CC BY
80
104
Украгнський ueüpoxipypziuuuü журнал, №2, 2000
УДК: 616.833.53—08—039.73—089.
Сучасний погляд на лшування остеохондрозу поперекового вщдшу хребта
Полщук M.G., Слинько G.I., Муравський A.B., Короткоручко А.О., Косшов А.Е., Пастушин A.I., Цимбал М.О.
1нститут нейрох1рург11 iM. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, Кшвська медична академ1я п1слядипломно! освгги (кафедра нейрох1рург11),
м. Кшв, Украша
Ключовг слова: остеохондроз, поперековий eiddm хребта, лжування, показання.
Вступ. Проблема лжування остеохондрозу поперекового вщдшу хребта та його клЫчних проявш залишаеться актуальною в даний час. Близько 80% дорослого населення скаржиться на бшь у нижнм частит хребта р1зного степеня вираженоеп, радикулярт больов1 синдроми. Тра-дицмно застосовуват методи лжування не зав-жди дають бажаний результат, а в ряд випадкхв хвор1 на тривалий час втрачають працездатшсть.
Останнгм часом лжування остеохондрозу поперекового вщдшу хребта зазнало значних змш: введено багато нових метод1в лжування, широко використовуються нов1 препарати медикамен-тозно! терапп, нов1 методи блокад, малошва-зивт та функцюнально-анатомозбер1гаюч1 опе-ративт втручання. За останш 5—10 рокв у свт, i в Украш зокрема, розширились показання до х1рург1чних втручань з приводу патологii мiжхребцевих дисшв на поперековому рiвнi i зросла кiлькiсть ¿х проведення [2,3]. У зв'язку з наявшстю рiзноманiтнiх методш лжування е й певнi труднош^ щодо вибору найоптимальнiшо-го для хворого в кожному конкретному випадку, а також стосовно визначення показань до того чи шшого виду лжування.
Матергали та методи. Проаналiзовано ре-зультати лжування 1200 хворих з остеохондрозом поперекового вщдшу хребта, у яких мали мiсце рiзнi клiнiчнi прояви захворювання. Xворi перебували на лiкуваннi в клшщ патологи хребта i спинного мозку 1нституту нейрохiрургii АМН Украши 1м.акад.А.П.Ромоданова в перiод з 1997 по 1999 р. Серед обстежених хворих чоловшв було 740, жшок — 660. Вжовий диапазон коли-вався мпж 16 та 77 роками (середнм вж хворих склав 41 рж).
Обстеження пащентге включало неврологiчний огляд, застосування шструментальних методiв (рентгенографп, комп'ютерноi та магштно-резо-нансно'1 томографа попереково-крижового вщдшу хребта).
КлИчш прояви захворювання були пов'я-заш в основному з подразненням та компреаею корiнцiв попереково-крижового вiддiлу, обумов-лених нестабiльнiстю хребцевого сегмента, про-трузieю дискiв, спондилогенними та артроген-ними розростаннями.
Залежно вщ клiнiчних проявiв захворювання хворi були роздiленi на чотири групи (вщпо-вiдно до стадш остеохондрозу). Для зручностi аналiзу результатiв лiкування кожна з груп включала по 300 осiб.
I група — хворi з початковою стащею остеохондрозу). У цих хворих мали мюце дегенера-тивш змiни дискiв, суглобiв, зв'язок. КлИчно хвороба проявлялась локальним болем у хребта та паравертебральних дшянках — люмбаго, люмбалпею. Бiль в основному був не радику-лярного, а мюцевого походження.
II група — пащенти з другою стадieю остеохондрозу. У хворих групи спостергалась нестабiльнiсть хребцевого сегмента у виглядi його пiдвишеноi мобiльностi, яка переважала допустимi фiзiологiчнi межi. Нестабшьнють при-зводила до подразнення сегментарних корiнцiв та ¿х компресii, що минала, тд час рухiв. КлИчними проявами нестабiльностi були ра-дикулярний бшь, змша характеру болю залежно вщ положення тiла, змiна сторони болю, мiгра-цiя болю в ноз1
III група — хворi з третьою стадieю остеохондрозу. Дегенеративш змши в диску у цих хворих призводили до тдвищення внутршньо-дискового тиску. Гiперзгинання чи розгинання спричинювали розриви фiброзного кшьця, про-трузii маси пульпозного ядра у виглядi кили диска. Мжронадриви та розтягнення фiброзного кiльця сприяли протрузп диска iз збережен-ням його цшсносл — проста кила диска. По-вний розрив фiброзного кiльця призводив до секвестрацii пульпозного ядра. Секвестр mit ло-калiзуватись пiц задньою поздовжньою зв'язкою
Сучасний погляд на лтування остеохондрозу поперекового в1ддту хребта
105
(тдзв'язкова секвестрация) та при п розрив1 вшьно розмщувався в епщуральному простор! (повна секвестрация). Розрив диска супроводжу-вався р1зким зменшенням локального болю в хребта внаслщок падшня внутршньодискового тиску та появою гострого болю в ноз!. Найчаста-ше бшь локал1зувався у стот, гомшщ. За вира-жешстю склеротомний бшь поадав перше мюце; мютомний бшь був менш вираженим; дерма-томний бшь часто був вщсутнм. Болем супро-воджувались явиша невролотачних порушень у вигляд! парезу м'язгв, гтестезп в ушкоджених коршцях — радикулопатп. При вщсутноста гострого розриву диска та поступово! протрузп диска у хворого поряд з болем у хребта з'являв-ся бшь в ноз1, який наростав та перевишував бшь у хребта. Шзнгше приеднувались явиша не-вролопчного розладу.
IV група — пащенти з четвертою стад1ею остеохондрозу. Дегенеративш змши хребщв у цих хворих призводили до формування артрозу, гшертрофп зв'язок та суглобових сумок. Гшертроф1чний спондилоартроз зумовлював
ально пдабраних методик та використовуючи даш лгеератури, ми визначили показання до застосування найприйнятшших методик при данш патолог!!.
Показаниями до медикаментозного, консервативного лжування е ранш стадп остеохондрозу хребта (перша та друга), коли переважають 1ритативш синдроми, люмбаго, люмбалг!я, гос-тре виникнення больового синдрому в ноз1 при протрузп диска до 6 мм, явиша дисциту, епщу-рит, запальш процеси в м1жхребцевих суглобах тошо.
Показаннями до перидурального введення стерогд{в та застосування ръзних вид{в блокад також е ранш стадп остеохондрозу хребта (перша та друга), люмбаго, люмбалпя, гостре виникнення больового синдрому в ноз1 при протрузп диска до 6 мм, явиша дисциту, еп!ду-
збшьшення об'ему м1жхребцевих суглоб1в та виникнення вентральних остеофите, а отже й стенозу хребтового каналу, м1жхребцевих отворив. Клшчними проявами були хрошчний ра-дикулярний бшь, нейрогенна кульгавють, хрошчний локальний бшь у хребта. Радикулярний бшь в основному мав склеротомне походження, проксимальну локал1зацда — паравертебраль-но та в тазостегновому суглоб!
Методи лжування хворих на р1зних стад1ях остеохондрозу та при р1зних клшчних проявах були р1зними.
Результаты та гх обговорення. Наслщки консервативного та х1рурпчного лжування оць нювались тсля закшчення курсу лжування (на момент виписки хворого !з стацюнару).
Результати лжування хворих з остеохондрозом поперекового вщдшу хребта залежно вщ використовуваних методик та стадп хвороби наведено в табл. 1.
Опираючись на результати лжування хворих з р1зними стад1ями остеохондрозу поперекового вщдшу хребта за допомогою шдивщу-
рит, запальш процеси в м1жхребцевих суглобах, множинш протрузп дисков, стовшення зад-ньо! поздовжньо! зв'язки.
Медикаментозна тератя та перидуральне введення стеродав зменшують явиша запален-ня, набряку, полтшують кровообгг в зош кор-шця диска, ! сприяють регресу клшчних про-яв1в захворювання.
При неефективноста консервативного лжу-вання протягом 2 мю та використання знеболю-ючих блокад чи введення гормонгв необхщно ставити питання про х1рурпчне втручання.
Показаннями до пункцшног лазерног диск-ектомп е 1ритативш синдроми внаслщок протрузп диска до 6 мм, люмбаго, люмбалпя, множинш ураження диска, друга стад1я остеохондрозу хребта (при наявноста пдрофшьноста дис-
Таблиця 1. Залежшсть результатiв лiкування хворих ввд застосовуваних методик
Методика лжування Iгрупа (300 хворих) II група (300 хворих) III група (300 хворих) IV група (300 хворих) Кль-шсть хворих
+ = - + = - + = - + = -
1 157 19 11 110 25 33 5 4 17 3 4 13 401
2 78 32 3 46 22 4 10 5 4 3 5 8 220
3 — — — 56 3 1 140 10 5 8 5 4 232
4 88 8 4 94 17 6 217
5 85 10 5 100
6 24 4 2 30
Всього 235 51 14 212 50 38 243 27 30 217 45 38 1200
Примтка. Методики лжування хворих: 1 — медикаментозне, консервативне; 2 — перидуральне введення стерощв, рiзнi види блокад; 3 — штерламшарна мiкродискектомiя; 4 — штерламшарна мiкродискектомiя та фасетектомiя; 5 — ламшектс^я та фасетектомiя: 6 — дискектс^я та корпородез. Результати лшування хворих: + добрi; = задовшьш; - незадовiльнi.
106
Полгщук М.С., Слинъко C.I., Муравсъкий А.В., Короткоручко А.О.,Косгнов А.Е., Пастушин A.I., Цимбал М.О.
ка), вщсутнють попередшх xipypriHHMX втру-чань на хребп, вiдсyтнiсть розриву задньо! по-здовжньо! зв'язки, секвестру, стовщення зад-ньо1 поздовжньо! зв'язки, та радикулопатп з явищами невpологiчного дефiцитy [1,6,7].
Показаннями до ендоскотчног дискектомИ е протрузш диска до 10 мм, друга та третя стадп остеохондрозу хребта, вщсутнють попе-pеднix xipypгiчниx втручань на xpебтi, вiдсyтнiсть розриву та стовщення задньо! по-здовжньо! зв'язки, вiдсyтнiсть секвестру [8,10].
Показаннями до ттерламтарног мтродис-кектомп е компресмш синдроми, що виникли внаслщок кили та пpотpyзii диска будь-якого pозмipy, секвестр дискiв, розриви та стовщення задньоi поздовжньоi зв'язки, радикулопатая з явищами невpологiчного дефщиту [4,9,11].
Показаннями до ттерламтарног мтродис-кектомИ та фасетектомИ е кили та протру-зiя диска будь-якого pозмipy, секвестри дискгв, розриви й стовщення задньоi поздовжньоi зв'язки, радикулопатая з явищами невpологiчниx pозладiв при односторонньому стенозi xpебто-вого каналу (субартикулярний стеноз або ж стеноз латерального рецесуса) та фоpамiнальниx (екстpафоpамiнальниx) килаx дискiв.
Показаннями до ламтектомп та фасетек-томИ е центральний стеноз xpебтового каналу, нейрогенна кульгавють, грубий спондиль-оз, остеофгги, велика центральна кила диска [5,10].
Показаннями до дискектомп та корпоро-дезу е спондилолiстез 2—3-го ступеня, двосто-роннш фоpамiнальний стеноз, нестабiльнiсть xpебта, четверта стадiя остеоxондpозy [5].
Aналiзyючи дан лiтеpатypи та результати власниx спостереженнь, ми розробили по-слiдовнiсть застосування лiкyвальниx методик у xвоpиx з невролопчними проявами остеоxон-дрозу поперекового вщдшу xpебта залежно вiд стадп патолопчного процесу (табл. 2).
Висновки. 1.Hайкpащиx результата у лжу-ванш остеоxондpозy можна досягти за умови адекватного вибору лiкyвальноi тактики у конкретного xвоpого з вpаxyванням стадii його заx-ворювання, клiнiчниx проявгв, анатомiчниx особ-ливостей xpебта, невpологiчного стану.
2.При неефективностi консервативного лжу-вання протягом 2 мгс необxiдно ставити питан-ня про операцда.
З.Застосування мiкpоxipypгiчноi дискектомii значно скорочуе строки лiкyвання, запобiгаe роз-витковi пiзнix ускладнень.
4.Чим тзшша стадiя остеоxондpозy, тим об'eмнiшим повинно бути xipypгiчне втручання.
5. У pазi виpажениx дегенеpативниx змш xpебта та мiжxpебцевиx дискiв оперативне втручання мае бути спрямоване не тшьки на
Таблиця 2. Лжування хворих з неврологiчними проявами остеохондрозу поперекового вщдшу хребта залежно вщ стадц патологiчного процесу
Методика лжування Стад1я остеохондрозу
I II III IV
Медикаментозне, консервативне + +
Перидуральне введення стерощв, рiзнi види блокад + +
Пункцшна лазерна дискектомш +
Ендоскотчна дискектомш + +
1нтерламшарна мжродискек1чмя + +
1нтерламшарна мжродискек1чмя та фасетек1чмя +
Ламшектомш та фасетек1чмя +
Дискек1чмя та корпородез +
BM^a^eHHH ^MCKa, a m Ha peKoHcTpy^iro xpe6Ta,
CTBopeHHH ^ocTaTHboi ^eKOMnpecii кopiнцiв.
CnMCoK .niTepaTypM
1. nedaneHKO E.T., KOCUHOS A.E., XUMHWK M.B., TaHaceuuyK A.&. XMpyprMHecKoe ^e-neHMe npM ^MCKoreHHMx noacHMHHo-Kpe-ci^obmx pa^MKy^MTax — Bbi6op MeTo^a, pe3y^bTaTM m nepcneKTMBbi // YKp. ^ypH. Ma^oiHBa3MBHoi Ta eH^ocKoninHoi xipyprii.
— 1997. — №1. — C.86.
2. noAiwyK M.C., MuxauwoecbKuu B.C., Ko-cihos A.E. ma iH. E^eKTMBHicTb xipyprin-hmx BTpynaHb npM naTo^orii Mmxpe6^-bmx .qMCKiB // YKp. ^ypH. Ma^oiHBa3MB-Hoi Ta eH^ocKoninHoi xipyprii. — 1997. — №1. — C.94—99.
3. Kavis H. Increasing rates of cervical and lumbar spine surgery in the United States // Spine. — 1994. — N.19. — P.1117— 1123.
4. Findlay G.F., Hall B.I, Musa B.S. et aL. A 10-year follow-up of the outcome of lumbar microdiscectomy // Spine. — 1998.
— N. 23. — P.1168—1171.
5. Javid MJ, Hadar EJ. Long-term follow-up review of patients who underwent laminectomy for lumbar stenosis: a prospective study // J. Neurosurg. — 1998. — N.89. — P.1—7.
6. Kutschera H.P., Lack W, Buchelt M, Beer R. Comparative study of surface displacement in discs following chemonucleolysis and lasernucleotomy /
Сучасний погляд на лжування остеохондрозу поперекового eiddmy хребта
107
/ Lasers Surg. Med. — 1998. —N.22. — P.275—280.
7. Magnaes B. Sciatica — diagnosis and surgical management // Nord Med. — 1998. — N.113. — P.233—234.
8. Merlo A. What is the role of minimal invasive endoscopic surgery in treatment of lumbar disc hernias? // Schweiz Rundsch Med Prax. — 1998. — N.87. — P.607—609.
9. Schwetlick G. Microsurgery in lumbar disc operations. Possibilities, methods and results // orthopade. — 1998. — N.27. — P.457—465.
10.Slotman G.J., Stein S.C. Laminectomy compared with laparoscopic discectomy and outpatient laparoscopic discectomy for herniated L5-S1 intervertebral disks // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. — 1998.
— N.8. — P.261—267.
ll.Wittenberg R.H., Lutke A., Logwitz K. et al. The correlation between magnetic resonance imaging and the operative and clinical findings after lumbar microdiscectomy // Int. orthop. — 1998.
— N.22. — P.241—244.
Современный взгляд на лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника
Полищук Н.Е., Слынъко Е.И., Муравский А.В., Корот-коручко А.А., Косинов А.Е., Пастушин А.И., Цымбал М.Е.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника обычно протекает длительное время, сопровождается выраженными болевыми ощущениями, характеризуется высокой частотой инвалидизации больных. С учетом этого дифференцированное лечение данной патологии представляет особый клинический интерес. В результате проведенного исследования авторы выработали показания к лечению клинических проявлений заболевания на различных его этапах. Показаниями к хирургическому вмешательству обычно являются грыжи дисков, приводящие к дисфункции корешков, выраженные болевые ощущения, прогрессирование болезни. Новым шагом, сделанным за последнее время в хирургии поясничных дисков, является внедрение микрохирургической дискэктомии и минимально инвазивных методик. В работе изложены показания к новым хирургическим методам лечения дискогенной патологии в зависимости от стадии заболевания и его клинических проявлений.
Modern sight on treatment tactic in different clinical features of spondylogenic lumbar radiculopathy
Polishuk N.E., Slinko E.I., Muravsky AV, Korotcoruchko A.K., Kosinov A.E., Pastushin A.I.,
Tchimbal M.E. Because of the often long time pain-conditional impairment of the patients as well as the varied therapy-possibilities, the treatment of the lumbar intervertebral disc represents a special challenge. The main aim of the study was to deal with different therapeutic and surgical treatment according to clinical manifestation and stage of disease. The indication to the operation for the lumbar disk-herniation results from the malfunctions of the nerve roots, the pains, as well as the progression disease symptoms. New and important developments have given the introduction of micro-surgical operation-techniques and different minimally invasive methods. In the current study were detailed the surgical approaches to diskogenic radiculopathy in different stades of spondylosis and discussed the relationshi p between the pathology stage and surgical tactic.
