CC BY
14
ОГЛЯДИ Л1ТЕРАТУРИ
йО! 10.29254/2077-4214-2019-1-1-148-20-24 УДК 611.341:616.341:616-089:615.468.6 Блаш С. М., Пронiна О. М., Сидоренко М. I.
СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА МОРФОЛОГ1Ю ТОНКОГО КИШЕЧНИКА ПРИ Р1ЗНИХ ПАТОЛОГ1ЧНИХ СТАНАХ ТА ВИБОР1 ОПТИМАЛЬНОГО ШОВНОГО МАТЕР1АЛУ ПРИ
ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАННЯХ НА НЬОМУ УкраТнська медична стоматолопчна академiя (м. Полтава)
sidorenko999@ukr.net
Зв'язок публшацм з плановими науково-дослщ-ними роботами. Робота е фрагментом НДР: «Експе-риментально - морфолопчне обг"рунтування дм нових хiрургiчних шовних мaтерiaлiв, iмплантатiв та покрив-них поверхонь на рiзнi органи при використанш в екс-перимент та клiнiчнiй практик» № 0118U004459.
До теперiшнього часу актуальною проблемою су-часноТ морфологи залишаеться недостатньо вивчена дiя сучасних шовних матерiалiв (ШМ), що е розсмок-тувальними i не розсмоктувальними, пiд впливом «агресивних» чинникiв внутрiшнього середовища шлунково-кишкового тракту. Проведена велика кшь-шсть дослщжень, присвячених рiзним типам шовного мaтерiaлу, його особливостям, перевагам i недолiкам. Тому, на нашу думку, доцшьне подальше морфолопч-не вивчення репаративних процеав пiсля оперaцiй на травнш трубцi при ушивaннi ТТ рiзними мaтерiaлaми з рiзним переб^ом ранового процесу [1].
Актуaльнiсть даного питання розкриваеться в детальному aнaлiзi даних багатьох експерименлв для визначення тканинноТ реакцп при iмплaнтaцiТ рiзних видiв шовного мaтерiaлу на травнш трубщ, в яких вщ-стежували динaмiку морфологiчних змiн раньових шсляоперацшних рубцiв. Особлива увага придшяеть-ся ускладненням ранового пiсляоперaцiйного перю-ду, якi безпосередньо пов'язaнi з особливостями ви-користаного ШМ.
Таю нитки, як кетгут, шовк, капрон i лавсан не е мaтерiaлaми вибору при нaклaдaннi кишкового шва, бо мають iстотнi недолiки - наявшсть рiзного ступеня реактогенних властивостей, якi впливають на виник-нення бшьшосл пiсляоперaцiйних ускладнень. Було виявлено, що шовк викликае клп"инний шфшьтрат в мiсцi анастомозу, який може збер^атися до 6 тижнiв шсля накладення шва [2].
Так Запорощенко А.В. [3] у своему дослщженш на двaнaдцятипaлiй кишцi експериментально встановив, що при нaклaдaннi капрону i шовку анастомоз гоТться в умовах рiзко вираженого запалення з утворенням грубих рубцiв в облaстi швiв та по лшп спiвустя. Це не-спроможнiсть швiв спiвустя, кукси дванадцятипалоТ кишки, ушитого перфоративного отвору i малоТ кри-визни шсля резекцп шлунку виникли: уповiльнений перитошт, пiдпечiнковi, пiддiaфрaгмaльнi, мiжкишко-вi абсцеси, кровотеча iз зони швiв. Найбшьш вираже-ну i тривалу запальну реакщю при використaннi швiв з шовку вiдмiчaють i в шших спостереженнях [3]. Було виявлено, що шовк викликае клп"инний iнфiльтрaт в мгсщ анастомозу, який може збер^атися до 6 тижнiв пiсля накладення шва. В област капронових швiв, при
хiрургN виразки до кшця другого тижня дослщження, гострозапальнi явища змiнювалися макрофагальною реакцieю з початковими явищами склерозування [3]. При використанш капрону вiдмiчаeться розвиток неспроможностi швiв анастомозiв i дуоденотомно'' рани, неспроможшсть швiв кукси, гострий панкреатит пострезекцп, кровотеча в просвiт ШКТ, та абсцес черевно'' порожнини. Аналопчш явища спостерiгали в дослiдженнi, де з 174 хворих виразковою хворобою, яким шсля резекцп шлунку гастроентероанастомоз був накладений капроновими нитками, ускладнення в зон анастомозу спостер^алися у 22 (12,6 причому у 18 (10,3 з них розвинувся анастомозит, у 3 (1,7 - неспроможшсть швiв ШК сшвустя у 1 (0,6 - кровотеча) [4,5,6].
Натом^ь нитки з бавовни не продемонстрували явища перитошту i спайок. Макроскошчний аналiз показав гарне зчеплення кра'в з помiрним ступенем адгезп мiж кишечником i сальником. Мтроскошчна оцiнка показала ексудативне запалення з нейтрофша-ми i фiбрином, як варiювалися вiд легкого до помiр-ного до 14-го дня; гранулематозне запалення з макрофагами, багатоядерш пгантськ клiтини i ештелю'дш клп"ини були бiльш очевидними, наявнiстю грануля-цшно' тканини (фiбробластiв) i колагенових волокон, помiрним шляхом. Нитки з бавовни можна рекомен-дувати для виконання анастомозiв тонко' кишки [7,8].
Що до використання кетгуту, данш доволi супереч-ливi. Вивчаючи морфолопчну структуру ранових руб-цiв на тонкш кишцi Медведева Л.В. [9] та iншi вiдмiча-ли, що кетгутова нитка, що розсмоктуеться, викликае в тканинах виражену асептичну запальну реакцш, що проявляеться масивною лiмфоíдною шфшьтращею, особливо, в зонi розташування залишкiв нитки. На-впроти Скрипшковим Н.С., Костенком В.А., [10] були виявлеш бiорегуляторнi властивостi окремих пептид-них фрагментiв, що звiльняються в ходi бюдеградацп колагену - головного структурного компонента кол-лагенових волокон i кетгуту, що свiдчить на користь останшх.
Бiофiл, ще один хiрургiчний матерiал з бюлопчно'' сировини що абсорбуеться. Вш дозволяе значно ефек-тивнiше за своею природою реалiзувати поставлене завдання, а його залишки (у виглядi солi бурштиново'' кислоти) мають властивiсть прискорювати репаратив-нi процеси пошкоджених тканин. Кращi якостi спо-стерiгають у Бюфша, модифiкованго мексiдолом. Вiн прискорюе перехщ ранового запалення у тканинах оперовано'' тонко'' кишки на моноцитарно-макрофа-гальну та фiбробластну стадiю. Обмеження пролiфе-
раци клiтин сполучноТ тканини при застосуванш такого ХШМ чпжим часовим штервалом, запобiгаe розвитку надлишкових пролiферативних змш, чим попереджае формування грубого волокнистого рубця та стенозу-вання тонкоТ кишки [11].
Важливе значення мають технiчнi особливост1 формування кишкового шва: адекватна мобiлiзацiя кишки i якiсне зiставлення краТв анастомозу; адекват-не кровопостачання краТв анастомозу; попередження шфтування; в шов анастомозу повинш бути захоплен1 всi шари кишковоТ стшки, (особливо важливим е за-хоплення пiдслизового шару); вщсутшсть натягу в зон1 анастомозу; вщсутшсть дистальноТ обструкцп; якiсна передоперацiйна подготовка просвiту кишки; адекват-ний нутрiтивного статус хворого. При цьому техшка формування анастомозу, як то ручний шов, або засто-сування хiрургiчних степлерiв в умовах екстреноТ хи рургп, за даними деяких авторiв, не вiдiграе суттевого значення - вщсоток неспроможностi радикально не вiдрiзняеться, як i кiлькiсть пiсляоперацiйних абсцеав i кiлькiсть смертей. Багато клшт вважають за краще в умовах перитошту формувати анастомози на тонкш кишцi у виняткових випадках, щоб уникнути важких наслiдкiв неспроможностi. Деяк автори висловлюють думку про перевагу тактики ушивання перфорацш над резекщею тонкоТ кишки з анастомозом [12,13].
Ключовим етапом в хiрургiТ кишечника е накладен-ня кишкових швiв та формування анастомозiв. Незва-жаючи на велику кiлькiсть видiв швiв та шовних ма-терiалiв, постшне вдосконалення та розробку нових, оптимальний варiант кишкового шву та щеальний ШМ до сьогоднi не знайдено. Рiзноманiтнi та, нерд ко, суперечливi лiтературнi данi про переваги чи не-долiки хiрургiчних швiв та шовних матерiалiв свiдчать про неослабний iнтерес хiрургiв до щеТ проблеми [14]. Загальновщомо, що вибiр кишкового шву, ШМ i техш-ки його накладання визначае не тшьки яшсть перебiгу пiсляоперацiйного перiоду, а й вщдалеш результати хiрургiчного втручання.
Складшсть даноТ проблеми визначаеться неодно-рiднiстю будови кишковоТ трубки: ештелш слизовоТ оболонки, рихла сполучна тканина шдслизового шару, гладком'язова тканина, мезотелш серозноТ оболонки, нервова тканина. Шовна нитка, проходячи через шари стшки кишки, викликае в кожному з них неоднакову за обсягом i тривалiстю запально-регенераторну ре-акцiю, пов'язану як з природою матерiалу, так i з фактурою самоТ нитки. Серед вимог до шовноТ нитки е наявнiсть гладкоТ поверхш (еластичнiсть), якою визна-чаються ТТ високi манiпуляцiйнi властивостi. Жорстк1 нитки можуть травмувати тканини, а завдяки своТй гладкш моноволокнистiй структурi, ШМ зменшуе про-никнення раньовоТ шфекци, чого не забезпечують грубi багатоволокнист нитки, якi не запобiгають збе-реженню мiграцiТ бактерiй та Тх капiлярнiй дм [15,16].
Крiм цього, при виникненш набряку тканин у тсляоперацшному перiодi, еластичнi нитки здат-нi розтягуватися, а нееластичнi, навпроти, глибоко врiзаються в тканину. Мехашчна напруга пiд ниткою кишкового шву може порушувати мтроциркулящю у зон спiвустя. Мiж тим, вичерпна розтяжшсть ниток також небажана i навпъ небезпечна, оскiльки може призвести до розбiжностi краТв рани або виникнення кровотечi з ушитих судин. Вважаеться, що збшьшення довжини нитки не повинно перевищувати 10-12% вiд
TT початкового po3Mipy. Це зумовлюе особливi вимоги до мiцностi ниток - здатност надiйно фiксуватися xi-рурпчним вузлом. В iдеалi мае бути вщсутня будь-яка реакцiя на ШМ. Саме тому в абдомшальнш xiрургiT ре-комендують використовувати атравматичний шовний матерiал, який дозволяе накладати прецизшш герме-тичнi шви без тдшання кишечного вмiсту i вираженот запальноТ реакцГТ [17,18].
В арсеналi xiрурга е широкий перелiк сучасного ШМ, вибiр якого визначаеться авторським задумом з врахуванням, вщповщно, певних вимог. Виробництво безлiчi нових синтетичних волокон i ниток на основ1 рiзниx полiмерiв (полiамiдiв, полiефiрiв, полiолефiнiв та ш.) багато в чому полтшило результати оператив-них втручань на порожнинних органах ШКТ, однак вщкритим залишаеться питання про доцiльнiсть ви-користання рiзниx видiв шовних матерiалiв при ви-конаннi окремо взятих анастомозiв [19,20]. Необxiдна бiльш детальна i адекватна розробка оптимальнот схеми вибору рiзноманiтниx xiрургiчниx ниток на рiз-них рiвняx травноТ трубки. Науково об^рунтоване за-стосування ШМ дозволяе розробити критерп вибору xiрургiчниx ниток при операцiяx на кишечнику в тш чи iншiй ситуацп.
Взагалi абдомiнальна xiрургiя вiдрiзняеться най-бiльшою рiзноманiтнiстю використовуваних шовних матерiалiв [21].
В даний час найбтьш широке поширення в xiрур-пчнш практицi мають синтетичнi розсмоктуючi полiфi-ламентнi матерiали. Типовими представниками таких ниток е: Полкорб (виробництво фiрми Auto Suture), полiгалактова кислота - Vycril (Ethicon), полiглiколе-ва кислота - Dexon (Davis and Geck), Дар-вш (Ergon Sutramed), ПГА (Resorba). Група синтетичних полiфiла-ментних ниток мае тат особливостi:
• високу мехашчну мiцнiсть, яка, наприклад, у По-лiсорба за даним показником перевищуе Вiкрiл в 1,5 рази i кетгут в 3 рази;
• низьку реактогеншсть;
• xорошi мантуляцшш властивостi та зручнiсть в використанш для xiрурга;
• оптимальш термiни розсмоктування ниток в тканинах.
Дексон, Втрт i Дарвш втрачають 70-80% своеТ мiц-носп пiд кiнець 2-го тижня, Полкорб - на 3-му тижнi. Повна елiмiнацiя ниток настае через 2-3 мкя^ пiсля операцГТ. Найстiйкiшою до впливу шлункового соку i жовчi виявилася псевдомонофшаментна нитка Полi-сорб 2 [22].
Дексон - перший синтетичний шовний матерiал, який прекрасно зарекомендував себе при операци ях на кишечнику. ^м полiфiламентного шовного матерiалу досить затребуваними е монофшаментш розсмоктуючi нитки, такi як: Монокрш, полi-L-лактид (SR-PLLA), полiглюконат (Maxon), полщюксанон (PDS та PDS II), Капросш (Caprosyn™) i глiкомер 631 (Byosin). На вщмшу вiд полiфiламентниx ниток, монофшамент-нi практично позбавленi «ефекту пилки» та володiють меншою реактогеншстю. Крiм того, вони бiльш трива-лий час зберiгають високу мщшсть в тканинах (втрата не бшьше 30% за мiсяць), досягаючи повноТ бiодегра-дацГТ за 3-6 мкя^в. Так Бiосин, за оцiнкою багатьох авторiв, е найкращим шовним матерiалом для накла-дення кишкових анастомозiв [23].
Нитки ПДС та ПДС II (полщюксанон) вважають результатом значного прогресу в розробцi шовних мате-рiалiв. У ньому поеднуються такi переваги, як м'якiсть, гнучшсть та одноволоконна природа, - з одного боку, та здатшсть розсмоктуватися шсля продовження (до 6 тижшв - удвiчi довше, нiж у шших синтетичних матери алiв що розсмоктуються) перiоду мiцного утримання рани в аппозици - з шшого. Матерiал викликае лише незначну тканинну реакцю Крiм того, шви ПДС II де-монструють низьку схильшсть до колошзацп мтроор-ганiзмами, тому шдходять для хiрургií ШКТ та товстоТ кишки. ПДС II розсмоктуються in vivo шляхом пдроли зу. Приблизно 70% мщносп зберiгаеться до 14-í доби пiсля iмплантацií, 50% - до 28-í та 25% - до 42-í доби шсля операцп. Приблизно до 90-í доби розсмоктуван-ня проходить повiльно, а повного розсмоктування можна очтувати до кшця 6-го мiсяця [24].
Процес удосконалення хiрургiчного шовного ма-терiалу не стань на мiстi. Постшно удосконалюючись, згiдно до сучасних вимог, з'являються все новi шовн1 матерiали. Аналiз властивостей того чи шшого шовного матерiалу, а в нашому випадку це Вiкрiл та Десмо-сiн, надае хiрургам можлив^ь альтернативного вибо-ру матерiалу для отримання кращого результату [24].
Незважаючи на те, що шовний матерiал Вiкрiл вже достатньо довгий час присутнш на фармацевтичному ринку i е досить популярним в хiрургiчнiй практик, деякi його властивостi та впливи саме в хiрургií тонко' кишки, на нашу думку, дослщжеш ще не в достатнiй мiрi. Десмосiн - ще вiдносно новий i практично не до-слщжений шовний матерiал [24].
Нитки Вшрш з покриттям (полiглактiн 910) - син-тетичний розсмоктуючий стерильний хiрургiчний шовний матерiал, що складаеться з спiвполiмеру 90% глiколiд (емпiрична формула виглядае як (С2Н202,) m (С3Н402) n.) та 10% L'лактиду. В останш роки виявлен1 репаративнi властивост синтетичних розсмоктуючих ниток Vicryl Plus (Еттон, 1нк), що мiстять полоактин 910 в комплексi з протимтробним засобом триклоза-ном.
1ншими авторами виявлено, що характерною осо-бливiстю нитки Вшрш е здатнiсть збiльшувати фiбро-бластичну активнiсть i запобiгати зниженню числа ми оцитiв у тканинах кишечника.
Аналогом Вшршу можна вважати вп"чизняний хiрургiчний шовний матерiал Десмосш, який порiв-няно недавно з'явився на фармацевтичному ринку в результат сшльних зусиль НВО «Бiополiмер» (м. Полтава) i ряду науково-дослщницьких шститучв Украши. Це монофiламентний синтетичний абсорбуемий жи-вими тканинами матерiал який володiе низкою цiнних для хiрургií властивостей: низькою реактогеннiстю, високою мiцнiстю, хорошою еластичнiстю (напевно,
найвищою по вiдношенню до сучасних монофша-ментних мaтерiaлiв), швидким перiодом резорбцп в тканинах. Нитка мае бактерюстатичш влaстивостi за рахунок барвника групи антрахшону i сприяе пригш-ченню росту i розвитку рiзних груп патогенних мтро-оргaнiзмiв. Повна дефрагментащя вiдбувaеться мiж 25 i 30 днями. Оборотна деформащя до 30%. Поверх-невi особливостi нитки дозволяють в'язати 4 вузли. Не мае антигенних та шрогенних властивостей i викликае мiнiмaльну реaкцiю тканин при розсмоктуванш [24].
Попри те, що нитка Десмосш усшшно використо-вуеться в хiрургiчнiй прaктицi для накладення кишко-вого шву, у тому чи^ aнaстомозiв, вiн е малодосли дженим мaтерiaлом, особливо в хiрургiТ тонкоТ кишки. Спостереження Десмосiну найшли вщображення в працях таких вчених, як Костенко В.А., Пронша О.М., Бшаш С.М., Кобеняк М.М. та шших [24]. Так, Костенко В.А. (2008) вважае, якщо суттевою перевагою Верила е трiкпозaн, який здатний шдсилювати антиппоксич-нi та репарантш влaстивостi продуктiв бюдеградацп полiглaктiнa 910, натом^ь використання Десмосiну iстотно не впливае на показники енергетичного мета-болiзму зшиваемих тканин. Кобеняк М.М., Пронша О.М. [25]. Перевагою Десмосшу вважають вщсутшсть утворення спайок, нaтомiсть Вiкрил забезпечуе заго-ення типу первинного натягу з утворенням спайкового процесу.
Вщсутшсть спайкового процесу i мЫмальну вира-женiсть запального процесу шдтверджують Пронiнa О.М., Бiлaш С.М. та ш. [26]. У дослiдженнi стану тканин тонкого та товстого кишечника на раншх строках шсля зшивання Тх Десмосшом. За мiкроскопiчними спосте-реженнями ними виявлено, що використання Десмосшу характеризуеться пришвидшенням переходу ранового запалення на макрофагально-моноцитарну i фiброблaстичну стади. Мiкроскопiчно у Десмосша, як i у Вiкрiлa, на 3 добу шсля застосування помимо змен-шуеться зона серозно-фiбринозного просочення переходного епiтелiю з власною пластинкою слизовоТ, а також захоплених у шов м'язових шaрiв. Таким чином, Втрил i Десмосiн повшстю зберiгaють позитивнi якос-тi початкового мaтерiaлу (зaпобiгaють розвитку гнш-но-запальних змш, бiляшовних гранульом, стимуляцiя активност фiброблaстiв) [26].
Висновок. Проведений нами aнaлiз лiтерaтурних даних показав, що на сьогодш актуальним залиша-еться питання вибору яккного шовного мaтерiaлу для ушивання тонкого кишечника. Дане питання не е достатньо обгрунтованим i потребуе подальшого досли дження. Вiкрил, десмосiн та PDS 2 е нитками нашого експериментального дослщження, тому подальше дослщження Тх ефективносп е прiоритетною справою.
flrrepaTypa
1. Babanin AA, Skripnikov MS, Kostenko VO, Suprunenko SM, Pronina OM, vinahydniki; Ukrainska medichna stomatologichna akademija, patentovlasnik. Sposib oderzhannja rezorbtivnogo biologichno aktivnogo shovnogo materialu. Patent Ukraini №56562A. 2003 Tra 15. [in Ukrainian].
2. Bilash SM, Pronina OM, Kobenjak MM. Morfologichna harakteristika tkanin tovstogo kishechnika pislja eksperimentalnoi rezekcii z vikoristannjam desmosinu u viddaleni stroki. Ill Vseukrainska naukovo-praktichna konferencija «Morfologija ljudini ta tvarin», prisvjachenoi 70-ij richnici z dnja narodzhennja profesora O.I. Cebrzhinskogo. 2017:12. [in Ukrainian].
3. Kobenjak MM, Pronina EN. Reparativna regeneracija tkanin tovstogo kishechnika v ranni termini pri zshivanni íh vikrilom ta desmosinom pislja kolotomií. Aktualni problemi suchasnoí medicini: Visnik Ukrainskoi medichnoi stomatologichnoi akademii. 2017;17;4(60):55-7. [in Ukrainian].
4. Kostenko VA, Gonchar SV, Pronina EN. Perspektivy sozdanija i primenenija novih metabolitotropnyh hirurgicheskih shovnyh materialov. Tavricheskij mediko-biologicheskij vestnik. 2008;11(3):37-9. [in Russian].
5. Kostenko VA, Ligonenko AV, Dmitruk AM. Novye podhody k razrabotke i primeneniju shovnyh materialov v abdominalnoj hirurgii. Aktualni problemi suchasnoi meditsini: Visn. Ukrainskoi med. stomatol. akademii. 2008;8(1-2):97-9. [in Russian].
6. Ligonenko OV, Girin LV, Kostenko VO. Vpliv hirurgichnih nitok, modifikovanih etoniem, na morfometrichni pokazniki v paravulnarnih tkaninah operovanoi tovstoi kishki sobak. Hirurgija Ukrainu. 2003;(1):66-9. [in Ukrainian].
7. Pronina OM, Bilash SM, Kobenjak MM. Suchasnij shovnij material pri hirurgichnih operacijah na organah sechovividnoi sistemi. Visnik problem biologii i medicini. 2016;2(3):57-62. [in Ukrainian].
8. Pronina OM. Ultrastruktura tkanin sechovodiv v oblasti rubtsja, scho formuetsja pri vikoristanni novoi nitki biofil u rannij pisljaoperatsijnij period. Ukrainskij medichnij almanah. 2000;(1):144-5. [in Ukrainian].
9. Skripnikov NS, Stavnichij AS, Kostenko VA, Pronina EN. Metodologicheskie podhody k razrabotke novyh hirurgicheskih rassasyvajushhihsja shovnyh materialov s reparantnym dejstviem. Visnik problem biologii i medicinu. 2008;2:7-10. [in Russian].
10. Stavnichij AS, Skripnikov NS, Ligonenko AV, Kostenko VA, Pronina EN. Hirurgicheskij shovnyj material budushhego: konstruktivnye vzaimoot-noshenija niti i paravul'narnyh tkanej. Visnik Ukrainskoi meduchnoi stomatologichnoi akademii. 2008;6(1-2 (13-14)):259-61. [in Russian].
11. Strukov Al, Serov VV, redaktory. Patologichna anatomija: Pidruchnik. Per. z ros. 2004. Vidannja 4. s. 864. [in Ukrainian].
12. Moskalenko VF. Zdorove i zdravoohranenie: kliychevye imperativy: ID «Avitsenna», 2011: 256. [in Russian].
13. Pokazniki zdorovia naselennia ta vikoristannia resyrsiv ohoroni zdorovia v Ukraini za 2010-2011 roki. K.: MOZ Ukraini; 2012: 329. [in Ukrainian].
14. Samootsinka naselenniam stany zdorovia ta rivnia dostypnosti okremih vidiv medichnoi dopomogi u 2012 rotsi (za danimi vibirkovogo opityvannia domogospodarstv y jovtni 2012 roky). K.: Derj. slyjba statistiki Ukraini, 2013:149. [in Ukrainian].
15. Golybchikov MV. Stan zdorovia jinochogo naselennia v Ukraini za 2012 rik. MOZ Ukraini, Tsentr medichnoi statistiki MOZ Ukraini; 2013. [in Ukrainian].
16. Chepelevska LA, Orda OM, Rydnitskii OP, Liybinets OV. Sychasna mediko-demografichna sityatsiia v Ukraini. Shorichna dopovid pro stan zdorovia naselennia ta sanitarno-epidemichny sityatsiiy. 2010-2011: 10-33. [in Ukrainian].
17. Oftsiinii sait Derjavnogo komitety statistiki [Internet]. Dostupno: http://www.ukrstat.gov.ua/ [in Ukrainian].
18. Vitkovska KV, Pidgornii AZ, Zveriakov MI. Deiaki metodologichni aspekti otsinki jittevogo potentsialy naselennia na regionalnomy rivni. Visnik sotsialnoekonomichnih doslidjen. Odesa. 2008;(30):308-14. [in Ukrainian].
19. Samotoenkova OV, Olvinska IO. Ekonomichna statistika: navchalnii posibnik. Odesa: ODEY; 2010: 182. [in Ukrainian].
20. Bilash SM, Pronina OM, Kobenjak MM. Morfologichna harakteristika tkanin tovstogo kishechnika pislja eksperimentalnoi rezekcii z vikoristannjam desmosinu u viddaleni stroki. Ill Vseukrainska naukovo-praktichna konferencija «Morfologija ljudini ta tvarin», prisvjachenoi 70-ij richnici z dnja narodzhennja profesora O.I. Cebrzhinskogo. 2017:12. [in Ukrainian].
21. Plechev VV, Myryseva EN, Timerbylatov VM, Lazareva DN. Profilaktika gnoino-septicheskih oslojnenii v hiryrgii. 2003:320. [in Russian].
22. Pychkov KV, Seliverstov DV. Novye sinteticheskie shovnye materialy v hiryrgii. Riazan: 2013. 42 s. [in Russian].
23. Soboleva SN. Primenenie sinteticheskih materialov v eksperimentalnoi i klinicheskoi hiryrgii. Voprosy klinicheskoi, eksperimentalnoi hiryrgii i prikladnoi anatomii: sb. naych. rabot, posvia. 100-letiiykaf. operativ. hiryrgii i klinich. anatomii SPbGMYim. I.P. Pavlova; 1998:54-8. [in Russian].
24. Shevchenko AS. Sovremennye predstavleniia ob ispolzovanii shovnogo materiala v hiryrgicheskoi i ginekologicheskoi praktike. Meditsina segodnia i zavtra. 1998;(1):161-8. [in Russian].
25. Sumrien H, Newman P, Burt C, McCarthy K, Dixon A, Pullyblank A, et al. The use of a negative pressure wound management system in perineal wound closure after extralevator abdominoperineal excision (ELAPE) for low rectal cancer. Tech Coloproctol. 2016;20(9):627-31.
26. Guttadauro A, Chiarelli M, Macchini D, Frassani S, Maternini M, Bertolini A, et al. Circumferential Anal Giant Condyloma Acuminatum: A New Surgical Approach. Dis Colon Rectum. 2015;58(4):e49-e52.
СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА МОРФОЛОГ1Ю ТОНКОГО КИШЕЧНИКА ПРИ Р1ЗНИХ ПАТОЛОГ1ЧНИХ СТАНАХ ТА ВИБОР1 ОПТИМАЛЬНОГО ШОВНОГО МАТЕР1АЛУ ПРИ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАННЯХ НА НЬОМУ Бшаш С. М., Пронша О. М., Сидоренко М. I.
Резюме. В дaнiй робот1 прeдстaвлeнi попередн1 досл1дження як1сних х1рург1чних шовних мaтeрiaлiв, змш ткaнин тонкого кишeчникa при використaннi р1зних х1рурпчних ниток.
TaKi нитки, як KeTryT, шовк, кaпрон i лaвсaн нe е мaтeрiaлaми вибору при нaклaдaннi кишкового швa, бо мaють 1стотн1 нeдолiки - нaявнiсть р1зного стyпeня рeaктогeнних влaстивостeй, як1 впливaють нa виникнeння б1льшост1 пiсляопeрaцiйних yсклaднeнь.
В дaний 4ac нaйбiльш широкe поширeння в х1рург1чн1й прaктицi мaють синтeтичнi розсмоктуюч1 полiфiлaмeнтнi мaтeрiaли. Типовими прeдстaвникaми тaких ниток е: Пол1сорб, В1крил, Дeксон, ПГА (Resorba). Грyпa синтeтичних полiфiлaмeнтних ниток Mae бaгaто пeрeвaг при нaклaдaннi кишкових aнaстомозiв.
Акцeнтовaно yвaгy нa подaльшe дослiджeння нових шовних мaтeрiaлiв з б1олог1чно aктивними рeчо-винaми. Чeрeз в1дсутн1сть досгатньо обгрyнтовaних фaктiв тa нaявностi проблeми вибору шовного мaтeрiaлy при опeрaцiях нa тонкому кишeчникy, цe дослiджeння е aктyaльним.
Ключовi слова: х1рурпчний шовний мaтeрiaл, тонкий кишeчник морфолопя.
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА МОРФОЛОГИЮ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ И ВЫБОРЕ ОПТИМАЛЬНОГО ШОВНОГО МАТЕРИАЛА ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА НЕМ
Билаш С. М., Пронина Е. Н., Сидоренко М. И.
Резюме. В дaнной рaботe прeдстaвлeны прeдвaритeльныe исслeдовaния кaчeствeнных хирyргичeских шовных мaтeриaлов, измeнeний ткaнeй тонкого кишeчникa при использовaнии рaзличных хирyргичeских нитeй.
В нaстоящee врeмя нaиболee широкоe рaспрострaнeниe в хирyргичeской прaктикe имeют синтeтичeскиe рaссaсывaющиe полифилaмeнтныe мaтeриaлы. Типичными прeдстaвитeлями тaких нитeй являются: Поли-сорб, Викрил, Дeксон, ПГА (Resorba). Грyппa синтeтичeских полифилaмeнтных нитeй имeeт много прeимy-щeств при нaложeнии кишeчных aнaстомозов.
Акцeнтировaно внимaниe нa дaльнeйшee исслeдовaниe новых шовных мaтeриaлов с биологичeски a^ тивными вeщeствaми. Из-зa отсутствия достаточно обосновaнных фaктов и нaличии проблeмы выборa шовного мaтeриaлa при опeрaциях нa тонком кишeчникe, это исслeдовaниe являeтся aктyaльным. Ключевые слова: хирyргичeский шовный мaтeриaл, тонкий кишeчник морфология.
A MODERN VIEW ON THE MORPHOLOGY OF A SMALL INTESTIN WITH DIFFERENT PATHOLOGICAL STATES AND THE CHOICE OF OPTIMUM SUTURAL MATERIAL AT OPERATIONAL INTERVENTIONS ON IT
Bilash S. M., Pronina E. N., Sidorenko M. I.
Abstract. This paper presents preliminary studies of high-quality surgical suture materials, changes in the tissues of the small intestine using various surgical sutures.
To date, the actual problem of modern morphology remains insufficiently studied the effect of modern suture materials that are resorptive and not resorptive, under the influence of "aggressive" factors of the internal environment of the gastrointestinal tract. A large number of studies devoted to various types of suture material, its features, advantages and disadvantages have been carried out. Therefore, in our opinion, it is expedient to further morphological study of reparative processes after surgery on the digestive tract when it is sutured with various materials with different course of the wound process.
The relevance of this issue is disclosed in a detailed analysis of the data of many experiments to determine the tissue reaction during implantation of various types of suture material on the digestive tract, which monitored the dynamics of morphological changes in early postoperative scarring. Particular attention is paid to the complications of the early postoperative period, which are directly related to the features of the used suture material.
Currently, synthetic absorbable polyfilaments and materials have the most widespread use in surgical practice. Typical representatives of such threads are: Polysorb, Vikril, Dekson, PHA (Resorba). The group of synthetic polyfilament yarns has many advantages when imposing intestinal anastomoses.
Our analysis of literary data showed that today the issue of choosing quality suture material for suturing the small intestine remains topical. This question is not sufficiently substantiated and needs further research. Vicryl, Desmosin, and PDS 2 are the threads of our experimental study, so further study of their effectiveness is a priority of our research work.
Attention is focused on the further study of new suture materials with biologically active substances. Due to the lack of sufficiently substantiated facts and the presence of the problem of selection of suture material during operations on the small intestine, this study is relevant.
Key words: surgical suture material, small intestine, morphology.
Рецензент - проф. Костенко В. О.
Стаття надшшла 19.01.2019 року
DOI 10.29254/2077-4214-2019-1-1-148-24-28 УДК 615:616-035.7:34 Дев'ятк'ш О. 6.
СУДОВО-МЕДИЧНА ОЦ1НКА ФАРМАКОТЕРАПП ПРИ ЕКСПЕРТИЗ1 «Л1КАРСЬКИХ СПРАВ» УкраТнська медична стоматолопчна академ1я (м. Полтава)
sudmed.umsa@i.ua
Зв'язок публшацм з плановими науково-дослщ-ними роботами. Робота виконана в межах науково'' теми: «Фармаколопчне дослщження бюлопчно ак-тивних речовин та лтарських засобiв для корекци по-рушень гомеостазу рiзноí етюлогп». № 0117и004681.
Вступ. 1снують сфери людсько'' дiяльностi, де по-милки неприпустим^ зокрема лтарська практика. Лтарська помилка може стати фатальною для патента. Зокрема, на початку 90-х ромв у США люарськ помилки призводили в 13,6 % випадмв до смерт1 пащенлв, а 2,6 % випадшв - до 'х швалщизацп [1]. Статистика свщчить, що на початку нашого столбя лшарсьш помилки у Великобританп були на третьо-му мкщ серед причин смерти а в США - на п'ятому [2]. Офщшно'' статистики з цього питання в Укра'ш немае, але припускають, що кожного року в Укра'ш смерть 40-45 тисяч людей спричиняеться дефектами надання медично' допомоги [3].
Лтар, який вчинив помилку, пщдаеться не тшьки негативнш морально-етичнш оцшц з боку оточую-чих, а й несе цившьну, юридичну, а школи i крими нальну вщповщальшсть [4,5].
Проблема лтарських помилок ниш е «популяр-ним» предметом дослщжень як лiкарiв, так i юриспв [6,7]. З переходом до ринку платних медичних послуг заклади охорони здоров'я вже не можуть просто ви-правдовувати невдачi лiкарiв. Дослщники вважають,
що постшне збшьшення в нашш кра'ш числа скарг I претензш пащенлв зумовлене як впровадженням ринкових вщносин у медициш, так i зростанням пра-вово'' грамотност населення [8].
Причинами лтарських помилок можуть бути рiзнi фактори: нестача знань у тш чи шшш галуз^ недоско-налiсть дiагностичного обладнання, халатне ставлен-ня до свое'' роботи. Лтарськ помилки подшяються на злочини з необережност i в результат добросо-вкно' помилки. Вони тягнуть за собою кримшальну вщповщальшсть, яка настае шсля результат судово-медично' експертизи.
Добросовкна помилка в медициш мае пщ собою наявшсть певно' квалiфiкацií лiкаря: нав^ь професi-онал свое' справи може сплутати симптоми хворо-би, що призводить до летального результату. Зло-чином вважаеться дiя лтаря, який в силу обставин, що склалися, не передбачив наслщтв сво'х дш або бездiяльностi, виявив легковажнiсть чи недбал^ь [9]. Видiляють професiйнi медичш злочини; службо-вi медичнi злочини, посадовi злочини у сферi медич-но' дiяльностi немедичного характеру; iншi злочини у сферi медично' дiяльностi немедичного характеру. Професiйнi медичнi злочини нерозривно пов'язаш з «лiкарськими справами», ят залишаються одними з найскладшших комiсiйних судово-медичних експер-тиз.
