CC BY
29
обстоятельствами, но и необоснованными потерями молодого поколения, а также трагедией для пострадавших семей.
2. Количество внебольничных смертей непостоянно из года в год, но без тенденции к росту. Случаи насильственной смерти (79,47 %) в этом возрасте значительно преобладают над ненасильственной.
3. В административно-территориальных единицах, где зарегистрировано наибольшее абсолютное количество внебольничных смертей, доля насильственной смерти значительно превышает средние показатели по республике. Наименьшие показатели ненасильственной смерти зарегистрированы в южных областях страны, за которыми следуют центральные и северные области.
■ АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА ПРИ ОСМОТРЕ ТРУПА НАМЕСТЕЕГООБНАРУЖЕНИЯ
В.А. Зазулин1, к.м.н. А.В. Максимов12
• 1Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (нач. - д.м.н., проф. В. А. Клевно)
• 2Кафедра судебной медицины (зав. -д.м.н., проф. В. А. Клевно) ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского
• Аннотация: предложена блок-схема алгоритма действий врача, привлеченного к осмотру места происшествия.
• Ключевые слова: осмотр трупа, место происшествия, визуализация закодированной информации
ВЕДЕНИЕ
К настоящему времени в судебно-медицинской и юридической литературе накоплен обширный материал, посвященный вопросам осмотра трупа на месте его обнаружения. Требования, предъявляемые к врачу, привлеченному к осмотру трупа на месте его обнаружения, регламентированы нормативно-правовыми актами. Несмотря на подробное изложение данной темы в учебной и научной литературе, алгоритм действий врача на месте происшествия отсутствует.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами проведены обобщение и систематизация теории и практики осмотра трупа на месте его обнаружения через составление наглядной алгоритм-схемы. Предлагаемая схема содержит последовательные действия врача, привлеченного к осмотру места происшествия и трупа. На наш взгляд, следование врача за графикой алгоритма с визуализацией закодированной информации обеспечивает обдуманность его действий и приводит к правильному результату. Предложенная схема является удобным и рациональным средством сбора и передачи информации.
ВЫВОДЫ
Разработанная алгоритм-схема сокращает время принятия решения, эффективна, способна предупредить совершение возможных ошибок и может быть рекомендована к использованию в практической деятельности не только врача - судебно-медицинского эксперта, но и врача любой специальности.
СУаЕБНО-МЕаПЦПНСКПЕ АСПЕКТЫ АЛКОГОЛЬНОЙКАРаПОМПОПАТПП
к.м.н. А. П. Швальб, к.м.н. Н. М. Крупнов, к.м.н. А. В. Сашин
• Бюро судебно-медицинской экспертизы Рязанской области (нач. - к.м.н. Н. М. Крупнов)
• Аннотация: Статья посвящена судебно-медицинским аспектам кодирования по МКБ-10 неуточненной кардиомиопатии, занимающей значимую часть в статистике сердечно-сосудистых заболеваний, но по сути являющейся следствием хронической экзогенной интоксикации. Для повышения достоверности статистического учета случаев смерти от кар-диомиопатии предлагается использовать код Т 97.7 - последствия токсического действия веществ преимущественно немедицинского назначения.
• Ключевые слова: алкогольная интоксикация, кардиомиопатия, кодирование
ВВЕДЕНИЕ
Хронические экзогенные интоксикации приобретают все большую актуальность. В повседневной практике судебно-медицинского эксперта-танатолога наиболее частым токсическим веществом является этиловый алкоголь при его многолетнем и чрезмерном (для конкретного индивидуума) употреблении.
Танатогенез при хронической алкогольной интоксикации (ХАИ), за исключением острых отравлений, связан с генерализованным поражением органов и систем, однако непосредственной причиной смерти является обычно декомпенсация какого-то одного жизненно важного органа. Если в практике патологоанатомов чаще встречаются «госпитальные» варианты танатогенеза ХАИ, связанные с поражением печени, почек, головного мозга, легких, то в судебно-медицинской рутине наиболее часто наблюдается кардиальный генез смерти. Так, при анализе аутопсий, проведенных в Рязанском областном Бюро СМЭ, в 2015 году болезни системы кровообращения составили около 72,7 %, среди них 95,4 % - это заболевания сердца, в группе которых около 12,7 % - «кардиомиопатия неуточ-ненная (142.9)». Таким образом, «кардиомиопатия (КМП) неуточненная» явилась фатальным заболеванием для каждого восьмого «сердечника», преимущественно работоспособного возраста.
В свете вышесказанного, становится актуальным вопрос: насколько правомочно относить состояние, называемое «кардиомиопатия неуточненная» и диагностируемое на основании достаточно примитивных морфологических признаков, к рубрике заболеваний органов кровообращения?
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведенный нами ретроспективный анализ актов вскрытий умерших с диагнозом «КМП неуточненная» показывает, что практически все наблюдения сопровождаются морфологическими симптомами ХАИ. Следовательно, можно рассматривать два варианта: либо «КМП неуточненная» является одним из элементов ХАИ, либо это самостоятельное заболевание, декомпенсированное на фоне ХАИ. На сегодняшний день в обычной практике не существует достоверных дифференциально-диагностических критериев.
Комплекс морфологических изменений, традиционно приписываемый ХАИ, доказательно свидетельствует лишь о хронической экзогенной энтеральной интокси-
кации определенной группой веществ, а этиологическая роль непосредственно алкоголя имеет чаще всего умозрительное и вероятностное обоснование. Поэтому без наркологического анамнеза правомочно говорить о хронической экзогенной энтеральной интоксикации (ХЭЭИ), которая может включать также употребление суррогатов алкоголя, технических жидкостей, наркотиков и т.п.
Исходя из вышеизложенного становится понятным, что в настоящее время диагноз «КМП неуточненная» ставится при наличии признаков «сердечной» смерти и обнаружении морфологических симптомов ХАИ у умерших молодого и среднего возраста и по сути является кардио-миопатией алкогольной. Соответственно, причина смерти кодируется рубрикой группы «I», что ведет к значительному завышению смертности от заболеваний органов кровообращения вследствие включения в нее состояний, связанных с хронической экзогенной энтеральной (алкогольной?) интоксикацией.
Существуют ли пути изменения ситуации в пределах имеющихся регламентов? МКБ-10 дает возможность отразить ХЭЭИ - Т 97.9 (последствия токсического действия веществ преимущественно немедицинского назначения). Используя этот класс, можно рекомендовать применение данной формулировки в качестве «шапки» основного заболевания, перечисляя после дефиса выявленные патологические состояния, начиная с основного пораженного органа (сердце, головной мозг, печень и т.д.).
Предлагаемая интерпретация танатогенеза позволяет, с одной стороны, «разгрузить» болезни органов кровообращения от «алкоголизма», наркомании, токсикомании и т.п. и, с другой стороны, ввести прямой учет смертности от заболеваний, связанных с ХЭЭИ.
ВЫВОДЫ
1. Морфология т.н. «алкогольных» КМП, или КМП при ХЭЭИ, называемых чаще «КМП неуточненные», не соответствует ни одной из нозологических форм КМП, представленных в патогенетической классификации.
2. Кардиомиопатии занимают значимую часть в статистике сердечно-сосудистых заболеваний, по сути являясь проявлением хронической экзогенной интоксикации. МКБ-10 дает возможность избежать подобного перекоса, используя код Т 97.7 - последствия токсического действия веществ преимущественно немедицинского назначения.
■ СООТНОШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ ИЗ СИНУСОВ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ И ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ ВЕНЫ В МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДОНОРА-ТРУПА СО СМЕРТЬЮ МОЗГА к.м.н. М. Л. Арефьев
• Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (нач. - д.м.н., проф. В. А. Клевно) • Аннотация: В статье приводится обоснование первых результатов биохимического исследования крови из синусов твердой мозговой оболочки и из подвздошной вены, которые могут быть использованы для подтверждения остановки кровообращения в сосудах вещества головного мозга у донора-трупа с диагнозом «смерть мозга». Обсуждается применение «биохимического теста на прижизненность странгуляции» к патогенезу смерти головного мозга.
• Ключевые слова: донор-труп со смертью мозга, смерть головного мозга, «биохимический странгуляционный тест»
ВВЕДЕНИЕ
При замедлении циркуляции крови между мозгом и туловищем или ее полном прерывании концентрация глюкозы в крови из синусов твердой мозговой оболочки будет значительно меньше, нежели в крови туловища. Это явление в судебно-медицинской практике используется как своеобразный «биохимический тест на прижизненность странгуляции», например при диагностике механической асфиксии от сдавления шеи петлей. При выраженном отеке головного мозга, который сопутствует механическим повреждениям церебральных тканей (травма, инсульт), внутричерепное давление может превысить системное артериальное. В этом случае в практически замкнутой черепной полости может возникнуть тампонада мозга: артериальная кровь перестает поступать в мозг, сбрасываясь в коллекторы наружных сонных артерий. Ситуация усугубляется тем, что под действием запредельного давления полушария мозжечка дислоцируются в большое затылочное отверстие, сдавливая позвоночные артерии и жизненно важные стволовые центры. Это приводит к несовместимым с жизнью изменениям - смерти мозга. На наш взгляд, прекращение кровообращения в головном мозге при указанном механизме и сдавлении шеи петлей могут быть похожи. Однако мало известно о соотношении уровня сахара в крови из синусов твердой мозговой оболочки и в сосудах нижней части туловища после остановки кровообращения в мозге при диагнозе - смерть головного мозга, что и явилось целью исследования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом для исследования послужили несколько случаев смерти лиц различного возраста от тяжелых черепно-мозговых травм с внутричерепными гематомами, повреждениями церебральных тканей, а также от нетравматических кровоизлияний в ткань мозга, с последующим развитием морфологической картины смерти головного мозга, двое из которых впоследствии стали донорами. Для сопоставления данных послужили результаты исследования уровня глюкозы в крови из синусов твердой мозговой оболочки и из подвздошной вены с диагнозом - механическая асфиксия, сдав-ление органов шеи петлей или удавление петлей. Контрольной группой служили умершие лица молодого возраста от скоропостижных причин.
ВЫВОДЫ
Анализ предварительно полученных данных показал, что:
1. При диагнозе - смерть головного мозга, констатированном в стационаре как в случаях с забором внутренних органов для трансплантации, так и без него, при наличии характерной морфологической картины «смерти мозга» уровень глюкозы в синусах твердой мозговой оболочки значительно ниже уровня глюкозы в крови, набранной в подвздошной вене.
2. Данный «биохимический тест на прижизненность странгуляции», применяемый для диагностики механической асфиксии может использоваться как дополнительный биохимический критерий для подтверждения диагноза «смерть головного мозга».
