CC BY
5
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 616-053.2:340.6-082 DOI 10.24412/2220-7880-2023-4-106-113
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ТРАВМАМИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
'Колбина ЕЮ., 'Дорохина Г.В., 'Шигеев С.В., 2Петлах В.И., 3Нечаев В.А.
'ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» ДЗМ, г. Москва, Россия (115516, г. Москва, Тарный проезд, д. 3), e-mail: escapula@yandex.ru
2Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии им. академика Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва, Россия (125412, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2)
3ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница № 1» ДЗМ, г. Москва, Россия (117152, г. Москва, Загородное ш., 18а)
Цель: изучение влияния дефектов оказания медицинской помощи (дефектов диагностики) детям на установление диагноза основного заболевания, на вызванные основным заболеванием осложнения и на последующее лечение. Проанализированы 6 экспертных случаев (заключения комиссии экспертов) в период с 2018 по 2021 год по оказанию медицинской помощи детям, поступившим в медицинские организации c травмами и подозрением на наличие инородного тела. В пяти случаях установлены дефекты оказания медицинской помощи, состоящие и не состоящие в причинной связи с вредом / смертью пациентов.
Ключевые слова: дети, дефекты оказания медицинской помощи, диагностика, травматология и ортопедия, детская хирургия, судебно-медицинская экспертиза.
FORENSIC MEDICAL ASSESSMENT OF CLINICALLY SIGNIFICANT DEFECTS IN PROVIDING MEDICAL CARE TO CHILDREN WITH INJURIES AND SURGICAL PATHOLOGY
'Kolbina E.Yu, 'Dorokhina G.V., 'Shigeev S.V., 2Petlakh V.I, Nechaev V.A.
'Bureau of Forensic Medical Examination, Moscow, Russia (115516, Moscow, Tarny Dr, 3), e-mail: escapula@yandex.ru
2Vel'tishchev Research and Clinical Institute for Pediatrics and Pediatric Surgery of the Pirogov Russian National
Research Medical University, Moscow, Russia (125412, Moscow, Taldomskaya St., 2)
^Municipal Clinical Oncology Hospital No. 1, Moscow, Russia (117152, Moscow, Zagorodnoe Hwy., 18а)
The aim is to study the influence of defects in the provision of medical care (diagnostic defects) to children on the diagnosis of the underlying disease, on the complications caused by the underlying disease and on the subsequent treatment. Six expert cases (conclusions of an expert commission) were analyzed in the period from 2018 to 2021 on the provision of medical care to children admitted to medical organizations with injuries and suspected presence of a foreign body. In five cases, defects in the provision of medical care were identified, both with and without a causal connection with harm / death of patients.
Keywords: children, defects in medical care, diagnostics, traumatology and orthopedics, pediatric surgery, forensic medical examination.
Введение
В практике комиссионных судебно-медицинских экспертиз, назначенных следственными органами и судом, встречаются случаи выявления дефектов оказания медицинской помощи детям на диагностическом этапе, которые влекут за собой неверно установленный диагноз основного заболевания и, как следствие, неоказание медицинской помощи либо ее оказание не в полном объеме. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, в том числе детям, регламентируется Федеральным законом № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011. В соответствии с п. 7 ст. 2 Федерального закона № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» от 21.11.2011 «...диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий»1. То есть диагностика заболевания, этапом которой являются инструментальные исследования, зачастую
1 Федеральный закон № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011. URL: https:// minzdrav.gov.ru/documents/7025 (обращение от 7.09.2023).
имеет решающую роль при формулировке основного диагноза и причинно связана с дальнейшим лечением и исходом.
В настоящее время приоритет регулирования деятельности медицинских организаций имеют гражданско-правовые нормы. В соответствии с основными понятиями, используемыми в Федеральном законе № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011, медицинская помощь включает в себя медицинскую услугу. А оказание услуг, в том числе медицинских, в соответствии со ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, - это совершение определенных действий или деятельности, направленных на удовлетворение потребностей других лиц [1]. По мнению А.В. Тихомирова, медицинская услуга представляет собой «совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных и профессиональных действий медицинского работника» [2]. Определение понятия «медицинская услуга» более подробно уточнено в формулировке Н. В. Косолаповой: «Медицинская услуга - это совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, профессиональных действий медицинской организации (производителя услуги), направленных на удовлетворение потребностей пациента (потребителя услуги)» [3]. То есть гражданско-правовая ответственность здесь регулирует отношения между медицинским учреждением (но не самим медицинским работником) и пациентом (потребителем медицинской услуги). Тогда как при ответственности уголовной медицинский работник (допустивший нарушение профессионального долга) уже единолично несет данную ответственность.
Преступления, связанные с нарушениями медицинскими работниками профессионального долга, неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи, образуют многочисленные составы и рассредоточены по различным главам и разделам Уголовного кодекса (УК) РФ и характеризуются: по объекту (должностные, против жизни и здоровья человека, против свободы личности, против здоровья населения и общественной безопасности); по субъективной стороне (неосторожные и умышленные, с двумя формами вины); по последствиям (связанные с причинением определённого вреда здоровью, смертью потерпевшего или не связанные с таковыми). Под ненадлежащим исполнением лицом своих профессиональных обязанностей следует понимать совершение деяний, не отвечающих полностью или частично требованиям нормативно-правовых актов (законов, постановлений, инструкций, рекомендаций), в результате чего наступают вышеуказанные последствия [4].
В соответствии со ст. 37 Федерального закона № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. - медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи.
В национальном руководстве «Общественное здоровье и здравоохранение» под дефектом оказания медицинской помощи понимают ненадлежащую
диагностику, лечение больного и организацию оказания медицинской помощи, которые привели или могли привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства [5].
По определению П.О. Ромодановского и соавт.: «...дефект оказания медицинской помощи - это такой недостаток в оказании медицинской помощи, который явился причиной наступившего неблагоприятного исхода либо имел с ним прямую причинную связь, то есть повлиял на его возникновение» [6].
В соответствии с п. 25 Приложения к приказу Минздравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью2.
То есть под «дефектом оказания медицинской помощи», с позиции судебно-медицинской оценки, следует понимать нарушение организации оказания медицинской помощи (нарушение положений / порядков оказания медицинской помощи / клинических рекомендаций/стандартов медицинской помощи), которое повлекло либо не повлекло наступление неблагоприятного исхода (вред здоровью / смерть). Правовая оценка дефекта оказания медицинской помощи возможна при установлении нарушений организации оказания медицинской помощи, регламентированной нормативно-правовыми документами.
В статье приводятся результаты краткого анализа шести случаев оказания медицинской помощи несовершеннолетним по основным профилям: «травматология-ортопедия», «рентгенология», «детская хирургия», когда выявленные дефекты привели к тем или иным последствиям. Рассматриваемые в статье случаи являлись заключением комиссии экспертов Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы, назначенных по определениям судов и постановлениям следственных органов различных регионов Российской Федерации. Вопросы, поставленные перед экспертной комиссией, касались как дефектов оказания медицинской помощи, так и состояния здоровья детей, в отношении которых проводились экспертизы. В составы экспертных комиссий входили врачи-специалисты, не состоящие в штате экспертного учреждения: травматологи-ортопеды, детские хирурги, нейрохирурги, неврологи, рентгенологи.
Описание исследуемых случаев
Случай № 1. При производстве экспертизы установлено, что ребёнок мужского пола, 13 лет, согласно фабуле в материалах уголовного дела, получил повреждения в результате удара ногой известным гражданином «в область левого колена». При осмотре в травматологическом пункте в день травмы отмечены: жалобы на боли в области левого коленного сустава; в местном статусе: умеренная отечность, болезненная пальпация в месте травмы; деформации, патологической подвижности, крепитации и ней-ротрофических нарушений не имелось. Выполнена
2 Приложения к приказу Минздравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (Редакция от 18.01.2012). URL: https://normativ.kontur.ru/document? moduleId=1&documentId=196549&ysclid=lndaxkeuoi861699085 (обращение 7.09.2023).
рентгенография коленного сустава, согласно описанию в протоколе «на рентгенограммах левого коленного сустава перелом бугристости большеберцовой кости без смещения». По результатам проведенного обследования, анамнеза и объективного осмотра врачом-травматологом-ортопедом ребенку выставлен диагноз: «Закрытый перелом бугристости больше-берцовой кости». Пациенту выполнена иммобилизация конечности гипсовой лангетой. При контрольном осмотре пациента через неделю: «Диагноз тот же, данные рентгенографии в гипсе верхней трети боль-шеберцовой кости: состояние отломков правильное». Лабораторная диагностика не осуществлялась.
Следует отметить, что такого рода повреждение (закрытый перелом верхней трети большеберцовой кости), в соответствии с п. 7.1. Приложения к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», квалифицируется как причинившее средний вред здоровью человека, и обвиняемый в совершении причинения вреда здоровью несет уголовную ответственность. Однако в ходе проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы врачом-рентгенологом пересмотрены твердые копии цифровой рентгенографии левого коленного сустава в прямых и боковых проекциях и установлено, что на рентгенограммах определяется косо-линейное просветление в средней трети зоны окостенения бугристости большеберцовой кости, без какой-либо деформации самой формирующейся бугристости, и указанная линия просветления не имеет необходимого комплекса рентгенологических признаков для отнесения ее к перелому (на рентгенограммах левого коленного сустава определяется косо-линейное просветление средней трети зоны окостенения бугристости большеберцовой кости со сглаженными контурами без какой-либо деформации самой формирующейся бугристости). Отсутствие перелома также подтверждалось изучением результатов представленного КТ-исследования коленного сустава, выполненного через 6 месяцев после предполагаемой травмы (отсутствует какая-либо реакция кости, а также изображение данного просветления. Причина просветления - сосудистый канал).
Следует отметить, что основными рентгенологическими признаками нарушения целостности кости является смещение отломков или наличие линии перелома. При имеющихся рентгенологических признаках смещения отломков какой-либо дифференциальной диагностики не требуется, и перелом следует считать установленным [7]. Однако объективная картина течения «травмы» в рассматриваемом случае (отсутствие нарушения функций - невозможность наступить на ногу и/или поднять ее, деформация, патологическая подвижность, крепитация) [8] и отсутствие достоверных рентгенологических признаков перелома должны были насторожить врача-травматолога и сподвигнуть его продолжить диагностический поиск.
Случай № 2. При производстве экспертизы установлено, что ребенок женского пола, 3 лет, согласно фабуле в материалах проверки, находясь дома, «вдохнула или проглотила фасоль». Мамой вызван наряд скорой медицинской помощи. На момент осмотра ребенка врачом скорой медицинской помощи: «...ребенок беспокойный, плачет, показы-
вает на область гортани, у ребенка приступообразный кашель, сухой; ЧДД 29 в минуту, АД 95/55 мм рт. ст., аускультативно: дыхание пуэрильное во всех отделах, хрипов нет; перкуторно: звук легочный». Ребенок доставлен в стационар с диагнозом «Инородное тело дыхательных путей». На момент осмотра врачом в стационаре: ребенок активен, на осмотр реагирует адекватно, температура тела 36,8 0С; ЧСС 115 в минуту, АД 106/65 мм рт. ст. При аускуль-тации: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Лабораторная диагностика не осуществлялась. При рентгенографии органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекции: «...очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, легочный рисунок усилен в прикорневых отделах; корни легких неструктурны, правый корень расширен, левый прикрыт тенью средостения. Тень средостения смещена влево за счет разворота туловища, расширена за счет суммации с тенью вилоч-ковой железы. Контур диафрагмы ровный, четкий. Диафрагмальные синусы свободны. Рентгенкон-трастное инородное тело не выявлено». Ребенок с мамой отпущен домой в связи с тем, что врачом приемного отделения острой хирургической патологии не выявлено, причина отказа в госпитализации - отсутствие показаний к экстренной госпитализации. В дальнейшем, через сутки, у ребенка отмечалась гипертермия до фебрильных значений (38,5 0С), появился кашель. Ребенок получал симптоматическую терапию в домашних условиях. Через двое суток после предполагаемого попадания инородного тела в дыхательные пути наступила смерть ребенка на дому. При аутопсии установлена механическая асфиксия вследствие обтурации фасолевым бобом дыхательных путей, что явилось причиной смерти ребенка.
При производстве комиссионной судебно-медицинской экспертизы пересмотрены данные рентгенологического исследования ребенка на момент обращения в стационар. На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекции: «легкие расправлены, очаговых и инфильтративных теней в паренхиме легких не выявлено, при этом отмечается повышенная воздушность правого легкого, в большей степени в средне-базальных отделах (с формированием медиостинальной грыжи в верхней трети средостения). Легочный рисунок умеренно усилен в прикорневых зонах, правый корень малоструктурен, левый прикрыт срединной тенью. Срединная тень несколько смещена влево, не расширена. Тень сердца не расширена. Правый купол диафрагмы расположен обычно, несколько уплощен на уровне переднего отрезка 6-го ребра, левый купол диафрагмы расположен обычно, контуры ровные, четкие. Рентгенконтрастных теней в проекции трахеи и бронхиального дерева не выявляется, при этом в просвете правого промежуточного бронха, на фоне воздушного столба, отмечается подозрение на наличие дополнительной тени размерами 0,8 х 0,5 см. Костно-травматические изменения на уровне исследования не выявлены, обращает на себя внимание расширение межреберных промежутков справа. В желудке определяется горизонтальный уровень жидкости. Заключение: признаки нарушения бронхиальной проводимости справа (клапанный механизм)».
Комиссией экспертов установлена причина смерти ребенка - ларингоспазм от воздействия инородного предмета (баллотирующего в просвете брон-
ха и затем резко переместившегося в верхние дыхательные пути) на голосовые связки снизу.
С учетом анамнестических данных и клинического течения такого рода обструкции, следовало оставить ребенка в стационаре, провести ряд дополнительных исследований (компьютерную томографию органов грудной клетки), консультацию ребенка врачами: оториноларингологом, хирургом (в том числе торакальным), пульмонологом. Врач приемного отделения стационара должен был проявить настороженность, поскольку даже при небольших размерах инородного тела может наступить острая асфиксия в результате рефлекторного спазма мышц гортани, а клиническая картина течения обструкции до момента фатальных проявлений может быть невыраженной. Кроме того, общеизвестно, что основную часть нерентгенконтрастных инородных тел составляют инородные тела растительного происхождения (семена, горошины, орехи и т.д.) [7]. Коварство баллотирующих инородных тел заключается в том, что в момент аспирации больной обычно испытывает кратковременный приступ удушья, а затем на некоторое время его состояние становится удовлетворительным. Несмотря на яркую симптоматику, указывающую на вероятность аспирации инородного тела, диагностика бывает затруднена, так как при большинстве баллотирующих инородных тел физикальные данные минимальны [9]. В данном случае невнимательность, отсутствие настороженности и просто формальный осмотр ребенка не позволили врачу выставить верный диагноз и продолжить диагностический поиск.
Исследование случаев механической асфиксии у детей от закрытия дыхательных путей пищевыми массами вызывает определенные экспертные трудности. Тщательно собранный анамнез, «асфиктическая» настороженность у врачей клинических специальностей при осмотре детей помогут заподозрить аспирацию инородного предмета, а экстренное оперативное вмешательство позволит сохранить детские жизни [10].
Случай № 3. При производстве экспертизы установлено, что ребенок мужского пола, 9 лет, согласно фабуле в материалах гражданского дела, получил повреждения, будучи пешеходом в результате дорожно-транспортного происшествия. На момент госпитализации ребенка диагностирован открытый перелом дистальных третей диафизов большеберцовой и малоберцовой костей. Исходом настоящей травмы было развитие посттравматической контрактуры правого голеностопного сустава за счет повреждения ростковой зоны дистального эпифиза с последующим удлинением правой голени. Кроме того, у пациента в результате полученной травмы возникла трофическая рана травмированной области, которая потребовала ряда хирургических вмешательств с использованием кожного трансплантата.
Следует отметить, что данный случай отличается от остальных следующим: качественные описания врачом-рентгенологом признаков повреждения, врачами-хирургами площади ран у ребенка, а затем сформированных рубцов (в том числе из области забора трансплантата) позволили комиссии экспертов установить не только механизм формирования повреждений и вред, причиненный здоровью несовершеннолетнего, но и позволили детально, в соответствии с нормативами, предусмотренными Приложением к Правилам расчета суммы страхового
возмещения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 1164 «Об утверждении Правил расчета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего»3, обозначить суду пункты соответствующего Приложения, для оптимизации расчета страховой выплаты с учетом площади рубцовых изменений вследствие травмы.
Случай № 4. При производстве экспертизы установлено, что ребенок мужского пола, 9 лет, доставлен в стационар бригадой скорой медицинской помощи с направительным диагнозом «Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга?». В стационаре осмотрен врачом-травматологом-ортопедом. Из анамнеза: со слов - упал дома, ударившись о каркас кровати. Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, 2-кратную рвоту. Объективно: ребенок вялый, гиподинамичный, координаторные пробы выполняет с трудом. Состояние расценено как средней тяжести, по оценке сознания по шкале комы Глазго 15 баллов. При осмотре волосистой части головы: незначительный отек, боль в левой теменно-ви-сочной области. При рентгенографии костей черепа в двух проекциях согласно описанию в медицинской карте стационарного больного: костно-травматиче-ской патологии не установлено. По лабораторным анализам клинически значимых отклонений не выявлено. Пациенту выставлен диагноз: закрытая черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга (?). Ушиб мягких тканей левой височно-теменной области. Пациенту каких-либо иных диагностических исследований с целью верификации диагноза не проводилось, не осуществлялись консультации профильными специалистами (неврологом, нейрохирургом), наблюдение и мониторинг функций нервной системы и витальных показателей в динамике, не выполнены показанные в данной клинической ситуации методы нейровизуализации (КТ, МРТ, эхоэнцефалоскопия). Ребенок оставлен в больнице в общей палате, где на следующей день утром был обнаружен пришедшей мамой без признаков жизни. При аутопсии выявлены: эпидуральная гематома в проекции левой височной доли объемом 60 мл; кровоизлияние в мягкие ткани головы в проекции верхней трети левой ушной раковины.
Комиссией экспертов установлено, что отсутствие перелома височной кости в проекции эпиду-ральной гематомы свидетельствует о возникновении гематомы в условиях локальной деформации височной кости в полость черепа в зоне травмирующего воздействия с повреждением оболочечных сосудов и истечением крови в эпидуральное пространство.
В данном случае врачом-травматологом-ортопедом не выполнен диагностический поиск, не осуществлен мониторинг состояния, не проведены консультации с врачами-специалистами, неправильно оценено состояние тяжести ребенка на момент госпитализации. Перечисленными дефектами оказания медицинской помощи нарушены: Клинические рекомендации «Лечение пострадавших детей с черепно-мозговой травмой» [11], приказ Минздрава РФ от 12 ноября 2012 г. № 901н «Об утверждении Порядка
3 Постановление Правительства Российской Федерации от 15.11.2012 № 1164 «Об утверждении Правил расчета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего». URL: http://government.ru/docs/all/84876/ (обращение от 07.09.2023).
оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»4.
Случай № 5. При производстве экспертизы установлено, что ребенок мужского пола, 15 лет, с травматическим анамнезом (падение на колено) при обращении на 3-й день в центральную районную больницу был осмотрен участковым врачом-педиатром. В связи с наличием жалоб на боли в области правого коленного сустава под коленной чашечкой и в области бугристости большеберцовой кости, ограничения движений в нем и отечность ребенок обоснованно был направлен на показанные в данном случае рентгенологическое исследование и осмотр врачом-травматологом. В результате обследования травматологом в локальном статусе также выявлены отечность в области правого коленного сустава, болезненность при пальпации и ограничение движений в нем. В связи с тем, что при рентгенографии правого коленного сустава не выявлено каких-либо костно-деструктивных изменений, ему установлен диагноз «Ушиб правого коленного сустава» и назначена консервативная терапия (фиксирующая повязка и противовоспалительный гель).
В течение последующих дней, со слов мамы, состояние ребенка ухудшалось, появились высокая температура, слабость и усиление болей, что явилось поводом для повторного обращения за медицинской помощью. При следующем осмотре ребенка врачом-травматологом (на 5-й день от момента травмы и через 2 дня от первичного обращения) соматический и локальный статус ребенка описан кратко, указано на наличие отечности, болезненности и ограничение движений в правом голеностопном суставе. Проведено повторное рентгенологическое исследование правого голеностопного сустава, не выявившее какой-либо патологии, и взят только общий анализ крови. В лабораторном анализе обращает на себя внимание лейкоцитоз до 11,8 тыс./ мкл. Выставленный на данном этапе клинический диагноз «Растяжение связок голеностопного сустава справа» установлен необоснованно. Он, прежде всего, противоречил анамнестическим данным, прерывая патогенетическую связь последовательно развивавшихся событий: нарастание болевого синдрома после травмы правого колена, появление (или распространение) отечности на область голеностопного сустава, а также ухудшение общего состояния ребенка и наличие признаков воспаления (высокой температуры - со слов мамы и лейкоцитоза), не характерных ни для «ушиба правого коленного сустава», ни для «растяжения связок голеностопного сустава справа».
Любая боль со стороны костной системы у детей требует дифференциальной диагностики, в том числе настороженности в отношении остеомиелита и срочного направления пациента в профильный хирургический стационар, так как ранняя диагностика остеомиелита (не позднее 2-3 дней от начала заболевания) и своевременно начатое лечение в значительной мере предопределяют исход патологического процесса [12-14].
4 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия». URL: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/ attachments/attaches/000/028/278/(обращение от 7.09.2023).
Ввиду отсутствия настороженности у врачей не была осуществлена показанная в данной клинической ситуации госпитализация ребенка с целью наблюдения, дообследования и верификации диагноза (наиболее частая ошибка догоспитального этапа в клинической практике) [15-17].
Допущенные в том числе дефекты диагностики (не собран анамнез, неполное физикальное обследование, неполное лабораторно-инструментальное исследование) на данном этапе привели к неверно установленному диагнозу и неверно выбранной тактике лечения - ребенку был наложен гипс и он отпущен домой.
Через сутки ребенок поступил в районную больницу в крайне тяжелом состоянии с развернутой клинической картиной гнойного септического процесса, выраженными симптомами интоксикации и нарушением функции жизненно важных органов и систем. Причиной его смерти явился острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости, осложнившийся флегмоной голени и сепсисом.
На рентгенограмме правого коленного сустава в двух проекциях на момент первичного обращения ребенка, изученной в рамках производства комиссионной судебно-медицинской экспертизы: взаиморасположение костей в суставе не нарушено. Суставная щель равномерная. Структура костной ткани не изменена. Костных травматических изменений не выявлено. Заключение: костных травматических изменений не выявлено.
При рентгенографии правого голеностопного сустава в двух проекциях, произведенной при повторном обращении: взаиморасположение костей в суставе не нарушено. Суставная щель равномерная. Структура костной ткани не изменена. Костных травматических изменений не выявлено. Заключение: Костных травматических изменений не выявлено. При последнем поступлении в стационар также наблюдалась рентгенонегативная картина, за исключением уплотнения мягких тканей голени.
В аспекте экспертной оценки неблагоприятных исходов в рассматриваемом случае имели место дефекты диагностики и лечения, в нарушение Приказа Министерства здравоохранения РФ от 12.11.2012 № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия», Федеральных клинических рекомендаций «Острый гематогенный остеомиелит у детей» [18], «Федеральных клинических рекомендаций по диагностике сепсиса у детей» [19].
Случай № 6. При производстве экспертизы известно, что ребенок женского пола, 11 лет, получила травму тазобедренного сустава дома, упав с подлокотника кресла высотой 60 см на деревянный пол. На следующий день мамой был вызван участковый фельдшер, так как девочка жаловалась на боль в спине, головную боль и повышение температуры тела до фебрильных значений. При осмотре на дому о факте травмы не было сообщено; в связи с жалобами на высокую температуру установлен диагноз ОРВИ и ребенок оставлен на амбулаторном лечении.
Через три дня (на 4-й день травмы) в связи с нарастанием боли в области тазобедренного сустава, при повторном обращении в участковую больницу, отмечена болезненность при пальпации области тазобедренного сустава, в связи с чем ребенок с диагнозом «Ушиб тазобедренного сустава» был направлен в
районную больницу на рентгенологическое исследование и консультацию врача-хирурга.
Из протокола рентгенологического исследования правого тазобедренного сустава в прямой проекции: «Форма костей обычная, контур ровный, костная структура не изменена, компактный слой не изменен, суставная поверхность ровная, четкая, состояние подхрящевой костной пластинки в норме, костная структура обычная, надкостница не утолщена, краевые костные разрастания не выявлены, окружающие мягкие ткани без особенностей. Заключение: рентгенологических признаков патологии не выявлено».
Ребенок был осмотрен врачом-хирургом, в локальном статусе установлены отек и резкая болезненность в области большого вертела и ягодичной области справа, усиливающаяся при малейшем движении и отек, распространяющийся на верхнюю треть бедра. С диагнозом: «Ушиб тазобедренного сустава, подозрение на эпифизеолиз большого вертела справа» ребенок направлен на срочную консультацию врача-травматолога.
Врачом-травматологом-ортопедом показаний к госпитализации не выявлено, установлен диагноз «Сакроилеит, ушиб подвздошно-крестцового сочленения», назначена противовоспалительная, обезболивающая терапия с рекомендацией амбулаторного наблюдения и лечения по месту жительства. В объективном статусе состояние ребенка на данном этапе было расценено как удовлетворительное, признаков ранее выставленного острого респираторного заболевания не зафиксировано, лабораторные и иные инструментальные обследования не были назначены.
В последующие дни осуществлялось рекомендованное лечение (постельный режим, прием лекарственных средств) на дому, без наблюдения медицинского персонала. По истечении 4 дней утром она обнаружена дома мертвой. Причиной смерти, как установлено было после вскрытия, явилась тупая травма таза с разрывом правого крестцово-под-вздошного сочленения, осложнившаяся остеомиелитом костей таза, флегмоной мягких тканей таза и верхней трети правого бедра, сепсисом.
Стоит указать, что при изучении в рамках комиссионной судебно-медицинской экспертизы представленной обзорной рентгенограммы таза и тазобедренного сустава в прямой проекции имели место рентгенологические признаки сакроилеита и расхождения крестцово-подвздошного сочленения: в видимых верхних и нижних отделах ширина крестцово-подвздошного сочленения справа больше, чем слева (слева наверху 8 мм, справа 10 мм; слева внизу 4 мм, справа 5 мм), средний отдел не дифференцировался, со смазанными нечеткими контурами и умеренным уплотнением костной ткани, необнаружение которых в рамках осуществленного лечебно-диагностического процесса следует считать дефектом инструментальной диагностики.
Как известно, костная травма у детей имеет отличительные морфологические признаки, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями растущей детской кости и пластическим типом их разрушения (поднадкостничный характер с отсутствием смещения костных фрагментов, типичные переломы по типу «зеленой ветки», эпифизиолизисы и др.), которые ввиду своей рентгенонегативности вызывают значительные трудности в диагностике, как и рентгенопозитивный период остеомиелита, не
позволяющий осуществить его диагностику в ранние сроки [20-23].
Однако данное обстоятельство не может служить объективной причиной допущенных дефектов диагностики с учетом имеющего арсенала диагностических современных мер (КТ, МРТ, УЗИ) и прежде всего клинического мышления квалифицированного и грамотного врача.
Обсуждение
С учетом нормативно-правовых оснований проведения медицинских экспертиз, а также принимая во внимание юридическую ответственность в сфере безопасности медицинской деятельности, в том числе проанализировав множество уголовных и гражданских дел, а также материалов проверок по «врачебным делам» и комиссионных судебно-медицинских экспертиз, произведенных в ГБУЗ «Бюро судмедэкспертизы» департамента здравоохранения Москвы, авторы отмечают, что в большинстве случаев в исследуемых делах речь идет о неосторожной форме вины медицинских сотрудников, заключающейся в небрежности. Под небрежностью понимают те обстоятельства, когда врач не предвидел возможности наступления вредных последствий своих действий (бездействия) для пациента, хотя при необходимой внимательности, предусмотрительности и надлежащем отношении к своим профессиональным обязанностям должен был и мог предвидеть эти последствия.
Также экспертные комиссии обращают внимание на разделение ошибки непосредственно медицинского работника от дефектов, произошедших в связи с организационными недостатками в медицинской организации, например, это отсутствие средств лечения и диагностики, отсутствие или нечеткий порядок перевода в специализированное отделение и иные дефекты [24]. Так, в случае 4 нарушена маршрутизация, так как при наличии в городе специализированного стационара для оказания нейрохирургической помощи ребенок с черепно-мозговой травмой был доставлен в отделение травматологии, в котором выделены нейрохирургические койки, но без обеспечения дежурства нейрохирургов, а врач приемного покоя (травматолог-ортопед) не проходил подготовки по нейротравме и не смог заподозрить развитие эпиду-ральной гематомы. Также есть и системные проблемы в подготовке врачей-травматологов-ортопедов, оканчивающих лечебные факультеты и не имеющих достаточного опыта и знаний об особенностях повреждений и течении заболеваний у детей, что имело место в случаях 1, 5 и 6.
При анализе структуры и причин дефектов оказания медицинской помощи по медицинским картам стационарного больного было выявлено большое количество погрешностей в оформлении, поэтому особо отметим: врачам-клиницистам необходимо помнить, что основополагающим юридическим документом при проведении судебно-медицинской экспертизы является медицинская документация.
Заключение
Анализируя и подводя итог всему вышенапи-санному, авторы приходят к выводам о необходимости клиническим специалистам четко и добросовестно следовать положениям об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помо-
щи, порядкам ее оказания, клиническим рекомендациям, стандартам, в которых указаны: необходимый перечень диагностических, лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных, мероприятий, направленных на своевременное установление диагноза основного заболевания, вызванного им осложнения (осложнений), сопутствующей патологии, их терапевтического (фармакологического) лечения, хирургических манипуляций, обеспечение анестезиологического пособия и др.
Соблюдение изложенных в регламентирующих документах требований позволит не только улучшить состояние здоровья пациента и качество его жизни, но и обеспечить правовую защиту врача в рамках привлечения к уголовной, административной и гражданской ответственности.
С целью повышения уровня правовой образованности и предупреждения негативных последствий не только для пациента, но и для врача (медицинского работника) считаем обязательным проведение совместных конференций по обсуждению «проблемных», сложных с правовой точки зрения клинических случаев с участием специалистов: судебно-медицинских экспертов, патологоанатомов и врачей клинических профилей.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Косолапова Н.В. Медицинское право России. Москва: Юстиция, 2021. [Kosolapova N.V. Medical law of Russia. Moscow: Yustitsiya. 2021. (In Russ.)]
2. Тихомиров AB. Медицинское право: практическое пособие. М.: Стаут, 1998. [Tikhomirov A.V. Practical Meditsinskoe pravo. Guide. Moscow: Staut; 1998. (In Russ.)]
3. Косолапова Н.В. Медицинская услуга: правовые аспекты // Социальные аспекты здоровья населения. 2014. M 2(36). С. 15. [Kosolapova N.V. Medical service: legal aspects. Social Aspects of Population Health. 2014;2-36:15. (In Russ.)]
4. Витер В.И., Гецманова И.В., Поздеев A.R Судебно-медицинская экспертиза нарушений в деятельности медицинского персонала: практическое пособие. Москва: Юрайт, 2023. [Viter V.I., Getsmanova I.V., Pozdeev A.R. Forensic medical examination of violations in the activities of medical personnel. Moscow: Yurayt; 2023. (In Russ.)]
5. Общественное здоровье и здравоохранение: Национальное руководство / Под ред. В.И. Стародубова, О.П. Щепина и др. Москва: ГЭОТДР-Медиа, 2014. [Starodubov V.I., Shchepin O.P., editors. Obshchestvennoe zdorov'e i zdravookhranenie: National leadership. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.)]
6. Ненадлежащее оказание медицинской помощи. Судебно-медицинская экспертиза: учебное пособие / Под ред. Ромодановского П.О., Ковалева AB., Баринова Е.Х. М.: ГЭОТAР-Медиа,2018. 23 с. [Romodanovsky P. O., KovalevA.V., Barinov E.Kh. Nenadlezhashchee okazanie meditsinskoi pomoshchi. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza: Textbook. Moscow: GEOTAR-Media; 2018. 23 p. (In Russ).]
7. Национальное руководство по лучевой диагностике и терапии. Лучевая диагностика в педиатрии / Под ред. Васильева A.K)., Тернового С.К. М.: ГЭОТAР-Медиа, 2010. 322 с. [Vasiliev A.Yu., Ternovoy S.K. Natsional'noe rukovodstvo po luchevoi diagnostike i terapii. Luchevaya diagnostika v pediatrii. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. 322 p. (In Russ.)]
8. Травматология и ортопедия детского возраста / Под ред. Разина М.П., Шешунова И.В. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2016. 240 с. [Razin M.P., Sheshunov I.V. Travmatologiya i ortopediya detskogo vozrasta. Moscow: GEOTAR-Media; 2016. 240 p. (In Russ.)]
9. Lee J.J.W., Philteos J., Levin M. et al. Clinical Prediction Models for Suspected Pediatric Foreign Body Aspiration: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Otolaryngol. Head Neck Surg. 2021; 147(9):787-796. DOI: 10.1001/jamaoto.2021.1548.
10. Лебедева А.С. Отсроченная смерть при попадании инородного тела в дыхательные пути у детей // Судебная медицина. 2019. Т. 5. № S1. С. 90-91. [Lebedeva A.S. Delayed death when a foreign body enters the respiratory tract in children. Forensic Medicine. 2019; 5 (S1):90-91. (In Russ.)]
11. Семенова Ж.Б., Мельников А.В., Саввина И.А. и др. Рекомендации по лечению детей с черепно-мозговой травмой // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2016. Т. 6. № 2. С. 112131. [Semenova Zh. B., Mel'nikov A.V., Savvina I .A. et al. Guidelines for the treatment of children with traumatic brain injury. Russian Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia and Intensive Care. 2016;6(2):112-131 (In Russ.)]
12. Стрелков Н.С., Разин М.П. Гематогенный остеомиелит у детей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 160 с. [Strelkov N.S., Razin M.P. Gematogennyi osteomielit u detei. Moscow: GEOTAR-Media; 2018. 160 p. (In Russ.)]
13. Лабузов Д.С., Салопенкова А.Б., Прощенко Я.Н. Методы диагностики острого эпифизарного остеомиелита у детей // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2017. Т. 5. № 2. С. 59-64. [Labuzov D.S., Salopenkova A.B., Proshchenko Ya.N. Methods for diagnosing acute epiphyseal osteomyelitis in children. Pediatric Traumatology, Orthopaedics, and Reconstructive Surgery. 2017; 5(2):59-64. (In Russ.)]
14. Детская хирургия: национальное руководство / Под ред. Разумовского А.Ю. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 768 с. [Razumovsky A.Yu., editor. Detskaya khirurgiya: National Guidelines. Moscow: GEOTAR-Media; 2021. 768 p. (In Russ.)]
15. Слесарев В.В. Ошибки в диагностике и лечении острого гематогенного остеомиелита у детей // Альманах клинической медицины. 2002. № 5. С. 73-77. [Slesarev V.V. Errors in the diagnosis and treatment of acute hematogenous osteomyelitis in children. Almanac of Clinical Medicine. 2002 (5):73-77. (In Russ.)]
16. Wang S., Wang M., Ning B., Zhang W. Clinical characteristics, pathogenesis, treatment and prognosis of osteomyelitis in children: a retrospective study from a single center. World J. Emerg. Med. 2023;14(4):312-316. DOI: 10.5847/ wjem.j.1920-8642.2023.069.
17. Disch K., Hill D.A., Snow H., Dehority W. Clinical outcomes of pediatric osteomyelitis. BMC Pediatr. 2023, Feb. 3; 23(1):54. DOI: 10.1186/s12887-023-03863-z.
18. Вечеркин В.А., Гисак С.И. и др. Острый гематогенный остеомиелит у детей. Федеральные клинические рекомендации. 2015. [Vecherkin V.A., Gisak S.I. et al. Ostryi gematogennyi osteomielit u detei. Federal Guidelines. 2015 (In Russ.)]
19. Лекманов А.У., Миронов П.И., Александрович Ю.С. и др. Сепсис у детей: федеральные клинические рекомендации // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2021. Т. 11. № 2. С. 241292. [Lekmanov A.U., Mironov P.I., Aleksandrovich Yu.S. et al. Sepsis in children: federal clinical guideline. Russian Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia and Intensive Care. 2021;11(2):241-292. DOI: https://doi.org/10.17816/psaic969. (In Russ.)]
20. Цыбин А.А., Бояринцев В.С., Машков А.Е. и др. Остеомиелит у детей. Тула: «Аквариус», 2016. [Tsybin A.A., Boyarintsev V.S., Mashkov A.E. et al. Osteomielit u detei. Tula: Aquarius; 2016. (In Russ.)]
21. Гришаев В.В., Шамсиев А.М. Современные представления о метаэпифизарном остеомиелите. Обзор литературы // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2023. Т. 13. № 2. С. 213-224. [Grishaev V.V., Shamsiev A.M. Modern ideas about metaepiphyseal osteomyelitis. Literature review. Russian Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia and Intensive Care. 2021;11(2):241-292. DOI: https://doi.org/10.17816/psaic969 (In Russ.)]
22. Полковникова С.А., Завадовская В.Д., Куражов А.П., Масликов В.М., Шалыгин В.А. Клиническая и ультразвуковая картина множественного остеомиелита при септи-ко-пиемической форме заболевания у детей // Бюллетень сибирской медицины. 2015. № 4. С. 46-53. [Polkovnikova S.A.,
Zavadovskaya V.D., Kurazhov A.P., Maslikov V.M., Shalygin V.A. Clinical and ultrasound picture of multiple osteomyelitis in the septicopyemic form of the disease in children. Bulletin of Siberian Medicine. 2015;(4):46-53 (In Russ.)]
23. Юрковский А.М., Воронецкий А.Н. Ранняя диагностика остеомиелита у детей: пределы диагностических возможностей // Новости хирургии. 2009. № 4. С. 194199. [Yurkovsky A.M., Voronetsky A.N. Early diagnosis of osteomyelitis in children: limits of diagnostic capabilities. Novosti khirurgii. 2009;(4):194-199 (In Russ.)]
24. Максимов А.В. Дефекты оказания медицинской помощи, выявленные при проведении судебно-медицинских экспертиз умерших в стационарах медицинских организаций // Судебная медицина. 2015. Т. 1. № 2. С. 24-25 [Maksimov A.V. Defects in the provision of medical care identified during conducting forensic medical examinations of the deceased in hospitals. Forensic Medicine. 2015; 1(2):24-25 (In Russ.)]
УДК 616-00 DOI 10.24412/2220-7880-2023-4-113-115
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ РАЗВИТИЯ АРТЕРИИТА ТАКАЯСУ У ПАЦИЕНТА С АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛИТОМ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ ФНО-А
Сухих Е.Н., Симонова О.В., Смирнова Л.А., Кырчанова Н.Д.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), е-mail: kat.suhih2015@yandex.ru
Представлен клинический случай развития артериита Такаясу у пациента с длительным стажем ан-килозирующего спондилита, получавшего терапию генно-инженерными препаратами - ингибиторами ФНО-а (инфликсимаб, этанерцепт, цертолизумаб пэгол). После установления диагноза системного ва-скулита, клинические и инструментальные признаки которого вышли на первый план по сравнению с проявлениями анкилозирующего спондилита, с учетом сохранения активности артериита Такаясу на фоне лечения глюкокортикоидами, потребовалось назначение ингибитора ИЛ-6 тоцилизумаба, имевшего положительный эффект у пациента. Сочетание данных заболеваний в клинической практике встречается довольно редко, однако с каждым годом число описанных случаев становится все больше, поэтому обсуждается возможная связь развития иммуноопосредованного системного воспаления после приема ингибиторов ФНО-а. В нашем случае симптомы васкулита появились через 6 лет от начала терапии ингибиторами ФНО-а, что свидетельствует скорее не о побочном эффекте ингибиторов ФНО-а, а об артериите Такаясу, который не был выявлен ранее, и, возможно, существуют общие механизмы развития артериита Такаясу и анкилозирующего спондилита. Поэтому необходимы дальнейшие клинические исследования для уточнения общих механизмов развития данных заболеваний, поскольку их сочетание существовало и без какой-либо иммуносупрессивной терапии. Врачу в клинической практике следует помнить о возможности такого сочетания и своевременно проводить диагностический поиск артериита Такаясу у пациентов с анкилозирующим спондилитом.
Ключевые слова: анкилозирующий спондилит, артериит Такаясу, генно-инженерная терапия, ингибиторы ФНО-а, глюкокортикоиды.
A CLINICAL CASE OF TAKAYASU'S ARTERITIS IN A PATIENT
WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS DURING TNF-A-BLOCKER THERAPY
Sukhikh E.N., Simonova O.V., Smirnova L.A., Kyrchanova N.D.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), е-mail: kat.suhih2015@yandex.ru
A clinical case of Тakayasu's arteritis in a patient with a long history of ankylosing spondylitis, receiving genetic engineering biological therapy - TNF-a-blockers (infliximab, etanerceptum, certolisumab pegol), is presented. After diagnosing systemic vasculitis, which manifested more vividly in comparison with the manifestations of ankylosing spondylitis, taking into account the persistence of Takayasu's arteritis activity during glucocorticoid therapy, it was necessary to prescribe IL-6 inhibitor tocilizumab, which had a positive effect on the patient. The combination of these diseases in clinical practice is quite rare, however, every year the number of described cases increases. Therefore, a possible correlation between the development of immune-mediated systemic inflammation
