CC BY
10doi: 10.1 711 6/terarkh201 587169-75 © Коллектив авторов, 201 5
Связь когнитивных нарушений с показателями углеводного и липидного обмена у больных сахарным диабетом 2-го типа, у которых планируется коронарное шунтирование
О.А. ТРУБНИКОВА, А.С. МАМОНТОВА, И.В.ТАРАСОВА, О.В. МАЛЕВА, А.А. КУЗЬМИНА, О.Л. БАРБАРАШ
ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, Кемерово, Россия
Association of cognitive impairments with carbohydrate and lipid metabolic parameters in patients with type 2 diabetes mellitus to undergo coronary bypass surgery
О.А. TRUBNIKOVA, A.S. MAMONTOVA, I.V. TARASOVA, O.V. MALEVA, A.A. KUZMINA, O.L. BARBARASH
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo, Russia
Резюме
Цель исследования. Сравнительный анализ нейропсихологических показателей у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в зависимости от наличия сахарного диабета (СД) 2-го типа и оценка их связи с показателями углеводного и липидного обмена.
Материалы и методы. Обследовали 52 пациентов с СД 2-го типа (средний возраст 58,0±5,7 года) и 46 пациентов без СД (средний возраст 57,1 ±6,2 года). Всем пациентам, помимо стандартного клинического обследования, проводили нейрофизиологическое тестирование и определение концентрации гликированного гемоглобина, инсулина и индекса QUICKI, а также липидного состава крови.
Результаты. Пациенты с СД отличались от пациентов без СД более низкими показателями скорости сенсомоторных реакций при выполнении тестов нейродинамики и худшими показателями внимания. Худшие показатели нейропсихологического статуса у пациентов с СД 2-го типа ассоциировались с более высокой концентрацией в плазме крови глюкозы, инсулина и HbA1c, а также с высокими концентрациями общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и низкими концентрациями липопротеидов высокой плотности. У пациентов без СД таких взаимосвязей не отмечено. Заключение. Больные ИБС в сочетании с СД имеют худший нейрофизиологический статус по сравнению с пациентами без СД. Только в группе пациентов с СД продемонстрирована взаимосвязь когнитивных нарушений и маркеров углеводного обмена. Можно предполагать, что в развитие когнитивных нарушений у пациентов с ИБС в сочетании с СД 2-го типа вносят отрицательный вклад нарушения углеводного и липидного обмена.
Ключевые слова: когнитивные нарушения, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипергликемия, гликированный гемоглобин, инсулин, липопротеиды низкой плотности, триглицериды, липопротеиды высокой плотности, общий холестерин.
Aim. To comparatively analyze neuropsychological parameters in patients with coronary artery disease (CAD) depending on the presence of type 2 diabetes mellitus (DM) and to evaluate their relationship to carbohydrate and lipid metabolic parameters. Subjects and methods. Fifty-two male patients with type 2 DM (mean age 58.0±5.7 years) and 46 male patients without this condition (mean age 57.1 ±6.2 years) were examined. Besides standard clinical examination, neurophysiological testing and determinations of glycated hemoglobin (HbA1c) and insulin concentrations, QUICKI index, and blood lipid profile were made. Results. The patients with DM differed from those without DM in the lower speeds of sensorimotor reactions during neurodynamic testing and in worse attention values. In the patients with type 2 DM, the worse neuropsychological status was associated with the higher plasma concentrations of glucose, insulin, HbA1c, total cholesterol, low-density lipoproteins, and triglycerides and with the lower levels of high-density lipoproteins. These relationships were not observed in the patients without DM. Conclusion. The patients with CAD concurrent with DM had a worse neurophysiological status than those without DM. Only the DM group demonstrated a relationship between cognitive impairments and carbohydrate metabolic markers. Carbohydrate and lipid metabolic disturbances may be assumed to make a negative contribution to the development of cognitive impairments in patients with CAD concurrent with type 2 DM.
Key words: cognitive impairments, diabetes mellitus, coronary artery disease, hyperglycemia, glycated hemoglobin, insulin, low-density lipoproteins, triglycerides, high-density lipoproteins, total cholesterol.
ГБ — гипертоническая болезнь
ИА — индекс атерогенности
ИБС — ишемическая болезнь сердца
КН — когнитивные нарушения
КО — количество ошибок
КП — корректурная проба Бурдона
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности
ОХС — общий холестерин
ПС — пропущенные сигналы
РГМ — работоспособность головного мозга
СА — сонные артерии
СД — сахарный диабет
СЗМР — сложная зрительно-моторная реакция СР — скорость реакции ТГ — триглицериды
УФП — уровень функциональной подвижности ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка ФК — функциональный класс ФР — факторы риска
ХИГМ — хроническая ишемия головного мозга ХСН — хроническая сердечная недостаточность HbA1c — гликированный гемоглобин
В последнее время сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета (СД) 2-го типа неуклонно растет. Не вызывает сомнения общность патогенетических звеньев ИБС и СД. Установлено, что СД является фактором риска (ФР) развития атеросклеротических заболеваний [1] и независимым предиктором сердечнососудистых осложнений. Наличие одних и тех же ФР у пациентов с ИБС и СД 2-го типа способствует более агрессивному течению атеросклеротического процесса у таких пациентов по сравнению с лицами без нарушения углеводного обмена [2]. К органам-мишеням, которые в первую очередь поражаются при как атеросклероза, так и СД, относятся мозг, в том числе его отделы, обеспечивающиеся высшие корковые функции. С одной стороны, известно, что ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний могут самостоятельно приводить к когнитивным нарушениям (КН). С другой стороны, проведенные проспективные исследования представили убедительные доказательства повышенного риска КН и деменции у лиц с СД 2-го типа [3—5]. Тяжелые КН ассоциированы с профессиональной и социальной дезадаптацией, а также ранней ин-валидизацией. С этих позиций КН являются не только медицинской, но социальной проблемой. По данным ряда авторов, у пациентов с СД риск развития КН и демен-ции выше, чем в популяции [6—8]. У 30% пациентов с СД развивается сосудистая деменция, у 21% — болезнь Аль-цгеймера, у 19% — деменция других типов [9]. В настоящее время активно обсуждается роль метаболических нарушений в развитии КН у пациентов с СД 2-го типа [10, 11]. Роль гипергликемии и дислипидемии в развитии КН у пациентов с СД 2-го типа в сочетании с ИБС до конца не изучена.
В связи с изложенным целью данной работы явились сравнительный анализ нейропсихологических показателей у пациентов с ИБС в зависимости от наличия СД 2-го типа и оценка их связи с показателями углеводного и ли-пидного обмена.
Материалы и методы
Все участники исследования отобраны из когорты пациентов кардиологического отделения ФГБУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН в период предоперационной подготовки к операции коронарного шунтирования. Протокол исследования одобрен этическим комитетом института. Все пациенты дали информированное добровольное согласие на участие в проспективном исследовании.
Критериями включения в исследование были ИБС, наличие информированного добровольного согласия на участие, возраст от 45 до 69 лет, мужской пол. Диагноз ИБС у всех пациентов ве-
Сведения об авторах:
Мамонтова Анастасия Сергеевна — лаборант-исследователь лаб. нейрососудистой патологии отд. мультифокального атеросклероза
Тарасова Ирина Валерьевна — к.м.н., в.н.с. лаб. ультразвуковых и электрофизиологических методов исследований отд. диагностики сердечно-сосудистых заболеваний
Малева Ольга Валерьевна — н.с. лаб. нейрососудистой патологии отд. мультифокального атеросклероза
Кузьмина Анастасия Александровна — м.н.с. лаб. исследований гомеостаза отд. диагностики сердечно-сосудистых заболеваний Барбараш Ольга Леонидовна — д.м.н., проф., директор НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН
рифицирован клинически и по данным коронарографии. Критерии исключения: возраст моложе 45 или старше 69 лет; наличие заболеваний, ухудшающих психический и соматический статус (тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая почечная и печеночная недостаточность, воспалительные заболевания, онкологическое заболевание), тяжелых нарушений ритма сердца, хронической сердечной недостаточности (ХСН) II Б; патологии центральной нервной системы; черепно-мозговых травм; любых эпизодов нарушения мозгового кровообращения; лакунарных кист по данным мультиспиральной компьютерной томографии головного мозга, оценки баллов по шкале Minimental State Examination (MMSE) менее 24 баллов и /или менее 11 баллов по шкале Frontal Assessment Battery (FAB) ; оценки по шкале депрессии Бека более 9 баллов; отказ пациента от начала или продолжения исследования.
В исследование включили 98 больных, которых разделили на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия СД 2-го типа. В 1-ю группу вошли 52 больных СД 2-го типа (средний возраст 58,0+5,7 года), во 2-ю группу — 46 пациентов без СД (средний возраст 57,1+6,2 года) (здесь и далее M+o). Группы сопоставимы по длительности анамнеза ИБС, фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), неврологическому статусу (хроническая ишемия головного мозга — ХИГМ), наличию стенозов сонных артерий (СА). У всех пациентов имелась 3-я стадия гипертонической болезни (ГБ). Однако у пациентов СД 2-го типа по сравнению с пациентами без СД выявлены статистически значимо большая масса тела, более высокий функциональный класс (ФК) стенокардии и ХСН по классификации NYHA (табл. 1). Стенозы СА в большинстве случаев располагались в приустьевых и устьевых сегментах внутренних СА и не превышали 50%.
Все пациенты в условиях стационара получали базисную и симптоматическую терапию, соответствующую общим принципам лечения больных ИБС, ХСН и артериальной гипертонией (Национальные рекомендации, 2009, 2008): ограничивали прием поваренной соли (<1 г/сут), соблюдали гипохолестериновую диету, принимали ß-адреноблокаторы (бисопролола фумарата 5—10 мг), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла малеата 5—20 мг), дезагреганты (кардиомагнил 75 мг), статины (розувастатин 20 мг).
Оценка показателей углеводного обмена. Всем пациентам проводили динамическое исследование уровня глюкозы в сыворотке венозной крови глюкозооксидазным методом набором реактивов «Глюкоза ФС «ДДС» на протяжении всего периода пребывания в стационаре. Уровень HbA1c определяли быстрым ионообменным методом при поступлении больного в стационар. Компенсацию СД оценивали по уровню HbA1c (табл. 2). СД считали декомпенсированным при уровне HbA1c более 7,5% согласно рекомендациям European Diabetes Policy Group (2000). Уровень инсулина натощак в сыворотке крови определяли с использованием стандартных тест-систем фирмы Thermo Fisher Sientific (Финляндия). Оценку инсулинорезистентности проводили с помощью структурной математической модели на основе определения концентрации инсулина и глюкозы в плазме натощак с вычислением индекса QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Chek Index) [10]. QUICKI=1/[log (I0)+log (G0), где I0 — базальный уровень глюкозы в плазме (в мг/дл), G0 — базальный уровень инсулина в плазме (в мМе/мл) [12]. Тяжелых эпизодов гипогликемии у пациентов в анамнезе не было. Все пациенты с СД 2-го типа до госпитализации принимали сахароснижающие препараты: 15 (29%) — бигуаниды; 30 (57%) — препараты сульфанилмо-чевины в комбинации с бигуанидами; 7 (14%) — бигуаниды в комбинации с инсулинотерапией. Пациенты с СД консультированы эндокринологом. Все пациенты с СД в стационаре в рамках предоперационной подготовки переведены на инсулин (актра-пид HM) в расчете 0,3—0,5 ед. на 1 кг массы тела. Инсулин вводи-
Контактная информация:
Трубникова Ольга Александровна — к.м.н., зав. лаб. нейрососудистой патологии отд. мультифокального атеросклероза; 650002 Кемерово, Сосновый б-р, 6; тел.: +7(384)264-3153, факс: +7(384)264-2718; e-mail: [email protected]
Таблица 1. Клинико-анамнестические характеристики пациентов с ИБС в зависимости от наличия СД 2- го типа
Характеристика Пациенты с СД (и=52) Пациенты без СД (n=46) Р
Возраст, годы 58,0+5,17 57,0+6,26 0,5
ИМТ кг/м2 29,1±2,77 27,3+3,42 0,008
ФВ ЛЖ,% 57,3+9,85 57,0+9,18 0,9
Длительность ИБС, годы 2,42+2,3 4,0+3,2 0,33
Стенокардии ФК:
I—II 26(50) 30 (66) 0,03
III 26(50) 16 (34)
Длительность ГБ, годы 5,8+4,9 4,4+3,7 0,13
ХСН (по Стражеско—Васильеву):
I 46 (88) 41 (90) 0,9
IIA 6 (11) 5 (10)
ХСН (ФК по NYHA):
I—II 28 (54) 36 (78) 0,0002
III 24 (46) 10 (22)
ХИГМ:
I степень 37 (71) 32 (70) 0,86
II степень 15 (29) 14 (30)
Оценка по шкале, баллы:
MMSE 27,8+1,48 27,8+1,42 0,87
FAB 15,8+1,35 16,6+1,20 0,008
Бека 2,9+1,94 2,65+2,2 0,32
Образование:
среднее 38 (73) 36 (78) 0,72
высшее 14 (27) 10 (22)
Стенозы СА <50% 22 (42) 21 (45) 0,89
Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%), если не указано другое. ИМТ — индекс массы тела.
Таблица 2. Показатели углеводного обмена у пациентов с ИБС в сочетании с СД 2-го типа
Показатель Пациенты с СД Пациенты без СД р Глюкоза, ммоль/л 7,8+2,4 5,6+0,9 0,0001 Инсулин, мкед/мл 38,9+28,5 8,3+6,7 0,03 ИЬЛ1с, % 7,8+2,1 6,1+0,4 0,001 Индекс д[П(/К1_0,309+0,048_0,358+0,035_0,008
ли подкожно 3—5 раз в сутки. Среднесуточная доза инсулина составила 26,1±10,0 ед. В случаях декомпенсации углеводного обмена по данным гликемического профиля дозы инсулина корригировали. Среднесуточные колебания уровня глюкозы в плазме крови на фоне инсулинотерапии составили от 5,5 до 9,2 ммоль/л.
Оценка показателей липидного обмена. Показатели липидно-го состава крови (уровни общего холестерина — ОХС, триглице-ридов — ТГ, липопротеидов высокой плотности — ЛПВП, липо-протеидов низкой плотности — ЛПНП) определяли ферментативными колориметрическими методами. Уровень ЛПНП и индекс атерогенности (ИА) определяли расчетными способами. Оценку показателей липидного состава крови проводили при поступлении пациента в стационар.
Процедура выполнения нейропсихологического исследования. Всем пациентам проводили скрининговое нейропсихологиче-ское обследование с помощью стандартизованных шкал MMSE и FAB, тестов рисования часов и цифровой последовательности с целью исключения деменции.
Нейропсихологическое исследование заключалось в тестировании пациентов с помощью программного психофизиологического комплекса «Status PF». Тестирование выполняли в первой половине дня в хорошо проветриваемом помещении. Продолжительность тестирования составляла не более 30 мин, чтобы
свести к минимуму воздействие утомления на когнитивные функции. Нейродинамические характеристики оценивали с помощью тестов сложной зрительно-моторной реакции (СЗМР), уровня функциональной подвижности нервных процессов (УФП) и работоспособности головного мозга (РГМ) в режиме «обратная связь». Анализировали скорость реакции (СР), количество ошибок (КО) и пропущенных сигналов (ПС) при выполнении заданий. Функцию внимания исследовали при помощи тестов на объем внимания и корректурной пробы Бурдона (КП), для чего оценивали количество переработанных знаков и совершенных ошибок, а также суммарный коэффициент внимания по данным пробы. Проводили также оценку объема кратковременной памяти по данным теста «запоминание 10 чисел» в зрительной модальности. Оценку нейропсихологического статуса проводили у пациентов после их перевода на инсулин.
Статистический анализ. Статистический пакет программ Statistica 6.0 (Stat. Soft, Inc., 1984—2001) использован для всех типов статистического анализа полученных переменных. Количественные клинико-анамнестические и нейропсихологические показатели представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение и анализированы с помощью критериев Вилкоксона и Манна—Уитни. Качественные показатели анализировались с помощью критерия х2 Пирсона с поправкой Йетса.
Таблица 3. Показатели липидограммы у пациентов с ИБС в зависимости от наличия СД 2-го типа
Показатель Пациенты с СД Пациенты без СД p ОХС, ммоль/л 5,2+1,4 5,4+1,5 0,29 ЛПВП, ммоль/л 1,1+0,7 1,04+0,2 0,6 ЛПНП, ммоль/л 3,5+1,17 3,4+1,81 0,4 ТГ, ммоль/л 2,27+0,85 1,79+0,89 0,0001 ИА_5,1+2,06_5,06+2,51_0,3
Таблица 4. Корреляции между показателями нейропсихологического статуса и углеводного обмена у пациентов с ИБС в зависимости от наличия СД 2-го типа
Показатель СЗМР СЭ СЗМР КО РГМ СЭ РГМ КО Проба Бурдона (КО) Тест «запоминания 10 чисел»
Глюкоза, ммоль/л /=0,34 /=0,37 /=0,34 — — /=—0,31
¿=0,01 ¿=0,006 ¿=0,02 ¿=0,02
Инсулин, мкед/мл — /=0,39 — /=0,64 /=0,36 /=-0,62
¿=0,03 ¿=0,0003 p=0,048 ¿=0,0001
HbA1c, % /=0,33 /=0,41 /=0,29 /=0,63 — /=-0,30
¿=0,03 ¿=0,007 ¿=0,05 ¿=0,0001 ¿=0,05
Индекс QUICKI — — — /=-0,60 /=-0,39 /=0,66
¿=0,001 ¿=0,05 ¿=0,0001
Примечание. Здесь и в табл. 5: прочерк означает отсутствие статистически значимой корреляции.
Результаты
Пациенты с СД 2-го типа имели закономерно более высокие концентрации в плазме глюкозы (p=0,0001) и HbA1c (p=0,001). Концентрация инсулина в плазме у пациентов с СД 2-го типа была в 4,7 раза (p=0,03) выше, чем у пациентов без СД. При расчете индекса QUICKI у пациентов с СД 2-го типа наблюдались значимо более низкие значения, чем у пациентов без СД (p=0,008) (см. табл. 2).
При оценке показателей липидного обмена выявлено, что концентрация в плазме ТГ у пациентов с СД закономерно выше, чем у пациентов без СД (¿>=0,0001). По другим показателям липидного состава крови статистически значимых различий между группами не выявлено (табл. 3).
На первом этапе выполнялась оценка когнитивного статуса у всех пациентов по стандартизованным ней-ропсихологическим шкалам MMSE и FAB. По данным шкалы MMSE, достоверных различий между пациентами с СД 2-го типа и без СД не выявлено, тогда как показатели FAB достоверно различались. У пациентов без СД имелись более высокие значения этого показателя (табл. 4).
По результатам анализа нейродинамических показателей у пациентов с СД 2-го типа констатирована более низкая скорость при выполнении теста СЗМР (p=0,004) (см. рисунок, а). Подобные различия наблюдались и при выполнении теста УФП (p=0,01). У пациентов с СД 2-го типа по сравнению с пациентами без СД не выявлено различий по числу совершенных ошибок и пропущенных сигналов при выполнении нейродинамических тестов — СЗМР, УФП и РГМ, а также по числу пропущенных сигналов при выполнении тестов УФП, РГМ.
Анализ показателей внимания выявил, что пациенты с СД 2-го типа имели меньший, чем пациенты без СД, суммарный коэффициент внимания в КП (p=0,03) и меньший объем внимания (p=0,02) (см. рисунок, б).
Проведенный корреляционный анализ показал, что существует связь показателей нейропсихологического статуса, углеводного и липидного обменов.
У пациентов с СД 2-го типа более высокие концентрации глюкозы и НЬА1с в плазме ассоциированы с меньшей скоростью реакции в тесте СЗМР и РГМ, а более высокие концентрации инсулина в плазме — с большим КО при выполнении тестов СЗМР, РГМ и КП. Получены также отрицательные связи между концентрацией глюкозы и инсулина в плазме, с одной стороны, и количеством запомненных чисел в тесте «запоминания 10 чисел», с другой. Помимо этого, более высокие значения индекса РШСКТ у пациентов с СД 2-го типа также ассоциировались с худшими показателями теста РГМ, КП и теста «запоминание 10 чисел». Необходимо отметить, что достоверные корреляции получены только у пациентов с СД 2-го типа и отсутствовали у пациентов без СД (см. табл. 4).
Корреляции показателей нейропсихологического статуса с показателями липидного обмена получены у пациентов как с СД, так и без СД. Однако количество корреляций показателей липидного состава крови и нейропсихо-логического статуса больше у пациентов с СД. Так, наблюдались положительные корреляции между концентрацией ОХС и КО в тесте УФП (р=0,02), концентрацией ЛПВП и ПС в тесте УФН (р=0,01) и всего переработанных сигналов в КП (р=0,05), концентрацией ЛПНП и КО в тесте РГМ (р=0,02), количеством ПС на 1-й минуте в КП (р=0,04), концентрацией ТГ в плазме (р=0,02), а также ИА (р=0,02) и КО в тесте РГМ. Ассоциации показателей ли-пидного состава крови и нейропсихологического статуса наблюдались и у пациентов без СД, однако они получены только с показателями ЛПВП (табл. 5).
Таким образом, по результатам нейропсихологиче-ского тестирования, пациенты с СД отличались от пациентов без СД более низкими показателями нейродинами-ки и внимания. Так, у пациентов с СД 2-го типа наблюдали более низкую скорость сенсомоторных реакций при
650 1
600 -
550
500
450 "
400
р=0,004
р=0,01
СЗМР
УФП
8 1
6
4
2 "
р=0,03
□ СД □ Без СД
50
40
30
20
10
в
р=0,02
Показатели нейропсихологического статуса у пациентов с ИБС в зависимости от наличия или отсутствия СД 2-го типа.
а — скорость выполнения СЗМР и УФП (в мс); б — объем внимания (в баллах); в — коэффициент внимания КП.
Таблица 5. Корреляции показателей липидного обмена с нейропсихологическими показателями у пациентов с ИБС в зависимости от наличия СД 2-го типа
Показатель УФП КО УФП ППС РГМ КО КП ПС на 1 -й мин. КП ВПС
с СД без СД с СД без СД с СД без СД с СД без СД с СД без СД
ОХ, ммоль/л г=0,312 — — — — — — — — —
р=0,02
ЛПВП, ммоль/л — — г=0,47 г=0,3 г= =0,36 — — — г=0,38 г=0,47
р=0,01 р=0,04 р 0,04 р=0,05 р=0,01
ЛПНП, ммоль/л — — — — г= 0,37 — г=0,31 — — —
р 0,02 р=0,04
ТГ, ммоль/л — — — — г= =0,48 — — — — —
р 0,02
ИА — — — — г= 0,40 — — — —
р 0,02
выполнении тестов СЗМР и УФП и худшие показатели показателей углеводного обмена и когнитивного статуса. внимания по сравнению с пациентами без СД. Только в Худшие показатели нейропсихологического статуса у па-группе пациентов с СД продемонстрирована взаимосвязь циентов с СД 2-го типа ассоциировались с более высокой
а
0
0
концентрацией в плазме глюкозы, инсулина и HbA1c, а также с высокими концентрациями ОХС, ЛПНП, ТГ и низкими концентрациями ЛПВП.
Обсуждение
Данные настоящего исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с сочетанием ИБС и СД 2-го типа по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена имеются более низкие показатели когнитивных функций, таких как нейродинамика и внимание. Это согласуется с результатами ряда других исследований. Так, C. Astrid и соавт. [3] показали, что нейропсихологические расстройства у пациентов с СД 2-го типа затрагивают прежде всего нейродинамическую составляющую когнитивной деятельности, например, скорость психомоторных реакций, способность к переключению [13—15]. Однако до сих пор патогенез КН у пациентов с СД во многом остается неясным [16, 17]. Принято считать, что механизмы развития КН у людей с СД 2-го типа в основном связаны с метаболическими и гемодинамическими дефектами. Ряд исследователей выделяют в качестве одной из наиболее значимых причин, влияющих на развитие КН, гипергликемию и эпизоды гипогликемии. В исследовании P. Boyle и соавт. [18] продемонстрировано, что основными факторами, инициирующими метаболические нарушения при СД, являются хроническая гипергликемия и выраженные эпизоды гипогликемии, а в исследовании M. Strachan и соавт. [14] показано, что эпизоды гипогликемии могут снижать регионарную перфузию мозга и нарушать осмотическое равновесие в церебральных нейронах. Известно, что эпизоды гипогликемии приводят к нарушению питания и оксигенации мозговой ткани, тем самым инициируя повреждение нейронов за счет биоэнергетической дисфункции мозга [19, 20]. R. Kloppenborg и соавт. [21] в своей работе показали отрицательное влияние на когнитивные функции умеренного увеличения уровня глюкозы в плазме. Обнаружено, что хроническая гипергликемия определяет активацию инсулиннезависимых путей метаболизма глюкозы и одновременно повышает внутриклеточную осмолярность с нарушением работы калий-натриевого насоса, активирует реакции оксидантно-го стресса c накоплением свободнорадикальных продуктов и снижением зависимой от NO вазодилатации; процессы ферментативного и неферментативного гликози-лирования глюкозы; снижает продукцию факторов роста (нейтрофилов), повышает адгезию лейкоцитов, активирует макрофаги и процессы свертывания крови. Перечисленные нарушения приводят к активации генов, определяющих повреждение нервной ткани [22]. Ряд авторов указывают, что хроническая гипергликемия вносит существенный вклад в развитие КН при СД 2-го типа, которые проявляются нарушениями нейродинамики [23].
Согласно результатам современных исследований, связь КН с показателями углеводного обмена неоднозначна. В исследовании M. Rizzo и соавт. [24] установлено, что суточные колебания концентрации глюкозы в плазме крови, а не уровень HbA1c, ассоциированы с КН у пациентов с СД 2-го типа. В исследовании T. Cukierman-
Yaffe и соавт. [25] выявлено, что более высокий уровень HbA1c ассоциировался с более низкими оценками по шкале MMSE. В настоящей работе установлена ассоциация между более низкими показателями нейропсихологиче-ского статуса и высокой концентрацией глюкозы и инсулина в плазме, а также с высоким уровнем HbA1c. Повышенные концентрации перечисленных показателей углеводного обмена у пациентов с СД свидетельствуют об отсутствии полной компенсации СД и, следовательно, можно расценить как одну из причин худшего состояния нейропсихологического статуса у пациентов этой группы.
Помимо наличия такого метаболического фактора, как гипергликемия, нарушения липидного обмена также могут служить одной из ведущих причин когнитивного дефицита. В исследовании H. Bruehl и соавт. [26] получены результаты, свидетельствующие, что дислипиде-мия ассоциируется со снижением памяти у пациентов среднего возраста с СД 2-го типа, а в исследовании D. Bruce и соавт. [27] продемонстрировано, что у пожилых пациентов с СД 2-го типа когнитивный дефицит связан с высоким уровнем ОХС. Метаболические изменения приводят к нарушениям механизмов регуляции гемодинамики головного мозга и развитию его гипоперфузии [28], а также микроангиопатии. Вследствие поражения мелких артерий мозга развиваются лакунарные инфаркты, микроангиопатии, лейкоареоз и церебральная атрофия, что также вносит вклад в развитие КН и деменции [29, 30].
Необходимо обратить внимание на то, что в нашем исследовании пациенты как с СД 2-го типа, так и без СД, несмотря на регулярный прием липидоснижающих препаратов, не достигли целевых значений показателей ли-пидного обмена. Кроме того, пациенты с СД 2-го типа по сравнению с пациентами без СД имели более высокие уровни ТГ. Важно отметить, что связь показателей липид-ного состава крови и состояния когнитивного статуса в нашем исследовании наблюдалась в группах пациентов как с СД, так и без СД. Однако в группе пациентов с СД получено больше корреляций показателей липидного обмена и нейропсихологического статуса.
По результатам нашего исследования можно сделать вывод о том, что своевременная и полная коррекция у всех пациентов с ИБС нарушений как липидного обмена, так и углеводного обмена крайне необходима для профилактики КН.
Заключение
Пациенты с ИБС в сочетании с СД 2-го типа имеют более низкие показатели нейродинамики и внимания по сравнению с пациентами без СД. Худшие показатели ней-ропсихологического статуса у пациентов с СД 2-го типа ассоциируются с более высокой концентрацией в плазме глюкозы, инсулина и HbA1c, а также с высокой концентрацией ОХС, ЛПНП, ТГ и низкой ЛПВП, свойственных пациентам с СД. Эти факторы, несомненно, вносят отрицательный вклад в развитие КН у пациентов с ИБС в сочетании с СД 2-го типа.
ЛИТЕРАТУРА
1. van den Berg E., de Craen A.J., Biessels G.J. et al. The impact of diabetes mellitus on cognitive decline in the oldest of the old: a prospective population-based study. Diabetologia 2006; 49: 2015—2023.
2. Голухова Е.З., Чеботарева Г.Е., Магомедова Н.М. и др. О некоторых аспектах выбора метода реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца, страдающих сахарным диабетом. Креативная кардиол 2007; 1—2: 167—177.
3. Biessels G.J., Staekenborg S., Brunner E. et al. Risk of dementia in diabetes mellitus: a systematic review. Lancet Neurol 2006; 5 (1): 64—74.
4. Duron E., Hanon O. Vascular risk factors, cognitve decline, and dementia. Vasc Health Risk Manag 2008; 4 (2): 363—381.
5. Mijnhout G.S. Scheltens P., Diamant M. et al. Diabetic encephalopathy: a concept in need of a definition. Diabetologia 2006; 49: 1447—1448.
6. Profenno L., Porsteinsson A., Faraone S. Meta-analysis of Alzheimer's disease risk with obesity, diabetes, and related disorders. Biol Psychiatry 2010; 67: 505—512.
7. Ruis C, Biessels G.J., Gorter K.J. et al. Cognition in the early stages of type 2 diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 1261—1265.
8. Nooyens A., Baan C., Spijkerman A. et al. Type 2 diabetes and cognitive decline in middle-aged men and women: The Doetinchem Cohort Study. Diabetes Care 2010; 33: 1964—1969.
9. Чердак М.А., Успенская О.В. Сосудистая деменция. Неврол, нейропсихиатр, психосом 2010; 1: 30—34.
10. Frisardi V., Solfrizzi V., Seripa D. et al. Metabolic-cognitive syndrome: a cross-talk between metabolic syndrome and Alzheimer's disease. Ageing Res Rev 2010; 9 (4): 399—417.
11. Morris J.K., Vidoni E.D., Honea R.A. et al. Alzheimer's Disease Neuroimaging Initiative. Impaired glycemia increases disease progression in mild cognitive impairment. Neurobiol Aging 2014; 35 (3) 585—589.
12. Katz A., Nambi S. S., Mather K. et al. Quantitative Insulin Sensitivity Check Index: a simple, accurate methods for assessing insulin sensitivity in humans. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 2402—2410.
13. Astrid C.J., Caroline A., Annemieke M.W. et al. Type 2 diabetes and cognitive decline in middle-aged men and women. Diabetes care 2010; 33 (9): 1964—1969.
14. Strachan M.W., Reynolds R.M., Frier B.M. The relationship between type 2 diabetes and dementia. Br Med Bul 2008; 88: 131— 146.
15. Roberts R.O., Geda Y.E., Knopman D.S. et al. Association of duration and severity of diabetes mellitus with mild cognitive impairment. Arch Neurol 2008; 65: 1066—1073.
16. Craft S. The Role of Metabolic Disorders in Alzheimer disease and vascular dementia. Arch Neurol 2009; 66: 300—305.
17. Kalaria R.N. Diabetes, microvascular pathology and Alzheimer disease. Nature Rev Neurol 2009; 5: 305—306.
18. Boyle P.J. Alteration in brain glucose metabolism induced by hy-poglycaemia in men. Diabetologia 1997; 40 (2): 69—74.
19. Warren R.E., Frier B.M. Hypoglycaemia and cognitive function. Diabetes Obes Metab 2005; 7 (5): 493—503.
20. Cryer P.E. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest 2007; 117 (4): 868—870.
21. KloppenborgR.P., van den BergE., Kappelle L.J. et al. Diabetes and other vascular risk factors for dementia: which factor matters most? A systematic review. Eur J Pharmacol 2008; 585: 97—108.
22. Cox D.J., Kovatchev B.P., Gonder-Frederick L.A. et al. Relationships between hyperglycemia and cognitive performance among adults with type 1 and type 2 diabetes. Diabet Care 2005; 28: 71—77.
23. Mijnhout G.S. Scheltens P., Diamant M. et al. Diabetic encepha-lopathy: a concept in need of a definition. Diabetologia 2006; 49: 1447—1448.
24. Rizzo M.R., Marfella R., Barbieri M. et al. Relationships between daily acute glucose fluctuations and cognitive performance among aged type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2010; 33 (10): 2169—2174.
25. Cukierman-Yaffe T., Gerstein H.C., Williamson J.D. et al. Relationship between baseline glycemic control and cognitive function in individuals with type 2 diabetes and other cardiovascular risk factors. Diabetes Care 2009; 32 (2): 221—226.
26. Bruehl H, Wolf O.T., Sweat V. et al. Modifiers of cognitive function and brain structure in middle aged and elderly individuals with type 2 diabetes mellitus. Brain Res 2009; 1280: 186—194.
27. Bruce D.G., Davis W.A, Casey G. et al. Predictors of cognitive impairment and dementia in older people with diabetes. Diabetolo-gia 2008; 51: 241—248.
28. Kadoi Y, Kawauchi C, Kuroda M. et al. Association between cerebrovascular carbon dioxide reactivity and postoperative short-term and long-term cognitive dysfunction in patients with diabetes mellitus. Anesth 2011; 25 (5): 641—647.
29. Van Harten B., Oosterman J., Muslimovic D. et al. Cognitive impairment MRI correlates in the elderly patients with type 2 diabetes mellitus. Age and Aging 2007; 36: 164—170.
30 Arvanitakis Z., Schneider J.A., Wilson R.S. et al. Diabetes is related to cerebral infarction but not to AD pathology in older persons. Neurology 2006; 67: 1960—1965.
Поступила 04.04.2014
