CC BY
161
УДК 340.63 № 3 (10) / 2016, с. 90-96
СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ
Игорь Владиславович Потапов
кандидат медицинских наук,
Челябинский государственный университет, г. Челябинск, Российская Федерация E-mail: Potapov.66@list.ru
Судебно-психиатрическая экспертиза - одна из самых часто назначаемых экспертиз в уголовном процессе, поскольку решает ключевой вопрос о вменяемости-невменяемости субъекта преступления и определения его виновности. Поводов для назначения этой экспертизы достаточно много, но один из них часто упускается из виду правоохранительными органами, а именно наличие интоксикации в результате активного туберкулезного процесса у подозреваемого (подсудимого) лица.
Ключевые слова: уголовный процесс, невменяемость, психические расстройства, судебно-психиатри-ческая экспертиза, туберкулезная интоксикация.
FORENSIC PSYCHIATRIC ASPECTS OF MENTAL DISORDERS WITH TUBERCULOUS INTOXICATION
Igor Potapov
Candidate of Medical Sciences, Chelyabinsk State University, Chelyabinsk, Russian Federation
E-mail: Potapov.66@list.ru
Forensic psychiatric examination is one of the most commonly prescribed examinations in criminal proceedings, as it solves a key question of sanity - insanity of the crime committer and determination of his/ her guilt. There are many reasons for appointment of this examination, but one of them is often overlooked by law enforcement agencies, namely the presence of intoxication as a result of active tuberculous
process in the organism of the suspect (the accused) person.
Keywords: criminal process, insanity, mental disorders, forensic psychiatric examination,
tuberculous intoxication.
При расследовании уголовно наказуемого деяния часто возникает необходимость удостовериться во вменяемости субъекта преступления в связи с возможным наличием у него психического расстройства. Частным поводом для сомнения во вменяемости является нахождение подозреваемого (обвиняемого) лица в момент совершения преступления в состоянии интоксикации, обусловленной острой или хронической инфекционной болезнью. Данная проблема недостаточно представлена в современной научной литературе. Хотя актуальность этой темы очевидна, поскольку среди лиц, совершивших преступления различной степени тяжести и отбывающих наказание в местах лишения свободы, по данным медицинской службы Федеральной службы исполнения наказания (ФСИН), около 20% лиц страдают тем или иным острым или хроническим инфекционным
заболеванием1. Всего в системе исполнения наказаний лечение от различных заболеваний в 2015 году получали 663 338 подследственных, осужденных и иных лиц, из них 24 989 осужденных с активной формой туберкулеза и 61 125 человек с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция», что на 6% больше, чем в аналогичном периоде прошлого года (57 607 человек), а это каждый 11-й заключенный в СИЗО и колониях (9,2% от общего количества осужденных и содержащихся под стражей)2.
1 Статистическая информация // Официальный сайт Федеральной службы исполнения наказаний. -http://fsin.su/structure/inspector/iao/statistika (дата обращения 5 сентября 2016 г.).
2 ФСИН: на лечение заключенных в России в 2015 году выделят 3,75 млрд рублей // Официальный сайт информационного агентства России ТАСС. - http://tass. ru/obschestvo/2244429 (дата обращения 6 сентября 2016 г.).
Особое значение в формировании психозов инфекционного генеза имеет туберкулезная интоксикация, поскольку туберкулез одна из самых распространенных инфекций в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения около трети населения планеты инфицированы микобактерией туберкулеза3.
Туберкулезная интоксикация может быть острого или хронического характера и определяется особенностями клинического течения туберкулезного процесса. Наиболее выражена интоксикация при таких формах туберкулеза как казеозная пневмония, активная фаза фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких, сочетание активных форм легочного и внелегочного туберкулеза, туберкулезный менингит.
Наименьший показатель заболеваемости туберкулезом в Российской Федерации отмечался в 1991 году, в последующем отмечался рост, вплоть до 2000 года, затем наступила некоторая стабилизация. Минимальный показатель смертности от туберкулеза в РФ зафиксирован в 1989 году - 7,4 случая на 100 тыс. населения, при продолжающемся снижении заболеваемости туберкулезом показатель смертности начал расти и в 2005 году составил 22,6 случая на 100 тыс. населения. Начиная с 2010 года, в РФ отмечается тенденция к стабилизации эпидемической ситуации по туберкулезу, которая сохраняется и в последние годы. Если в 2008 году заболеваемость туберкулезом составляла 85,1 случая на 100 тыс. населения, то в 2009 году - 82,6 на 100 тыс. населения, а в 2010 году уже - 76,9 на 100 тыс. населения. В 2015 году этот показатель продолжил свое снижение и составил 57,7 на 100 тыс. населения, что по сравнению с 2014 годом (59,5 на 100 тыс. населения) меньше на 3,1%. Распространенность туберкулеза также уменьшается, в 2005 году показатель распространенности туберкулеза составлял 208,6 на 100 тыс. населения, в 2008 году - 190,6 на 100 тыс. населения, в 2009 году-185,1 на 100 тыс. населения, в 2010 году -177,4 на 100 тыс. населения. За два последних года (с 2014 по 2015) показатель уменьшился на 6,9%, с 147,5 до 137,3 на 100 тыс. населения. Показатель смертности от туберкулеза также значительно уменьшился, в 2005 году от туберкулеза умерло 32 292 человека (22,6 на 100 тыс. населения), в 2008 году - 17,9 на 100 тыс. населения, 2009 году - 16,8 на 100
3 10 фактов о туберкулезе // Официальный сайт Всемирной организации здравоохранения. - http:// www.who.int/features/factfiles/tb_facts/ru/ (дата обращения 7 сентября 2016 г.).
тыс. населения, 2010 году - 15,3 на 100 тыс. населения. Смертность от туберкулеза за 12 месяцев 2015 года по сравнению с аналогичным периодом 2014 года снизилась на 8,2% (с 9,8 до 9,0 на 100 тыс. населения. Главной проблемой терапии туберкулеза, исключающей решение проблемы эпидемии туберкулеза в России и мире, является формирование и распространение лекарственно-резистентной формы микобактерии туберкулеза (LR-MBT), причем устойчивость может определяться как к отдельным противотуберкулезным препаратам, так и к многим или даже ко всем антибактериальным лекарственным средствам, что трактуется как множественная лекарственная устойчивость (МR-MBT). В 2005 году распространенность множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) соответствовала 15,9 на 100 тыс. населения, в 2008 году - 18,6 на 100 тыс. населения, в 2009 году - 20,5 на 100 тыс. населения, в 2010 году - 21,9 на 100 тыс. населения, 2014 году рост продолжался с 24,2 на 100 тыс. населения в 2013 году до 24,8 на 100 тыс. населения, в 2015 году абсолютное количество больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом и массивным бактериовыделением составило 1231 человек.
С 2005 года по 2010 год доля больных с МЛУ среди больных туберкулезом органов дыхания, выделяющих микобактерии туберкулеза (МБТ), выросла с 18,5% до 30,1%, за 2013-2015 годы доля увеличилась с 40,0% до 46,6%. Также отмечается рост доли МЛУ среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделе-нием - с 17,4% в 2013 году до 20,4% в 2014 году, и до 22,5% в 2015 году4.
В настоящее время серьезным образом ухудшает эпидемиологическую ситуацию в России по туберкулезу распространение ВИЧ-инфекции. Общее число постоянных жителей РФ, инфицированных ВИЧ, зарегистрированных на 31 декабря 2015 г., составило 1 006 388 человек (в 2014 году - 907 607), из них умерло по разным причинам 212 579 ВИЧ-инфицированных, в том числе 27 564 в 2015 году (на 12,9% больше, чем за аналогичный период 2014 года). В 2015 году территориальными центрами по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИД было сообщено о 98 781 новых случаях ВИЧ-инфекции среди граждан РФ, что на 4,9% больше, чем в 2014 году. По данным статистического монито-
4 Заместитель Министра Татьяна Яковлева выступила на пресс-конференции, приуроченной к Всемирному дню борьбы с туберкулезом // Официальный сайт министерства Здравоохранения. - www.rosminzdrav.ru/ search?utf8&q (дата обращения 8 сентября 2016 г.).
ринга Роспотребнадзора в 2015 году состояли на диспансерном наблюдении 620 119 инфицированных ВИЧ россиян, из них получали антиретровирусную терапию 230 022 пациентов5. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), туберкулез является причиной по меньшей мере одной из четырех смертей среди людей, живущих с ВИЧ. Сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулеза, особенно при выявлении лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, определяет тяжесть двойной, наслаивающейся друг на друга, инфекции и значительно усиливает туберкулезную интоксикацию, что существенно увеличивает риск развития психозов у данной категории больных. Рост инфицированности населения ВИЧ в России неуклонно продолжается во всех субъектах федерации, причем в основном за счет доли пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции (СПИД)6. Растет доля больных с сочетанной инфекцией (ВИЧ-туберкулез). Распространенность ВИЧ-инфекции в России уже с 2008 года стала превышать распространенность активных форм туберкулеза, а заболеваемость ВИЧ-инфекцией с 2014 года больше, чем туберкулезом. В 2015 году заболеваемость ВИЧ-инфекцией составила 63,6 на 100 тысяч населения, а туберкулезом 59,5 на 100 тысяч, распространенность 357,7 и 137,3 на 100 тысяч населения соответственно7.
В условиях тревожной эпидемиологической ситуации по туберкулезой инфекции имеется тенденция к увеличению случаев психотических состояний у людей, страдающих туберкулезом, особенно в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, есть определенные сложности по организации и производству судебно-психиатрической экспертизы лицам, страдающим туберкулезом. А также недостаточно проработаны методические рекомендации по экспертной оценке психического состояния больного туберкулезом, релевантного юридически значимому событию.
5 Статистические материалы // Официальный сайт Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. -http://rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/ statictic (дата обращения 9 сентября 2016 г.).
6 Ведущие российские эксперты в области ВИЧ/ СПИД обсудили актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии заболевания // Официальный сайт научно-практического медицинского журнала для врачей. - http://www.rosmedportal.com/index.php (дата обращения 9 сентября 2016 г.).
7 В России необъективная статистика заболевае-
мости и смертности от туберкулеза // Официальный сайт Агентства социальной информации СПИД.ЦЕНТР. - http://spid.center/posts/391(дата обращения 9 сентября 2016 г.).
На сегодняшний день описаны различные психические расстройства, возникающие на фоне туберкулеза. Они формируются, прежде всего, вследствие асоциального образа жизни больного (бродяжничество, злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков), в некоторых случаях расстройства психики могут возникать как реакция на озвученный пациенту диагноз, а также необходимость длительного лечения в некомфортной обстановке противотуберкулезного диспансера и длительной изоляции от привычной обстановки (средние сроки лечения туберкулеза по стандартам обследования и лечения Минздрава РФ составляют 12 месяцев)8. Помимо этого, психотравмирующей ситуацией являются социальные последствия заболевания, больной, как правило, лишается работы (по существующему законодательству рабочее место сохраняется за больным туберкулезом только в течение 12 месяцев с момента постановки диагноза), кроме того, ухудшаются взаимоотношения больного с ближайшим окружением из-за снижения материального и социального статуса. Пациента также может беспокоить возможное появление физических или косметических дефектов в результате прогрессирования заболевания.
Принято считать, что туберкулез имеет отчетливые признаки социального заболевания, поскольку большой процент пациентов имеют низкий образовательный и социальный статус, недостаточный материальный уровень жизни [1, с. 116]. Из этой категории больных особенно выделяются лица, имеющие различные варианты пограничной психической патологии в виде психопатии, акцентуации характера по типу шизоидной, эпи-лептоидной и др. При прогрессирующем туберкулезном процессе и усилении туберкулезной интоксикации наличие подобных изменений в психике определяет степень вероятности развития полноценного психоза.
Частым вариантом невроза у туберкулезных больных являются навязчивые идеи о том, что их присутствие неприятно для окружающих людей, и что они испытывают чувство брезгливости и оскорбительной снисходительности по отношению к ним. Человек, которому установили диагноз, узнает о необходимости длительного стационарного лечения, его может испугать возможность инвалидности (около 70% больных туберкулезом в процессе лечения имеют ту
8 Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации : приказ Минздравсоцразвития РФ от 29 декабря 2010 г. № 1224н // СПС «КонсультантПлюс» (дата обращения 9 сентября 2016 г.).
или иную группу инвалидности), утрата работы, отсутствие возможности заниматься тем, что ему нравится, некорректное поведение со стороны родственников и пр. Психотравмирующей ситуацией является неправильное отношение медперсонала противотуберкулезного диспансера (прежде всего младшего и среднего) к проблемам пациента, связанным с нарушением социальной адаптации и снижением волевого контроля своего поведения. Психогенные реакции чаще всего проявляются депрессивным состоянием, сопровождающимся чувством тревоги, беспокойства, связанным с заболеванием; мыслями о безнадежности, обреченности; страхом и беспокойством не только за свое здоровье, но и за здоровье близких людей, особенно детей, поскольку туберкулез передается от больного человека к здоровому воздушно-капельным (воздушно-пылевым) и контактным способами, а это самые демократические способы передачи инфекции. Психические нарушения также часто обнаруживаются в виде астенического синдрома с различными вариантами исхода. Наряду с астенией у больных туберкулезом наблюдаются аффективные расстройства, преимущественно в виде эйфории, переходящей в дисфорию. Больные становятся благодушными, чрезвычайно общительными, многоречивыми, подвижными, строят нереальные планы. Им свойственна переоценка своей личности, своих способностей и возможностей, отсутствие критического отношения к собственному болезненному состоянию. Довольно типично, что такие состояния могут сменяться раздражительностью вплоть до злобно-агрессивных вспышек или же безразличием, так же, как и двигательное беспокойство, - быстрой утомляемостью и истощаемостью. При многолетнем хроническом течении туберкулеза больные становятся несдержанными, склонными к конфликтам, либо заторможенными, чрезвычайно ранимыми, робкими и застенчивыми9.
Психические расстройства, вызванные самим туберкулезным процессом, в основном связаны с общей интоксикацией и особенно отчетливо выступают на первый план при казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите, подостром диссеминированном и далеко зашедшем фиброзно-кавернозном туберкулезе.
При выраженной туберкулезной интоксикации, наблюдаемой в терминальных ста-
9 Особенности проведения судебно-психиатри-ческих экспертиз больным туберкулезом и ВИЧ-инфицированным // Официальный сайт Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания. - http://www.minzdrav-rso.ru/files/MetodRecSudMEd
(дата обращения 10 сентября 2016 г.).
диях туберкулеза, например, при прогрессирующей казеозной пневмонии, чаще всего развиваются апатические состояния. Больные почти все время лежат, не проявляют никаких желаний и стремлений, ни к кому не обращаются, односложно отвечают на вопросы, производят впечатление людей, глубоко равнодушных как к своему состоянию, так и к окружающим.
Психические нарушения, связанные с туберкулезом, обычно соответствуют тяжести и длительности течения болезни (степень интоксикации, распространенность и характер локальных поражений). Обычно эти нарушения ограничиваются различными органическими психическими расстройствами, астеническими, психоорганическими, психопатоподобными, аффективными. Присоединение эпилепти-формных припадков дает повод заподозрить поражение туберкулезом головного мозга. В некоторых случаях психотические состояния при туберкулезе связаны не с самим заболеванием, а с применением противотуберкулезных средств. Различают психические расстройства, вызванные туберкулезной интоксикацией и связанные с приемом некоторых специфических противотуберкулезных препаратов (производные ГИНК, этамбутол, этионамид, протионамид), а также сочетание их с алкоголем и наркотическими средствами.
Истинные, клинически развернутые психозы при туберкулезе встречаются не так часто и возникают в связи с большой тяжестью туберкулезного процесса и выраженной туберкулезной интоксикацией, и (или) если пациент ведет антисоциальный образ жизни (алкоголизируется, бродяжничает, употребляет токсические и психоактивные вещества, практикует беспорядочную половую жизнь). В таких случаях наблюдаются синдромы помрачения сознания, амнезии различного генеза и степени выраженности, зрительные и слуховые галлюцинации, различного содержание бредовые расстройства, последние могут носить характер ипохондрии, реформаторства, сутяжничества, изобретения, отношения, любовного и паранойяльного содержания. Иногда формируются шизоф-реноподобные состояния с импульсивными действиями. Появление шизофреноподоб-ной симптоматики необходимо дифференцировать с собственно шизофреническим процессом и органическим бредовым расстройством на фоне активных форм туберку-леза10._
10 Психические расстройства при различных заболеваниях // Официальный сайт Российской медицинской он-лайн библиотеки. - http://www.medic-lit.ru/ sudebnaya_psihiatriya_lek.php?id=l9 (дата обращения 11 сентября 2016 г.).
При туберкулезном менингите на разных стадиях заболевания могут наблюдаться разнообразные психические нарушения. Продромальный период туберкулезного менингита определяется снижением энергетического потенциала, лабильностью психики в виде повышенной раздражительности на фоне общей дезориентации. В фазе разгара болезни сознание меняется по типу оглушения с той или иной степенью выраженности этого расстройства. Возможны эпилептиформные малые и развернутые припадки, а также помрачение сознания в виде делирия, аменции или онейроида. Подобные состояния сопровождаются выраженными аффективными расстройствами и двигательным возбуждением. Признаки туберкулезной интоксикации могут быть ликвидированы в результате эффективного противотуберкулезного лечения, включающего в себя этиологические, патогенетические и симптоматические методы воздействия на туберкулезный процесс. При длительной интенсивной химиотерапии тубменингита иногда возникают побочные эффекты в виде разнообразных, часто тяжелых и необратимых нарушений психики. После клинического выздоровления от туберкулезного менингита длительное время сохраняется астеновегетативный синдром с тенденцией к депрессивным расстройствам личности. Если болезнь развивается в детском или подростковом возрасте, то частым последствием является задержка психического развития или формирование развернутого психического расстройства.
Психическая патология, вызванная применением противотуберкулезных препаратов, проявляется в виде раздражительности, вспыльчивости, плаксивости, повышенной утомляемости, плохого сна. В других случаях наблюдаются выраженные психотические нарушения: синдромы помрачения сознания, тяжелые аффективные расстройства, а также слуховые и зрительные обманы восприятия. Побочные действия от противотуберкулезных препаратов возникают, как правило, при лечении препаратами гидроизоникотиновой кислоты (ГИНК), в основном тубазидом, изо-ниазидом, фтивазидом, а также протионами-дом, этионамидом и циклосерином. Своевременная отмена химиопрепарата, применение дезинтоксикационной и симптоматической терапии, как правило, приводит к быстрой нормализации психического статуса.
По результатам медицинской статистики, заболеваемость туберкулезом среди больных, состоящих на учете в психоневрологических учреждениях выше, чем среди
психически здорового населения. При выявлении больного туберкулезом в психиатрическом стационаре, он переводится для лечения в специализированное туберкулезное отделение. Лечение больного туберкулезом с сопутствующей психиатрической патологией затруднено в связи с невозможностью проведения адекватной химиотерапии из-за наличия противопоказаний к ряду противотуберкулезных препаратов. Тяжесть течения туберкулеза у этой категории больных связана не только с медицинскими аспектами, но и социальными. Такие больные, утрачивая интерес к окружающему, находятся в состоянии апатии, адинамии. В основном это лица, страдающие шизофренией и различными видами слабоумия. Несмотря на целый ряд трудностей, в большинстве случаев удается справиться с туберкулезной инфекцией у психически нездоровых пациентов благодаря комплексному подходу к лечению11.
Патогенез и доминирующие клинические формы туберкулеза у психически больных и у психически здоровых людей могут отличаться, поскольку у людей, страдающих психическими расстройствами, часто нарушаются поведенческие реакции, что является основной причиной несоблюдения ими элементарных норм гигиенического характера и нарушения принципов здорового образа жизни. В связи с чем у них чаще фиксируются нетрадиционные для туберкулеза пути передачи инфекции, а именно алиментарный и контактно-бытовой, а у психически здоровых лиц преобладают воздушно-капельный и воздушно-пылевой способы. Диагностика туберкулезного процесса у лиц с психическими расстройствами имеет существенные трудности, заключающиеся в том, что у данной категории пациентов снижена критика в отношении собственного здоровья и самочувствия, они не предъявляют жалоб, характерных для туберкулеза, общение фтизиатра с ними затруднительно, поэтому собрать полноценный anamnesis vitae и anamnesis morbi нет возможности. Само по себе психическое расстройство может камуфлировать некоторые проявления туберкулезного процесса. Все перечисленное является основной причиной поздней диагностики туберкулеза у лиц, страдающих серьезными психическими расстройствами и, как следствие, формирование у них распространенных, склонных к хронизации клинических форм туберкулеза (инфильтративный туберкулез с распадом,
11 Особенности проведения судебно-психиа-
трических экспертиз больным туберкулезом и ВИЧ-
инфицированным ...
казеозная пневмония, фиброзно-каверноз-ный туберкулез), как правило с массивным бактериовыделением и неблагоприятным прогнозом. В подобных случаях психическая патология имеет тенденцию к прогрессиро-ванию вплоть до клинически развернутых психозов. Данная категория лиц наиболее неблагоприятна в том числе и в криминологическом смысле.
В случаях, когда пациенту с сочетанной патологией (туберкулез и психическое расстройств) вовремя назначают адекватную терапию по обоим заболеваниям и при этом сам больной социально ориентирован и заинтересован в выздоровлении, выполняя все врачебные назначения, вероятность развития психозов будет минимальна. Медицинский прогноз в таком случае, как по туберкулезу, так и по психическому заболеванию, будет благоприятным.
Больные активным туберкулезом не могут проходить обследование в стационаре или амбулаторно на общих основаниях. Выбор организационной формы СПЭ для больных туберкулезом определяется заключением врачебной комиссии медицинской противотуберкулезной организации (врачебной комиссии учреждения) в зависимости от тяжести состояния больного, формы туберкулеза, бактериовыделения, активности процесса и эпидемической опасности. Больным активным туберкулезом СПЭ может быть проведена в инфекционном боксе в учреждении, проводящем СПЭ или в противотуберкулезном учреждении. Больные туберкулезом без бактериовыделения и больные туберкулезом с внелегочной локализацией процесса могут быть обследованы с целью СПЭ амбулаторно, при этом необходимо разделить потоки больных туберкулезом и прочих пациентов, сократить по возможности круг контактных лиц. Для проведения амбулаторной СПЭ определяется один согласованный день, когда проходят экспертизу только больные туберкулезом соответствующих групп12.
Одновременное проведение больных и не болеющих туберкулезом не допускается. По окончании проведения амбулаторного судебно-психиатрического исследования после последнего пациента проводится заключительная дезинфекция в соответствие с СП 1.3.2232-08 и СанПиН 2.1.3.2630-1013. При проведении амбулаторных СПЭ лиц, содержащихся под стражей, часть экспертной работы
12 Особенности проведения судебно-психиа-трических экспертиз больным туберкулезом и ВИЧ-инфицированным ...
13 http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_10407l/
может проводиться на территории следственного изолятора (СИЗО). В этом случае администрация СИЗО предоставляет экспертам необходимые помещения и принимает иные меры, которые требуются для соблюдения надлежащих условий производства экспертизы (абз. 3 ст. 28 Федерального закона от 15 июля 1995 г. № 103-ФЗ «О содержании под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений»)14.
В экспертном стационаре больные туберкулезом содержатся отдельно от других под-экспертных лиц, в течение всего их пребывания проводится текущая, а после выписки данных пациентов, заключительная дезинфекция в соответствие с СП 1.3.2232-08 и СанПиН 2.1.3.2630-10.
Организация проведения СПЭ у больных сочетанной ВИЧ/туберкулез инфекцией проводится исходя из большей эпидемической опасности туберкулеза. При правильной организации СПЭ риск распространения туберкулеза среди окружающих является минимальным.
Судебно-психиатрическая экспертиза при туберкулезной инфекции имеет свои особенности. В частности, важным моментом является соблюдение условий безопасности в отношении судебно-психиатриче-ского эксперта. В связи с этим необходимо знать особенности течения туберкулеза у подэкспертного лица. Если имеется массивное бактериовыделение, то судебно-психиа-трическую экспертизу можно осуществить только в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения или психиатрической больницы, где имеются боксированные палаты инфекционного профиля. В отношении подстражных под-экспертных лиц возможен только лишь вариант осуществления экспертизы в соответствующих медицинских подразделениях ФСИН. Это могут быть специализированные больницы для осужденных лиц или медицинские блоки следственных изоляторов. В таких случаях, при производстве судебно-психиатрической экспертизы, непосредственно контактируя с бактериовыделите-лем, эксперт должен соблюдать требования и рекомендации, разработанные для врачей-фтизиатров. Кроме того, в зависимости от интенсивности и длительности туберкулезного контакта, необходимо осуществлять ряд специальных профилактических мероприятий, в соответствии с группой диспансерного учета. Если подэкспертный не является бактериовыделителем, то специаль-
14 http://base.garant.ru/1305540/
ных условий и мероприятий не требуется, и судебно-психиатрическая экспертиза проводится по общим правилам.
Определенная категория больных туберкулезом в значительной степени подвержены хронической алкоголизации, что накладывает отпечаток на их поведенческие реакции и повышает вероятность психозов, и как следствие, совершения ими противоправных поступков. Количество таких пациентов, по данным фтизиатров, может достигать 60,8% от общего количества мужчин (в возрасте от 18 до 60 лет), болеющих активной формой туберкулеза [2]. В подобных ситуациях серьезной проблемой является возможность провести дифференциацию между туберкулезной и алкогольной интоксикацией, что имеет значение при оценке психического статуса подэкспертного в момент совершения преступления и может привести к неправильной оценке вменяемости-невменяемости (в соответствии со ст. 21 УК РФ) подозреваемого (обвиняемого) лица.
Наибольшие сложности представляют случаи, связанные с оценкой делинквент-ного поведения больных туберкулезом, относящихся к социальной категории деклассированных лиц. Степень деформации личности у них может достигать значительных пределов, что и будет определять особенности их поведения. При этом подобное состояние может предшествовать развитию активного туберкулезного процесса с соответствующим уровнем интоксикации. Данное обстоятельство также необходимо учитывать при экспертной оценке вменяемости-невменяемости. Разъяснить специфику подобных ситуаций поможет консультант-психолог.
Таким образом, можно констатировать что:
1) туберкулезная интоксикация может быть причиной расстройства психики, в особенности в сочетании с ВИЧ-инфекцией, алкогольной болезнью и асоциальным типом поведения;
2) туберкулез как инфекционная болезнь имеет широкое распространение как среди гражданского населения, так и среди лиц, совершивших преступление и находящихся в местах лишения свободы;
3) судебно-психиатрическая экспертиза больного с туберкулезной интоксикацией имеет организационно-методические особенности, определяемые, прежде всего, кли-нико-бактериологической спецификой каждого конкретного экспертного случая;
4) экспертное заключение о вменяемости-невменяемости лица должно учитывать особенности формирования и течения туберкулеза и сопутствующей туберкулезной интоксикации на момент совершения противоправного деяния, что определяет необходимость привлечения к производству судебно-психиатрической экспертизы в качестве консультанта врача-фтизиатра;
5) криминальное отклонение в поведении лиц, страдающих туберкулезом, может быть обусловлено не только наличием выраженной туберкулезной интоксикации, но и предшествующей заболеванию деформации личности в виде различных видов психопатий и патологической акцентуации характера. Данные обстоятельства можно уточнить в ходе производства комплексной психолого-психиатрической судебной экспертизы, где совместно с судебными психиатрами будут работать эксперты-психологи.
Примечания
1. Потапов И. В. Нитроксидергические нарушения при туберкулезе легких // Медицина высоких технологий в XXI веке : сборник докладов Международного медицинского конгресса. - Челябинск, 1999. - С. 116-118.
2. Хоменко А. Г. Алкоголизм, туберкулез и другие заболевания легких // Официальный медицинский сайт для фтизиатров, врачей других специальностей и всех интересующихся проблемами туберкулеза. - http://ftiza.su/alkogolizm-tuberkulez-i-drugie-zabolevaniya-legkih/(дата обращения 12 сентября 2016 г.).
