CC BY
11
УДК 616.12-009.72 (001.8)
СВЯЗЬ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НАСЕЛЕНИЯ ШТАТА НЬЮ-ЙОРК С ПРОЖИВАНИЕМ В РАЙОНАХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ ВБЛИЗИ ИСТОЧНИКОВ СТОЙКИХ ОРГАНИЧЕСКИХ ЗАГРЯЗНИТЕЛЕЙ (ПОПУЛЯЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) А. В. Сергеев, Д. О. Карпентер
Смоленская государственная медицинская академия, Смоленск
Институт здоровья и окружающей среды, Университет штата Нью-Йорк в Олбани, Ренсселер, Нью-Йорк
В работе представлена часть результатов популяционного исследования по изучению связи госпитализированной заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) с воздействием стойких органических загрязнителей (СОЗ). Показано, что проживание вблизи источников загрязнения окружающей среды СОЗ ассоциировано со статистически значимым повышением госпитализированной заболеваемости ИБС среди населения штата Нью-Йорк на 15,0%. Рекомендовано продолжить дальнейшие исследования в данной области для уточнения характера выявленных связей.
Введение. Основные факторы риска ишемической болезни сердца (ИБС), такие как курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, возраст и мужской пол, давно известны и хорошо изучены. Однако воздействие поллютантов окружающей среды также может повышать риск развития ИБС. В недавнем заявлении экспертов Американской Ассоциации Кардиологов (AHA - American Heart Association) говорится, что загрязнение воздуха взвешенными частицами (PM - particular matter) увеличивает риск госпитализированной заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертности от них [3]. Была показана связь между риском инфаркта миокарда (ИМ) и потреблением ртути, содержащейся в пресноводной рыбе [9], а также концентрацией ртути в ногтях обследованных лиц [6]. По мнению Salonen et al. (1995), в основе выявленной связи лежит механизм стимулирования перекисного окисления липидов. Особый интерес представляет выявленная в ряде исследований связь между воздействием стойких органических загрязнителей (СОЗ) - полихлорбифенилов (ПХБ), полихлордибензодиоксинов (ПХДД), полихлордибензофуранов (ПХДФ) - и ИБС [7, 8].
СОЗ относятся к хлорорганическим соединениям; они способны сохраняться в окружающей среде в неизменном виде на протяжении, как минимум, многих десятилетий и накапливаться в организме человека, поступая туда per os, чрескожным и ингаляционным путем. Двенадцать наиболее опасных СОЗ (т. н. "грязная дюжина" - "dirty dozen") стали предметом обсуждения в рамках межгосударственной Стокгольмской конвенции, предусматривающей принятие государствами-участниками мер по ликвидации производства и прекращению использования ряда токсических содинений [1]. "Грязная дюжина" включает в себя нежелательные побочные органические продукты (ПХДД и ПХДФ), промышленные продукты (ПХБ и гексахлорбензол - ГХБ), пестициды (ДДТ, алдрин, диэлдрин, эндрин, хлордан, мирекс, токсафен, гептахлор). Известно, что эти вещества являются канцерогенами, вызывают заболевания иммунной, нервной, эндокринной систем, нарушают репродуктивную функцию [5].
Кроме того, в исследованиях на животных было показано, что СОЗ индуцируют липогенные энзимы [2], оказывают прямое повреждающее действие на эндотелиоциты [11]. У рабочих, подвергшихся воздействию СОЗ на производстве, была отмечена гиперлипидемия [4, 10]. Поскольку нарушения липидного обмена и эндотелиальная дисфункция играют важную роль в развитии ИБС, мы выдвинули гипотезу, что в районах, расположенных вблизи источников СОЗ, будет повышена госпитализированная заболеваемость ИБС. Целью нашего исследования явилось изучение связи между популяционной экспозицией СОЗ по месту жительства и госпитализированной заболеваемостью ИБС среди населения штата Нью-Йорк. Часть результатов проведенного популяционного исследования представлена в данной публикации.
Материалы и методы. Было проведено поперечное исследование госпитализированной заболевемости ИБС в штате Нью-Йорк с использованием базы данных SPARCS (Statewide Planning and Research Cooperative System - Кооперативная система планирования деятельности и проведения научных исследований) Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк за период 1993-2000 гг. Ежегодное количество госпитализаций в больничные учреждения, находящиеся в ведении штата Нью-Йорк, составляет около 2,5 миллионов. По каждому из этих случаев в базу данных SPARCS заносится детальная информация, в том числе до 15 выставленных пациенту диагнозов и до 15 выполненных ему процедур, закодированных в соответствии с Международной классификацией болезней, сведения о возрасте, поле, расовой принадлежности, типе медицинской страховки, адресе места жительства и др. Эти данные были использованы нами для поправки на потенци-
альные вмешивающиеся факторы (potential confounders), недоучет влияния которых мог бы привести к некорректной оценке характера/направленности выявленных связей (качественная оценка) и/или снижению точности результатов исследования (количественная оценка). Так, в связи с отсутствием в США системы обязательного медицинского страхования наличие и объем страхового покрытия (health insurance coverage) может в определенной степени повлиять на вероятность госпитатализации. По этой же причине другим потенциальным вмешивающимся фактором в нашем исследовании был социально-экономический статус (СЭС); в качестве его аппроксимированной меры (количественная оценка) использовали медианные значения годового дохода семей по данным переписи населения 2000 г. (US Census 2000), измеренные на уровне ZIP-кодов (аналоги Российских почтовых индексов). Экспозиция (воздействие СОЗ или прочих поллютан-тов) оценивалась на уровне ZIP-кодов. Все ZIP-коды штата Нью-Йорк, кроме города Нью-Йорк, были классифицированы как контаминированные СОЗ ("СОЗ"), контаминированные другими поллютантами ("не-СОЗ") или незагрязненные ("чистые") в зависимости от наличия тех или иных источников загрязнения (ИЗ) в пределах ZIP-кода или на непосредственно прилегающей к нему территории. Для определения локализации ИЗ использовали данные Агентства защиты окружающей среды США, Департамента защиты окружающей среды штата Нью-Йорк и Американо-Канадской международной объединенной комиссии по использованию приграничных водных ресурсов. Сто девяносто шесть ZIP-кодов были классифицированы как "СОЗ", 222 - "не-СОЗ", 996 - "чистые". Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета SAS (версия 8.2). Для построения негативных биномиальных моделей с поправкой на известные ковариаты применяли процедуру GENMOD.
Результаты и обсуждение. Проживание в ZIP-коде, содержащем или примыкающем к источникам СОЗ, было ассоциировано со статистически достоверным 15-процентным повышением госпитализированной заболеваемости ИБС (95% доверительный интервал (ДИ) 2,9% - 28,6%) по сравнению с проживанием в "чистом" ZIP-коде. Среди проживающих в ZIP-кодах, загрязненных "не-СОЗ" поллютантами, отмечалось увеличение госпитализированной заболеваемости ИБС на 4,1%, которое, однако, не было статистически достоверным. Среди мужчин госпитализированная заболеваемость ИБС была почти в два раза выше, чем среди женщин (отношение шансов (ОШ) 1,726, 95% ДИ 1,573 - 1,893). Был отмечен устойчивый рост госпитализированной заболеваемостью ИБС по мере увеличения возраста с 25-34 лет (референтная группа) и далее в каждой возрастной группе (с 10-летним шагом) вплоть до самой старшей возрастной группы (от 75 лет и старше).
Несмотря на то, что анализ связи госпитализированной заболеваемости ИБС с полом и возрастом не входил в задачи нашего исследования, полученные результаты были использованы в качестве "индикатора качества" полученных моделей. Известно, что старший возраст и мужской пол являются факторами риска ИБС. Поэтому совершенно закономерно следует ожидать, что более высокий уровень госпитализированной заболеваемости ИБС будет отмечаться именно среди мужчин и лиц старшей возрастной группы. Следовательно, адекватность модели, описывающей связь между каким-либо изучаемым фактором (экспозицией) и госпитализированной заболеваемостью ИБС, могла бы быть поставлена под сомнение, если бы она не отражала вклад пола и возраста. Согласно данным критериям, нашу модель следует расценивать как адекватную.
Для учета влияния СЭС как потенциального вмешивающегося фактора значения медиан годового дохода были разбиты по квартилям и включены в модель; нижний квартиль Qj (менее $30.312,5) был выбран в качестве референтной группы. По мере роста уровня годового дохода отмечалось снижение госпитализированной заболеваемости ИБС: ОШ 0,915 (95% ДИ 0,802 - 1,043) для Q2, ОШ 0,831 (95% ДИ 0,729 - 0,947) для Q3, ОШ 0,658 (95% ДИ 0,577 - 0,750) для Q4.
Наличие медицинской страховки Medicare (правительственная программа США по обеспечению медицинской помощи для пожилых) или покрывающей широкий спектр медицинских услуг частной страховки (Blue Cross и т.п.) было ассоциировано с более низкой госпитализированной заболеваемостью ИБС по сравнению с незастрахованными или лицами, имеющими страховку Medicaid (правительственная программа США по обеспечению медицинской помощи для ряда категорий бедных слоев населения). Это может быть объяснено более низким уровнем СЭС последних двух групп населения (Medicaid или отсутствие страховки) по сравнению с первыми двумя, а также более старшим возрастом лиц, подлежащих страхованию Medicare.
Выявленное в нашем исследовании повышение госпитализированной заболеваемости ИБС можно было бы попытаться объяснить влиянием пола, возраста, наличием/отсутствием приемлемой медицинской страховки, географически неравномерным распределением групп населения с высоким и низким СЭС. Однако все эти потенциальные вмешивающиеся факторы были учтены в полученной модели, т.е. на них была сделана соответствующая поправка, и полученные нами результаты не могут быть проявлением эффекта посторонних факторов.
Каждое исследование имеет свои ограничения. Не свободно от них и наше исследование. ZIP-коды имеют неодинаковые размеры и разную форму, что ограничивает точность их использования в качестве меры экспозиции. Однако, если бы это обстоятельство и повлияло на точность полученных результатов, то оно сместило бы их в сторону недооценки силы выявленной связи вследствие недифференцированной мискласси-фикации (non-differential misclassification). Иными словами, в таком случае истинная связь между воздейст-
вием СОЗ и госпитализированной заболеваемостью ИБС оказалась бы еще сильнее по сравнению с выявленной в нашем исследовании.
Заключение. Проживание вблизи источников загрязнения окружающей среды СОЗ ассоциировано со статистически значимым повышением госпитализированной заболеваемости ИБС. Несмотря на то, что данное исследование не позволяет сделать категоричных выводов о причинно-следственной связи между изучаемой экспозицией и развитием ИБС, полученные результаты косвенно подтверждают гипотезу о возможной роли СОЗ как фактора риска ИБС на популяционном уровне. Для уточнения характера выявленных связей необходимы дальнейшие исследования в данной области.
Литература
1. Ревич Б.А., Авалиани С.Л., Тихонова Г.И. Экологическая эпидемиология. М.: Академия, 2004.-384 с.
2. Boll M., Weber L.W.D., Messner B., Stampfl A. Polychlorinated biphenyls affect the activities of gluconeogenic and lipo-genic enzymes in rat liver: is there an interference with regulatory hormone actions? // Xenobiotica 1998; 28: 479-492.
3. Brook R.D., Franklin B., Cascio W. et al. Air pollution and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the expert panel on population and prevention science of the American Heart Association // Circulation 2004; 109: 2655-2671.
4. Calvert C.M., Wille K.K., Sweeney M.H. et al. Evaluation of serum lipid concentrations among U.S. workers exposed to 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin // Arch Environ Health 1996; 51: 100-107.
5. Carpenter D.O. Polychlorinated biphenyls and human health // Int J Occup Med Environ Health 1998; 11(4): 291-303.
6. Guallar E., Sanz-Gallardo M.I., van Veer P. et al. Mercury, fish oils, and the risk of myocardial infarction // N Engl J Med 2002; 347(22): 1747-1754.
7. Gustavsson P., Hogstedt C. A cohort study of Swedish capacitor manufacturing workers exposed to polychlorinated biphenyls (PCBs) // Am. J. Ind Med 1997; 32: 234-239.
8. Hay A., Tarrel J. Mortality of power workers exposed to phenoxy herbicides and polychlorinated biphenyls in waste transformer oil // Ann NY Acad Sci 1997; 837: 138-156.
9. Salonen J.T., Seppanen K., Nyyssonen K. et al. Intake of mercury from fish, lipid peroxidation, and the risk of myocardial infarction and coronary, cardiovascular, and any death in eastern Finnish men // Circulation 1995; 91: 645-655.
10. Stehr-Green P.A., Welty E., Steele G., Steinberg K. Evaluation of potential health effects associated with serum polychlorinated biphenyl levels // Environ Health Perspect 1986; 70: 255-259.
11. Toborek M., Barger S.W., Mattson M. et al. Exposure to polychlorinated biphenyls causes endothelial cell dysfunction // J Biochem Toxicol 1995; 10: 219-226.
