CC BY
27
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Своевременная диагностика и коррекция обструктивного апноэ во сне и нарушения ритма сна и бодрствования в управлении кардиометаболическим здоровьем у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
Пьяных О.П.1 2, Лебедева д.д.3
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская
академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
2 Клиника Hadassah Medical Moscow - официальный филиал израильского госпиталя Hadassah, 121205, г. Москва, Российская Федерация
3 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, 121359, г. Москва, Российская Федерация
Нарушения сна, в том числе обструктивное апноэ во сне (ОАС), часто встречается при сахарном диабете 2-го типа, но данной проблеме не уделяется должного внимания из-за отсутствия сведений в российских клинических рекомендациях «Сахарный диабет 2-го типа у взрослых» и, таким образом, низкой осведомленности врачей-эндокринологов о важности раннего выявления и коррекции ОАС. В данной статье на клиническом примере показаны необходимость своевременной диагностики нарушений сна в рамках амбулаторной эндокринологической практики и улучшение показателей углеводного, липидного обменов, артериального давления и качества жизни на фоне ПАП-терапии, а также нормализации ритма сна и бодрствования у пациента с сахарным диабетом 2-го типа.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Пьяных О.П., Лебедева Д.Д. Своевременная диагностика и коррекция обструктивного апноэ во сне и нарушения ритма сна и бодрствования в управлении кардиометаболическим здоровьем у пациентов с сахарным диабетом
2 типа // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 4. С. 107-115. 001: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-4-107-115
Статья поступила в редакцию 03.11.2022. Принята в печать 28.11.2022.
Ключевые слова:
нарушение сна; обструктивное апноэ во сне; сахарный диабет; компьютерная сомнография; ПАП-терапия
Timely diagnosis and correction of obstructive sleep apnea and sleep and wake rhythm disorders in the management of cardiometabolic health in patients with type 2 diabetes mellitus
Pyanykh O.P.12, 1 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education
Lebedeva D.D.3 of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 125993,
Moscow, Russian Federation
2 Hadassah Medical Moscow Clinic - the official branch of the Israeli Hadassah Hospital, 121205, Moscow, Russian Federation
3 Central Clinical Hospital with Polyclinic of President Administrative Department of Russian Federation, 121359, Moscow, Russian Federation
Sleep disorders, including obstructive sleep apnea, are common in type 2 diabetes, but in most patients this problem is not given due attention due to the lack of information in the Russian clinical guidelines "Type 2 diabetes in adults" and, thus, low awareness of endocrinologists about the importance of early detection and correction. This article shows the necessity of timely diagnosis of sleep disorders in outpatient endocrinological practice and improvement of carbohydrate, lipid metabolism, blood pressure and quality of life against the background of PAP therapy and normalization of the rhythm of sleep and wakefulness in a patient with type 2 diabetes mellitus using a clinical example.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Pyanykh O.P., Lebedeva D.D. Timely diagnosis and correction of obstructive sleep apnea and sleep and wake rhythm disorders in the management of cardiometabolic health in patients with type 2 diabetes mellitus. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2022; 11 (4): 107-115. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-4-107-115 (in Russian) Received 03.11.2022. Accepted 28.11.2022.
Keywords:
sleep disorders; obstructive sleep apnea; diabetes mellitus; computed tomography; PAP therapy
Здоровый сон считается ключевым компонентом образа жизни при лечении сахарного диабета 2-го типа (СД2), при этом клинические рекомендации пропагандируют важность гигиены сна. Тем не менее более чем у половины пациентов с СД2 нередко отмечаются нарушения сна (изменяются количество, качество и время отхода ко сну).
Известно, что длительность сна связана (зависимость в форме буквы «и») с последствиями для здоровья (например, риск развития ожирения, изменение метаболизма глюкозы, уровня НЬА1с). Причем негативное влияние оказывает как длинная (>8 ч), так и короткая (<6 ч) продолжительность сна. Увеличивая продолжительность сна у короткоспящих, можно улучшить чувствительность к инсулину и снизить потребление энергии [1]. Обструктивное апноэ во сне (ОАС) представляет собой синдром, характеризующийся повторяющимися частичными или полными коллапсами верхних дыхательных путей (дыхательными паузами >10 с) во время сна с сохраненными респираторными усилиями, что приводит к интермиттирующей гипоксемии (ИГ), фрагментации сна, сопровождается храпом и избыточной дневной сонливостью. Это наиболее распространенная форма нарушений дыхания во сне, на которую приходится около 85% случаев [2].
По данным Международной федерации диабета, СД поражает примерно 10,5% взрослых во всем мире. Ежегодно около 6,7 млн смертей связаны с данным заболеванием, из которых до 90% всех случаев приходится на СД2 [3]. СД2 может предрасполагать к развитию синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС). В свою очередь, ОАС может приводить к развитию инсулинорезистентности и СД2. ИГ и фрагментация сна - два основных признака ОАС, которые приводят к нарушению метаболизма глюкозы за счет изменений на уровне нейроэндокринной системы. Активация симпатической нервной системы, изменения гипоталамо-гипофизарной оси, нарушение выработки адипокинов, системное воспаление и окислительный стресс приводят к инсулинорезистентности и повышению гликемии. С другой стороны, периферическая невропатия, резистентность к инсулину, лептину и окислительный стресс, которые являются последствиями СД, могут изменить нейрональный и механический контроль мышц верхних дыхательных путей, приводящий к снижению их тонуса во время сна, что вызывает ОАС [4-6].
Клинические симптомы, характерные для ОАС, можно разделить на ночные и дневные. Ночные симптомы включают частый храп, остановки дыхания, удушье, пароксизмальную ночную одышку и бессонницу. Дневные симптомы включают утреннюю головную боль, чрезмерную дневную сонливость, раздражительность, снижение памяти и концентрации внимания [7]. Для скрининга ОАС в клинической практике широко используются опросники, самыми популярными из которых являются Берлинский опросник, шкала сонливости Эпворта и опросник STOP-BANG [8].
Окончательный диагноз ОАС ставится с помощью данных инструментального обследования, верифицирующего тип и характер ночного дыхательного расстройства на основании индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) - общее число дыхательных событий [окклюзий (апноэ) и сужений (гипопноэ) просвета глотки] в час. ИАГ >5 событий в час, диагностируется как ОАС при наличии соответствующих типичных симптомов [2]. В настоящее время существуют многочисленные инструментальные методы диагностики ОАС, которые разделяются по сложности и числу анализируемых показателей на 4 основных группы. Наиболее точным и достоверным («золотым стандартом») является ночное полисомнографическое исследование (ПСГ, 1-й и 2-й уровни) [9]. Стоит отметить, что ПСГ требует присутствия персонала, специально обученного для проведения процедуры, и является дорогостоящим и трудоемким методом. Высокая стоимость теста и нехватка лабораторий сна ограничивают его доступ. Таким образом, активное использование амбулаторного простого и экономичного инструмента диагностики для выявления пациентов с ОАС представляет особую проблему общественного здравоохранения для снижения бремени, связанного с ОАС.
В настоящее время широко используемым вариантом портативной амбулаторной диагностики ОАС признается ночная полиграфия (3-й уровень) и разнообразные «скрининги апноэ» с небольшим числом регистрируемых сигналов (4-й уровень) [10, 11]. Интерес представляет метод периферической артериальной тонометрии (PAT) (от англ. peripheral arterial tonometry), получивший широкое распространение с 2013 г. [12, 13]. Компанией Itamar Medical Ltd. (Израиль) было разработано портативное диагностическое устройство WatchPAT в форме наручных часов с фиксацией на запястье [14]. Основополагающей концепцией верификации обструктивного/
центрального апноэ во сне через анализ PAT-сигнала является автономная стимуляция пальцевой вазоконстрикции путем активации симпатической нервной системы (СНС) с результирующим изменением кровенаполнения пальцев кисти человека. Варьирующий кровоток в пальце кисти (изменяющийся «100 раз при вазодилатации или вазоконстрикции) напрямую зависит от СНС, изменяющей свою активность при эпизодах ОАС. Таким образом, используя оригинальный алгоритм высокоточной регистрации сосудистого тонуса и кровенаполнения фаланги пальца, возможно достоверно регистрировать событие апноэ обструктивного характера во сне [12].
ОАС и СД2 являются распространенными заболеваниями и усугубляют глобальные проблемы здравоохранения [15]. По оценкам, ОАС страдают 936 млн взрослых в возрасте 30-69 лет во всем мире [16]. ОАС - часто встречающееся, недостаточно распознаваемое, недостаточно диагностируемое, недостаточно леченое и серьезное заболевание. К сожалению, до 90% пациентов с ОАС остаются без диагноза или лечения [17]. Исследования показывают более высокую распространенность ОАС у пациентов с инсулинорезистентностью (9-32,8%), чем в общей популяции. Пациенты с СД2 подвержены повышенному риску развития ОАС (уровень распространенности оценивается в диапазоне от 23 до 90,7%) [18-21].
Существование связи между ОАС и СД2 подкрепляют общие факторы риска, такие как ожирение и возраст, которые также являются факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, аритмия) и внезапной смерти [22]. У пациентов с коморбидным СД2 и ОАС регистрируются более высокое артериальное давление, плохое качество сна, более низкое качество жизни, связанное со здоровьем, и более низкая приверженность методам самоконтроля диабета [23].
Несмотря на то что скрининг ОАС у пациентов с диабетом рекомендован Американской диабетической ассоциацией, частота его проведения в клинической практике неизвестна. В российских клинических рекомендациях «Сахарный диабет 2-го типа у взрослых» сведения о скрининге ОАС и выявлении нарушении суточного ритма сна и бодрствования у пациентов с СД2 отсутствуют, что ведет к низкой осведомленности врачей-эндокринологов о данной проблеме. В зарубежных публикациях также сообщалось о больших расхождениях между ожидаемыми и диагностированными случаями ОАС у пациентов с диабетом. Это позволяет предположить, что большинство пациентов с риском развития ОАС не выявляются [24, 25].
Клинический случай
Пациент П., 45 лет, в марте 2022 г. обратился к эндокринологу с жалобами на общую слабость, сонливость, утомляемость, повышение артериального давления (АД) до 150/95 мм рт.ст., повышение гликемии натощак до 7-7,2 ммоль/л. Из анамнеза: избыточная масса тела с 30 лет, постепенную прибавку массы связывает со снижением физической активности и нарушенным режимом питания. Максимальная масса тела составила 123 кг в 2019 г., когда впервые был диагностирован СД2 во время прохождения профилактического обследования с показателями гликемии 8,9 ммоль/л натощак. Уровень гликированного гемоглобина составлял 8,1%. Сразу назначена сахароснижающая
Таблица 1. Шкала STOP-BANG для расчета риска обструктивного апноэ во сне (анкета для первичного опроса пациента)
STOP
Громко ли Вы храпите (громче, чем говорите, или настолько громко, чтобы вас можно было бы услышать за закрытой дверью)? Да Нет
Часто ли Вы чувствуете дневную усталость и сонливость? Да Нет
Кто-нибудь говорил, что наблюдал у Вас остановки дыхания во сне? Да Нет
У Вас отмечается повышение артериального давления или принимаете лекарства от гипертензии? Да Нет
BANG
ИМТ (индекс массы тела) больше 35 кг/м2?
Да
Нет
ВОЗРАСТ старше 50 лет?
Да
Нет
ОКРУЖНОСТЬ шеи >40 см?
Да
Нет
ПОЛ: муж?
Да
Нет
Критерии оценки
Низкий риск СОАС: Да на 0-2 вопроса Промежуточный риск СОАС: Да на 3-4 вопроса Высокий риск СОАС: Да на 5-8 вопросов или Да на 2 или более из 4 СТОП-вопросов + мужской пол (биологический пол) или Да на 2 либо более из 4 СТОП-вопросов + ИМТ >35 кг/м2
или Да на 2 или более из 4 СТОП-вопросов + окружность шеи >16 дюймов/40 см
терапия: метформин пролонгированного действия 750 мг/сут, с повышением дозы до 2000 мг/сут. С декабря 2021 г. находится на комбинированной сахароснижающей терапии: метформин пролонгированного действия 2000 мг/сут, семаглутид 1 мг/нед подкожно (доза титровалась согласно инструкции). На фоне данной терапии отметил снижение массы тела на 11 кг за 3 мес, по данным самоконтроля отмечает улучшение гликемического профиля, но сохранение нецелевого уровня гликемии натощак
Таблица 2. Результаты первичного лабораторного обследования
Показатель крови Результат Референсные значения/целевой уровень
Глюкоза, ммоль/л 7,1 <6,5
HbAlc, % 6,8 <6,5
Нэш-ФиброТест S 2S 3-A1-F0 S 0-A0-F0
ЛПНП, ммоль/л 2,9 <1,8
Мочевая кислота, мкмоль/л 481 202,3-416,5
Гомоцистеин, мкмоль/л 24 5-13
Витамин В пг/мл 185 191-663
Витамин 25(0H)D, нг/мл 18 30-100
Примечание. НЬА1с - гликированный гемоглобин; ЛПНП - липопротеины низкой плотности; Нэш-ФиброТест (NASH-FibroTest) - метод диагностики неалкогольного стеатогепатита и фиброза печени.
до 7,0-7,2 ммоль/л. В течение дня через 2 ч после еды уровень гликемии достигал 8-9 ммоль/л. Рекомендации по питанию старается выполнять. Низкую физическую активность объясняет отсутствием сил и дневной сонливостью. У пациента отмечается нарушение суточного ритма сна и бодрствования: ложится спать в 1-2 ч ночи, длительность 5-6 ч, несколько пробуждений за ночь. С учетом вышеописанных жалоб на приеме впервые была проведена оценка риска ОАС с помощью опросника STOP-BANG (табл. 1): у пациента выявлены храп и остановки дыхания во сне (со слов жены), беспокоит усталость и дневная сонливость, повышение АД. Окружность шеи во время осмотра составила 44 см. Таким образом, выявлен высокий риск ОАС (6 баллов). Стоит отметить, что пациент ранее неоднократно был консультирован эндокринологами, но ни разу не акцентировалось внимание на нарушении суточного ритма сна и бодрствования, качестве сна и симптомах, характерных для ОАС.
Микрососудистые осложнения СД2 ранее не выявлены. В 2021 г. по данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) выявлен нестенозирующий атеросклероз брахиоце-фальных сосудов.
Хронические сопутствующие заболевания - артериальная гипертензия в течение 8 лет с максимальным повышением АД до 170/100 мм рт.ст. На фоне приема антиги-пертензивных препаратов в течение дня АД 130-140/8090 мм рт.ст., повышение регистрировалось преимущественно утром (до 150/95 мм рт.ст.). Дислипидемия 11а, бессимптомная гиперурикемия, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Наследственность: у матери СД2 типа, ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения, артериальная гипертензия. Вредные привычки - 1 раз в неделю 2 бокала вина, курение отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Прием лекарственных препаратов: азилсартана медоксомил 40 мг + хлорталидон 12,5 мг, аторвастатин 20 мг.
Данные осмотра: масса тела - 109 кг, рост - 181 см, индекс массы тела (ИМТ) - 33,3 кг/м2, окружность талии (ОТ) - 108 см.
Общее состояние удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена по абдоминальному типу, телосложение нормостеническое. Кожные покровы обычной окраски и влажности, стрий нет, папиллярно-пигментная дистрофия (acanthosis nigricans) в области шеи и подмышек. При осмотре стоп: целостность кожи стоп не нарушена. Пульсация артерий стопы сохранена. АД - 135/85мм рт.ст.
Пульс - 72 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягкоэластической консистенции, структура однородная, безболезненная.
Проведено комплексное лабораторное обследование согласно алгоритму обследования пациента с СД2, ожирением, артериальной гипертензией (с целью исключения эндокринных форм гипертензии). Результаты, выходящие за пределы референсных значений, представлены в табл. 2.
С целью исключения/выявления апноэ во сне и оценки качества сна проведена компьютерная сомнография с помощью прибора WatchPAT200UCentraL. По данным (Управления по контролю качества пищевых продуктов, лекарственных препаратов и косметических средств США) (FDA USA), точность прибора WatchPAT составляет 90% по сравнению с «золотым стандартом» исследования сна - полисомнографией (ПСГ).
По результатам компьютерной сомнографии монитори-рование насыщения крови кислородом, пульса, дыхательного потока, храпа проведено в течение 8 ч 0 мин во время ночного сна. Для анализа доступно 6 ч 53 мин сна (истинное время сна).
Индекс десатураций составил 26 эпизодов в час. Средняя сатурация - 93%, минимальная - 79%. Средняя частота сердечных сокращений (ЧСС): 54 в минуту, максимально - 93 в минуту, минимально - 39 в минуту.
Индекс респираторных событий - 44 эпизода в час. Индекс апноэ/гипопноэ - 40 эпизодов в час, преимущественно обструктивного типа (рис. 1).
При детальной оценке установлено, что индекс апноэ/ гипопноэ (ИАГ) максимально на спине 47 в час, на левом боку - 45 в час, на правом боку - 34 в час, на животе - 37 в час. Во время сна регистрировался храп (среднее значение уровня храпа 42 дБ). Эффективность сна снижена (85,9% при норме >90%), латентность ко сну слегка увеличена (22 мин при норме до 15 мин). Структура сна нарушена: отмечается снижение продолжительности фазы глубокого сна (рис. 2).
Таким образом, по результатам компьютерной сомнографии, у пациента выявлен СОАС тяжелой степени, сопровождающийся нарушением структуры сна и интермиттирующей гипоксемией.
Пациент был осмотрен офтальмологом, неврологом. Ретинопатия и полиневропатия не выявлены. Был проведен весь комплекс инструментального обследования, на основании которого сформулирован диагноз (табл. 3).
Sleep Study Report
Sleep Summary
Oxygen Saturation Statistics
Start Study Time: 22:43:07
End Study Time: 6:43:55
Total Recording Time: S hrs, 0 min
Total Sleep Time 6 hrs, 53 min
% REM of Sleep Time: 20,6
Respiratory Indices
Total Events REM NREM All Night
pRDI: 303 40,2 45,0 44,1
pAHI: 27S 35,3 41,7 40,4
ODI: 1S1 23,3 27,1 26,3
pAHIc: 41 4,2 6,4 6,0
% CSR: 0,0
Mean: 93 Minimum: 79 Maximum: 9S
Mean of Desaturations Nadirs (%): 90
Oxygen Desatur. %: 4-9 10-20 >20 Total
Events Number 156 25 0 1S1
Total S6,2 13,S 0,0 100,0
Oxygen Saturation <90 <=88 <85 <80 <70
Duration (minutes): 25,5 15,3 1,2 0,1 0,0
Sleep % 6,2 3,7 0,3 0,0 0,0
Pulse Rate Statistics during Sleep (BPM)
Mean:
54 Minimum:
39
Maximum:
Indices are calculated using technically valid sleep time of 6 hrs, 52 min. pRDI/pAHI are calculated using oxi desaturations >3%
PAT Respiratory Events
Sit
Prone
Left
Right
Supine
N/A
Snore / Body Position
100
Oxygen Saturation / Pulse Rate (BPM)
93
II ' 1 1 r*~n uh U1 ,-!H—1 II
JkJ ihJn Ml у П .¿1 ■hi Г HUM 1 ifl,,n»lHI ■ ■ II П 1 ■IPV i rü , jI.iIIiI i ULLL
Excluded periods
dB
200
Wake / Sleep stages
Wake REM L Sleep D Sleep
Рис. 1. Данные (отчет) о сне пациента. Метод диагностики - компьютерная сомнография
В связи с наличием СД2, высокими факторами сердечнососудистого риска (дислипидемия, артериальная гипертензия, ожирение), наличием НАЖБП и ОАС тяжелой степени пациент находится в группе высокого кардиоренального риска. Согласно современным международным клиническим рекомендациям, индивидуальный подход к каждому пациенту является приоритетным при выборе тактики лечения [1]. Тактика лечения стратифицируется в зависимости от исходного уровня метаболического контроля и наличия коморбидной патологии. Пациент находится на рациональной комбинированной сахароснижающей терапии, включающей базовый препарат
метформин и агонист рецепторов глюкагоноподобного пепти-да-1 (ГПП-1) семаглутид с доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами. Медикаментозная терапия достигает цели только в случае высокой мотивации пациента к модификации образа жизни. Пациент отметил снижение массы тела и улучшение гликемического профиля на фоне добавления к терапии семаглутида, изменил свои пищевые привычки, но в связи с наличием ОАС тяжелой степени и несоблюдением суточного ритма сна и бодрствования добиться компенсации СД не удалось. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации, пациенты с симптомами, сви-
159
30
Ш
30
77
70
36
60
Sleep Study Report
Body Position Statistics
Position Supine Prone Right Left Non-Supine
Sleep (min) 73,0 96,5 108,5 135,0 340,0
Sleep % 17,7 23,4 26,3 32,7 82,3
pRDI 48,5 39,8 38,2 49,3 43,1
pAHl 46,9 36,7 34,3 44,5 39,0
ODI 30,4 26,8 23,3 26,2 25,4
Snoring Statistics
Snoring Level (dB) >40 >50 >60 >70 >80 >Threshold (45) Mean: 42 dB
Sleep (min) 237,8 16,4 1,2 0,0 0,0 52,4
Sleep % 57,6 4,0 0,3 0,0 0,0 12,7
Sleep Stages Chart
Sleep/Wake States
Sleep Stages
■ Wake 14,10%
■ Sleep 85,90% Total: 100,00%
Sleep Latency (min): REM Latency (min): Number of Wakes:
□ REM 20,58%
□ Light 70,82%
□ Deep 8,60%
Total: 100,00%
22 50
7
pAHI=40,4
I I
5 15 30
* Reference values are according to AASM guidelines
Рис. 2. Данные (отчет) о сне пациента (2-я страница). Метод диагностики - компьютерная сомнография
Total Recording Time - общее время записи; Total Sleep Time - истинное время сна, ODI - индекс десатураций, RDI - индекс дыхательных расстройств, AHI - индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ), АН1с - индекс центральных апноэ/гипопноэ, REM/Deep/Light Sleep Stages -фазы сна (быстрый/глубокий сон/поверхностный), Body position - позиция тела, Snoring - храп, Oxygen Saturation/Pulse Rate - сатурация/частота пульса; Body Position - положение тела; Supine - на спине; Prone - на животе, Right - на правом боку, Left - на левом боку, ODI - индекс десатураций, RDI - индекс дыхательных расстройств, AHI - индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ), REM/Deep/Light Sleep Stages - фазы сна (быстрый/глубокий сон/поверхностный), Body position - позиция тела, Snoring - храп, Sleep Latency - латентность
детельствующими об ОАС (например, чрезмерная дневная сонливость, храп, свидетели эпизодов апноэ), должны быть рассмотрены для прохождения скрининга. Лечение апноэ во сне (модификация образа жизни, постоянное положительное давление в дыхательных путях, ротовые приспособления и хирургическое вмешательство) значительно улучшает качество жизни и контроль артериального давления [26].
Физическая активность значительно влияет на кардио-метаболическое здоровье при СД2. Регулярные аэробные упражнения (с участием больших мышечных групп, ритмичные по своей природе) улучшают управление гликемией у взрослых
с СД2, что приводит к сокращению ежедневного времени регистрации гипергликемии и снижению уровня НЬА1с примерно на 0,6%, приводя к клинически значимым кардиореспираторным улучшениям. Упражнения с отягощениями также улучшают уровень глюкозы в крови, гибкость и баланс тела [1].
На основании вышеизложенного пациенту были даны следующие рекомендации.
■ Режим питания - 3-4-разовый. Умеренно гипокало-рийный рацион, ограничение легкоусвояемых углеводов, трансжиров, соли, продуктов, повышающих уровни мочевой кислоты и гомоцистеина, ограниче-
Таблица 4. Результаты лабораторного обследования через 3 мес коррекции терапии
Таблица 3. Диагнозы, установленные у пациента П., 45 лет
Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень НЬА1с <6,5%
Диагноз основной
Диагнозы сопутствующие
Ожирение I степени, ИМТ 33,3 кг/м2, окружность талии - 108 см. Артериальная гипертензия II степени, риск высокий.
Синдром обструктивного апноэ во сне тяжелой степени, индекс апноэ/гипопноэ - 40.
Дислипидемия 11а по Фредриксону (целевой уровень липопротеинов низкой плотности <1,8 ммоль/л). Нестенозирующий
атеросклероз брахиоцефальных артерий.
Неалкогольная жировая болезнь печени: S2S 3-А1^0.
Бессимптомная гиперурикемия.
Гипергомоцистеинемия.
Дефицит витаминов D, В
Показатель (кровь) Результат Референсные значения/целевой уровень (ЦУ)
Глюкоза, ммоль/л 6,3 <6,5
HbAlc, % 6,4 <6,5
ЛПНП, ммоль/л 2,1 <1,8
Мочевая кислота, мкмоль/л 395 202,3-416,5
Гомоцистеин, мкмоль/л 11 5-13
Витамин В12, пг/мл 658 191-663
Витамин 25(0H)D, нг/мл 43 30-100
ние фруктозы, адекватное количество белка, овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов.
■ Расширение физической активности: сначала в виде ежедневной ходьбы, затем добавление силовых тренировок 1-2 раза в неделю.
■ Нормализация режима сна. Ложиться спать до 23 ч. Не использовать гаджеты за 2 ч до сна. Длительность сна 7-8 ч. Сон в полной темноте и тишине в прохладном помещении.
■ Лечение методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (ПАП-терапия, от англ. Positive Airway Pressure - положительное давление в дыхательных путях) в качестве респираторной поддержки во время сна.
■ Медикаментозная терапия: сахароснижающая, анти-гипертензивная и гиполипидемическая терапия не корректировалась. В связи с выявленным дефицитом витамина D назначен колекальциферол 10 000 МЕ/сут в течение 2 мес с последующей коррекцией дозы до поддерживающей. В связи с гипергомоцистеинемией и дефицитом витамина В12 назначен ангиовит (1 таблетка в сутки в течение 2 мес).
На контрольном визите через 3 мес пациент отметил улучшение общего самочувствия, снижение массы тела на 7 кг, АД до 125-130/75-80 мм рт.ст., уровня гликемии до 6-6,5 ммоль/л по данным самоконтроля. Подбор лечения ОАС проводился в автоматическом ПАП-режиме (АПАП-терапия) под контролем сатурации. На фоне ПАП-терапии отмечалась положительная динамика уже в течение 1-й недели лечения: по данным отчета отмечено
снижение ИАГ с 40 до 2 эпизодов в час (норма до 5), увеличение средних показателей насыщения крови кислородом с 93 до 95%, практически полное устранение храпа. У пациента нормализовался сон, он перестал отмечать утомляемость и дневную сонливость, что позволило расширить физическую активность.
В табл. 4 представлены результаты обследования пациента.
Рекомендовано продолжить соблюдать рекомендации по модификации образа жизни, РАР-терапию, прием лекарственных препаратов и динамическое наблюдение.
Заключение
Важность диагностики и лечения ОАС, а также нормализации сна в управлении кардиометаболическими рисками отмечена в Консенсусном отчете Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD). Но в связи с отсутствием данных сведений в российских клинических рекомендациях врачи-эндокринологи редко акцентируют внимание пациентов на данной проблеме и не проводят скрининг ОАС. Известно, что ОАС повышает риск развития микрососудистых осложнений главным образом за счет интермиттирующей гипоксемии [27]. Было обнаружено, что ОАС связан с усилением воспаления, оксидативным стрессом из-за повторных эпизодов гипоксемии-реоксигенации, изменениями активности синтазы оксида азота, увеличением выработки конечных продуктов гликирования, сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и изменениями в передаче сигналов протеинкиназы С, которая играет важную роль в клеточном ответе на гипоксию. Конечным результатом
этого процесса, усугубляемого влиянием гипергликемии и артериальной гипертензии, является развитие эндотелиальной дисфункции и микрососудистых осложнений (невропатии, нефропатии и ретинопатии). Кроме того, ИГ и фрагментация сна, вызванные ОАС, активируют симпатическую нервную систему и ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, агрегацию тромбоцитов, атеросклероз и фиброз, что приводит к развитию макрососудистых осложнений [27].
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Таким образом, на данном клиническом примере показана важность своевременной диагностики ОАС и нарушения сна в рамках амбулаторной эндокринологической практики, улучшения показателей углеводного и липидного обмена, артериального давления и качества жизни на фоне ПАП-терапии, нормализации режима сна и бодрствования у пациента с сахарным диабетом 2 типа, что, безусловно, ведет к профилактике микро- и макрососудистых осложнений.
Пьяных Ольга Павловна (Olga P. Pyanykh) - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры эндокринологии, ученый секретарь сетевой кафедры ЮНЕСКО по теме «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема» ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, эндокринолог-диетолог клиники Hadassah Medical Moscow - официального филиала израильского госпиталя Hadassah, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-5801-0023
Лебедева Дарья Дмитриевна (Daria D. Lebedeva) - руководитель направления «Медицина сна», врач-сомнолог, эндокринолог ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-0193-7578
ЛИТЕРАТУРА
1. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Medical Care in Diabetes - 2022 // Diabetes Care. 2022. Vol. 45, Suppl. 1. S 46-S 59. DOI: https://doi.org/10.2337/dc22-S 004
2. Sateia M.J. International classification of sleep disorders-third edition highlights and modifications // Chest. 2014. Vol. 146, N 5. P. 1387-1394. DOI: https://doi. org/10.1378/chest.14-0970
3. IDF. Diabetes prevalence. In: International Diabetes Federation Atlas. 10th ed. 2021. P. 34-77.
4. Punjabi N.M., Sorkin J.D., Katzel L.I., Goldberg A.P. et al. Sleep-disordered breathing and insulin resistance in middle-aged and overweight men // Am.J. Respir. Crit. Care Med. 2002. Vol. 2002, N 165. P. 677-682. DOI: https://doi.org/10.1164/ ajrccm.165.5.2104087
5. Huang T., Lin B.M., Stampfer M.J., Tworoger S.S. et al. A population-based study of the bidirectional association between obstructive sleep apnea and type 2 diabetes in three prospective U.S. Cohorts // Diabetes Care. 2018. Vol. 41, N 10. P. 2111-2119. DOI: https://doi.org/10.2337/dc18-0675
6. Malik J.A., Masoodi S.R., Shoib S. Obstructive sleep apnea in type 2 diabetes and impact of continuous positive airway pressure therapy on glycemic control // Indian J. Endocrinol. Metab. 2017. Vol. 21, N 1. P. 106-112. DOI: https://doi. org/10.4103/2230-8210.196005
7. Sharma S.K., Katoch V.M., Mohan A., Kadhiravan T.R. et al. Consensus & evidence-based INOSA guidelines 2014 // Indian J. Chest. Dis. Allied. Sci. 2015. Vol. 57, N 1. P. 48-64. DOI: https://doi.org/10.5005/ijcdas-57-1-48
8. Butt A.M., Syed U., Arshad A. Predictive value of clinical and questionnaire based screening tools of obstructive sleep apnea in patients with type 2 diabetes mellitus // Cureus. 2021. Vol. 13, N 9. P. e18009. DOI: https://doi.org/10.7759/ cureus.18009
9. Kapur V.K., Auckley D.H., Chowdhuri S., Kuhlmann D.C. et al. Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline // J. Clin. Sleep. Med. 2017. Vol. 13, N 3. P. 479-504. DOI: https://doi.org/10.5664/jcsm.6506.2017
10. Malhotra A., Ayapp I., Ayas N. et al. Metrics of sleep apnea severity: beyond the apnea-hypopnea index // Sleep. 2021. Vol. 44, N 7. P. zsab030. doi: https://doi. org/10.1093/sleep/zsab030
11. Ioachimescu O.C., Allam J.S., Samarghandi A., Anand N. et al. Performance of peripheral arterial tonometry-based testing for the diagnosis of obstructive sleep apnea in a large sleep clinic cohort // J. Clin. Sleep. Med. 2020. Vol. 16, N 10. P. 1663-1674. DOI: https://doi.org/10.5664/jcsm.8620
12. Горбунова М.В. Клинико-патогенетические характеристики метаболических нарушений и обоснование методов вентиляционной поддержки в комплексной терапии пациентов с обструктивным апноэ во сне : дис. ... д-ра мед. наук. Москва, 2022.
13. Литовец Т.С., Красножен В.Н. Количественная оценка громкости храпа по данным WATCH-AT-200 и ее взаимосвязь со степенью выраженности синдрома обструктивного апноэ сна // Вестник оториноларингологии. 2021. Т. 86, № 2. С. 38-42.
14. Zancanella E., do Prado L.F., de Carvalho L.B. et al. Home sleep apnea testing: an accuracy study // Sleep Breath. 2022. Vol. 26, N 1. P. 117-123. DOI: https://doi. org/10.1007/s11325-021-02372-6
15. Agha M.A., Shehab-Eldin W., Helwac M.A. Obstructive sleep apnea in patients with type 2 diabetes mellitus // Egypt. J. Chest. Dis. Tuberc. 2019. Vol. 68, N 4. P. 560-566.
16. Benjafield A.V., Ayas N.T., Eastwood P.R., Heinzer R. et al. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis // Lancet Respir. Med. 2019. Vol. 7, N 8. P. 687-698. DOI: https://doi. org/10.1016/S 2213-2600(19)30198-5
17. Abrams B. Use of blood biomarkers to screen for obstructive sleep apnea // Nat. Sci. Sleep. 2018. Vol. 10. P. 159-167.
18. Resta O., Foschino-Barbaro M.P., Legari G., Talamo S. et al. Sleep-related breathing disorders, loud snoring and excessive daytime sleepiness in obese subjects // Int. J. Obes. 2001. Vol. 25, N 5. P. 669-675. DOI: https://doi.org/10.1038/ sj.ijo.0801603
19. Nannapaneni S. Effect of obstructive sleep apnea on type 2 diabetes mellitus: a comprehensive literature review // World J. Diabetes. 2013. Vol. 4, N 6. P. 238-244. DOI: https://doi.org/10.4239/wjd.v4.i6.238
20. Seo M.H., Lee W.Y. Sleep disorder and cardiovascular risk factors in type 2 diabetes mellitus // Korean J. Intern. Med. 2011. Vol. 26, N 3. P. 274-276.
21. Edmonds P.J., Gunasekaran K., Edmonds L.C. Neck grasp predicts obstructive sleep apnea in type 2 diabetes mellitus // Sleep Disorders. 2019. Vol. 2019. P. 3184382. DOI: https://doi.org/10.1155/2019/3184382
22. Mok Y., Tan C.W., Wong H.S., How C.H. et al. Obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes mellitus: are they connected? // Singapore Med. J. 2017. Vol. 58, N 4. P. 179-183. DOI: https://doi.org/10.11622/smedj.2017027
23. Montesi S.B., Edwards B.A., Malhotra A., Bakker J.P. Effect of continuous positive airway pressure treatment on blood pressure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // J. Clin. Sleep. Med. 2012. Vol. 8, N 5. P. 587-596. DOI: https://doi.org/10.5664/jcsm.2170
24. Heffner J.E., Rozenfeld Y., Kai M., Stephens E.A., Brown L.K. Prevalence of diagnosed sleep apnea among patients with type 2 diabetes in primary care // Chest. 2012. Vol. 141, N 6. P. 1414-1421. DOI: https://doi.org/10.1378/ chest.11-1945
25. Davies M.J., Aroda V.R., Collins B.S. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Diabetologia. 2022. Vol. 65. P. 1925-1966. DOI: https://doi.org/10.1007/s00125-022-05787-2
26. Kosseifi S., Bailey B., Price R., Roy T.M., et al. The association between obstructive sleep apnea syndrome and microvascular complications in well-controlled diabetic patients // Mil. Med. 2010. Vol. 175, N 11. P. 913-916. DOI: https://doi. org/10.7205/milmed-d-10-00131
27. Zhang R., Zhang P., Zhao F., Han X., Ji L. Association of diabetic microvascular complications and parameters of obstructive sleep apnea in patients with type 2 diabetes // Diabetes Technol. Ther. 2016. Vol. 18, N 7. P. 415-420. DOI: https://doi. org/10.1089/dia.2015.0433
REFERENCES
1. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Medical Care in Diabetes - 2022. Diabetes Care. 2022; 45 (Suppl. 1): S 46-59. DOI: https://doi.org/10.2337/dc22-S 004
2. Sateia M.J. International classification of sleep disorders-third edition highlights and modifications. Chest. 2014; 146 (5): 1387-94. DOI: https://doi.org/10.1378/ chest.14-0970
3. IDF. Diabetes prevalence. In: International Diabetes Federation Atlas. 10th ed. 2021: 34-77.
4. Punjabi N.M., Sorkin J.D., Katzel L.I., Goldberg A.P., et al. Sleep-disordered breathing and insulin resistance in middle-aged and overweight men. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 2002 (165): 677-82. DOI: https://doi.org/10.1164/ ajrccm.165.5.2104087
5. Huang T., Lin B.M., Stampfer M.J., Tworoger S.S., et al. A population-based study of the bidirectional association between obstructive sleep apnea and type 2 diabetes in three prospective U.S. Cohorts. Diabetes Care. 2018; 41 (10): 2111-9. DOI: https://doi. org/10.2337/dc18-0675
6. Malik J.A., Masoodi S.R., Shoib S. Obstructive sleep apnea in type 2 diabetes and impact of continuous positive airway pressure therapy on glycemic control. Indian J Endocrinol Metab. 2017; 21 (1): 106-12. DOI: https://doi.org/10.4103/2230-8210.196005
7. Sharma S.K., Katoch V.M., Mohan A., Kadhiravan T., et al. Consensus & evidence-based INOSA guidelines 2014. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2015; 57 (1): 48-64. DOI: https://doi.org/10.5005/ijcdas-57-1-48
8. Butt A.M., Syed U., Arshad A. Predictive value of clinical and questionnaire based screening tools of obstructive sleep apnea in patients with type 2 diabetes mellitus. Cureus. 2021; 13 (9): e18009. doi: https://doi.org/10.7759/cureus.18009
9. Kapur V.K., Auckley D.H., Chowdhuri S., Kuhlmann D.C., et al. Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017; 13 (3): 479-504. DOI: https://doi.org/10.5664/jcsm.6506
10. Malhotra A., Ayapp I., Ayas N., et al. Metrics of sleep apnea severity: beyond the apnea-hypopnea index. Sleep. 2021; 44 (7): zsab030. DOI: https://doi.org/10.1093/ sleep/zsab030
11. Ioachimescu O.C., Allam J.S., Samarghandi A., Anand N., et al. Performance of peripheral arterial tonometry-based testing for the diagnosis of obstructive sleep apnea in a large sleep clinic cohort. J Clin Sleep Med. 2020; 16 (10): 1663-74. DOI: https://doi.org/10.5664/jcsm.8620
12. Gorbunova M.V. Clinical and pathogenetic characteristics of metabolic disorders and substantiation of ventilation support methods in the complex therapy of patients with obstructive sleep apnea" Abstract of Diss. Moscow, 2022. (in Russian)
13. Litovets T.S., Krasnozhen V.N. Quantification of the loudness of snoring according to Watch-PAT-200 and its relationship with the severity of obstructive sleep apnea syndrome. Vestnik otorinolaringologii [Bulletin of Otorhinolaryngology]. 2021; 86 (2): 38-42. DOI: https://doi.org/10.17116/otorino20218602138 (in Russian)
14. Zancanella E., do Prado L.F., de Carvalho L.B., et al. Home sleep apnea testing: an accuracy study. Sleep Breath. 2022; 26 (1): 117-23. DOI: https://doi.org/10.1007/ S11325-021-02372-6
15. Agha M.A., Shehab-Eldin W., Helwac M.A. Obstructive sleep apnea in patients with type 2 diabetes mellitus. Egypt J Chest Dis Tuberc. 2019; 68 (4): 560-6.
16. Benjafield A.V., Ayas N.T., Eastwood P.R., Heinzer R., et al. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med. 2019; 7 (8): 687-98. DOI: https://doi.org/10.1016/S 2213-2600(19)30198-5
17. Abrams B. Use of blood biomarkers to screen for obstructive sleep apnea. Nat Sci Sleep. 2018; 10: 159-67.
18. Resta O., Foschino-Barbaro M.P., Legari G., Talamo S., et al. Sleep-related breathing disorders, loud snoring and excessive daytime sleepiness in obese subjects. Int J Obes. 2001; 25 (5): 669-75. DOI: https://doi.org/10.1038/sj.ijo.0801603
19. Nannapaneni S. Effect of obstructive sleep apnea on type 2 diabetes mellitus: a comprehensive literature review. World J Diabetes. 2013; 4 (6): 238-44. DOI: https://doi.org/10.4239/wjd.v4.i6.238
20. Seo M.H., Lee W.Y. Sleep disorder and cardiovascular risk factors in type 2 diabetes mellitus. Korean J Intern Med. 2011; 26 (3): 274-6.
21. Edmonds P.J., Gunasekaran K., Edmonds L.C. Neck grasp predicts obstructive sleep apnea in type 2 diabetes mellitus. Sleep Disorders. 2019; 2019: 3184382. DOI: https://doi.org/10.1155/2019/3184382
22. Mok Y., Tan C.W., Wong H.S., How C.H., et al. Obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes mellitus: are they connected? Singapore Med J. 2017; 58 (4): 179-83. DOI: https://doi.org/10.11622/smedj.2017027
23. Montesi S.B., Edwards B.A., Malhotra A., Bakker J.P. Effect of continuous positive airway pressure treatment on blood pressure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Sleep Med. 2012; 8 (5): 587-96. DOI: https://doi. org/10.5664/jcsm.2170
24. Heffner J.E., Rozenfeld Y., Kai M., Stephens E.A., Brown LK. Prevalence of diagnosed sleep apnea among patients with type 2 diabetes in primary care. Chest. 2012; 141 (6): 1414-21. DOI: https://doi.org/10.1378/chest.11-1945
25. Davies M.J., Aroda V.R., Collins B.S., et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2022: 65: 1925-66. DOI: https://doi.org/10.1007/s00125-022-05787-2
26. KosseifiS., Bailey B., Price R., Roy T.M., et al. The association between obstructive sleep apnea syndrome and microvascular complications in well-controlled diabetic patients. Mil Med. 2010; 175 (11): 913-6. DOI: https://doi.org/10.7205/ milmed-d-10-00131
27. Zhang R., Zhang P., Zhao F., Han X., Ji L. Association of diabetic microvascular complications and parameters of obstructive sleep apnea in patients with type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther. 2016; 18 (7): 415-20. DOI: https://doi.org/10.1089/ dia.2015.0433
