CC BY
54
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 618.333:618.25:340.6
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА СЛУЧАЯ ВНУТРИУТРОБНОЙ ГИБЕЛИ ПЛОДОВ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Зыков В.В., Хлыбова С.В., Мальцев А.Е.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: zykov.77@mail.ru
В статье описан случай внутриутробной гибели монохориальной моноамниотической двойни в сроке беременности 36 недель у пациентки, наблюдавшейся в женской консультации центральной районной больницы. Смерть плодов наступила внутриутробно в результате перекручивания пуповин и прекращения кровотока на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности, что подтверждалось результатами патолого-анатомического исследования плодов и клиническими данными. По данному случаю перинатальной смерти правоохранительными органами была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза по качеству оказания медицинской помощи. Внутриутробная гибель плодов была констатирована в одной из городских больниц города Кирова, куда пациентка обратилась самостоятельно в связи с отсутствием шевеления плодов. Учитывая угрозу аномалии родовой деятельности, послеродового кровотечения, косое расположение одного плода, было решено провести оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. Проведено кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Извлечены два мертвых плода мужского пола, с мацерацией кожных покровов. Один плод весом 2670 гр., ростом 51 см, второй плод весом 2850 гр., ростом 53 см. Пуповины плодов перекручены вокруг друг друга на всем протяжении. По результатам проведенной судебно-медицинской экспертизы были установлены недостатки оказания медицинской помощи (диагностические, тактические, нарушение преемственности оказания медицинской помощи), допущенные врачом женской консультации центральной районной больницы, не имевшие прямой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, многоплодная беременность, монохориальная моноамни-отическая двойня, внутриутробная гибель плода, кесарево сечение.
FORENSIC MEDICAL EVALUATION OF THE CASE OF INTRAUTERINE FETAL DEMISE AT MULTIFETATION
Zykov V.V., Hlybova S.V., Maltsev A.E.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112), e-mail: zykov.77@mail.ru
In the article below the case of demised twins in the patient at 36 weeks of gestation is described. The patient was observed in clinic for women of the central regional hospital. Intrauterine fetal death was caused by cord torsion and blood flow cessation on the background of chronic fetoplacental failure. It was confirmed by the results of the autopsy study of the fetuses and clinical data. Law enforcement agencies arranged forensic medical examination of health care quality. Intrauterine fetal death was registered in one of Kirov municipal hospitals. The patient with gestation decided to go to this hospital due to a lack of fetal movement. It was decided to carry out a Cesarean considering the following: threat of patrimonial activity anomaly and postpartum hemorrhage, slanting position of one of the fetuses. A Cesarean in the lower segment of the uterus was carried out. Two dead male fetuses with skin maceration were delivered. One of the fetuses weighed 2670 g. and was 51 cm long; the other weighed 2850 g. and was 53 cm long. The forensic medical examination revealed the following mistakes of health care delivery: diagnostic, tactical, solution of continuity of health care delivery. These mistakes were made by the doctor of the clinic for women of the central regional hospital. They had no direct relationship with adverse pregnancy outcome.
Key words: forensic medicine, multifetation,monochorionicmonoamniotic twins, fetal death, a cesarean.
Введение
Взаимоотношения между больным и врачом приобретают правовой характер при совершении врачом умышленных преступлений, предусмотренных Уголовным кодексом или при несоблюдении им необходимой осторожности при осуществлении профессиональной деятельности. Неосторожные действия по своим последствиям для больного мо-
гут колебаться от незначительных упущений до уголовно наказуемых деяний. Взаимоотношения врачей и больных базируются на положении, что больной имеет право на бесплатную медицинскую помощь государства, а врач обязан ему эту помощь оказать. В дальнейшем их взаимоотношения являются не юридическими отношениями, а этическими, лежащими в области медицинской морали. Действующее законодательство направлено против непогрешимости вра-
чей и привлекает их к ответственности за допущенные правонарушения. Врач отвечает перед законом на общих основаниях за те неправильные действия, которые зависят от его неосторожности, небрежности, преступного легкомыслия, намеренных злоупотреблений [2].
Причинная связь между противоправностью деяния и наступлением вредных последствий как условие наступления ответственности в сфере медицинской деятельности заключается в определении реальной связи между действиями врача и наступлением неблагоприятных последствий.
Принимая во внимание выраженную сложность проблемы причинно-следственной связи, очень важно правильно интерпретировать те или иные действия (бездействие) со стороны медицинского персонала. Для установления причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и наступлением неблагоприятного исхода правоохранительные органы прибегают к помощи комиссионной судебно-медицинской экспертизы, а когда речь идет о причинении смерти человека, проведении данной экспертизы является обязательным.
В настоящее время в Кировской области особую актуальность приобретают комиссионные судебно-медицинские экспертизы, назначаемые по поводу перинатальной смертности, проводимые совместно с врачами акушерами-гинекологами, неонатологами и педиатрами.
При беременности с развитием неосложненной монохориальной двойни оптимальным сроком родо-разрешения является 37 недель беременности, однако риск поздней антенатальной гибели плода (плодов) при монохориальной двойне равен 1,5-2% [1]. Luke В. с соавторами, исследуя 163 женщины с многоплодной беременностью, показали, что наилучший исход, с точки зрения перинатального благополучия, наблюдался у тех женщин, которые родоразрешились в сроке от 35 до 38 недель беременности [4, 5].
Гибель плодов при моноамниотической двойне в основном обусловлена переплетением пуповин [3]. Несмотря на широкое применение диагностической техники, невозможно предвидеть гибель плодов в каждом случае. Такая беременность требует более частого наблюдения и в сроке 32-34 недель беременности следует выработать тактику дальнейшего ведения или выбрать метод родоразрешения с целью предупреждения гибели плодов.
При многоплодной беременности высок риск родовых травм у плодов, преждевременных родов с развитием метаболических нарушений у новорожденных (гипокалиемия, гипогликемия, гипернатрие-мия), дыхательных нарушений с преобладанием синдрома дыхательных расстройств, внутричерепных кровоизлияний, из которых чаще всего встречаются внутрижелудочковые кровоизлияния.
Материал и методы
Работа выполнена на практическом судебно-медицинском материале. Учитывая, что для определения вреда здоровью необходимы специальные познания в области судебной медицины, руководствуясь ст.ст. 195, 196 УПК РФ, правоохранительными органами было вынесено постановление о назначении по настоящему уголовному делу комиссионной судебно-медицинской экспертизы по качеству оказания медицинской помощи, производство которой было
поручено КОГБСЭУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы». На исследование были представлены следующие медицинские документы: копии материалов проверки, диспансерная карта беременной женщины, история родов, индивидуальная карта беременной и родильницы, медицинская карта амбулаторного больного, акт проверки министерства здравоохранения Кировской области по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности кировской городской больницы. По результатам проведенной судебно-медицинской экспертизы были установлены недостатки оказания медицинской помощи, допущенные врачом женской консультации центральной районной больницы, не имевшие прямой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода.
При выполнении данной работы использованы следующие методы: изучения медицинских документов и экспертно-аналитический.
Результаты исследования
На основании изучения представленных медицинских документов, с учетом материалов проверки и в соответствии с поставленными вопросами были установлены следующие данные. Гр-ка Б., 19 лет, состояла на диспансерном учете по многоплодной беременности в центральной районной больнице с 5 недель. Беременность вторая, первая беременность закончилась медицинским абортом. В сроке 12 недель был установлен диагноз: «Многоплодная беременность». В сроке 22 недели по результатам проведенного ультразвукового исследования было установлено, что двойня является моноамниотиче-ской, монохориальной. По данным ультразвукового исследования, проведенного в сроке 33 недели беременности, установлено преждевременное созревание плаценты, что является признаком плацентарной недостаточности. С 28 недель беременности диагностирована анемия, по поводу которой гр-ка Б. проходила амбулаторное лечение. В течение настоящей беременности стационарно не лечилась. Во время очередного приема в сроке 33 недели беременности гр-ке Б. ввиду плацентарной недостаточности врачом женской консультации было предложено стационарное лечение в КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр», от которого она отказалась. 19 июля 2016 года в 36 недель беременности гр-ка Б. обратилась в женскую консультацию центральной районной больницы на плановый осмотр, в ходе которого патологических изменений установлено не было, после чего гр-ке Б. было рекомендовано обратиться на очередной прием в женскую консультацию 27 июля 2016 года. 23 июля 2016 года гр-ка Б. почувствовала отсутствие шевеления плодов, в связи с чем 24 июля 2016 года она самостоятельно обратилась в родильное отделение КОГБУЗ «Кировская городская больница». 24 июля 2016 года в 10 часов 45 минут гр-ка Б. поступила в родильное отделение кировской городской больницы. Диагноз при поступлении: «Беременность 36 недель, двойня. Подозрение на внутриутробную гибель плодов». При поступлении предъявляла жалобы на отсутствие шевеления плодов с 23 июля 2016 года. Объективные данные при поступлении: общее состояние удовлетворительное, отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки, пульс 78 в минуту, ритмичный, артериальное давление 120/80 мм. рт. ст., тоны сердца ясные, рит-
мичные, дыхание везикулярное, хрипов нет. Акушерский статус: объем живота 107 см, высота дна матки 42 см, матка в нормальном тонусе, безболезненная. Положение первого плода продольное, головное предлежание, головка неплотно прижата к входу в малый таз; положение второго плода поперечное, головка слева. Сердцебиение плодов не выслушивалось, шевеления плодов не ощущалось. По данным кардиотокографии констатирована внутриутробная гибель плодов. Данные влагалищного исследования: шейка матки цилиндрической формы, центрирована, длиной 2 см, умеренно размягчена, цервикальный канал пропускает 2 поперечных пальца за внутренний зев, предлежит головка, неплотно прижата к входу в малый таз, плодный пузырь цел, мыс не достижим. По результатам первичного осмотра был установлен диагноз: «Беременность 36-37 недель. Двойня монохориальная моноамниотическая. Антенатальная гибель обоих плодов. Анемия 1 степени. Водянка беременной. Варикозная болезнь нижних конечностей. «Зрелый» тип шейки матки». Учитывая антенатальную гибель плодов и готовность родовых путей, запланировано родоразрешение с дородовой амнио-томией на 25 июля 2016 года. 25 июля 2016 года по результатам консилиума, учитывая угрозу аномалии родовой деятельности, косое расположение одного из плодов, было решено провести оперативное ро-доразрешение путем кесарева сечения. 25 июля 2016 года проведено кесарево сечение в нижнем сегменте матки, извлечен один мертвый, с мацерацией кожных покровов плод мужского пола весом 2670 гр., ростом 51 см, один мертвый плод мужского пола с мацерацией кожных покровов, весом 2850 гр., ростом 53 см. Пуповины плодов были перекручены вокруг друг друга на всем протяжении, пуповина одного плода темно-бордового цвета. Гр-ка Б. была выписана 01 августа 2016 года. Заключительный клинический диагноз: «Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери; Беременность двойней; Поперечное или косое положение плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения». На основании проведенного патолого-анатомического исследования первого мертворожденного плода гр-ки Б., установлен окончательный диагноз: «Мёртворожденный в сроке гестации 36-37 недель (1-й из двойни). Основное заболевание: внутриутробная асфиксия плода. Осложнения основного заболевания: мацерация III степени (с распространением на внутренние органы и ткани). Патология плаценты: Хроническая фетоплацетарная недостаточность. Патология матери, беременности, родов: варикозная болезнь нижних конечностей. Двойня монохориальная, моноамниотическая. Водянка беременной. Анемия I степени. Тромбоцито-пения. Перекручивание пуповины плодов. Кесарево сечение в нижнем сегменте». На основании проведенного патолого-анатомического исследования второго мертворожденных плодов гр-ки Б. установлен окончательный диагноз: «Мертворожденный в сроке гестации 36-37 недель (2-й из двойни). Основное заболевание: внутриутробная асфиксия плода. Осложнения основного заболевания: мацерация III степени (с распространением на внутренние органы и ткани). Патология плаценты: Хроническая фето-плацентарная недостаточность. Патология матери, беременности, родов: варикозная болезнь нижних
конечностей. Двойня монохориальная, моноамнио-тическая. Водянка беременной. Анемия I степени. Тромбоцитопения. Перекручивание пуповины плодов. Кесарево сечение в нижнем сегменте». Согласно результатам гистологического исследования: «...В исследуемых кусочках пуповины явления отека. Ин-волютивно-дистрофические процессы в плаценте хорошо выражены. Компенсаторные процессы не развиты. Заключение: хроническая фетоплацетарная недостаточность». Таким образом, было установлено, что смерть плодов гр-ки Б. наступила внутриутробно в результате перекручивания пуповины и прекращения кровотока на фоне хронической фето-плацентарной недостаточности, что подтверждается результатами патолого-анатомического исследования плодов и клиническими данными. В своем объяснении следователю следственного отдела УМВД РФ по Кировской области гр-ка Б. указала, что имеет претензии к качеству оказанной ей медицинской помощи, т.к. считает, что врач женской консультации не оказал медицинскую помощь в полном объеме, не настоял на своевременной госпитализации в КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр». Согласно данным акта проверки № 957 министерства здравоохранения Кировской области по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности кировской городской больницы» «.Случай перинатальной смертности следует считать непредотвратимым, антенатальная асфиксия плодов возникла вследствие запутывания пуповины при наличии монохориальной моноамни-отической двойни.». По результатам проведенной комиссионной судебно-медицинской экспертизы на этапе оказания медицинской помощи в центральной районной больнице допущены следующие недостатки оказания медицинской помощи и оформления медицинской документации:
Учитывая уровень глюкозы в крови 5,1 моль/л в первом триместре беременности, не проведен оральный глюкозо-толерантный тест с целью исключения гестационного сахарного диабета.
Не проведено бактериологическое исследование мочи, что является обязательным требованием в соответствии с Приказом № 572 Министерства здравоохранения от 12 ноября 2012 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
Некорректная запись кардиотокографии (метода оценки функционального состояния плодов) в сроки 33 и 34 недели беременности, которая была выполнена с нарушением методики, рекомендованной для многоплодной беременности, что подтверждается представленными токограммами. На данных токограммах, записанных в день последнего обращения в центральную районную больницу, имелись две кривые, наслаивающиеся друг на друга, что не позволило правильно интерпретировать результаты исследований и сделать заключение о состоянии плодов. В данном случае кардиотокографию необходимо было проводить двумя датчиками для каждого из плодов в двух проекциях одновременно либо последовательно для каждого из плодов.
Отсутствует оценка кардиотокографии, записанная 19 июля 2016 года.
Не проводилась допплерометрия маточно-пла-
центарного кровотока, которая является одним из наиболее объективных методов оценки состояния плодов.
Гр-ке Б. была предложена госпитализация в КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр» после проведения ультразвукового исследования от 28 июня 2016 года, по результатам которого было выявлено преждевременное созревание плаценты. В данном случае необходимо было в динамике оценивать состояние плодов путем еженедельного проведения кардиотокографии, допплеро-метрии маточно-плацентарного кровотока.
Отказ от госпитализации в 33 недели не был оформлен соответствующим образом (не написан собственноручно пациенткой, отсутствует ее подпись).
Не проведена оценка плацентарного лактогена, снижение которого является маркером плацентарной недостаточности.
Отсутствует мониторинг шевеления плода после 33 недель беременности.
Дородовая госпитализация гр-ки Б. в КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр» была предложена в 36 недель. В данном случае, с учетом роста числа осложнений при наличии монохориальной моноамниотической двойни, требовалась более ранняя дородовая госпитализация в 34 недели беременности.
При явках беременной в женскую консультацию ЦРБ в сроках 34 и 35 недель не была рекомендована дородовая госпитализация в КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр».
В сроке 36 недель беременности врачом женской консультации при необходимости госпитализации гр-ки Б. в КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр» не был проведен контроль и согласование с дистанционно-консультативным центром по вопросу госпитализации.
Дефектов и недостатков оказания медицинской помощи гр-ке Б. в кировской городской больнице не установлено.
Прямой причинно-следственной связи между указанными недостатками оказания медицинской помощи в гр-ке Б. в центральной районной больнице и наступлением смерти плодов гр-ки Б. не имеется, что подтверждается следующими данными:
На момент осмотра гр-ки Б. врачом акушером-гинекологом центральной районной больницы» 19 июля 2016 года согласно данным кардиотокографии оба плода были живы.
Перекручивание пуповины с прекращением кровотока (см. пункт 4) возникло вследствие многоплодной беременности, неправильного положения одного из плодов и активного движения плодов.
В сроке 33 недели беременности гр-ке Б. была рекомендована госпитализация в КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр», от которой она отказалась, о чем имеется запись в индивидуальной карте беременной и родильницы центральной районной больницы. Более ранняя госпитализация гр-ки Б. в КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр» уменьшила бы вероятность неблагоприятного исхода.
Точно установить дату наступления смерти плодов гр-ки Б. не представляется возможным ввиду отсутствия достоверных медицинских критериев.
Обсуждение результатов
В Кировской области Следственным управлением Следственного комитета Российской Федерации по Кировской области и Управлением Министерства внутренних дел Российской Федерации по Кировской области комиссионные экспертизы назначаются в каждом случае перинатальной смерти в рамках материалов проверки или уголовных дел. Учитывая отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и наступлением неблагоприятного исхода, уголовное дело в отношении врача-гинеколога центральной районной больницы было прекращено.
Клинический случай демонстрирует высокий риск перинатальных осложнений в случаях беременности с развитием монохориальной моноамниотиче-ской двойни, возможность перекручивания пуповин плодов в результате их движений в условиях умеренной гипоксии.
Анализ случая указывает на важность госпитализации в сроке 33 недели при многоплодной беременности в медицинское учреждение более высокого уровня, что позволило бы ежедневно объективными методами контролировать состояние плодов. С учетом высокого риска перинатальной смертности при многоплодной беременности, которая составляет 15%, что в 10 раз выше, чем при одноплодной беременности, а при монозиготной двойне данные показатели еще в 2-3 раза выше, и ограниченных возможностях антенатального наблюдения в центральной районной больнице ввиду отсутствия доп-плерометрии, в данном случае необходимо было настоятельно рекомендовать более раннюю дородовую госпитализацию беременной в КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр».
Данный случай также демонстрирует необхо-диость соблюдения правил ведения медицинской документации. Правильное оформление отказа от госпитализации дает возможность медицинским работникам избежать ответственности при предъявлении жалоб пациентами на ненадлежащее качество оказания медицинской помощи. В условиях центральной районной больницы необходимо совершенствовать инструментальные методы оценки состояния плода, в частности, проведение кардиотокографии при многоплодной беременности.
Список литературы
1. Макацария Н.А. Монохориальная многоплодная беременность // Акушерство, гинекология и репродукция. 2014. № 2. С. 126-130.
2. Хохлов В.В. Судебная медицина. Руководство. Изд-е 3-е перераб. и доп. Смоленск, 2010. 992 с.
3. Friedman S.A., Schiff E., Kao L. et al. Do twins mature earlier than singletons? Results from a matched cohort study // Am. J. Obstet. Gynecol. 1997; 176: 1193-6.
4. Luke B., Minogue J., Witter F. et al. The ideal twin pregnancy: patterns of weight gain, discordancy, and length of gestation // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 169. Р. 588-97.
5. Luke B. Reducing fetal deaths in multiple births: optimal birthweights and gestational ages for infants of twin and triplet births // Acta Genet. Med. Gemellol. Roma. 1996; 45. Р. 333-48.
References
1. Makatsariya N.A. Monochorionic multiple pregnancy. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya. 2014, no. 2, pp. 126-130.
2. Khokhlov V.V Sudebnaya meditsina. Rukovodstvo. Izd-e 3, pererabotannoe i dopolnennoe [Forensic medicine. Guide. Edition 3, revised end augmented]. Smolensk, 2010, 992 p.
3. Friedman S.A., Schiff E., Kao L. et al. Do twins
mature earlier than singletons? Results from a matched cohort study. Am. J. Obstet. Gynecol. 1997; 176: 1193-6.
4. Luke B., Minogue J., Witter F. et al. The ideal twin pregnancy: patterns of weight gain, discordancy, and length of gestation. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 169. P. 588-97.
5. Luke B. Reducing fetal deaths in multiple births: optimal birthweights and gestational ages for infants of twin and triplet births. Acta Genet. Med. Gemellol. Roma. 1996; 45. P. 333-48.
УДК 616.62-008.22-08:616.83
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ НЕЙРОГЕННОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ КАК ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
'Орлов А.М., 'Пахомов К.А., 'Воротченко Ю.М., 2Пахомова И.П.
'ФГКУЗ «4 ВГ войск национальной гвардии Российской Федерации», Киров, Россия (610044, г. Киров, ул. Луганская, 57), e-mail: kostya.pahomov@mail.ru
2Отделенческая больница на станции Киров, Киров, Россия (610000, г. Киров, Октябрьский проспект, 151), e-mail: irina.pahomova@mail.ru.
Нейрогенный мочевой пузырь (менее распространенное название - автономный пузырь) является синдромом, объединяющим в себе расстройства мочеиспускания и поражение нервных центров и путей, ответственных за выведение мочи. При этом происходит нарушение регуляции мочевого пузыря, когда его деятельность остается под контролем только спинного мозга. Процесс мочеиспускания перестает быть связанным с сознанием человека. Патология развивается у мужчин и женщин, встречается и в детском возрасте, требует лечения медикаментами. В зависимости от причины возникновения ней-рогенного пузыря его терапия может проводиться в урологическом или неврологическом отделении. В данной статье представлен случай выявления у военнослужащего нейрогенного мочевого пузыря в виде диабетической пандизавтономии, ставшего осложнением такой патологии, как сахарный диабет 2 типа. Освещены моменты диагностики и тактика дальнейшей курации пациента.
Ключевые слова: нейрогенный мочевой пузырь, сахарный диабет 2 типа, гипорефлекторный мочевой пузырь.
A CLINICAL CASE OF NEUROGENIC BLADDER AS A COMPLICATION OF DIABETES
'Orlov A.M., 'Pakhomov K.A., 'Vorotchenko Yu.M., 2Pakhomova I.P.
'Federal State Government Health Care Institution «4 military hospital of national guard troops of the Russian Federation», Kirov, Russia (610044, Kirov, Luganskaya Street, 57), e-mail: kostya.pahomov@mail.ru 2Departamental hospital at Kirov station, Kirov, Russia (610000, Kirov, Oktyabrsky Prospekt, 151), e-mail: irina. pahomova@mail.ru.
Neurogenic bladder (a less common name - autonomous bladder) is a syndrome that combines urination disorderand damage of the nervous centers and pathways, responsible for urine excretion. In this case the process of urination is controlled by the spinal cord only and is not regulated by your brain. The pathology develops in both men and women, also occurs in childhood and requires pharmaceutical treatment. Depending on the causes of neurogenic bladder, it may be treated either in urology or neurology department. This article presents a case of neurogenic bladder as a diabetic pandysautonomia in a soldier, that became a complication of type 2 diabetes. The diagnosis and tactics of further treatment of the patient are described.
Key words: neurogenic bladder, type 2 diabetes, hypoactive bladder.
Введение
В клинической практике нарушение иннервации органов мочевой системы при эндокринной патологии является достаточно редким явлением [3]. В патогенезе развития дисфункции мочевого пузыря при диабете многие авторы ведущее значение придают нарушению афферентной иннервации мочевого пузыря. По-видимому, существенную роль играет еще и поражение эфферентной парасимпатической
его иннервации, что приводит к слабому сокращению детрузора мочевого пузыря [1]. Кроме того, учитывая экспериментальные работы по денервации мочевого пузыря, можно предположить, что для развития его хронической атонии у больных диабетом помимо поражения афферентных и эфферентных нервов присутствует нарушение внутриорганной иннервации мочевого пузыря. В результате перечисленных поражений снижается тонус мочевого пузыря, теряется
