Научная статья на тему 'Сульпирид в лечении шизофрении'

Сульпирид в лечении шизофрении Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1402
102
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ШИЗОФРЕНИЯ / SCHIZOPHRENIA / ЛЕЧЕНИЕ / TREATMENT / СУЛЬПИРИД / SULPIRIDE

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Завьялова Наталья Евгеньевна, Салмина-хвостова Ольга Ивановна

Изучена эффективность терапии шизофрении с применением препарата сульпирид. В основную группу (1-ю) вошли 27 больных шизофренией, которые получали лечение сульпиридом в дозе 400-1600 мг/сут на протяжении 6 нед. Группу сравнения (2-ю) составили 19 больных шизофренией, получавшие лечение типичным нейролептиком галоперидолом в суточной дозе 5-20 мг. Выявили, что сульпирид в больших дозах (>1000 мг/сут) сопоставим по эффективности с галоперидолом в отношении улучшения позитивной симптоматики (по подшкале PANSS: 49,3 против 52,9%;p<0,01), а в меньших дозах (200-400 мг/сут) значительно превосходит его по влиянию на негативные расстройства (по подшкале PANSS: 49,6 против 32,4%;p<0,01) при шизофрении.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Завьялова Наталья Евгеньевна, Салмина-хвостова Ольга Ивановна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Sulpiride in the treatment of schizophrenia

The present study investigated the antipsychotic efficacy of sulpiride in the treatment of schizophrenia. The main (1st) group included 27 schizophrenic patients, who were treated with 400-1600 mg/day of sulpiride for 6 weeks. 19 patients with schizophrenia comprising the comparison (2nd) group were treated with 5-20 mg/day of haloperidol, a typical neuroleptic. It was found that sulpiride at high doses (>1000 mg/day) was as effective as haloperidol in improving the positive symptoms of schizophrenia (PANSS subscales: 49,3 against 52,9%;p<0,01), but in low doses (200-400 mg/day) was significantly more effective on negative symptoms (PANSS subscale scores: 49,6 against 32,4%; p<0,01).

Текст научной работы на тему «Сульпирид в лечении шизофрении»

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

© Н.Е. Завьялова, О.И. Салмина-Хвостова, 2011 УДК 616.895.8-085(045)

Для корреспонденции

Завьялова Наталья Евгеньевна - кандидат медицинских наук,

главный врач ГУЗ «Новокузнецкая клиническая

психиатрическая больница»

Адрес: 654005, Кемеровская область, г. Новокузнецк,

ул. Малая, д. 6

Телефон: (3843) 37-35-12

E-mail: [email protected]

Н.Е. Завьялова1, О.И. Салмина-Хвостова2

Сульпирид в лечении шизофрении

1 ГУЗ «Новокузнецкая клиническая психиатрическая больница»

2 ГОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей»

1 Novokuznetsk Clinical Psychiatric Hospital

2 Novokuznetsk State Medical Refresher Institute

#

Sulpiride in the treatment of schizophrenia

N.E. Zavyalova1, O.I. Salmina-Khvostova2

The present study investigated the antipsychotic efficacy of sulpiride in the treatment of schizophrenia. The main (1st) group included 27 schizophrenic patients, who were treated with 400-1600 mg/day of sulpiride for 6 weeks. 19 patients with schizophrenia comprising the comparison (2nd) group were treated with 5-20 mg/day of haloperidol, a typical neuroleptic. It was found that sulpiride at high doses (>1000 mg/day) was as effective as haloperidol in improving the positive symptoms of schizophrenia (PANSS subscales: 49,3 against 52,9%;p<0,01), but in low doses (200-400 mg/day) was significantly more effective on negative symptoms (PANSS subscale scores: 49,6 against 32,4%; p<0,01).

Key words: schizophrenia, treatment, sulpiride

Изучена эффективность терапии шизофрении с применением препарата сульпирид. В основную группу (1-ю) вошли 27 больных шизофренией, которые получали лечение сульпиридом в дозе 400-1600мг/сут на протяжении 6 нед. Группу сравнения (2-ю) составили 19 больных шизофренией, получавшие лечение типичным нейролептиком галоперидолом в суточной дозе 5-20 мг. Выявили, что сульпирид в больших дозах (>1000 мг/сут) сопоставим по эффективности с галоперидолом в отношении улучшения позитивной симптоматики (по подшкале PANSS: 49,3 против 52,9%;р<0,01), а в меньших дозах (200-400 мг/сут) значительно превосходит его по влиянию на негативные расстройства (по подшкале PANSS: 49,6 против 32,4%;р<0,01) при шизофрении. Ключевые слова: шизофрения, лечение, сульпирид

До настоящего времени лечение шизофрении остается центральной проблемой психиатрии, что обусловлено, с одной стороны, ее высокой распространенностью в популяции (около 1%) и колоссальным экономическим ущербом, связанным с выраженной социально-трудовой дезадаптацией и инвалидизацией больных, с другой -полиморфизмом клинической симптоматики, требующей психофармакологической коррекции [5].

После успешного внедрения фенотиазинов в 50-х гг. XX столетия, а затем бутирофенонов в целях купирования острых психозов, протекающих с возбуждением и бредом, наряду с позитивными результатами стали все больше обращать на себя внимание и негативные эффекты действия «типичных» нейролептиков. К ним относились в первую очередь вторично развивающиеся явления паркинсонизма, депрессии, наконец, явления злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), нередко приводящего к летальному исходу. Это потребовало как более внимательного подхода к назначению особо сильных нейролептиков и даже снятия с производства некоторых из них (мажептил, триседил), так и целенаправленного поиска новых, атипичных нейролептиков.

66

#

Н.Е. Завьялова, О.И. Салмина-Хвостова

Таблица 1. Влияние сульпирида на некоторые группы рецепторов

Группа препаратов Препарат D1-, й4-дофами- новые (лимбическая система) D2-, Dj-дофами-новые (стриатум) а-адрено-рецепторы H-i-гистами-новые М-холино-рецепторы 5-HT-серотониновые

Бензамиды Сульпирид - +++ - - - -

Фенотиазины Аминазин +++ ++++ +++ ++++ ++++ ++

Бутирофеноны Галоперидол + +++ +/- + +/- +

Первым из них стал сульпирид, который относится к группе замещенных бензамидов. Уже на первом этапе внедрения сульпирида в практику многие авторы отмечали весьма своеобразный спектр психотропной активности сульпирида, сочетающего в себе свойства и нейролептических, и тимоаналептических средств при отсутствии экстрапирамидных побочных явлений [2, 8, 9, 11]. Исходя из существовавших ранее представлений о свойствах препарата нейролептического действия, авторы лишь с оговорками относили сульпирид к нейролептическим средствам. В то же время клинически описывался широкий диапазон его антипсихотического действия, адресующегося к синдромам с галлюцинаторно-бре-довыми и аффективными (депрессивными) расстройствами, а также способность оказывать стимулирующее действие, обусловливающее преимущественное влияние сульпирида при состояниях с вялостью, заторможенностью, анэргией [1]. Существовавшие противоречия становятся объяснимыми, если проследить историю формирования представлений о препаратах нейролептического действия, начиная с определения, сформулированного на заре психофармакологической эры в 1957 г. французскими исследователями P. Deniker и J. Delay до современного представления об атипичных нейролептиках.

В настоящее время общепринятой характеристикой атипичных нейролептиков является способность оказывать антипсихотическое действие при применении доз, не вызывающих значимых проявлений острого или подострого экстрапирамидного синдрома, таких как паркинсонизм или акатизия [13].

Сульпирид, в противоположность классическим нейролептикам, вызывал слабую реакцию каталепсии. Такие фармакологические свойства связаны с особенностями воздействия препарата на нейрорецепторы. Сульпирид обнаруживает блокирующее действие в основном на D2-и D3-дофаминовые рецепторы и более слабое блокирующее влияние на D4-рецепторы [14, 15]. В настоящее время антипсихотический эффект нейролептиков связывают как раз с воздействием на D2 и D4. Кроме того, сульпирид оказывает некоторое воздействие на глутаматовые рецепторы, что не свойственно типичным нейролептикам.

Сульпирид не влияет на адренергические, холи-нергические и серотонинергические рецепторы, не обнаруживает гистаминоподобного эффекта, что оказывается благоприятным при лечении различных больных. Отсутствие метаболизма в печени гарантирует отрицательное воздействие на нее даже в больших дозах. Преимущественное сродство сульпирида к дофаминовым D2-рецеп-торам в лимбических участках мозга и отсутствие действия на стриарные дофаминовые рецепторы обусловливают низкий уровень экстрапирамидных побочных эффектов. Избирательная блокада пресинаптических Dз-рецепторов обеспечивает активизирующий эффект препарата и его действие на негативную симптоматику. Отмеченные особенности механизма действия сульпирида объясняют возможность широкого его использования при различных психических заболеваниях и психопатологических проявлениях как нейролептика «биполярного типа» в целях лечения психозов, психотических расстройств, а также пограничных состояний [5, 8].

Влияние сульпирида на основные группы рецепторов в сравнении с типичными нейролептиками представлено в табл. 1 [4].

Применение сульпирида при лечении шизофрении обнаруживает эффективность и безопасность препарата как при длительных, так и при кратковременных курсах.

Согласно современной версии дофаминовой теории патогенеза шизофрении, дофаминергичес-кая гиперактивность в большей степени объясняет развитие позитивной симптоматики (бред, галлюцинации), в то время как возникновение негативных симптомов (аутизм, апатия, социальная отгороженность) связывают с гипофункцией дофаминовой системы. Характерной особенностью сульпирида является биполярное действие. Антипсихотическое действие сульпирида проявляется при использовании широкого диапазона дозировок (400-3200 мг/сут). Для коррекции негативной симптоматики эффективны низкие дозы препарата (<400 г/сут), а влияние на позитивные симптомы более выражено при использовании высоких дозировок (>1200 мг/сут). Кроме воздействия на галлюцинаторно-бредовую симптоматику сульпирид в дозе 1000 мг/сут дополни-

67

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Таблица 2. Показания к применению сульпирида в психиатрии (по С.Н. Мосолову) [6]

Психические расстройства Дозы препарата, мг/сут

Депрессивные состояния, постпсихотическая (постшизофреническая) депрессия 200 -400

Депрессивно-бредовые, депрессивно-параноидные состояния, депрессивно-ипохондрические, деперсонализаци-онные, астеноанергические 200 -400

Дефицитарные состояния (негативная симптоматика), апатоабулические, эмоциональная нивелировка, аутизм, социальная изоляция, когнитивные нарушения, психомоторные нарушения (манерность, кататоническая симптоматика) 200 -400

Галлюцинаторно-бредовые: паранойяльный галлюцинаторно-параноидный, параноидный, парафренный 1200 -1800

Острые бредовые (шизоаффективные): острый бредовый, депрессивно-параноидный, онейроидно-кататонический 800- 1400

Аффективные расстройства непсихотического уровня, дистимии, реактивные депрессии 100- -400

Тревожно-фобические расстройства, паническое расстройство 100- -600

Таблица 3. Примерная доза сульпирида и галоперидола, вызывающая экстрапирамидные побочные эффекты, в сравнении с диапазоном средних суточных доз (по данным S. Gerlach, L. Peacock, 1995) [12]

Препарат Примерная доза, вызывающая дистоническую реакцию, мг/сут Диапазон средних суточных доз, мг/сут

Галоперидол 5-20 5-20

Сульпирид 2000-8000 100-1800

#

тельно воздействует на симптоматику депрессии и тревоги. В качестве поддерживающей терапии сульпирид применяется в дозе 100-600 мг/сут, увеличивает длительность ремиссий и уменьшает частоту обострений. Поэтому основным показанием к назначению сульпирида при шизофрении является сочетание различной психопатологической симптоматики (галлюцинаторно-бредо-вой, ананкастно-фобической и др.) с депрессией, вялостью, заторможенностью (табл. 2) [3, 6, 7, 10].

Эффективность сульпирида в отношении как позитивной, так и негативной симптоматики при лечении шизофрении доказана рядом двойных слепых плацебо-контролируемых и сравнительных исследований. При терапии больных хронической шизофренией, в том числе с преобладанием негативной симптоматики, сульпирид в дозе 400 мг/сут значимо превосходит плацебо во влиянии на такие симптомы, как уплощенный аффект и бедность речи [11]. Кроме того, доза сульпирида, вызывающая экстрапирамидные побочные эффекты, значительно превышает диапазон его средних суточных доз (табл. 3) [12].

Целью данного исследования является изучение эффективности сульпирида в лечении больных шизофренией.

Материал и методы

В настоящем исследовании эффективности терапии шизофрении был использован препарат сульпирид*. Исследование проводилось на базе стационара ГУЗ «Новокузнецкая клиническая психиатрическая больница».

Были сформированы 2 группы пациентов. В основную (1-ю) группу вошли 27 больных шизофренией (16 мужчин, 11 женщин), которые получали лечение сульпиридом в дозе 400-1600 мг/сут на протяжении 6 нед. Возраст пациентов 19-57 лет. Длительность заболевания - от 1 года до 23 лет. К моменту начала терапии 15 пациентов имели инвалидность II группы по психическому заболеванию. Двум больным инвалидность была оформлена во время стационирования. Работающих больных было 4 человека, из них 2 имели инвалидность. Сопутствующая соматическая патология была представлена сахарным диабетом (1 пациент), артериальной гипертензией (3 пациента), ожирением (1 пациент).

По образовательному уровню преобладали лица со средним специальным образованием, высшим и неоконченным высшим образованием. Критериями включения в исследование являлись наличие в клинике облигатных признаков шизофрении, возраст больных старше 18 лет, информированное согласие пациента на лечение и участие в исследовании.

Группу сравнения (2-ю) составили 19 больных шизофренией, получавшие лечение типичным нейролептиком галоперидолом в суточной дозе 5-20 мг.

Мы применяли в исследовании клинико-психо-патологический, эксперементально-психологичес-кий (Шкала позитивных и негативных симптомов (Positive and Negative Syndrome Scale - PANSS, Шкала клинического впечатления выраженности заболевания (Clinical Global Impression - CGI), кли-нико-катамнестический, статистический методы. Оценку проводили через 2, 4 и 6 нед с момента начала терапии.

* Препарат производства ОАО «Органика», г. Новокузнецк.

68

#

Н.Е. Завьялова, О.И. Салмина-Хвостова

Результаты и обсуждение

Через 2 нед с момента начала терапии продуктивная симптоматика в большей степени подверглась редукции в группе пациентов, получавших галоперидол. В этой группе наблюдалось 15% снижение баллов по Шкале позитивных и негативных расстройств. В группе пациентов, принимавших сульпирид, эта цифра составила 9%. Однако на 4-й и 6-й неделях общее снижение баллов по шкале PANSS в обеих группах пациентов было равнозначным и составило почти 20% снижение: у 53,2% в 1-й группе и 47,6% - во 2-й, однако, разница не достигла статистической значимости. Оба препарата почти в равной степени влияли на продуктивную симптоматику, а по влиянию на негитивные симптомы сульпирид в значительной степени превосходил галоперидол.

Риск развития паркинсонизма при применении сульпирида в суточной дозе 400-1600 мг был значительно ниже по сравнению с риском при использовании галоперидола. Так, в 1-й группе пациентов экстрапирамидные нарушения были зафиксированы у 3 пациентов (11%), в то время как во 2-й группе - у 47%.

Таким образом, наше исследование подтверждает результаты многочисленных сравнительных открытых и контролируемых клинических испытаний сульпирида и его аналогов за более чем 30-летний период. Сульпирид в больших дозах (>1000 мг/сут) сопоставим по эффективности с галоперидолом в отношении улучшения позитивной симптоматики (по подшкале PANSS: 49,3 против 52,9%; р<0,01), а в меньших дозах (200-400 мг/сут) значительно превосходит его по влиянию на негативные расстройства (по подшкале PANSS: 49,6 против 32,4%; р<0,01) при шизофрении. Кроме того, сульпирид в большей степени (значительное улучшение - 52,6%), чем препарат сравнения (значительное улучшение - 7,1%), улучшил клиническое состояние пациентов при оценке по Шкале клинического впечатления выраженности заболевания (Clinical Global Impression - CGI) (см. рисунок).

Клиническое наблюдение. Б о л ь н о й N., 1963 г.р., страдает параноидной шизофренией с 1997 г., является инвалидом II группы по психическому заболеванию. Клиническая картина болезни определяется слуховыми псевдогаллюцинациями императивного, угрожающего характера, вторичной депрессией, расстройствами мышления в виде формальности, аутизма, паралогичности, нарастающими нарушениями в эмоционально-волевой сфере: апатия, абулия, эмоциональная сглаженность и неадекватность с эпизодами нарушенного сознания по типу онейроидных. В анамнезе 17 госпитализаций. Все госпитализации были обусловлены галлюцинаторно-параноидными состояниями со ступорозными и субступорозными явлениями. Больной получал различные атипичные и типич-

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

87,7

52,6 47,3 1

7,1 5,2

1 0

Значительное улучшение

Умеренное улучшение

Без изменений

□ Сульпирид ■ Галоперидол

Оценка клинического состояния пациентов по Шкале клинического впечатления выраженности заболевания (Clinical Global Impression - CGI)

ные нейролептики, которые были либо малоэффективны, либо вызывали развитие выраженных побочных эффектов в виде экстрапирамидной симптоматики (нарушения глотания). Длительность госпитализаций составляла 5-9 мес. На фоне приема сульпирида по мере постепенного увеличения доз с 200 до 1000 мг/сут внутрь через 2 нед наблюдался положительный эффект. Наступило послабление галлюцинаторной симптоматики, упорядочилось мышление. Больной стал более активным, появилась критика к переживаниям острого периода. Состояние нормализовалось на 4-5-й неделе. В результате применения сульпирида длительность пребывания больного в стационаре сократилась до 1,5 мес. Был выписан на амбулаторное лечение на поддерживающей дозе сульпирида 400 мг/сут.

В заключение следует отметить, что для сульпирида характерны эффективность при различных формах и типах течения шизофрении; способность корригировать негативную симптоматику; возможность длительного применения с профилактической или противорецидивной целью без развития явлений адаптации; хорошая переносимость. Следовательно, при правильном выборе показаний и доз сульпирид дает возможность получить существенные положительные результаты при лечении больных, ранее не обнаруживающих эффекта от психофармакотерапии. Кроме того, имея эффективность, сравнимую с типичными нейролептиками, сульпирид значительно превосходит их по степени безопасности. Наконец, нельзя не учитывать фар-макоэкономический фактор, весьма существенный для данной категории пациентов с высоким показателем инвалидности. Стоимость сульпирида - одна из самых низких среди атипичных нейролептиков, что очень значимо для пациентов, страдающих шизофренией и вынужденных в течение длительного времени принимать лекарственные препараты.

69

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Сведения об авторах

Завьялова Наталья Евгеньевна - кандидат медицинских наук, главный врач ГУЗ «Новокузнецкая клиническая психиатрическая больница» E-mail: [email protected]

Салмина-Хвостова Ольга Ивановна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой психиатрии, психотерапии и наркологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» E-mail: о[email protected]

Литература

#

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психических больных. -М.: Медицина, 1981. - С. 58.

2. Авруцкий Г.Я., Гурович И.Я., Нисс А.И, Саболев Е.С. Особенности действия эглонила при психических заболеваниях // Результаты клинического изучения препарата Эглонил: Сб. докл. симп. - М., 1975. - С. 53-58.

3. Вельтищев Д.Ю. Многоликий Эглонил // Рус. мед. журн. -2001. - Т. 9, № 25. - С. 1197-1201.

4. Дробижев М.Ю. Сульпирид: механизм действия и возможности клинического использования // Психиатрия и психо-фармакотер. - 2004. - Т. 6 (4). - С. 3-9

5. Костюкова Е.Г. Сульпирид (эглонил) в лечении острых и хронических психозов // Соц. и клин. психиатрия. - 2001. -№ 2. - С. 24-28.

6. Мосолов С.Н. Современные тенденции в лечении шизофрении. Место эглонила при терапии острых и хронических психозов // Психиатрия и психофармакотер. - 2000. -Т. 2 (3). - С. 3-6

7. Овсянников С.А. Сульпирид - атипичный нейролептик широкого спектра действия // Психиатрия и психофарма-котер. - 2003. - Т. 5 (2). - С. 45-48.

8. Пантелеева Г.П., Пекунова Л.Г., Козлова И.К. и др. О психотропных свойствах сульпирида // Результаты клини-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ческого изучения препарата Эглонил: Сб. докл. симп. -М., 1975. - С. 18-28.

9. СмулевичА.Б., Иванов С.В. Терапия психосоматических расстройств. Клинические эффекты Эглонила (сульпирида) // Психиатрия и психофармакотер. - 2000. - Т. 3.

10. ТочиловВ.А., ПротальскаяА.Г. Нейролептики - производные замещенных бензамидов в психиатрической практике // Соц. и клин. психиатрия. - 1998. - № 3. - С. 2-8.

11. Cenac-ThalyH., Charbaut J., Ageorges M.A. et. al. Stude Clinique du Dogmatil et hypothessesneurologiques sur son mode d'action // as Med. - 1970. - Vol. 77, N 14. - P. 3106-3120.

12. Gerlach J., Peacock L. Intolerance to neuroleptic drugs: The art of avoidingextrapyramidal syndromes // Eur. Psychiatr. - 1995. -Vol. 10, suppl. 1. - P. 27-31.

13. Meitzer H.Y. Atypical antipsychotic drugs // Psychofarmacology: the Fourth Generation of Progress / Eds F.E. Bloom, D.J. Kupfer, S.G. Dahl. - New York: Raven Press, 1995. - P. 1277-1286.

14. Memo M., Battaini F. et al. Sulpiride and the role of dopaminergic receptor blockade in the antipsychotic activity of neuroleptics // Acta Psychiatr. Scand. - 1981. - Vol. 4 (63). - P. 314-24.

15. Caley C.F., Weber S.S. Sulpiride an antipsychotic with selective dopaminenergic antagonist action // Ann. Pharmacother. -1995. - Vol. 2 (29). - P. 152-160.

70

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.