CC BY
162
гам высокий уровень правовой грамотности и грамотное позволит максимально избежать претензии со стороны оформление истории болезни. пациентов и способствовать повышению эффективности
3. Высокий уровень правовой грамотности хирургов лечения.
Литература:
1. Бастуев Н.В., Паньков И.В., Саркисян Б.А. Основы описания морфологии телесных повреждений в лечебных учреждениях: Практическое пособие для врачей-клиницистов. - Ханты-Мансийск, 2000.
2. Гуляев В.А., Филатов В.В., Семкин Л.Б. // Воен.-мед. журн. -2001.-№4. -С. 15-20.
3. Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. - Новосибирск, 1998.
4. Основы законодательства российской Федерации об охране здоровья граждан. - М.. 1993.
5. Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., Григорьев Н.Н., Беляева Е.В. // Суд.-мед. эксперт. - 2003. - № 2. - С. 306
6. Поздеев А.Р., Рамишвили А.Д. Судебно-медицинская оценка дефектов лечения и лекарственно обусловленных ятрогений в премор-тальный период. // Научные труды II Всероссийского съезда по медицинскому праву. Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М., 2005. С. 469-472.
7. Розман М.С. Дефекты в ведении медицинской документации как одно из оснований гражданско-правовой ответственности лечебно-профилактических учреждений. // Научные труды I Всероссийского съезда по медицинскому праву. Том 2. - М., 2003. С. 153-156.
8. Рыков В.А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты. // Научные труды II Всероссийского съезда по медицинскому праву. Под ред. Ю.Д. Сергеева. - М., 2005. С. 472-480.
9. Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. Москва-Иваново, 2001.
10. Стаценко С.Г. Медицинское право. Учебник. - С-Петербург, 2004.
11. Томилин В.В, Соседко Ю.И. // Суд-мед, эксперт. 2002. -№ 6. - С. 4-8.
© Г.А. Пашинян, И.В. Ившин, 2006 УДК 340.6
Г.А. Пашинян, И.В. Ившин СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЙ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Кафедра судебной медицины (зав. - проф. Г.А. Пашинян) МГМСУ Рассмотрены актуальные вопросы организации и производства судебно-медицинских экспертиз по материалам дел о преступлениях вследствие нарушения медицинскими работниками профессиональных обязанностей. Ключевые слова: профессиональные правонарушения, особенности экспертизы, специалисты экспертизы.
PROFESSIONAL VIOLATIONS PERFORMED BY MEDICAL STUFF AND THEIR FORENSIC-LEGAL EXAMINATION
G.A.Pashinyan, I.V.Ivshin
Topical forensic-legal organization questions are reviewed. Great attention is paid to data about violations performed by medical stuff on account of their professional responsibility.
Key words: professional violations, examination peculiarities, experts.
Важнейшее значение при расследовании и рассмотрении уголовных дел о привлечении к ответственности медицинских работников за профессиональные преступления имеет судебно-медицинская экспертиза, от качества которой во многом зависит и качество расследования, и качество судебного рассмотрения данной категории уголовных дел. В свою очередь, производство судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных дел в связи с нарушением профессиональных обязанностей медицинскими работниками является одним из наиболее сложных и трудоемких разделов практической экспертной работы.
Качество экспертных выводов во многом зависит от того, насколько грамотно решены вопросы, связанные с назначением и организацией таких экспертиз.
С введением в действие с 1 июля 2002 года УПК РФ некоторые изменения коснулись особенностей расследования рассматриваемых преступлений, а также производства судебных экспертиз. Так, в соответствии с подследственностью, установленной ст. 151 УПК РФ, предварительное расследование в форме предварительного следствия по уголовным делам о преступлениях, предусмотренных ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), производится следователями прокуратуры; по уголовным делам о
преступлениях, предусмотренных ч. 4 ст. 122 (заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), ч.ч. 1 и 2 ст. 124 (неоказание помощи больному), - следователями органов внутренних дел РФ; предварительное расследование в форме дознания по уголовным делам о преступлениях, предусмотренных ч. 2 ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), дознавателями (следователями) органов внутренних дел РФ.
Предусмотренные УПК РФ особенности, касающиеся статуса эксперта, порядка назначения, организации и производства судебных экспертиз, а также повышенные требования к заключению эксперта как к доказательству подлежат применению в неразрывной связи с вступившим в действие годом ранее Федеральным законом от 31.05.2001 г. №73-Ф3 “О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации”.
Назначение и организация судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам о преступлениях вследствие нарушения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, в отличие от таковых по другим категориям уголовных дел, характеризуются целым рядом особенностей. Возникающие при этом вопросы носят вза-
имосвязанный (смежный) характер, их успешное решение во многом зависит от четкого взаимодействия правоохранительных органов и учреждений судебно-медицинской экспертизы. Это обуславливает необходимость отдельного рассмотрения таких вопросов.
Прежде всего, необходимо подчеркнуть, что в соответствии с уголовно-процессуальным законом производство судебной экспертизы относится к числу процессуальных действий, поэтому производиться судебно-медицинская экспертиза может только по возбужденному уголовному делу. Действующий УПК РФ не допускает возможность производства судебной экспертизы до возбуждения уголовного дела. Часть 4 ст. 146 УПК РФ предусматривает незамедлительное направление прокурору следователем, дознавателем постановления о возбуждении уголовного дела для дачи согласия на возбуждение уголовного дела. Законом предусмотрено, что при этом к постановлению прилагаются материалы проверки, а также протоколы и постановления, в т.ч. о назначении судебной экспертизы. Однако закон не говорит и, следовательно, не предусматривает представление прокурору вместе с постановлением о назначении судебной экспертизы также заключения эксперта. При этом заключение эксперта, и это очевидно, не является ни протоколом, ни постановлением. В том случае, если прокурор дает согласие на возбуждение уголовного дела, постановление о назначении судебной экспертизы с необходимыми для ее производства материалами направляется для исполнения в судебно-экспертное учреждение (или эксперту). Если же прокурор отказывает в даче согласия на возбуждение уголовного дела или возвращает материалы для дополнительной проверки, уголовное дело считается невозбужденным и следователь (дознаватель) не вправе направлять постановление о назначении судебной экспертизы в экспертное учреждение. Следует подчеркнуть, что действующий УПК РФ прямо предусматривает возможность проведения до возбуждения уголовного дела лишь осмотра места происшествия (ч. 2 ст. 176 УПК РФ).
Таким образом, встречающиеся в специальной литературе утверждения о допустимости производства судебной экспертизы до возбуждения уголовного дела, в т.ч. по материалам проверок, надзорным производствам, не основаны на законе. Нарушение установленного уголовно-процессуальным законом порядка получения доказательств, в т.ч. заключения эксперта, в соответствии со ст. 75 УПК РФ влечет признание таких доказательств недопустимыми, лишенными юридической силы, не пригодными для использования в качестве средств доказывания любого из подлежащих доказыванию при производстве по уголовному делу обстоятельств. Однако, такое нарушение, встречающееся на практике, носит не только формальный характер. Если судебная экспертиза назначается до возбуждения уголовного дела и производства расследования, когда еще не собраны в полном объеме все необходимые материалы, заключение экспертов может оказаться либо недостаточно полным и обоснованным, либо ошибочным, что может повлечь и ошибочность принимаемого по делу решения, в т.ч. об отказе в возбуждении уголовного дела. Нельзя при этом забывать и то, что в соответствии с УПК РФ доследственная проверка, если она вызывается необходимостью, должна проводиться в ограниченные сроки, не может затягиваться на длительное время и превращаться в некий суррогат расследования. В свою очередь, качественная судебно-медицинская экспертиза (исследо-
вание) по так называемому “врачебному делу” не может быть произведена в “пожарном” порядке.
При необходимости решения вопроса о наличии основания для возбуждения уголовного дела по факту нарушения профессиональных обязанностей медицинскими работниками в рамках предусмотренной законом доследственной проверки (до возбуждения уголовного дела) должны быть истребованы соответствующие материалы из медицинских и иных учреждений (медицинские карты, протоколы патолого-анатомических исследований или акты судебно-медицинских исследований трупов, протоколы клинико-анатомических конференций, заседаний лечебно-контрольных комиссий и т.п.), получены объяснения от медицинских работников и иных лиц, а также, если это вызывается особой необходимостью, проведена соответствующая ведомственная проверка органом управления здравоохранением, порядок которой установлен письмом МЗ СССР от 12 июня 1987 г. №06-14/22 “О порядке проверки фактов нарушения правил, регламентирующих профессиональную деятельность медицинских работников”. Полномочия прокурора требовать проведения подобных проверок предусмотрены ст. 22 ФЗ “О прокуратуре РФ”. Располагая указанными материалами прокурор, следователь, дознаватель, как правило, имеют возможность принять обоснованное решение о возбуждении либо об отказе в возбуждении уголовного дела. Назначение и производство судебно-медицинской экспертизы (исследования) на этапе доследственной проверки не соответствует ни положениям уголовно-процессуального закона, ни задаче государственной судебно-экспертной деятельности (ст. 3 ФЗ “О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ”). Исследование факта преступления в полном объеме, в т.ч. путем назначения и производства судебной экспертизы, установление лиц, виновных в его совершении, является задачей предварительного расследования. Попытки выяснить все обстоятельства в ходе доследственной проверки приводят к волоките и лишь затрудняют правильное разрешение дела [2].
В соответствии со ст. 52 Основ законодательства об охране здоровья граждан (в ред. ФЗ от 22.08.2004 г. №122-ФЗ) судебно-медицинская экспертиза производится в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения экспертом бюро судебно-медицинской экспертизы, а при его отсутствии - врачом, привлеченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или определения суда. В соответствии с Инструкцией о производстве судебно-медицинской экспертизы в СССР, утвержденной Приказом МЗ СССР от 21 июля 1978 г. №694, которая продолжает действовать в части, не противоречащей законодательству РФ, судебно-медицинские экспертизы по делам о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения производятся только в государственных учреждениях судебно-медицинской экспертизы с обязательным участием нескольких экспертов (при необходимости - разных специальностей), т.е. должны быть комиссионными (комплексными). Таким образом, действующее законодательство не предусматривает возможность назначения и производства судебно-медицинских экспертиз по делам в связи с привлечением к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения вне государственных судебно-экспертных учреждений, которыми, исходя из смысла ст. 11 ФЗ “О государственной
судебно-экспертной деятельности в РФ”, являются бюро судебно-медицинской экспертизы органов управления здравоохранением субъектов РФ, а также Российский центр судебно-медицинской экспертизы Росздрава.
По нашему мнению, в наибольшей мере соответствует принципам независимости экспертов, объективности и беспристрастности практика производства судебно-медицинских экспертиз по делам о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные преступления в государственных учреждениях судебно-медицинской экспертизы, расположенных за пределами субъекта РФ, на территории которого произошло расследуемое событие. Особенно это касается тех регионов, где отсутствуют крупные медицинские центры, медицинские ВУЗы и, следовательно, альтернатива в подборе высококвалифицированных экспертов, в т.ч. клинических специальностей. Такая практика, помимо упрощения вопросов организации производства экспертизы, в т.ч. в части формирования состава экспертной комиссии, способствует также необходимой критичности проводимого экспертного исследования.
Анализ действующего законодательства свидетельствует о нецелесообразности производства судебно-медицинских экспертиз по рассматриваемой категории дел в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, находящихся в ведении органов управления здравоохранением, в ведении которых одновременно находятся ЛПУ, в которых произошли расследуемые в рамках того или иного уголовного дела события. Поскольку согласно ст. 120 ГК РФ собственник учреждения несет субсидиарную ответственность по его обязательствам, то при предъявлении гражданского иска к ЛПУ в рамках уголовного процесса в соответствии с п. 2 ч. 2. ст. 70 УПК РФ могут возникнуть основания для отвода руководителя экспертного учреждения, т.к. он назначается на должность органом управления здравоохранения, осуществляющим полномочия собственника в отношении подведомственных ему учреждений, и, следовательно, находится в служебной зависимости от него. При этом в соответствии со ст. 18 ФЗ “О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ” одновременно возникают основания для “отвода” экспертного учреждения в целом, а, следовательно, для признания выполненного в этом учреждении экспертного заключения недопустимым доказательством. По нашему мнению, в подобных случаях целесообразно решение вопросов организации судебно-медицинских экспертиз на уровне федерального центра либо на уровне федеральных округов под руководством главных судебно-медицинских экспертов федеральных округов.
Вопрос о том, врачи-специалисты каких клинических специальностей, не являющиеся работниками экспертного учреждения, должны быть включены в состав экспертной комиссии в качестве экспертов требует определенных специальных знаний в области медицины, поэтому он должен решаться либо в процессе взаимодействия следователя, лица, производящего дознание, с учреждением судебно-медицинской экспертизы до назначения экспертизы, либо после назначения экспертизы на основании ходатайства руководителя (эксперта) экспертного учреждения, которому поручено производство экспертизы, о включении в состав комиссии экспертов лиц, не работающих в данном учреждении (ст. 15 ФЗ “О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ”, п. 2 ч. 3 ст. 57 УПК РФ). В первом случае при назначении экспертизы
в резолютивной части постановления в соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 195 УПК РФ должно быть указано наименование экспертного учреждения, которому поручено производство экспертизы, а также конкретные лица (фамилия, имя и отчество эксперта), не являющиеся работниками данного экспертного учреждения, которые подлежат включению в состав экспертной комиссии. Во втором случае ходатайство руководителя (эксперта) экспертного учреждения разрешается в порядке, предусмотренном главой 15 УПК РФ, путем вынесения постановления об его удовлетворении с указанием в резолютивной части конкретных лиц, подлежащих на основании заявленного ходатайства включению в состав экспертной комиссии, либо о полном или частичном отказе в его удовлетворении. При этом необходимо иметь ввиду, что в случае отказа в удовлетворении заявленного ходатайства у руководителя экспертного учреждения в соответствии с ч. 3 ст. 199 УПК РФ возникает право возвратить без исполнения постановление о назначении судебной экспертизы и представленные для ее производства материалы по мотивам отсутствия в учреждении экспертов той или иной специальности.
При решении вопроса о поручении производства экспертизы конкретным экспертам из числа работников экспертного учреждения следует иметь в виду то, что эти эксперты должны обладать специальными знаниями в объеме, требуемом для ответов на поставленные вопросы (ст. 14 ФЗ “О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ”). Производство данной категории экспертиз необходимо поручать только высококвалифицированным экспертам, имеющим достаточный опыт производства подобных экспертиз. Если в БСМЭ отсутствуют такие эксперты, руководителю экспертного учреждения в целях предотвращения практически неизбежных в подобных случаях экспертных ошибок целесообразно возвратить без исполнения постановление о назначении судебной экспертизы и представленные для ее производства материалы. Опыт производства рассматриваемой категории экспертиз свидетельствует также о целесообразности включения в состав экспертной комиссии экспертов, обладающих помимо необходимых специальных знаний в области медицины, также достаточными знаниями в области медицинского права, что способствует квалифицированной экспертной оценке деяний медицинских работников и наиболее эффективному решению стоящей перед экспертизой задачи.
В специальной литературе встречаются базирующиеся на утверждении комплексного характера рассматриваемой категории экспертиз рекомендации о раздельном составлении и подписании выводов судебно-медицинскими экспертами и экспертами-клиницистами, ввиду якобы “некомпетентности” судебно-медицинских экспертов в вопросах “клинического” характера [1]. Действительно, с формальной точки зрения, эти экспертизы, как правило, выполняются экспертами, являющимися, согласно Номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения РФ, утвержденной Приказом МЗ РФ от 27 августа 1999 г. №337, врачами-специалистами разных специальностей (врачами судебно-медицинскими экспертами, а также, с учетом потребностей, обусловленных обстоятельствами конкретного дела, врачами иных клинических специальностей). Однако закон оперирует понятием не “врачи разных специальностей”, а “эксперты разных специальностей” (ст.ст. 200, 201 УПК РФ, ст.ст. 22, 23 ФЗ “О государственной судебно-экспертной деятельности в
РФ”), что, по нашему мнению, в данном случае не одно и то же. Кроме того, с содержательной точки зрения все эксперты, участвующие при производстве рассматриваемой категории экспертиз, имеют высшее профессиональное медицинское образование, что дает основания считать их специалистами в одной и той же области человеческих знаний - медицине. Это вполне позволяет, например, врачам судебно-медицинским экспертам самостоятельно, при необходимости - с использованием той или иной специальной литературы, сформировать и обосновать собственное мнение по тем или иным вопросам “клинического” характера, что подтверждается текущей экспертной практикой. При этом единственным критерием правильности мнения, сформированного по тому или иному “клиническому” вопросу, является не принадлежность врача к той или иной врачебной специальности, а соответствие этого мнения истине и его достаточная обоснованность. Участие в составе экспертной комиссии высококвалифицированных специалистов-клиницистов способствует наиболее полному и квалифицированному анализу той или иной конкретной клинической ситуации. Однако, в силу равенства процессуального статуса всех экспертов, мнение одних не обязательно для других, что является залогом независимости экспертов и объективности проводимых ими исследований. Изложенное дает основания утверждать, что врачи судебно-медицинские эксперты при производстве судебно-медицинской экспертизы вправе участвовать наравне с экспертами-клиницистами в формулировании общих выводов, в т.ч. по вопросу “клинического” характера, и наоборот. В свою очередь, рекомендации о раздельном составлении и подписании выводов судебно-медицинскими экспертами и экспертами-клини-
цистами, не соответствующие сложившейся экспертной практике, следует расценивать как не обоснованные.
Единственным основанием уголовной ответственности является совершение лицом деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного уголовным законом (ст. 8 УК РФ). В силу этого медицинский работник подлежит уголовной ответственности за нарушение профессиональных обязанностей только в том случае, если в его действиях (бездействии) выявлены все признаки состава “профессионального” преступления, а именно: посягательство на жизнь или здоровье больного путем нарушения установленных правил оказания медицинской помощи (объект преступления); противоправное деяние, характеризующееся неисполнением либо ненадлежащим исполнением своих профессиональных обязанностей, повлекшее вредные для жизни или здоровья больного последствия, и причинно-следственная связь между ними (объективная сторона преступления); наличие права и законно возложенной обязанности по оказанию медицинской помощи конкретному больному (специальный субъект преступления); наличие неосторожной формы вины в виде легкомыслия или небрежности (субъективная сторона преступления).
Окончательное решение вопроса о наличии либо отсутствии в деянии медицинского работника всех признаков преступления, а также установление их точного соответствия конкретной уголовно-правовой норме принимает следователь, лицо, производящее дознание, суд в процессе юридической квалификации содеянного на основе анализа всех собранных по делу доказательств, важнейшим из которых является качественное, научно-обоснованное заключение судебно-медицинской экспертизы.
Литература:
1. Капустин А.В., Исаев А.И. Некоторые актуальные вопросы организации и производства судебно-медицинских экспертиз // Судебно-медицинская экспертиза. - 2004. - №1. - С. 7 -10.
2. Кореневский Ю. Расследование причинения вреда здоровью медицинскими работниками // Законность. 1998. - №4. - С. 16 - 20.
