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (г. Барнаул). Пациентов включали в исследование в период обострения РС. Спинномозговую жидкость забирали до начала лечения. В период обострения проводился 3-7-дневный пульс-курс препаратами кортико-стероидов в соответствии со стандартами лечения. Повторное исследование СМЖ проводили в период ремиссии, не ранее чем через 3 месяца после завершения курса. Связь генетических особенно-

Таблица 1. Характеристика больных рассеянным склерозом, принявших участие в исследовании

Table 1. Characteristics of the patients with MS taking part in the research

Параметры Показатель

Исследование уровня цитокинов в крови и генотипирование (n = 100)

Возраст, годы (М ± SD) 32,1 ± 9,8

Мужчины : женщины, абс. число 24 : 76

Возраст дебюта, годы (М ± SD) 28,4 ± 9,7

Инвалидизация по EDSS, баллы (М ± SD) 3,4 ± 1,7

Скорость прогрессирования, баллов/год (М ± SD) 0,45 ± 0,33

Исследование уровня цитокинов в крови, спинномозговой жидкости и генотипирование (n = 38)

Возраст, годы (М ± SD) 37,3 ± 10,4

Мужчины : женщины, абс. число 16 : 22

Возраст дебюта, годы (М ± SD) 28,8 ± 8,9

Инвалидизация по EDSS, баллы (М ± SD) 3,5 ± 1,6

Скорость прогрессирования, баллов/год (М ± SD) 0,57 ± 0,19

стей и уровня цитокинов с частотой обострений РС оценивали в 3-летнем проспективном наблюдении больных, со скоростью прогрессирования неврологических нарушений — по результатам ретроспективного анализа.

Диагноз РС был выставлен по критериям McDonald (2010) [13]. Выраженность неврологического дефицита оценивали по расширенной шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale — EDSS) [14]. Спинномозговую жидкость забирали при люмбальной пункции. Общий клинический анализ СМЖ проводили стандартным методом [15]. Концентрацию цитокинов в сыворотке крови и СМЖ измеряли методом иммуноферментного анализа в микропланшетном варианте с использованием наборов реагентов по протоколам производителей реагентов: TNF-a — «Biosource Europe S.A» (Бельгия), растворимых TNFR1 (sTNFR1) — «R & D Systems Inc.» (США). Для молекулярно-генетических ис-

следований ДНК получали из венозной крови стандартной процедурой, включающей выделение и лизис клеток крови, гидролиз белков протеиназой К, очистку ДНК фенол-хлороформом и осаждение ДНК этанолом. Генотипирование проводили технологией TaqMan-зондов на амплификаторе iCycler iQ5 (Bio-Rad, США).

Проведение исследований разрешено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Статистический анализ данных выполнен в программе Statistica 8.0 (Stat. Soft, Inc., США). Оценку корреляций проводили по коэффициенту Спирме-на (rs), сравнения независимых переменных — по критерию Манна-Уитни, зависимых переменных — по критерию Уилкоксона, категорийных переменных — по точному критерию Фишера. Отношение шансов (ОШ) рассчитывали и оценивали методом

Таблица 2. Результаты клинического анализа спинно-мозговой жидкости больных рассеянным склерозом в периоды обострения и ремиссии заболевания

Table 2. Results of clinical analysis of spinal fluid of MS patients during exacerbation and remission periods

Пoкaзaтeль Обострение n = 38 Ремиссия n = 29 Уровень значимости, p

Плеоцитоз, млн клеток/л (M ± SD) Референтные пределы: 0-5 млн клеток/л 10,9 ± 5,5 3,6 ± 1,9 0,046

Белок, мг/л (M ± SD) Референтные пределы: менее 450 мг/л 383 ± 107 289 ± 85 0,240

Таблица 3. Уровень TNF-a и sTNFRl в спинномозговой жидкости и сыворотке крови больных рассеянным склерозом в периоды обострения и ремиссии заболевания

Table 3. TNF-a и sTNFRl levels in spinal fluid and blood serum of MS patients during exacerbation and remission periods

Биоматериал TNF-a, пг/мл sTNFR1, пг/мл

Обострение n = 38 Ремиссия n = 25 Обострение n = 38 Ремиссия n = 26

Спинномозговая жидкость 8,8 ± 5,9 1,8 ± 1,2 р = 0,024 769 ± 332 418 ± 162 р = 0,026

Сыворотка крови 13,5 ± 10,6 3,5 ± 2,5 p < 0,001 515 ± 261 391± 141 р = 0,009

логистического регрессионного анализа. Для количественных переменных результаты представлены в виде выборочного среднего значения (М) с указанием стандартного отклонения (± SD), в ряде случаев — 95% доверительного интервала (ДИ). Для всех использованных статистических критериев принят критический уровень значимости р < 0,05.

Результаты

При клиническом анализе СМЖ выявлены характерные для РС уровни показателей: слабо выраженный плеоцитоз с варьированием лимфоцитов в лейкограмме от 47 до 10о% в период обострения заболевания, протеинархия в пределах нормы без значимых изменений при экзацербации заболевания (табл. 2).

Уровни Т^-а и sTNFR1 в СМЖ и сыворотке крови повышены при обострении РС (табл. 3). Не выявлено различий мужчин и женщин по уровням этих ци-токинов ни в период обострении, ни в ремиссию РС.

По результатам парных наблюдений в обеих ис-

следованных биологических жидкостях концентрации TNF-а в период обострения и ремиссии положительно коррелировали (ге = 0,889; р < 0,001 и ге = 0,503; р = 0,017 для СМЖ и сыворотки крови соответственно). Это может указывать на сохранение у больных РС особенностей продукции TNF-a как в ЦНС, так и в крови на протяжении болезни независимо от активности заболевания.

С другой стороны, в период обострения заболевания имелась положительная корреляция между уровнями цитокинов в сыворотке крови и СМЖ (ге = 0,852; р < 0,001 и ге = 0,593; р < 0,042 для TNF-a и sTNFR1 соответственно), что, вероятно, отражает однонаправленность сопряженных с активностью заболевания реакций системы TNF-a-TNFR1 в ЦНС и в крови.

Установлено, что уровни исследованных цитоки-нов связаны с особенностями течения РС. С повышенным риском высокой скорости прогрессирова-ния неврологического дефицита (нарастание более чем на 0,75 баллов EDSS в год) ассоциированы кон-

Цитокин, биологическая жидкость Медиана значений концентрации, пг/мл Отношение шансов, среднее значение (ДИ) Уровень значимости, р

Обострение рассеянного склероза

TNF-a, СМЖ 8,5 1,00 (0,17-6,03) > 0,500

STNFR1, СМЖ 799 5,00 (1,24-105,00) 0,039

TNF-a, сыворотка крови 12,8 1,75 (0,35-8,75) 0,476

sTNFR1, сыворотка крови 543 0,38 (0,08-1,82) 0,202

Ремиссия рассеянного склероза

TNF-a, СМЖ 1,6 1,00 (0,03-31,56) > 0,500

STNFR1, СМЖ 396 4,00 (0,17-93,45) 0,327

TNF-a, сыворотка крови 3,2 11,00 (3,07-39,48) < 0,001

sTNFR1, сыворотка крови 360 0,68 (0,23-2,01) 0,473

Таблица 4. Относительный риск высокой скорости прогрессирования неврологического дефицита в зависимости от уровня TNF-a и sTNFRl в спинномозговой жидкости и сыворотке крови у больных рассеянным склерозом

Table 4. Relative risk of high rate of neurological deficit progression depending on TNF-a и sTNFRl levels in spinal fluid and blood serum of MS patients during exacerbation and remission periods

центрации выше медианы TNF-a в сыворотке крови в ремиссию и sTNFRl в СМЖ в период обострения РС (табл. 4).

В трехлетнем проспективном наблюдении выявлено, что риск обострений РС повышен при концентрации TNF-a выше медианы: в сыворотке крови в ремиссии (ОШ = 9,00; ДИ 1,14-71,02; р = 0,027), в СМЖ при обострении заболевания (ОШ = 2,99, Ди 1,84-6,09; р = 0,032).

Полученные данные указывают на возможную связь повышенной функциональной активности системы TNF-a-TNFR1/sTNFR1 с неблагоприятным течением ремиттирующего РС.

Проведен анализ ассоциаций связанных с особенностями течения РС уровней цитокинов с полиморфизмами генов TNF-a (rs1800629, rs361525), TNFRSF1A (rs4149584). По результатам анализа выявлена только одна значимая ассоциация: концентрация sTNFR1 в СМЖ выше медианы (799 пг/ мл) в период обострения связана с генотипом A/G полиморфизма rs4149584 гена TNFRSF1A (ОШ = 9,00; ДИ 1,90-89,60; р = 0,044). Следует отметить, что ранее нами в этой же группе больных РС выявлена ассоциация гетерозиготного варианта G/A TNFRSF1A (rs4149584) с высокой скоростью про-грессирования РС [16].

Можно полагать, что фенотипические особенности — усиленная экспрессии и/или шеддинг TNFR1 у больных РС могут быть отчасти обусловлены полиморфными особенностями TNFRSF1A (rs4149584). Это согласуется с данными о повышенной экспрессии TNFR1 у пациентов с РС, имеющих мутацию R92Q в TNFRSF1A (rs4149584) [11]. Отметим, что ассоциация этой однонуклеотидной последовательности не только с риском РС, но и с клиническими характеристиками РС в последние годы вызывает особый интерес исследователей. Это связано не только с патогенетической ролью TNFRSF1A при РС, но и с тем, что однонуклеотид-ные замены в TNFRSF1A (rs4149584) могут приводить к аминокислотной замене в кодируемом геном TNFRSF1A белке, например заменой аргинина на глютамин в положении 92 (мутация R92Q) при биосинтезе белка-рецептора TNFR1 [17]. Эта мутация, наряду с другими однонуклеотидными заменами в TNFRSF1A, ассоциируется с риском такого редкого аутосомно-доминантного аутовоспалительного заболевания, как периодический синдром, связанный с рецептором фактора некроза опухоли (TRAPS). В настоящее время TNFRSF1A R92Q мутации в патогенезе как TRAPS, так и РС, по выражению одного из исследователей, представляет собой еще одну часть головоломки о множественных генетических факторах РС [17].

Выводы

Уровни TNF-a и sTNFR1 в СМЖ и сыворотке крови у больных РС возрастают при обострении заболевания относительно периода ремиссии. Выраженное повышение уровней TNF-a и/или sTNFR1 ассоциируется с относительным риском быстрого прогрес-сирования неврологического дефицита при РС и риском обострений РС в ближайшие три года. Усиленная экспрессии и/или шеддинг TNFR1 у больных РС могут быть связаны с полиморфизмом TNFRSF1A (rs4149584).

Смагина И.В.

http://orcid.org/0000-0002-7947-4529 Палащенко АХ.

https://orcid.org/0000-0001-8743-8803 Ельчанинова С.А.

https://orcid.org/0000-0003-2730-615X Назарчук Е.А.

https://orcid.org/0000-0002-2583-7451 Симонова О.Г.

https://orcid.org/0000-0002-3316-0137

ЛИТЕРАТУРА

1. Аутоиммунные заболевания в неврологии: клиническое руководство / под ред. Завалишина И.А., Пирадова М.А., Бойко А.Н., Никитина С.С, Спирина Н.Н., Переседовой А.В. — М.: РООИ Здоровье человека, 2014. — Т. 1. — 400 с. https://elibrary.ru/item. asp?id = 23557116

2. Sonar S., Lal G. Role of tumor necrosis factor superfamily in neuroinflammation and autoimmunity // Front Immunol. — 2015. — Vol. 20. — P. 364. doi.org/10.3389/fimmu.2015.00364

3. Palle P., Monaghan K., Milne S., Wan E. Cytokine Signaling in Multiple Sclerosis and Its Therapeutic Applications // Medical Sciences. — 2017. — Vol. 5. — P. 23. doi.org/10.3390/medsci5040023

4. Tomioka R., Matsui M. Biomarkers for Multiple Sclerosis // Internal Medicine. — 2014. — Vol. 53. — P. 361-365. doi.org/10.2169/ internalmedicine.53.1246

5. Montgomery S., Bowers W. Tumor Necrosis Factor-alpha and the Roles it Plays in Homeostatic and Degenerative Processes Within the Central Nervous System // Journal of Neuroimmune Pharmacology. — 2011. — Vol. 7. — P. 42-59. doi.org/10.1007/s11481-011-9287-2

6. Kallaur A.P., Oliveira S.R., Simao A.N.C. et al. Cytokine Profile in Patients with Progressive Multiple Sclerosis and Its Association with Disease Progression and Disability // Mol Neurobiol. — 2017. — Vol. 54. — P. 2950-2960. doi.org/10.1007/s12035-016-9846-x

7. Graber J.J., Dhib-Jalbut S. Biomarkers of disease activity in multiple sclerosis // Journal of the Neurological Sciences. — 2011. — Vol. 305. — P. 1-10. doi.org/10.1016/j.jns.2011.03.026

8. Haviv R., Stein R. Neuronal expression of TNFR // J Neurosci Res. — 1998. — Vol. 52. — P. 380-389. doi.org/10.1002/(SICI)1097-4547(19980515)52:4%3C380::AID-JNR2%3E3.0.C0;2-5

9. Rovaris M., Barnes D., Woodrofe N. et al. Patterns of disease activity in multiple sclerosis patients: A study with quantitative gadolinium-enhanced brain MRI and cytokine measurement in different clinical subgroups // Journal of Neurology. — 1996. — Vol. 243. — P. 536-542. doi.org/10.1007/BF00886876

10. Кулакова О.Г., Башинская В.В., Царева Е.Ю. и др. Анализ ассоциации полиморфизма генов, кодирующих рецепторы цитокинов, с клиническими характеристиками рассеянного склероза // Журнал неврологии и психиатрии имени C.C. Корсакова. — 2016. — Т. 116. — C. 10-15. doi.org/10.17116/jnevro201611610210-15

11. Comabella M., Caminero A.B., Malhotra S. et al. TNFRSF1A polymorphisms rs1800693 and rs4149584 in patients with multiple sclerosis // Neurology. — 2013. — Vol. 80. — P. 2010-2016. doi. org/10.1212/WNL.0b013e318294b2d6

12. Javor J., Shawkatova I., Durmanova V. et al. TNFRSF1A polymorphisms and their role in multiple sclerosis susceptibility and severity in the Slovak population // Int J Immunogenet. — 2018. — Vol. 16. doi.org/10.1111/iji.12388

13. Polman C.H., Reingold S.C., Banwell B. et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria // Ann. Neurol. — 2011. — Vol. 69. — P. 292-302. doi. org/10.1002%2Fana.22366

14. Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS) // Neurol. — 1983. — Vol. 33. — P. 1444-1452. doi.org/10.1212/WNL.33.11.1444

15. Миpoнoвa И.И., Poмaнoвa A.A., Дoлгoв В.В. Oбщeклиничecкиe иccлeдoвaния: мoчa, гал, ликвop, эякулят. — М.: PMAnO, 2005. — 208 c.

16. Палащенко А.С., Смагина И.В., Ельчанинова С.А. Исследование ассоциации полиморфизмов TNF-a (rsl800629, rs361525), TNFRSF1A (rs4149584), CD40 (rs6074022, rs11086998) с течением рассеянного склероза // Практическая медицина. — 2018. — № 10. — С. 64-69. https://elibrary.ru/item.asp?id = 36647359

17. Caminero A., Comabella M., Montalban X. Role of tumour necrosis factor (TNF)-a and TNFRSF1A R92Q mutation in the pathogenesis of TNF receptor-associated periodic syndrome and multiple sclerosis // Clin Exp Immunol. — 2011. — Vol. 166. — P. 338-345. doi.org/10.1111/j.1365-2249.2011.04484.x