CC BY
56
УДК 616. 833 — 007. 271 — 02 : [616. 74 + 616. 75] — 007. 17 — (
СУПРАСЕГМЕНТАРНЫИ ПРОФИЛЬ У БОЛЬНЫХ МИОФАСЦИАЛЬНЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ
А.М. Насырова, А.Р. Гайнутдинов, Г.А. Иеаничее
Кафедра неврологии и рефлексотерапии (зав. - проф. Г.А.Иваничев) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
Все больший интерес вызывает изучение роли супрасегментарных отделов мозга в патогенезе и особенностях клиники миофасциального болевого синдрома (МФБС) [4, 5]. Особую роль в данном аспекте имеют такие методы электронейрофизиологического исследования, как регистрация и анализ мигательного рефлекса (МР), спонтанной электроэнцефалографии, позволяющие оценивать особенности реактивности различных отделов ЦНС, участвующих в обработке ноцицептивной информации.
Цель исследования: нейрофизиологическая оценка функционального состояния анализаторной деятельности коры и стволовых структур мозга у больных с МФБС.
Материалы настоящего исследования получены в результате клинико-функционального обследования 107 больных с МФБС (мужчин - 52, женщин - 55) в возрасте от 20 до 55 лет (средний возраст — 41,8±0,9 года). Продолжительность заболевания составляла от 2 недель до 4 лет (в среднем 1,7 года). В контрольную группу вошли 38 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 48 лет. Наряду с общеневрологическим обследованием проводили рентгенографию шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях, а также мануальное тестирование мышц шеи, надплечья, позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела [3]. Для количественной характеристики мышечного синдрома использовали индекс мышечного синдрома [7], для субъективной оценки боли — визуально-аналоговую шкалу боли (ВАШ).
На основании клинических данных все пациенты были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 40 человек с легкими проявлениями МФБС, во 2-ю (39 чел.) — с умеренными и в 3-ю (28) -с выраженными. Рефлекторную актив-
ность ствола мозга изучали на нейрофизиологическом комплексе “Counterpoint” (“Dantec”, Дания) путем регистрации и анализа МР, который вызывался в круговой мышце глаза в ответ на электрическую стимуляцию первой ветви тройничного нерва в области надглазничного отверстия [1]. Параметры стимуляции: длительность импульса — от 0,1 до 0,5 мс, сила тока — от 5 до 15 мА, частота — от 0,1 до 0,5 Гц. В ряде случаев для определения нейродинамических особенностей проприобульбарных нейронов, участвующих в реализации МР, проводили гипервентиляционный тест.
Регистрацию и обработку ЭЭГ осуществляли с помощью аппаратно-программного комплекса “Нейрокартограф” (“МБН”, Москва). Исследование включало регистрацию фоновой ЭЭГ в течение 5-10 минут спокойного бодрствования с закрытыми глазами. Осуществляли монополярную запись ЭЭГ по 16 каналам с помощью чашечных электродов, сопротивление под которыми не превышало 5 кОм. Постоянная времени составляла 0,3 с, расположение электродов соответствовало международной системе “10-20%” [9]. Референтные электроды располагали на мочках ушей.
В безартефактных участках ЭЭГ продолжительностью 10 с по алгоритму быстрого преобразования Фурье вычисляли спектральную мощность в альфа-, бета-, тета- и дельта-диапазонах ЭЭГ в лобных (F3, F4), центральных (C3, C4), височных (Т3, Т4) и затылочных (О1, О2) отведениях. Частотные диапазоны устанавливали в следующих пределах: дельта — 0,5-3 Гц, тета — 4-7 Гц, альфа — 8-12 Гц, бета — 14-40 Гц.
Кинестезическая пальпация выявила в мышцах активные и латентные миофасциальные триггерные пункты (МФТП). Наиболее выраженные мышечно-тонические и алгические реак-
6
ции наблюдались в горизонтальной порции трапециевидной мышцы, в мышце, поднимающей лопатку, в задней верхней зубчатой мышце, а также в мышцах краниовертебрального перехода. Средние значения показателей индекса мышечного синдрома в 1-й группе составляли 3,7 балла, во 2-й - 7,4 и в 3-й - 10,7 балла.
Амплитудно-временные характеристики МР у больных МФБС с легкими и умеренными значениями мышечного синдрома не имели достоверных различий с аналогичными параметрами МР контрольной группы. Латентные периоды Я1 и Я2 составляли в среднем соответственно 10,2 мс и 41,3 мс. Длительность рефлекторного ответа для Я1 не превышала 9-11 мс, при этом его амплитуда — 307±8,9 мкВ, длительность Я2 достигала 41,1±0,9 мс, его амплитуда — 434±11,6 мкВ.
Проба с гипервентиляцией вызывала у всех больных данной группы, в отличие от контроля, растормаживание Я2, при этом его длительность составляла в среднем 92±7,7 мс (р<0,01), амплитуда — 518±20 мкВ (р<0,01). Имелась также тенденция к уменьшению латентного времени Я2 (31,2±2,5 мс; р>0,05).
Для больных с выраженными клиническими проявлениями МФБС на фоне уменьшения амплитуды Я1 (190±10,2 мкВ; р<0,01) наблюдалось отчетливое рас-тормаживание Я2. Так, амплитуда его составляла в среднем 540±15 мкВ (р<0,01), длительность — 117±2,2 мс (р<0,01), в 6 случаях достигала 200 мс, при этом латенция Я2 уменьшалась в среднем до 32±1,4 мс (р<0,01).
Амплитудно-временные параметры спонтанной ЭЭГ больных МФБС с норморефлекторным вариантом МР достоверно не отличались от “нормального” или так называемого I типа ЭЭГ [2]. Нативная ЭЭГ была организована во времени и пространстве и характеризовалась высокой регулярностью колебаний биопотенциалов.
У больных МФБС с гиперрефлектор-ным вариантом возбудимости бульбарных отделов мозга изменения ЭЭГ профиля выражались в снижении индекса альфа-ритма до 55% при правосторонней локализации процесса и до 46% при
левосторонней. На этом фоне отмечали увеличение представленности бета-активности с нарастанием ее амплитуды до 25—30 мкв, а также нарастание медленных волн тета- и дельта-диапазона. Такой десинхронизированный тип ЭЭГ соответствует так называемому III ЭЭГ [2].
У больных с гипорефлекторным вариантом МР вариант ЭЭГ характеризовался высокой регулярностью колебаний биопотенциалов в сочетании с повышенной амплитудой волн. В частности, наблюдались нарастание амплитуды альфа-ритма до 90—100 мкВ и некоторая сглаженность его градиента. Амплитуда бета-активности составляла 35—65 мкВ. Такой вариант ЭЭГ, как известно, соотносится со II типом [2].
Результаты изучения параметров МР показали, что для больных с МФБС наиболее характерно повышение рефлекторной возбудимости проприобульбар-ных нейронов, участвующих в реализации позднего компонента МР. В этих условиях отмечали сопряженное снижение выраженности, регулярности и амплитуды альфа-ритма, а также замена его быстрыми бета-колебаниями.
Известно, что рефлекторная дуга МР включает афференты первой ветви тройничного нерва, эфференты лицевого нерва, ядра этих черепных нервов, нейроны ретикулярной формации мозгового ствола [6, 8]. Выявленная нами динамика параметров МР и ЭЭГ может свидетельствовать о нарушении функциональной активности корковых и стволовых отделов мозга. Возможно, длительная искаженная афферентация из МФТП приводит к ослаблению тормозных механизмов контроля сенсорных входов на уровне ствола и коры головного мозга, а также к формированию застойного очага возбуждения в его ретикуло-ство-ловых структурах.
Таким образом, результаты исследования позволяют констатировать у больных МФБС нарушение функциональной активности надсегментарных отделов мозга, в частности повышение возбудимости проприобульбарных нейронов, участвующих в реализации рефлекторной активности ствола мозга. Выявленные изменения параметров ЭЭГ в виде десинхронизации корковой ритмики
свидетельствуют о нарушении корковостволовых взаимоотношений в условиях ноцицептивной афферентации из МФТП. В условиях искаженной афферентации из МФТП происходит ослабление механизмов тормозного контроля сенсорных входов на уровне супрасегментарных отделов центральной нервной системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография. - М., 1986.
2. Жирмунская Е.А., Лосев В.С. Система описания и классификация электроэнцефалограмм человека. - М., 1984.
3. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. Руководство и атлас. - Казань, 1997.
4. Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г. Миофасциальный генерализованный альгический (фиб-ромиальгический) синдром. - Казань, 2002.
5. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. - М., 1997.
6. Лиманский Ю.П. Рефлексы ствола головного мозга. - Киев, 1987.
7. Хабиров Ф.А. Мышечная боль. - Казань, 1995.
8. Esteban A.A. // Neurophysiol. Clin. - 1999. -Feb. - Vol. 29. - P.7-38.
9. Jasper H. // EEG a. Clin. Neurophysiol. - 1958. -Vol. 10. - P. 371.
Поступила 30.10.03.
SUPRASEGMENTAL PROFILE IN PATIENTS
WITH MYOFASCIAL PAIN SYNDROME
AM. Nasyrova, A.R. Gainutdinov, G.A. Ivanichev
S u m m a r y
Clinical and electroneurophysiologic study of the functional state of cortical and truncal parts of brain in 107 patients with myofascial pain syndrome was performed. Data of neuroorthopedic examination and analysis of integral parameters of spontaneous electroencephalogram and wink reflex made it possible to reveal in patients with myofascial pain syndrome the increase of excitability of propriobulbar neurons taking part in reflex activity of brain trunk and desynchronization of cortical rhythm. It suggests the disorder of corticotruncal relations in conditions of nociceptive afferentation out of myofascial trigger point.
УДК 618. 19 — 006. 6 — 089. 844
ОДНОМОМЕНТНЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
А.Х.Исмагилое, А.М.Гимранов, Х.М.Губайдуллин
Клинический онкологический диспансер (главврач — докт. мед. наук Р.Ш. Хасанов) М3 РТ, г. Казань
Рак молочной железы (РМЖ) занимает ведущее место в структуре онкологических заболеваний у женщин. Успех лечения РМЖ зависит от многочисленных условий, среди которых главную роль играют биологические черты опухоли, степень ее распространения к началу лечения. Основным этапом в лечении РМЖ является хирургический. В подавляющем большинстве случаев операция состоит в удалении пораженной молочной железы (МЖ), отсутствие же последней представляет собой не только физический недостаток, но и тяжелую психическую травму, особенно в молодом возрасте [7, 8]. Восстановление МЖ после радикальной операции существенно дополняет комплексную реабилитацию пациентов. Реконструкция МЖ стала широко внедряться в практику в 70-е годы; к этому времени
были разработаны методы, позволяющие добиваться удовлетворительных результатов. Поскольку после онкологического этапа операции чаще всего имеется дефицит ткани, то перед хирургом возникает проблема его возмещения. Исходя из некоторой полярности в решении этого вопроса [1, 3, 4, 5], а также учитывая то, что в нашей клинике используется почти весь арсенал наиболее распространенных методов реконструкций, мы посчитали возможным поделиться собственным опытом. В настоящее время не существует, по нашему мнению, универсального решения данного вопроса, и у каждой методики есть свои показания.
Под наблюдением находилась 281 пациентка с раком молочной железы 1-3Б стадий и одна больная с саркомой молочной железы, прооперированные в
