CC BY
33
СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ КАК МЕТОД РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Никитина Н. М., Романова Т. А., Ребров А. П.
Цель. Изучить особенности артериальной гипертензии (АГ) с учетом данных суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у больных ревматоидным артритом (РА).
Материал и методы. Были обследованы 105 женщин с РА (средний возраст — 55,49±7,02 лет, средний возраст дебюта РА — 45,17±10,87 лет, средняя продолжительность РА — 10,79±10,01 лет, активность заболевания по DAS28 — 5±1,14). По данным офисного измерения АД пациенты были разделены на 2 группы: первую группу составили 56 больных РА в сочетании с АГ (РА+АГ), вторую группу — 49 больных РА без АГ. Критериями исключения являлись курение, сахарный диабет, вторичная АГ, ассоциированные клинические состояния АГ, хронические заболевания в фазе обострения, беременность, лактация, онкологические заболевания. Группу сравнения составили 30 женщин с эссенциальной АГ без РА и других воспалительных заболеваний суставов и позвоночника (средний возраст — 55,9±6,2 лет), группу контроля — 22 практически здоровых добровольца (женщины, средний возраст — 54,13±6,25 года).
Больным проводили СМАД, лабораторное обследование с определением общего холестерина, креатинина, С-реактивного белка высокочувствительным методом (ВЧ-СРБ), СОЭ. Были рассчитаны скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле С^-ЕР1, активность РА по DAS28. Результаты. В целом АГ выявлена у 64,7% больных РА, 11,4% больных не знали о ее наличии, 57,3% пациентов не контролировали АД, только 9% получали 3-х компонентную антигипертензивную терапию. По данным СМАД "маскированная" или скрытая АГ выявлена у 33,3% больных РА без АГ. Традиционные факторы риска у больных РА с эссенциальной и "маскированной" гипертензией встречались с одинаковой частотой.
По данным СМАД больные РА с гипертензией имели худший профиль ночного САД по сравнению с больными с АГ и лицами группы контроля (р<0,05). Более половины больных РА имели высокую вариабельность АД, у больных РА чаще фиксировали повышение АД в ночные часы ("найтпикеры"). Установлены взаимосвязи между ночным САД и уровнем ВЧ-СРБ (г=0,36, р<0,05), СОЭ (г=0,64, р<0,05).
Заключение. АГ у больных РА встречается чаще, чем в популяции (у 53,3% больных по данным "офисного" измерения АД и у 64,7% больных с учетом
данных СМАД). Проблема выявления АГ у больных ревматоидным артритом актуальна, требует скрининга и для ранней диагностики проведение СМАД.
Российский кардиологический журнал 2017, 4 (144): 29-34
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-4-29-34
Ключевые слова: суточное мониторирование артериального давления, ревматоидный артрит, маскированная артериальная гипертензия.
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, Саратов, Россия.
Никитина Н. М. — д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии лечебного факультета, Романова Т. А.* — аспирант кафедры госпитальной терапии лечебного факультета, Ребров А. П. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): tatyana_sherbakova@list.ru
АД — артериальное давление, АГ — артериальная гипертензия, БПВП — базисные противовоспалительные препараты, ВАШ — визуальная аналоговая шкала, ВЧ-СРБ — С-реактивный белок, определенный высокочувствительным методом, ДАД — диастолическое артериальное давление, ГК — глюкокортико-иды, ИМТ — индекс массы тела, КВ риск — кардиоваскулярный риск, НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты, МАГ — "маскированная" артериальная гипертензия, РА — ревматоидный артрит, САД — систолическое артериальное давление, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, СМАД — суточное мониторирование артериального давления, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ССО — сердечно-сосудистые осложнения.
Рукопись получена 04.02.2017 Рецензия получена 24.03.2017 Принята к публикации 30.03.2017
BLOOD PRESSURE AMBULATORY MONITORING AS A METHOD FOR EARLY HYPERTENSION DIAGNOSTICS IN RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS
Nikitina N. M., Romanova T. A., Rebrov A. P.
Aim. To study the specifics of arterial hypertension (AH) taking the data from ambulatory monitoring (ABPM) in rheumatoid arthritis patients (RA). Material and methods. Totally, 105 women with RA included (mean age — 55,49±7,02 y.o., mean age of RA onset — 45,17±10,87 y.o., mean duration of RA — 10,79±10,01 y., activeness by DAS28 — 5±1,14). By the data from office BP, 2 groups were selected: first group — 56 patients with RA and AH (RA+AH), second group — 49 patients with RA, non-AH. Exclusion criteria were smoking, diabetes, secondary AH, associated clinical conditions of AH, exacerbated chronic conditions, pregnancy, lactation, malignancies. Comparison group included 30 females with essencial AH, non-RA and other inflammatory disorders of the joints and spine (mean age — 55,9±6,2 y.o.), controls consisted of 22 almost healthy volunteers (females, mean age — 54,13±6,25 y.o.).
Patients underwent ABPM, laboratory investigations with total cholesterol, creatinine, C-reactive protein (hsCRP), ESR. The glomerular filtration rate (GFR) was calculated by CKD-EPI, activeness of RA by DAS28.
Results. In general AH was found in 64,7% of RA patients, 11,4% were not aware of it, 57,3% did not control BP, and just 9,0% took 3-component antihypertension treatment. By ABPM, masked AH was found in 33,3% patients RA non-AH.
Traditional risk factors in RA patients with essential and masked hypertension had same prevalence.
By the ABPM data, RA hypertensives had worse nocturnal SBP profile comparing to AH and controls (p<0,05). More than a half of RA patients had high BP variability, in RA patients there was more prevalent BP raising at night (nightpeakers). The relation was found, of nocturnal SBP and HS-CRP (r=0,36, p<0,05), ESR (r=0,64, p<0,05). Conclusion. AH in RA patients is more prevalent than in general population (53,3% by office BP, and 64,7% taking ABPM) The problem of AH screening in RA patients is important, and ABPM is recommended for earlier assessment.
Russ J Cardiol 2017, 4 (144): 29-34
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-4-29-34
Key words: ambulatory blood pressure measurement, rheumatoid arthritis, masked arterial hypertension.
V. I. Razumovskiy Research Institute of Cardiology of Saratov Medical University, Saratov.
Сердечно-сосудистые события — самая распространенная причина ухудшения жизненного прогноза у больных ревматоидным артритом (РА) [1]. По данным проведенных исследований уровень кар-диоваскулярной (КВ) смертности у больных РА выше по сравнению с общей популяцией и составляет от 48% до 60% [2, 3]. Среди факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных РА ведущее место занимает артериальная гипертен-зия (АГ) [4, 5]. По данным литературы, распространенность АГ у больных РА колеблется от 40% до 70% [5-7]. Так, согласно результатам греческого исследования ATTICA, по данным "офисного" измерения АГ встречается у 54% больных РА, еще 10% больных РА не знают о наличии у них АГ [6].
Существует три основных метода диагностики АГ: "офисное" измерение артериального давления (АД) на приеме у врача, суточное мониторирование АД (СМАД) и самостоятельное "домашнее" измерение АД больным по специальному протоколу.
Согласно Европейским рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2013), СМАД лучше отражает взаимосвязь между уровнем систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) и поражением "органов-мишеней", ассоциированными клиническими состояниями [8]. По данным длительного мониторирования выделяют несколько фенотипов гипертензии: АГ, гипертонию "белого халата", "маскированную" или скрытую АГ (МАГ).
Основным определением МАГ являются дневное амбулаторное АД >135/85 мм рт.ст. и/или среднесуточное амбулаторное АД >130/80 мм рт.ст. при нормальном уровне "офисного" АД [9].
Согласно Федеральным клиническим рекомендациям 2013г, показаниями для проведения СМАД при подозрении на "маскированную" гипертензию являются: высокое нормальное клиническое АД; нормальное клиническое АД у лиц с бессимптомным поражением органов-мишеней и у лиц с высоким общим кардиоваскулярным (КВ) риском [10].
Распространенность МАГ в популяции, по данным различных исследований, составляет в среднем от 13% до 24% [11].
Актуальность ранней диагностики МАГ определяется тем, что у данной категории больных в течение 5-10 лет стойкая АГ развивается в 2-3 раза чаще, чем у пациентов с нормотонией [12], а риск сердечнососудистых событий не только выше, чем у пациентов со стабильным нормальным АД [13], но и, по некоторым данным, сопоставим с таковым у больных АГ [14].
Необходимость выполнения СМАД при РА продиктована доказанным высоким риском сердечнососудистых осложнений (ССО) у больных РА. Частота встречаемости скрытой АГ у больных РА изучена недостаточно.
Цель: изучить особенности АГ и частоту скрытой АГ по данным суточного мониторирования АД у больных РА.
Материал и методы
В исследование включены 105 женщин с РА (средний возраст 55,49±7,02 лет, средний возраст дебюта РА 45,17±10,87 лет, средняя продолжительность РА составила 10,79±10,01 лет, активности по DAS28 — 5,00±1,14), находящихся на стационарном лечении в отделении ревматологии ГУЗ Областная клиническая больница (г. Саратов). Все участники исследования подписали информированное согласие. Протокол обследования был утвержден этическим комитетом ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского.
Критериями включения в исследование являлись: женский пол; возраст от 45 до 74 лет (среднего и пожилого возраста, согласно классификации ВОЗ, 1968г); достоверный диагноз РА, согласно критериям ACR (1987) или ACR/EULAR (2010); стабильная доза базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) в течение не менее 4 недель; прием глюкокортикоидов (ГК) менее 7,5 мг в пересчете на преднизолон в стабильной дозе не менее 2 недель; умеренная и высокая степени активности РА. Критериями исключения являлись курение, сахарный диабет, вторичная АГ, ассоциированные клинические состояния АГ, хронические заболевания в фазе обострения, беременность, лактация, онкологические заболевания.
По данным "офисного" измерения АД пациенты были разделены на 2 группы: первую группу составили 56 больных РА в сочетании с АГ (РА+АГ), вторую группу — 49 больных РА без АГ. Группу сравнения составили 30 женщин с эссенциальной АГ без РА и других воспалительных заболеваний суставов и позвоночника (средний возраст 55,9±6,2 лет). Пациенты трех групп были сопоставимы по полу, возрасту (табл. 1). Группа контроля включала 22 практически здоровых добровольца (женщины, средний возраст 54,13±6,25 года).
Проведено анкетирование пациентов с РА и АГ, в рамках которого учитывались осведомленность о наличии у пациента АГ, наличие традиционных факторов риска развития АГ, уточнялись длительность и характер приема базисных БПВП и антиги-пертензивной терапии.
Проведено лабораторное обследование с определением содержания общего холестерина, креатинина, определяли уровни ревматоидного фактора, С-реак-тивного белка высокочувствительным методом (ВЧ-СРБ), СОЭ; были рассчитаны скорость клубочковой фильтрации (СКФ) с помощью формулы CKD-EPI, активность РА по DAS28, визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
СМАД проводили с использованием монитора ВР1аЬ с дополнительным программным обеспече-
Таблица 1
Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом с наличием и отсутствием артериальной гипертензии и лиц группы сравнения (M±s, Ме ф25ф75])
Характеристики РА+ АГ (n=56) РА без АГ (n=49) АГ (n=30)
(1) (2) (3)
Средний возраст, годы (г) 58,11±6,45 53,7±7,26 55,9±6,2
Средний возраст дебюта РА, г 47 [43,25;54,7] 42 [38;49] -
Средняя продолжительность РА, г 8 [4;14] 10 [3;17] -
Средний возраст дебюта АГ, г 50,25±8,13 - 45,64±8,64
Средняя продолжительность АГ, г 8,33±7,42 - 10,1±7,4
Средняя продолжительность терапии АГ, г 3,5±4,2 - 3,3±2,69
DAS 28 5,08 [4,04;5,85] 5,25 [4,6;5,7] -
Положительный РФ, n (%) 30 (66%) 24 (48,9%) -
СРБ 7,15 [3,85;26,2]* 11,85 [4,3;35,8]* 3,5 [1,7;6,2]
ВАШ, средняя 6,59±2,74 5,58±2,87 -
Примечание: достоверность различий между больными основной группы и группы сравнения: * — p<0,05.
нием VASOTENSЕ ("Пётр Телегин", Нижний Новгород, Россия). При сохранении АД >135 и 85 мм рт.ст. при одновременном приеме 3 антигипертензивных препаратов, включая диуретик, АГ расценивалась по данным СМАД как резистентная.
Больные РА с наличием и отсутствием АГ были сопоставимы по характеру и длительности проводимой противовоспалительной терапии. Монотерапию БПВП получали 75,0% и 77,7% больных, соответственно, (р>0,05); комбинацию БПВП — 25,0% и 22,2% соответственно (р>0,05); нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) более 4 раз в неделю принимали 67% больных обеих групп (р>0,05). Медиана длительности приема БПВП у больных РА+АГ и у больных РА без АГ составила 5 [2;9] лет; приема ГК — 3 [1;7] и 3,5 [0,875;9] года, соответственно (р>0,05).
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы STATISTICA 7.0. Для проверки нормальности распределения признака использовали метод Колмогорова-Смирнова. Для описания нормально распределенных количественных признаков использовали среднее значение признака и среднее квадратичное отклонение (M±SD); для описания выборочного распределения признаков, отличающегося от нормального, указывали медиану, верхний и нижний квартили — Ме ^25^75]. Для двух независимых групп степень достоверности рассчитывали при помощи формулы Манна-Уитни. Проводили корреляционный анализ с помощью метода Спир-мена. Различия между показателями считались достоверными при р<0,05.
Результаты
Частота встречаемости АГ у больных РА
У 53,3% больных РА в качестве коморбидной патологии была выявлена АГ. У 48 женщин с РА не было указаний на повышение АД в анамнезе, не выявля-
лась АГ при 3-кратном "офисном" измерении АД, из них 36 пациенткам было выполнено СМАД. По данным мониторирования АД у 24 (66,6%) больных зафиксирована нормотония, у 12 (33,3%) больных выявлена "маскированная" АГ. Больные с МАГ были сопоставимы с пациентами основной группы по возрасту, продолжительности заболевания и активности РА. Таким образом, фактическая частота встречаемости АГ у обследованных больных РА составила 64,7%, из них 11,4% больных не знали о наличии у них гипертензии.
Больше половины больных (57,8%) РА при наличии АГ и 30% больных с эссенциальной АГ не контролировали уровень АД (р=0,01).
Только 9% больных РА при наличии АГ получали комбинированную 3-компонентную антигипертен-зивную терапию, в то время как в группе женщин с АГ комбинированную терапию получали 55,5% (р<0,0001).
Факторы кардиоваскулярного риска у больных РА
Встречаемость факторов КВ риска у обследованных пациентов и лиц группы контроля представлена в таблице 2.
В результате анализа имеющихся факторов риска развития АГ было выявлено, что абдоминальное ожирение достоверно чаще встречалось у пациентов с АГ, как изолированной, так и при РА, чем у нормотен-зивных больных РА и у лиц группы контроля.
Избыточная масса тела чаще встречалась у больных РА, имеющих АГ. Средний индекс массы тела (ИМТ) у пациентов РА без АГ был достоверно меньше, чем у лиц группы контроля и у больных РА с АГ. По уровню общего холестерина пациенты всех групп были сопоставимы. В целом, гиперхолестери-немия установлена у 73% больных РА. У 50% больных РА с АГ и у 62,1% больных РА без гипертензии выявлена наследственная отягощенность по сердечнососудистым заболеваниям. У 24% больных при соче-
Таблица 2
Традиционные факторы кардиоваскулярного риска у больных РА с наличием и отсутствием АГ, у больных группы сравнения и у лиц группы контроля (M±s, Ме ^25^75])
Факторы риска РА+АГ(n=56) (1) РА без АГ (n=37) (2) РА + МАГ (n=12) (3) АГ (n=30) (4) Контроль(n=22) (5) р
Повышение ИМТ >25 кг/м2, n (%) 38 (77,55%)* 13 (40,6%)* 9 (69,2%)* 28 (93,3%) 14 (63,63%)* р 1,2=0,0006 р 2,3=0,04
Средний ИМТ 28,63±5,45** 23,82±3,15**## 27,93±6,77** 31,2±4,6## 27,26±5,12 р 1,2=0,0001 р 2,3=0,03
Абдоминальное ожирение, n (%) 30 (75%) 5 (20%)* 5 (50%)* 19 (79,2%) р 1,2=0,0001 р 2,3=0,04
Гиперхолестеринемия, n (%) 36 (73,46%) 23 (79,31%) 9 (81,78%) 21 (77,7%) - p>0,05
Наследственность по ССЗ, n (%) 28 (50%) 13 (62,1%) 5 (41,6%) 12 (40%) - p>0,05
Индекс SCORE, средний 1,86 [0,66;3,03]* 0,58 [0,33;1,05] 0,65 [0,34;1,05] 0,82 [0,48;1,34] 0,57 [0,44;1] р 1,2=0,0001 р 1,3=0,02
СКФ <60 мл/мин, n (%) 13 (24%) 0%** 1 (10%)* 10 (29,6%) - р 1,2=0,001 p 1,3=0,04
Примечание: достоверность различий между пациентами: по сравнению с больными группы сравнения (4): * — р<0,05, ** — р<0,01; по сравнению с лицами группы контроля (5): # — р<0,05, ## — р<0,01.
Таблица 3
Среднесуточный профиль АД у больных основных групп, пациентов группы сравнения и у лиц группы контроля
РА+АГ (n=38) (1) РА без АГ (n=24) (2) РА+МАГ (n=12) (3) АГ (n=30) (4) Контроль(n=22) (5) р
Среднее САД/ Среднее ДАД день 132,13±15,5/80,71±8,6 115,94±8,46/76,47±7,03 137,58±9,15/88,5±6,24 126,9±14/78±8,45 118,59±6,2/76,86±4,32 р 1,2=0,00001 р 2,3=0,00001 р 2,4=0,0039 р 3,4=0,01 р 3,5=0,00001
Среднее САД/ Среднее ДАД ночь 128,34±20,6/73,78±10,4 110,16±10,3/70,44±6,6 137±14,5/84±5,59 118±15,25/68,5±8,29 107±6,27/68±6,16 р 2,5<0,05
тании РА и АГ, у 29,6% пациентов с АГ выявлено снижение СКФ (р=0,16). Лишь у 10% больных РА со скрытой АГ выявлялось снижение СКФ, что было существенно реже, чем у больных РА и АГ и при их сочетании. У больных РА без АГ снижение СКФ зафиксировано не было.
Результаты суточного мониторирования артериального давления
Показатели СМАД у обследованных больных представлены в таблице 3.
Больные РА с МАГ и пациенты РА с АГ при сопоставимом уровне среднедневного АД имели достоверно более высокий уровень АД в ночные часы, чем больные РА без АГ, лица группы сравнения и группы контроля, что можно объяснить отсутствием у больных РА адекватной антигипертензивной терапии, особенно при наличии скрытой АГ.
У больных РА при наличии МАГ выявлена взаимосвязь между уровнем ночного САД и СОЭ (г=0,64, р<0,05), у больных РА в сочетании с АГ между уровнем ночного САД и уровнем ВЧ-СРБ (г=0,36, р<0,05);
уровнем дневного ДАД при "маскированной" гипер-тензии и величиной индекса SCORE/EULAR (г=0,86, р<0,05), индексом ригидности артерий (г=0,86, р<0,05).
Выявлена взаимосвязь между величиной пульсового АД и возрастом пациентов с РА (г=0,49, р<0,05); возрастом пациента в дебюте РА (г=0,44, р<0,05).
Таким образом, активность РА и нарушения эластических свойств сосудистой стенки могут являться предикторами развития МАГ у больных РА.
Более 60% больных РА с АГ, больных РА с МАГ и больных АГ имели высокую вариабельность АД, определяемую по повышению хотя бы одного из четырех показателей вариабельности САД, ДАД в дневные и/или ночные часы. Повышенная вариабельность АД у больных РА, у пациентов с АГ и при сочетании РА и АГ встречалась достоверно чаще, чем у пациентов РА без АГ и у лиц группы контроля (р<0,001). Установлены взаимосвязи между показателями вариабельности АД и возрастом пациента в дебюте РА (г=0,33, р<0,05); уровнем ВЧ-СРБ (г=0,36, р<0,05); уровнем дневного ДАД (г=0,35,
р<0,05); уровнем пульсового АД (г=0,31, р<0,05); кратностью приема НПВП (г=0,42, р<0,05).
В нашем исследовании почти каждый третий больной с гипертензией, вне зависимости от наличия суставной патологии, имел высокую ночную вариабельность САД, а у больных РА без АГ ночная вариабельность САД встречалась достоверно реже (р<0,05) (рис. 1).
По данным СМАД среди пациентов с РА, вне зависимости от наличия у них АГ, достоверно чаще выявлялось повышение уровня ночного АД (найтпи-керы), чем у больных с АГ, но без суставной патологии (рис. 2).
Самый высокий уровень ночного АД был у больных РА при наличии МАГ.
АГ
РА+МАГ
РА без АГ
РА+АГ
44,4%
0%
Рис. 1. Частота встречаемости высокой вариабельности ночного САД. Примечание: достоверность различий с группой сравнения * — р<0,05.
Обсуждение
У 53,3% больных РА без проведения СМАД на амбулаторном этапе или при госпитализации по поводу РА диагностировали АГ. При проведении СМАД число больных РА с АГ увеличилось на 11,4%. В нашем исследовании у 33,3% больных РА без АГ при проведении СМАД была выявлена скрытая АГ, что несколько чаще, чем в исследовании ATTICA [6].
У больных РА с МАГ и у больных РА в сочетании с АГ традиционные факторы риска были сопоставимы. Активность РА и нарушения эластических свойств сосудистой стенки могут служить предикторами наличия МАГ у больных РА.
Высокая сердечно-сосудистая смертность больных РА сопоставима со смертностью больных сахарным диабетом 2 типа, с удвоением риска ССЗ в течение трех лет, несмотря на более частые визиты ревматологических больных [15]. Помимо основных причин, таких как субклиническое поражение сердца при ревматических заболеваниях, накопление классических факторов КВ риска и нежелательные реакции препаратов, использующихся для лечения РА, это может объясняться недостаточным вниманием к профилактике ССО со стороны врачей-ревматологов и пациентов [1]. В работе британских ученых продемонстрирована недооценка КВ риска в первичном звене здравоохранения [7].
Высказывается предположение, что, несмотря на более низкий ИМТ у больных РА по сравнению с больными АГ, риск развития ССО не снижается из-за высокого содержания прокатаболических цито-кинов [16].
У каждого третьего больного РА при наличии АГ и у пациентов с АГ выявлено снижение СКФ, что в настоящий момент рассматривается в качестве маркера КВ риска у больных РА [17].
По данным СМАД более 60% больных РА имели высокую вариабельность АД. По данным литературы у таких пациентов наблюдаются более выраженные нарушения функции эндотелия по сравнению с больными с нормальной вариабельностью АД вследствие
Г\|
и
Диппер Нондиппер Найтпикер Овердиппер
□ РА+АГ Ш РА+МАГ
□ РА без АГ ЕЗ АГ
Рис. 2. Суточный профиль АД у больных РА с наличием и отсутствием АГ и у пациентов группы сравнения.
Примечание: достоверность различий по сравнению с больными РА (группа сравнения) * — р<0,05.
подавления продукции оксида азота и влияния на интиму сосудов [18].
В нашем исследовании выявлены взаимосвязи между вариабельностью АД и возрастом пациента в дебюте РА, уровнем ВЧ-СРБ, дневным уровнем ДАД, пульсовым АД, кратностью приема НПВП. Согласно собственным данным, почти 30% больных с гипертензией вне зависимости от наличия суставной патологии имели высокую ночную вариабельность САД, которая по данным литературы, сопряжена с дополнительным 51% риском развития ССО [19]. В качестве одной из причин нарушения суточного ритма АД в ночные часы у больных с сочетанием РА и АГ может рассматриваться неадекватная антигипер-тензивная терапия [20]. Более половины больных РА в нашем исследовании не контролировали уровень АД, только 9% пациентов получали комбинированную 3-компонентную антигипертензивную терапию.
Заключение
РА является заболеванием с доказанным высоким кардиоваскулярным риском. АГ у больных РА встречается чаще, чем в популяции и может протекать субклинически: "маскированная" АГ выявлена
л-
у 33,3% больных РА без АГ, по данным СМАД. Таким образом, у 64,7% больных РА диагностирована АГ.
По данным СМАД, у больных РА с гипертензией был достоверно хуже профиль ночного САД по сравнению с больными с АГ и лицами группы контроля (p<0,05). Более половины больных РА имели высокую вариабельность АД и не контролировали АД. У больных РА вне зависимости от наличия или отсутствия гипертензии существенно чаще выявлялось повышение АД в ночные часы (найтпикеры).
Литература
1. Agca R, Heslinga SC, Rollefstad S, Heslinga M. EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016 update. Ann Rheum Dis. 2017 Jan; 76(1): 17-28. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209775. Epub 2016 Oct 3.
2. Avina-Zubieta JA, Thomas J, Sadatsafavi M, et al. Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Ann Rheum Dis. 2012; 71(9): 1524-9.
3. Choy E, Ganeshalingam K, Semb AG, et al. Cardiovascular Risk in Rheumatoid Arthritis: Recent Advances in the Understanding of the Pivotal Role of Inflammation, Risk Predictors and the Impact of Treatment. Rheumatology 2014; 53(12): 2143-54.
4. Dougados M, Sourbier M, Antunez A, et al. Prevalence of comorbidities in rheumatoid arthritis and evaluation of their monitoring: results of an international, cross-sectional study (COMORA). Ann.Rheum. Dis. 2014; 73: 62-8.
5. Nikitina NM, Afanasyev IA, Romanova TA, Rebrov AP. Specific features of comorbidity in rheumatoid arthritis patients in different follow-up years. Sovremennaya revmatologiya 2015; 1: 39-43 DOI: 10.14412/1996-7012-2015-1-39-43. Russian (Никитина Н. М., Афанасьев И. А., Романова Т. А., Ребров А. П. Особенности коморбидности у больных ревматоидным артритом в разные годы наблюдения. Современная ревматология 2015; 1: 39-43).
6. Protogerou AD, Panagiotakos DB, Zampeli E, et al. Arterial hypertension assessed "out-of-office" in a contemporary cohort of rheumatoid arthritis patients free of cardiovascular disease is characterized by high prevalence, low awareness, poor control and increased vascular damage-associated "white coat" phenomenon. Arthritis Res Ther. 2013; 15(5): R142.
7. Monk HL, Muller S, Mallen CD, et al. Cardiovascular screening in rheumatoid arthritis: a cross-sectional primary care database study. BMC Fam Pract. 2013 Oct 10; 14: 150. doi: 10.1186/1471-2296-14-150.
8. Recommendations for treatment of hypertension. ESH/ESC 2013. Russ J Cardiol 2014, 1 (105): 7-94. Russian (Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013. Российский кардиологический журнал. 2014; 1(105): 7-94).
9. Parati G, Stergion G, O'Brien E, et al. European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2014; 32(7): 1359-66.
10. Chazova IE, Oshepkova EV, Zhernakova YuV. Clinical guidelines Diagnostics and treatment of arterial hypertension. Кardiologicheskij vestnik 2015; 1: 3-30. Russian (Чазова И. Е., Ощепкова Е. В., Жернакова Ю. В. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации. Кардиологический вестник 2015; 1: 3-30).
При сопоставимости частоты встречаемости традиционных факторов риска АГ у больных РА с АГ и "маскированной" гипертензией, активность РА и нарушения эластических свойств сосудистой стенки могут являться предикторами развития МАГ при РА.
Проблема АГ у больных ревматоидным артритом актуальна, что требует скрининга и тщательного контроля АД. Проведение СМАД у больных РА позволит своевременно диагностировать АГ и оптимизировать терапию пациентов.
11. Filipovsky J. White-coat hypertension and masked hypertension. Vnitr Lek. 2015; 61(5): 401-5.
12. Anthony J Viera, Daichi Shimbo. Ambulatory blood pressure phenotypes and the risk for hypertension. Prevention of hypertension: public health. 2014; 16: 481.
13. Tientcheu D, Ayers C, Das SR, et al. Target organ complications and cardiovascular events associated with masked hypertension and white-coat hypertension: analysis from the Dallas Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2015; 66(20): 2159-69. doi:10.1016/j. jacc.2015.09.007
14. Lyamina NP, Malinova LI, Nalivaeva AV, et al. Masked hypertensionin in midlife working women. Kardiologiya 2016; 3: 30-4. Russian (Лямина Н. П., Малинова Л. И., Наливаева А. В. и др. Маскированная артериальная гипертензия у работающих женщин среднего возраста: аспекты скрининга и прогноза. Кардиология 2016; 3: 30-4). DOI:http://dx.doi.org/10.18565/cardio.2016.3.30-34
15. Peters MJ, van Halm VP, Voskuyl AE, et al. Does rheumatoid arthritis equal diabetes mellitus as an independent risk factor for cardiovascular disease? A prospective study. Arthritis Rheum. 2009; 61: 1571-9. doi: 10.1002/art.24836.
16. Solomon DH, Karlson EW, Rimm EB, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in women diagnosed with rheumatoid arthritis. Circulation. 2003; 107: 1303-7.
17. Tyapkina MA, Voloshinova EV, Rebrov AP. Glomerular filtration rate as a marker of cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis. Nefrologiya i dializ 2013; 15(4): 339-40. Russian (Тяпкина М. А., Волошинова Е. В., Ребров А. П. Скорость клубочковой фильтрации как маркер сердечно-сосудистого риска у пациентов с ревматоидным артритом. Нефрология и диализ 2013; 15(4): 339-40).
18. Kazuomi K. Morning surge and variability in blood pressure. A new therapeutic target? Hypertension 2005; 45, 485-6.
19. Nikitina NM, Romanova TA, Afanas'ev IA, et al. Arterial hypertension in patients with rheumatoid arthritis. What you need to know for the diagnosis and consider the treatment? Racional'naya farmakoterapiya v kardiologii 2016; 12(5): 547-52. Russian (Никитина Н. М., Романова Т. А., Афанасьев И. А. и др. Артериальная гипертензия у больных ревматоидным артритом. Что нужно знать для диагностики и учитывать при лечении? Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2016; 12(5): 547-52. DOI: 10.20996/1819-64-46-2016-12-5-547-552.
20. Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y et al. Predicting cardiovascular risk in England and Wales: prospective derivation and validation of QRISK2. BMJ. 2008; 336: 1475-82. doi: 10.1136/bmj.39609.449676.25.
