CC BY
126
Суперфетация и суперфекундация как причина дискордантного развития плодов при многоплодной беременности
Прибушеня О.В.
Республиканский научно-практический центр«Мать и дитя», Минск, Беларусь
Pribushenya O.V.
Republican Scientific and Practical Center«Mother and Child», Minsk, Belarus Superfetation and superfecundation are reasons of discordance grouse
in multifetal pregnancy
Резюме. В статье рассмотрены литературные данные по проблеме суперфекундации и суперфетации, обсуждается частота и клинические особенности суперфекундации и суперфетации при применении вспомогательных репродуктивных технологий и при наступлении беременности в естественном цикле. Представлены опубликованные случаи двойного отцовства при дизиготной двойне и собственное клиническое наблюдение.
Ключевые слова: многоплодная беременность, суперфекундация, суперфетация, двойное отцовство, зиготность, медико-генетическое консультирование.
Медицинские новости. — 2018. — №4. — С. 33—36. Summary. The aim of this study was to review literature concerning superfetation and superfecundation in multifetal pregnancies. We discuss of rate of heteropaternal superfecundation or doublpaternity superfecundation and presentation our case.
Keywords: multifetal pregnancy, superfetation, superfecundation, heteropaternal superfecundation, double paternity superfecundation twin, zigocity, genetic counseler.
Meditsinskie novosti. - 2018. - N4. - P. 33-36.
Беременность двойней у женщин европейской популяции встречается с частотой 1% от общего числа беременностей [7]. Среди двоен 2/3 являются дизиготными (ДЗ). Частота ДЗ двоен зависит от расы (6,7:1000 - в Японии, 40:1000 - в Нигерии), генетических факторов, возраста женщины (2% в возрасте старше 35 лет), числа родов (2% - после 4-й беременности), индукции овуляции (ИО) (20%), приема фолиевой кислоты, режима питания и др. [11, 12, 31].
В ряде работ изучались антропометрические показатели женщин с многоплодной беременностью, после чего было установлено, что частота ДЗ естественных двоен выше у высоких пациенток с более высоким индексом массы тела по сравнению с низкорослыми и худощавыми [15]. Установлены также сезонные колебания частоты многоплодия. Сезонные пики зачатия двойней приходятся на март-июнь и сентябрь-ноябрь [8].
В настоящее время наблюдается увеличение числа многоплодных беременностей, что определяется двумя тенденциями. Одной из основных причин увеличения частоты многоплодия является применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и методик ИО. Среди циклов экстра-
корпорального оплодотворения (ЭКО) диагностируется 31% двоен и более 3% троен [21].
Второй основной причиной роста числа многоплодия считают увеличение среднего возраста рожающих женщин
[17]. Известно, что у женщин, имеющих спонтанные ДЗ двойни вследствие множественной овуляции, уровень фоллику-лостимулирующего (ФСГ) и лютеинизи-рующего гормонов выше, чем у женщин с созреванием единственной яйцеклетки
[18]. Увеличение частоты многоплодия у пациенток старшего возраста связано с истощением овариального резерва яичников и, как следствие, повышением концентрации ФСГ что приводит к множественной овуляции [5].
Существует много сведений о семейной предрасположенности к ДЗ беременности и естественно, что генетические исследования этого явления вызывают большой интерес. Исследования, проведенные на овцах, для которых типично рождение только одного ягненка, позволили установить 3 гена, которые могут влиять на появление ДЗ двоен. Это growth differentiation factor 9 (GDF9) и bone morphogenetic protein 15 (BMP15), экспрессирующиеся в ооцитах и участвующие в созревании фолликулов, а также ген morphogenetic protein receptor
1В (ВМРИ1В) - рецептор для ВМР15, который также экспрессируется в клетках яичников. Интересным оказался тот факт, что мутации в генах GDF9 и ВМР15 в гетерозиготном состоянии приводят к увеличению частоты ДЗ двоен, а в гомозиготном - к стерильности у женщин [9, 12]. Сочетание обеих мутаций в GDF9 и ВМР15 также ассоциируются с более высоким риском преждевременного истощения яичников [6].
Однако помимо вышеописанных и достаточно известных факторов возникновения многоплодия существуют другие уникальные причины, которые могут приводить к ДЗ. Так, для ДЗ беременности описано редкое явление, когда овуляция, оплодотворение и имплантация происходят на фоне уже прогрессирующей беременности [14, 19, 27]. Такой феномен называется суперфетацией
Другой уникальной особенностью является возможность оплодотворения двух яйцеклеток в течение одного овуляторного цикла с интервалом в несколько дней -суперфекундация (superfecundation).
Применение ВРТ и ИО, вероятно, увеличивают частоту как суперфетации, так и суперфекундации. Кроме того, феномены суперфекундации и суперфе-тации ставят вопросы при оценке срока
беременности в случаях визуализации дискордантного развития близнецов и при определении прогноза и рисков по наследственным заболеваниям при ДЗ двойнях в случаях двойного отцовства.
В статье представлено собственное клиническое наблюдение, при котором было высказано предположение о двойном отцовстве ДЗ двойни при пре-натальном исследовании, исключенное при последующем постнатальном мо-лекулярно-генетическом тестировании.
Молекулярно-генетическое исследование выполнялось в Научно-практическом центре Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь и Республиканском научно-практическом центре «Мать и дитя» и заключалось в генотипировании ДНК родителей и детей-близнецов с помощью STR-маркеров методом ПЦР. Материалом для исследования служила ДНК, выделенная из амниоцитов и пятен крови, высушенных на FTA-бланках (Watman), с применением экстракции фенола с хлороформом по общепринятой методике [24].
Амплификацию 15 STR-локусов (D3S1358, vWA, FGA, D8S1179, D21S11, D18S51, D5S818, D13S317, D7S820, TH01, TPOX, CSF1PO, D19S433, D2S1338, D16S539) и локуса Amelogenin для определения половой принадлежности проводили с использованием набора реактивов тест-систем AmpFlSTR Identifiler™ Plus PCR Amplification Kit (Applied Biosystems, США) [3, 32] в соответствии с протоколами производителя. Разделение и детекцию продуктов ПЦР осуществляли в генетическом анализаторе «3500 GeneticAnalyzer» (Applied Biosystems). Определение размеров выявленных аллелей и соответствующих генотипов ДНК в исследуемых локусах выполняли с использованием внутренних стандартов размера GeneScan-600 LIZ SizeStandard v.2.0 и специализированной программы GeneMapper ID-X.
Клинический случай
Пациентка Ю., белоруска, 37 лет, направлена в РНПЦ «Мать и дитя» для проведения пренатального кариотипи-рования по результатам ультразвукового (УЗ) скрининга 1-го триместра и расчета риска по хромосомным болезням плода. Первые две беременности завершились родами здоровыми девочками, затем выполнено два медицинских аборта. Настоящая беременность пятая, наступила
самопроизвольно без ИО. Беременная имеет врожденный порок развития (ВПР) -расщелину губы и неба, которая успешно скорректирована оперативно. Муж пациентки (57 лет) является инвалидом III группы после перенесенной травмы.
При УЗИ в 12 недель диагностирована дихориальная диамниотическая двойня. Копчико-теменной размер (КТР) 1-го плода - 58 мм, 2-го - 59 мм. Толщина воротникового пространства (ТВП) 1-го плода - 1,2 мм (0,9 Мом), 2-го - 2,1 мм (1,7 Мом). Риск по синдрому Дауна для 1-го плода составил 1:1124, 2-го - 1:26. При медико-генетическом консультировании (МГК) предложено провести биопсию ворсин хориона в 1-м триместре с возможностью последующей селективной редукции плода. Однако, опасаясь самопроизвольного выкидыша, от биопсии ворсин хориона семья отказалась. В 18 недель при УЗ-осмотре плацента представлялась единым целым, Х-признак отрицательный, межамниоти-ческая мембрана толщиной 1,9 мм, пол обоих плодов - мужской. Высказывалось предположение о том, что двойня может быть монохориальной. Выполнен диагностический амниоцентез, воды аспирированы из обоих амниотических мешков методом единственного укола. По 10 мл амниотических вод отправлено в лабораторию для пренатального кариотипирования, по 5 мл - для проведения молекулярно-генетического исследования на анеуплоидии и, учитывая неоднозначный тип плацентации, для определения зиготности.
По результатам ДНК-анализа и последующего кариотипирования хромосомная патология была исключена у обоих плодов мужского пола. Также по результатам молекулярно-генети-ческого анализа была установлена ДЗ плодов: по 11 из 15 микросателлитным маркерам плоды имели разный генотип. Кроме того, в ходе выполнения исследования по маркеру хромосомы Y (DYS448) были зафиксированы два различных по длине аллеля. Это дало основание предположить двойное отцовство при ДЗ двойне. Беременность завершилась срочными родами в 37 недель путем кесарева сечения здоровыми мальчиками массой 2600 и 2550 грамм.
Результаты и обсуждение
Проблема суперфекундации -не нова, наблюдения на эту тему описаны
в медицинском журнале «Primitiae physio-medicae» еще в 1750-1753 годах [20]. Согласно данным литературы, частота су-перфекундации составляет 1:12 случаев ДЗ беременностей [16]. Суперовуляция и оплодотворение яйцеклеток в различные сроки в пределах одного фертильного интервала одним мужчиной (monopaternal superfecundation) встречается с частотой 8% среди ДЗ двоен [16].
Для МГК особое значение имеет двойное отцовство (heteropaternal superfecundation or doublpaternity superfecundation) при ДЗ двойне.
О зиготности, как правило, судят, прежде всего, по хориальности, однако, как и в нашем наблюдении, хориальность может быть неоднозначной. E. Ambach и соавт. (2000) описали беременность монохориальной диамниотической двойней, которая завершилась досрочным родоразрешением на сроке 33 недели в связи с отслойкой плаценты. Новорожденные имели одинаковый пол и вес и были признаны МЗ. Затем по социальным причинам было проведено ДНК-тестирование на определение отцовства. Два мальчика оказались полусибсами, то есть было установлено двойное отцовство при ДЗ двойне [2].
E. Girela и соавт. (1997) описали тестирование дихориальной двойни с новорожденными женского пола, для которых по совокупности маркеров, включающих определение групп крови, сывороточных белков, HLA-типирования, полиморфизма энзимов и определения ДНК полиморфизма, было установлено двойное отцовство [10]. R. Wenk и соавт. (1992) проводили аналогичное тестирование (чувствительность - 97,3%) для близнецов мужского и женского пола, в ходе которого также установлено двойное отцовство [31].
В литературе описан случай тризигот-ной тройни, для которой было доказано тройное отцовство [26]. Опубликовано наблюдение двойного отцовства при ДЗ двойне, когда отцы относились к разным расовым группам (негроид и европеоид) [13].
Оплодотворение двух яйцеклеток сперматозоидами двух биологических отцов является не таким редким событием. Согласно данным P. Terasaki и соавт. (1978), вероятность двойного отцовства при ДЗ двойнях составляет 0,25 [29]. При проведении анализа статистической модели W. James (1993) установил, что
двойное отцовство при ДЗ двойнях встречается с частотой 1:400 и зависит от возраста женщины, социально-экономического статуса, количества родов и расовой принадлежности (для США) [16]. По мнению авторов, наличие второго полового партнера («эротические обстоятельства») может провоцировать или ускорять овуляцию и тем самым увеличивать риск наступления беременности ДЗ двойней с двойным отцовством [16]. R. Wenk и соавт. (1992) провели определение отцовства в 39 000 семей. Монозиготные двойни оказались в 115 случаях, ДЗ - в 124. Частота монозиготных двоен не зависела от расы, возраста и составила 1:300. Частота ДЗ двоен варьируется в зависимости от возраста, расовой принадлежности, числа родов. В группе выявлены 3 случая двойного отцовства среди ДЗ двоен, что составило 2,4% [31].
При применении ВРТ встречаются другие проблемы, связанные с суперфе-кундацией. H. Amsalem и соавт. (2001) описали пятиплодную беременность, наступившую после переноса двух эмбрионов в цикле ЭКО и явившуюся результатом monopartenal superfecundation [4]. Пациентка (25 лет) лечилась от вторичного бесплодия. Выполнено шесть безуспешных ИО гонадотропином с последующими инсеменациями. Затем было проведено ЭКО с применением длинного протокола и получено 14 ооци-тов. На 3-й день выполнен трансфер 2 эмбрионов. При первом УЗ-осмотре на 20-й день после эмбриотрансфера диагностирована беременность, в полости матки визуализировались 2 плодных мешка. При контроле через неделю в полости матки определялись 5 плодных мешков. Супружеская пара вспомнила, что имела контакт между пункцией яичников и трансфером эмбрионов, но точную дату определить не смогла. Для всех плодов с согласия семьи было проведено молекулярно-генетическое исследование зиготности. В 12 недель беременности осуществлена редукция многоплодной беременности до двойни, из каждого амниотического мешка выполнен забор амниотических вод для последующего ДНК-тестирования генетической идентичности. В 37 недель беременность завершилась родами путем кесарева сечения. Родились 2 мальчика массой 2390 и 2170 грамм. Для ДНК-
анализа взята пуповинная кровь. При проведении молекулярно-генетического исследования установлено, что все 5 эмбрионов имели различный генотип и происходили из различных яйцеклеток. Согласно маркеру Y-хромосомы для всех 5 эмбрионов установлено, что с высокой вероятностью супруг являлся отцом. Описанное наблюдение - не единственное.
M. Peigne и соавт. (2011) также описали развитие пятиплодной беременности после трансфера 2 двухдневных эмбрионов. Как и в предыдущем наблюдении, пара указала на контакт на следующий день после забора ооцитов. Была выполнена процедура редукции многоплодной беременности до двойни. Беременность осложнилась синдромом задержки развития одного из плодов и завершилась родоразрешением на 31-й неделе девочкой массой 780 г и мальчиком 1240 г. От всех плодов получен биологический материал для проведения ДНК-тестирования. Установлено, что все 5 эмбрионов имели различный генотип [25].
Развитие беременности с большим количеством плодов, чем перенесено при ЭКО, может быть связано с делением зиготы и формированием МЗ близнецов. Однако в настоящий момент становится понятно, что при проведении ЭКО не надо забывать и о суперфекундации. В описанных H. Amsalem и соавт. (2001) и M. Peigne и соавт. (2011) случаях monopartenal superfecundation была подтверждена молекулярно-генетическим анализом, и можно только дискутировать о том, какое событие было первично.
Другой уникальной особенностью ДЗ беременностей является суперфетация, то есть овуляция, оплодотворение и имплантация происходят на фоне уже протекающей беременности. Аристотель и Гиппократ описывали возможность су-перфетации при двурогой матке, когда первая беременность наступила в одном роге, а спустя время произошло оплодотворение и имплантация другого эмбриона во втором роге матки. Как правило, интервал между наступлением первой и второй беременностями невелик -2-4 недели, а в среднем составляет 3,3±0,3 недели [28]. Подобное событие может происходить при атипичном увеличении уровня эстрадиола в середине лю-теиновой фазы (LOOP-like), как правило, между 1-й и 3-й неделей после овуляции, которая реализовалась в беременность.
Феномен LOOP-like позволяет произойти повторной овуляции. Кроме того, в первые недели беременности децидуальная реакция не всегда достаточная (полная). Это приводит к тому, что проксимальный отдел фаллопиевых труб может быть открыт, и сперматозоиды имеют возможность проникнуть в фаллопиевы трубы и в последующем оплодотворить яйцеклетку, а эмбрион - вернуться в матку и имплантироваться [28].
Наблюдений суперфетации - не так много, убедительно доказать ее сложно, но во всех случаях описана дискордант-ность в развитии близнецов [23].
G. Тирреп и соавт. (1999) наблюдали дискордантное развитие близнецов, установленное при УЗ-осмотре в 11 недель беременности у 38-летней женщины. Применение ВРТ и ИО исключено. Фетометрический срок первого плода соответствовал 11 неделям и 6 дням, второго - 7 неделям и 5 дням. Через 2 недели выполнено повторное УЗИ, фетометрический срок беременности составил 13 и 9 недель соответственно. ВПР у плода были исключены, синдром обратной артериальной перфузии близнецов, для которого описана дискордантность в развитии, также исключен. В течение беременности ежемесячно выполнялись динамические УЗ-осмотры. ВПР не установлены, дискордантность в 4 недели сохранялась в течение всего пренатального периода. Беременность завершилась спонтанными родами в 40 недель ге-стации девочкой массой 3228 грамм и мальчиком (срок гестации - 36 недель) массой 2324 грамма. Масса первой плаценты - 565 грамм, второй - 385 грамм. При проведении теста Дубовица для оценки зрелости новорожденных было установлено, что девочка имела 38 баллов, что соответствовало 39 неделям беременности, а мальчик - 28 баллов, что соответствовало 35 неделям [30].
S. Singhal и соавт. (2003) описали дискордантное развитие двойни, диагностированное при УЗ-осмотре в сроках беременности 28 и 23 недели соответственно. У женщины была диагностирована ассиметричная форма матки и высказано предположение о пороке развития матки (ассиметричная двурогая матка). При УЗ-осмотре в 32 недели выявлена антенатальная гибель меньшего плода. Беременность завершилась кесаревым сечением в 35 недель здоровой девочкой
массой 2200 грамм и мертвым плодом женского пола массой 600 грамм. В ходе операции установлены полное удвоение матки, шейки и наличие перегородки во влагалище. В данном случае суперфе-тация рассматривается как предполагаемая причина дискордантного развития близнецов [27].
Применение ВРТ и ИО может привести к суперфетации, вероятно, использование этих технологий повышает частоту этого уникального события. A. Harrison и соавт. (2005) описали суперфетацию при применении ЭКО у 32-летней женщины, которой выполнен трансфер 3 эмбрионов. При первом УЗ-осмотре визуализированы 3 плодных мешка, размеры двух из них соответствовали 6 неделям и 4 дням. В амниотических полостях определялись 2 эмбриона с положительным сердцебиением. Третий мешок по размерам соответствовал 5 неделям и 6 дням, эмбрион не определялся. Через неделю при повторном УЗИ выставлен диагноз: двойня, третий плодный мешок - анэм-бриония. При УЗ-осмотре в 19 недель гестации выявлена трехплодная беременность, 2 плода - соответствовали 19 неделям, ВПР не выявлено. Третий живой плод соответствовал 16 неделям. Выставлен диагноз: трихориальная три-амниотическая тройня с симметричным синдромом задержки развития плода у одного из тройни. Беременность осложнилась кровотечением в 30 недель и завершилась кесаревым сечением. Родились девочка массой 1350 грамм и 2 мальчика - 535 и 1420 грамм. Проведение детального нейросонографического и офтальмологического исследований показало, что маловесный ребенок соответствовал меньшему сроку гестации и его фетометрическое отставание могло быть связано не с синдромом задержки развития плода, а суперфетацией [14].
С суперфетацией может быть связано сочетание маточной и внематочной беременностей. Подобное наблюдение описано T Lantrieri и соавт. (2010), когда 32-летней женщине в течение трех менструальных циклов проводили ИО рекомбинантным ФСГ (гонал) с последующими инсеминациями. После третьей инсеминации появились кровянистые выделения, оцененные как менструация. Тест на беременность не выполнялся. На третий день цикла была начата новая ИО
и проведена инсеминация. Последняя процедура оказалась успешной, что подтверждено положительным тестом на беременность. Однако, спустя несколько дней, пациентка была госпитализирована с острыми болями в брюшной полости. При трансвагинальном УЗ-осмотре установлено: маленький плодный мешок в полости матки и 6-недельная беременность в левой маточной трубе. В просвете трубы визуализировался плод с положительным сердцебиением. Выполнена сальпингэктомия. Маточная беременность успешно прогрессировала и завершилась срочными родами в 39 недель гестации [19].
Заключение
Таким образом, приведенный обзор литературы показывает, что такое событие, как двойное отцовство при ДЗ двойне, представляет собой не такое редкое явление. Поэтому при проведении МГК с оценкой прогнозов для плодов о такой возможности необходимо помнить.
Дискордантное развитие близнецов и вовсе встречается часто и диагностируется, если существуют различия в массе тела плодов 20% и более. Около 5% двоен имеют различия по массе в 25% и более [1]. Однако становится понятным, что на фоне уже прогрессирующей беременности возможны овуляция, оплодотворение и имплантация, особенно, если применялись методики ИО. Это может привести как к сочетанию маточной и внематочной беременностей и создать угрожающую для жизни женщины ситуацию, так и к развитию и прогрессированию беременности с разницей в сроке геста-ции в 3-4 недели, что приводит к рождению маловесного незрелого ребенка. Поэтому необходимо учитывать наличие таких явлений, как суперфекундация и суперфетация, при проведении УЗИ-осмо-тров, планировании акушерской тактики при дискордантном развитии близнецов и при установленной дискордантности при моногенных врожденных и наследственных заболеваниях у двойни.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Amaru R.C., Bush M.C., Berkowitz R.L., Lapin-ski R.H., Gaddipati S. // Obstet. Gynecol. - 2004. -Vol.103. - P.71-76.
2. Ambach E., Parson W., Brezinka C. // J. Forensic Sci. - 2000. - Vol.45. - P.181-183.
3. Ampflstr® Yfiler Pcr Amplification Kit User's Manual (Pn 4358101d). Applied Biosystems, 2011.
4. Amsalem H., Tsvieli R., Zentner B.S., Yagel S., Mitrani-Rosenbaum S., Hurwitz A. // Fertil Steril. -2001. - Vol.76. - P.621-623.
5. Beemsterboer S.N., Homburg R., Gorter N.A., Schats R., Hompes P.G., Lambalk C.B. // Hum. Re-prod. - 2006. - Vol.21. - P.1531-1532.
6. Dixit H., Rao L., Padmalatha V, et al. // Reprod. Biomed. - 2010. - Vol.20. - P.724-740.
7. Evans M.I., ed. McGraw-Hill Companies. - 2006. - P.747.
8. Fellman J., Eriksson A.W. // STwin Res. - 1999. -Vol.2. - P.22-29.
9. Galloway S.M., McNatty K.P., Cambridge L.M., et al. // Nat. Genet. - 2000. - Vol.25. - P.279-283.
10. Girela E., Lorente J.A., Alvarez J.C., Rodrigo M.D., Lorente M., Villanueva E. // Fertil. Steril. - 1997. -Vol.67. - P.1159-1161.
11. Guttmacher A.F // Obstet. Gynecol. - 1953. - Vol.2.
12. Hanrahan J.P., Gregan S.M., Mulsant P., Mullen M., Davis G.H., Powell R., Galloway S.M. // Biol. Reprod. - 2004. - Vol.70. - P.900-909.
13. Harris DW. // J. Reprod. Med. - 1982. - Vol.27. - P.39.
14. Harrison A., Valenzuela A., Gardiner J., Sargent M., Chessex P. // J. Pediatr. - 2005. -Vol.147. - P.254-255.
15. Hoekstra C., Willemsen G., van Beijsterveldt C.E., Lambalk C.B., Montgomery G.W., Boomsma D.I. // Fertil. Steril. - 2010. - Vol.93. - P.885-893.
16. James W.H. // Acta Genet. Med. Gemellol. -1993. - Vol.42. - P.257-262.
17. Kulkarni A.D., Jamieson D.J., Jones H.W., Kissin D.M., Gallo M.F, Macaluso M., Adashi EY // N. Engl. J. Med. - 2013. - Vol.369. - P.2218-2225.
18. Lambalk C.B., Boomsma D.I., De Boer L., De Koning C.H., Schoute E., Popp-Snijders C., Schoemaker J. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1998. -Vol.83. - P.481-486.
19. Lantieri T, Revelli A., Gaglioti P., et al. // Reprod. Biomed. - 2010. - Vol.20. - P.664-666.
20. Malinowski W., Waszynski E. // Ginekol. Pol. -2006. - Vol.77. - P.797-803.
21. Multiple Gestation: Complicated Twin, Triplet and High Order Multifetal Pregnancy, American College of Obstetricians and Gynecologists. Clinical Management Guideline for Obstetricians and Gynecologists, 2004.
22. Nylander P.P. // Acta Genet. Med. Gemellol. -1981. - Vol.30. - P.189-202.
23. Pape O., Winer N., Paumier A., Philippe H.J., Flatres B., Boog G. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. - 2008. - Vol.37. - P.791-795.
24. Pcr-Based Typing Protocols, FBI Laboratory. -Washington. - 1994. - Vol.4-9. - P.4-28.
25. Peigne M., Andrieux J., Deruelle P., Vuillaume I., Leroy M. // Fertil. Steril. - 2011. - Vol.95. - e13^16.
26. Roldasdh H.E. // Gynecol. Obstet. - 1921. -Vol.32. - P.339-352.
27. Singhal S.R., Agarwal U., Sharma D., Sen J. // Arch. Gynecol. Obstet. - 2003. - Vol.268. - P.243-244.
28. Tarin J.J., Garcia-Perez M.A., Hermenegildo C., Cano A. // Reprod. Fertil. - 2013. - Vol.25. - P.1012-1019.
29. Terasaki P.I., Gjertson D., Bernoco D., Perdue S., Mickey M.R., Bond J. // N. Engl. J. Med. - 1978. -Vol.299. - P.590-592.
30. Tuppen G.D., Fairs C., R. de Chazal C., Konje J.C. // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 1999. - Vol.14. - P.219-221.
31. Wenk R.E., Houtz T, Brooks M., Chiafari FA. // Acta Genet. Med. Gemellol. - 1992. - Vol.41. -P.43-47.
32. www.appliedbiosystems.com
Поступила 02.02.2018 г.
*Продолжение рубрики вы можете прочесть в журнале «Медицинские новости» №5 (май) 2018 г.
