CC BY
8
DOI 10.29254/2077-4214-2018-3-1-145-145-148 УДК 616 - 071+616.37 - 002 Месоедова В. А.
СУЧАСН1 П1ДХОДИ Д1АГНОСТИКИ Б1Л1АРНОГО ПАНКРЕАТИТУ 1вано-Франмвський нацiональний медичний унiверситет (м. 1вано-Франмвськ)
Зв'язок nублiкацГí з плановими науково-дослщ-ними роботами. Дана робота е фрагментом НДР «Корекцiя ендогенноТ штоксикаци та дисметаболiч-них розладiв при гострих хiрургiчних захворюваннях черевноТ порожнини та позаочеревинного простору», № державноТ реестрацп 0109и003184.
Вступ. Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) в структу-рi захворювань шлунково-кишкового тракту займае до 40% i е одним з найпоширенiших захворювань [1,2,3,4]. В бврот за останнi роки ЖКХ уражае вiд 10 до 40% населення, за даними ВООЗ нею хворшть 1015% працездатного населення [3]. В УкраТш захворю-вашсть на калькульозний холецистит також зростае, складаючи вiд 10 до 12 випадшв на 1000 населення. У 35-62% хворих ЖКХ ускладнюеться захворювання-ми сумiжних органiв, зокрема, гострим панкреатитом [5].
Вперше причинний зв'язок мiж ЖКХ i панкреатитом встановив в 1870 роц Klebs et а1. ЖКХ е причиною виникнення гострого панкреатиту у 20-70,7% пащенлв, у яких виявляють запалення шдшлунковоТ залози [6,7,8]. М. П. Павловський та ствавтори [9] вважають, що у мiру збiльшення кiлькостi пацiентiв з ЖКХ i гострим холециститом зростае частота усклад-нених форм. Найтяжчим з них е гострий бiлiарний панкреатит (ГБП), який виявляють у 3,5-8,0% пащен-лв з ЖКХ. Ситуащя значно ускладнюеться при поед-нанш ГБП i гострого холециститу.
П. Г. Кондратенко i спiвавтори вважають, що гострий панкреатит, який виникае на фон захворювань жовчовивщних шляхiв, характеризуеться тяжким пе-ребком, нерiдко рецидивуе, оскiльки у бтьшосп ви-падкiв не усуваеться причина захворювання [10].
Бiльшiсть сучасних класифтацш гострого панкреатиту замiсть категорп "холецистопанкреатит" мiстять поняття "бЫарний панкреатит". Такий шдхщ пояснюеться пануючою теорiею патогенезу б^ар-ного панкреатиту, яка носить назву теорп "спшьного каналу".
Зв'язок мiж бiлiарною та панкреатичною системами не обмежуеться лише сшльним впаданням проток у дванадцятипалу кишку [11]. Велику роль в^грае спшьна фiзiологiчна регуляцiя панкреатич-ноТ секреци та жовчовидiлення, яка забезпечуеться гуморальним чинником - холецистокшшом (ХЦК). Дослщження останнiх рокiв виявили суттеву роль п-перпродукцп ХЦК у патогенезi гострого панкреатиту [12,13]. Обтурацiйний холецистит через порушення зворотньоТ регуляцп шкреци ХЦК е причиною його додаткового викиду у репональний i системний кро-вотiк. Це приводить до перестимуляци ацинарноТ тканини пщшлунковоТ залози, до надмiрноТ стиму-ляцГТ панкреатичноТ ферментопродукци, що якраз I пояснюе експериментальш данi про пперхолецисто-кшшемш при гострому панкреатитi [14].
Лп"ературних даних про концентрацiю сироват-кового ХЦК при гострому б^арному панкреатит!
небагато. Нещодавнi дослiдження Wisner та iншi показали, що холецистокшш бере участь в шдукци та розвитку гострого бЫарного панкреатиту у експери-ментальних тварин. Виявлено, що концентращя хо-лецистокiнiну у сироватц кровi при панкреатитi бти арно'| етюлоги була значно вища (6,78±1,02 пмоль/л), нiж при панкреатитах шшого походження та в порiв-нянш з контрольною групою (1,55±0,11 пмоль/л). Висновки вчених свщчать про те, що б^арний панкреатит е наслiдком патологи жовчовивiдних шляхiв та супроводжуеться збтьшенням концентраци ХЦК в сироватц кровi [15].
Таким чином, дослщження останнiх рокiв пщ-тверджують патогенетичну роль пперпродукцп ХЦК у виникненш гострого бiлiарного панкреатиту. Над-лишковий викид гормона у системний кровотт обу-мовлений порушенням регуляци травлення внасли док блокування пасажу жовчi як на рiвнi загально'( жовчно'| протоки, так i на рiвнi мiхуровоí протоки.
Важливого значення, як практичного так i науко-вого, набувае вивчення змiн товщини стiнки жовчно-го мiхура, як виникають у перiод загострення ЖКХ.
Нормальна ехокартина жовчного мiхура: довжи-на до 90 мм, поперечний зрiз до 30 мм, контур рiв-ний, чiткий; стiнка - товщина до 4 мм, звичайно'| ехо-генностi, порожнина мае однорщний, анехогенний вмiст. Для ультразвуково'| картини гострого холециститу характерним е поеднання трьох основних ознак: збтьшення розмiрiв жовчного мiхура, потовщення стшки жовчного мiхура та позитивний ультразвуко-вий симптом типу Мерфi, хоча останнш бiльш харак-терний на початку захворювання та в людей молодого i середнього вту [16].
Метою нашого дослщження стало вивчення можливосл дiагностичного використання тесту ви-значення сироватково'| концентраци ХЦК у дiагности-цi гострого б^арного панкреатиту, а також вивчення взаемозв'язку мiж базальним рiвнем холецистош-ншу в кровi та товщиною стшки жовчного мiхура в перiод загострення жовчнокам'яно'| хвороби для по-дальшого якiсного, своечасного дiагностування та можливосл попередження ускладнень.
Основними критерiями вщбору хворих для об-стеження були: наявшсть жовчнокам'яно'| хвороби, приступ холециститу пщ час госпiталiзацií чи в най-ближчому анамнезi та наявшсть синдромiв уражен-ня шдшлунково'| залози.
Об'ект i методи дослщження: загальноклЫч-нi для уточнення дiагнозу та монiторингу динамiки захворювання; бiохiмiчнi (основним та показовим в даному дослщженш було визначення рiвня холецис-токшшу в кровi iмуноферментним методом (набiр реактивiв виробництва Peninsula Laboratories, Inc. США)), а також альфа-амшази (а-амшази) та гам-ма-глутамiлтранспептидази (у-ГГТ) сироватки кров^ з iнструментальних методiв використовували уль-тразвукове дослiдження печiнки, жовчних шляхiв та
Нозологiчний розподм обстежених хворих
№ КлЫчний д1агноз Абсол ютна Вщносна
групи к1льк1сть к1льк1сть (%)
1 Хрон1чний калькульозний холецистит 30 25
2 Гострий калькульозний холецистит 30 25
3 Хрошчний калькульозний холецистит, усклад-нений гострим бЫарним панкреатитом 30 25
4 Гострий калькульозний холецистит, ускладне-ний гострим бЫарним панкреатитом 30 25
Всього 120 100
пщшлунково''' залози; статистичш методи обробки даних (для опрацювання отриманих результатiв).
Результати дослiдження та Тх обговорення. Без-посередньо обстежено та проведений клiнiчний мо-шторинг 120 хворих, якi були розподтеш на 4 групи (табл. 1). Для контролю використовували результати обстежень 30 добровольщв, у яких вщсутня патоло-гiя жовчних шляхiв та пщшлунково''' залози.
Вiк хворих коливався вщ 20 до 80 рошв. У се-редньому для хворих з жовчнокам'яною хворобою, ускладненою гострим панкреатитом, склав 49,6 рокiв. Серед них переважали особи жшочо! стал 94 (78,3%). Найбшьша кiлькiсть хворих вщносилась до вiкових груп 40-49 та 50-59 ротв (20,8% та 18,3% вщ-повiдно). Чоловiкiв було 26 (21,7%), найбтьше 8 у ви ковiй групi 50-59 ромв, що становить 6,7% (табл. 2).
Таблиця 2.
Гендерно-вшовий розподiл хворих на ЖКХ ускладнену гострим штестищальним бЫарним панкреатитом
В1к хворих (рок1в) Ктьккть хворих
Жшки Чоловти
Абс. число (%) Абс. число (%)
20-29 11 9,2 0 0
30-39 12 10 3 2,5
40-49 25 20,8 5 4,2
50-59 22 18,3 8 6,7
60-69 17 14,2 6 5
70-79 7 5,8 4 3,3
Всього 94 78,3 26 21,7
120
Оскiльки в лiтературних джерелах вiдсутнi ре-ферентнi значення сироватково'' концентраци ХЦК, нами визначено середш величини даного показника у хворих контрольно'! та дослщних груп на момент поступлення у стацiонар до початку проведення лту-вальних заходiв, що у бiльшостi випадкiв вщповщало перiоду максимально! машфестацп кл^чно'' симптоматики (табл. 3).
З метою вивчення можливост дiагностичного використання тесту визначення сироватково'' концентраци ХЦК у дiагностицi гострого бiлiарного панкреатиту нами проведено паралельне дослщження маркерiв гострого панкреатиту a-амiлази та у-ГГТ [17].
Рiвень a-амiлази при поступленш хворих у ста-цюнар був значно пiдвищеним, що пщтверджувало наявнiсть гострого панкреатиту. У динамiцi a-амiлаза кровi мала позитивну динамту до зниження, по-чинаючи з 3 дня лтування. Рiвень у-ГГТ - внутрш-ньоклiтинного ферменту пщшлунково''' залози до
Таблиця 1. лтування як в жiнок, так I чолов^в був вищий норми, позитивна динамiка спостери галася, починаючи з третього дня, наближаючись до норми на 8 добу.
Даний паралелiзм змiни лабораторних показнимв пiдтверджений також досли дженням !'х кореляцiйного взаемозв'язку.
Аналiз пiдтверджуe, що мiж показниками ХЦК та а-амшази iснуe прямолiнiйний, прямий (позитивний) зв'язок. Динамта параметрiв е одно направленою: iз збiльшенням / зменшенням величини ХЦК збтьшуеться / зменшуеться рiвень величини a-амiлази. Зв'язок сильний, вiрогiдний, характеризуеться коефiцiентом кореляци (г) в межах 0,71-0,72 при вiрогiдностi похибки р=0,001.
Проведено аналогiчний аналiз паралельно! ди-намiки показникiв ХЦК та у-ГГТ у хворих IV дослщно'' групи.
Порiвнюючи результати дослiджень рiвня ХЦК та у-ГГТ, встановили, що величина рiвня у-ГГТ в сиро-ватцi кровi хворих при поступленш в стацюнар була 104,7 ± 3,42 Од/л; починаючи з третього дня лтуван-ня рiвень знижувався, а на 8 день - наближався до норми i становив 65,3 ± 0,75 Од/л.
Встановлено кореляцiйну залежнiсть даних величин. Форма зв'язку мiж ними прямолшшна, оскiльки змiна величини ХЦК вщповщала змiнi вмiсту у-ГГТ при незначних коливаннях. Зв'язок прямий ^з збшь-шенням одного параметру, збiльшувався шший), а сила зв'язку в рiзнi перiоди лiкування була рiзною: перший i восьмий день - середнiй, вiрогiдний (г=0,49 та г=0,60 при р=0,01, р=0,001), на третiй день зв'язок - сильний, що характеризуеться коефiцiентом кореляци г=0,73 при вiрогiдностi похибки р=0,001.
Таким чином, у хворих на хрошчний калькульоз-ний холецистит та хворих на гострий калькульозний холецистит виникнення ускладнення - гострого би лiарного панкреатиту - вiрогiдно пов'язане iз зрос-танням сироваткових концентрацiй ХЦК, а-амтази та у-ГГТ. Якщо зростання концентраци останнiх двох ферментiв мае достатньо чiтке патогенетич-не об^рунтування i вiдображае вiдомий клiнiчний феномен цитолiзу та "вщхилення" ферментiв, то п-перхолецистокiнiнемiя, очевидно, е недостатньо ви-вченим явищем. Можна припустити, що для хворих з "холецистогенним" б^арним панкреатитом висо-кий рiвень ХЦК е патогномошчним, тому може бути цшним як для дiагностики та мошторингу, так i вибо-ру патогенетично обг'рунтовано! "антихолецистошш-ново'" стратеги.
У процеа дослiдження нами помiчена закономiр-нiсть взаемозв'язку мiж товщиною стiнки жовчного мiхура (за даними УЗД) та базальним рiвнем холе-цистокiнiну в кровi.
Найбiльш показовою виявляеться дана законо-мiрнiсть у I та II груш обстежених хворих, де серед-нш рiвень холецистокiнiну при поступленнi близь-кий до норми, але при розпод^ хворих на групи за товщиною стшки виявлено, що чим товслша стшка жовчного мiхура, тим вищий рiвень базального холе-цистокiнiну.
Таблиця 3.
Середш величини сироватково! концентрацп ХЦК при поступленнi у стацiонар
Група С (нг/мл) хцк 1 ' ' р(до контролю)
Хрошчний калькульозний холецистит 1,97±0,02 < 0,05
Гострий калькульозний холецистит 2,03±0,02 < 0,05
Хрошчний калькульозний холецистит, усклад-нений гострим бЫарним панкреатитом 2,13±0,04 < 0,05
Гострий калькульозний холецистит, ускладне-ний гострим бшарним панкреатитом 4,18±0,03 < 0,05
Контроль (здоров!) 1,60±0,02
Середнш рiвень холецистокiнiну в групах становив 1,97±0,02 - 2,03±0,02 нг/мл (норма 1,6±0,02 нг/мл).
Обстежено 60 пащетчв, з них 50 осiб жшочоТ статi та 10 чоловiкiв, як1 були подiленi на 4 групи, в кожнш вщ-повiдно по 15 хворих.
В I груш рiвень холецистокшшу був в межах 1,95±0,02 -1,97±0,02 нг/мл, тов-щина стiнки жовчного мiхура 4,81±0,24 мм; в II груш - рiвень холецистокши ну становив 1,97±0,02 - 1,99±0,02 нг/ мл, товщина стшки жовчного мiхура 5,42±0,26 мм; Ш-я група хворих характеризувалася рiвнем холецистокшшу в межах 1,99±0,02 - 2,03±0,02 нг/мл, товщина стiнки 6,43±0,26 мм та в IV груш хворих рiвень холецистокшшу в кровi був в межах 2,05±0,02-2,1±0,02 нг/мл, товщина стшки жовчного мiхура за даними УЗД - 7,64±0,21 мм.
Встановлено кореляцшну залежнiсть даних величин. Форма зв'язку мiж ними прямолшшна, оскiльки змiна величини ХЦК вщповщала змiнi товщини стш-ки жовчного мiхура.
Так в I груш сила зв'язку середня - г =0,52 при ви ропдносп похибки р=0,01. В II групi також спостери гався середньоТ сили вiрогiдний зв'язок - г=0,61 при р=0,001. III група характеризуеться сильним зв'язком з коефiцiентом кореляцп г=0,71 при вiрогiдностi по-
хибки р=0,001. В IV груш спостеркався також силь-ний зв'язок г =0,73 при вiрогiдностi похибки р=0,001.
Висновки
1. Рiвень холецистокiнiну у хворих з гострим би лiарним панкреатитом е патогенетично доцтьним I обгрунтованим дiагностичним маркером набряково-го панкреатиту бшарноТ етюлогп.
2. У хворих, в яких стшка жовчного мiхура пере-вищуе норму, ризик виникнення панкреатиту шд час загострення е вищим.
Перспективи подальших дослiджень. Дослщити морфологiчнi змiни стiнки жовчного мiхура в рiзнi клiнiчнi фази паралельно з визначенням рiвня холецистокшшу в кровi з метою покращення ефектив-ностi дiагностики та попередження розвитку усклад-нень.
Лгтература
1. Grigoreva IN. Osnovnyie faktoryi riska zhelchokamennoy bolezni. Ros. zh-l. gastroenterol., gepatol., koloproktol. 2007 Iyun;12(6):17-21. [in Russiаn].
2. Nichitaylo ME, Ogorodnik PV, Belyaev VV, Deynichenko AG. Sovremennaya taktika lecheniya holedoholitiaza. Klinichna hirurgiya. 2006;7:13-6. [in Russiаn].
3. Semenyuk YuS. Drenuvannya cherevnoyi porozhnini pri laparoskopichniy holetsistektomiyi. Shpitalna hirurgiya. 2007;4:80-2. [in Ukrainian].
4. Filippov YuO, Egmur VB. Prognostichne znachennya klinichnih proyaviv zhovchokam'yanoyi hvorobi do operativnogo vtruchannya ta vpliv faktoriv chasu na perebig zahvoryuvannya pislya holetsistektomiyi. Medichni perspektivi. 2006;3:52-8. [in Ukrainian].
5. Chernev VM, Zosim VA, Slobodyanik VP, Tkach KD. Rezultati hirurgichnogo likuvannya hvorih z gostrim ta hronichnim kalkuloznim holetsistitom, uskladnenim holedoholitiazom, iz zastosuvannyam endovideohirurgichnih tehnologiy. Hirurgiya Ukrayini. 2007;1:36-41. [in Ukrainian].
6. Bondarenko MM, Barannik SI, Rodinska GO, Solov'evska TM, Chabanenko GM. Virogidnist laboratornih metodiv doslidzhennya u hvorih na gostriy biliarniy pankreatit. Klinichna hirurgiya. 2007;2-3:89-90. [in Ukrainian].
7. Rodinska GO. Diagnostichna i prognostichna tsinnist laboratornih pokaznikiv gomeostazu u hvorih na gostriy biliarniy pankreatit. Klinichna hirurgiya. 2006;9:142-3. [in Ukrainian].
8. Chars ST. Chronic pancreatitis: classification, relationship to acute pancreatitis, and early diagnosis. J. Gastroenterol. 2007;42(17):58-9.
9. Pavlovskiy MP, Kolomiytsev VI, Shahova TI. Likuvalna taktika pri poednanni gostrogo kalkuloznogo holetsistitu i gostrogo biliarnogo pankre-atitu. Klinichna hirurgiya. 2007;2-3:99-100. [in Ukrainian].
10. Kondratenko PG, Konkova MV, Stukalo AA. Nereshennyie problemyi diagnostiki i lecheniya. Klinichna hirurgiya. 2006;4-5:35. [in Russiаn].
11. Alexakis N, Neoptolmos JP. Algorithm for the diagnosis and treatment of acute biliary pancreatitis. Scand. J. Surg. 2005;94(2):124-9.
12. Hristich TN. Podzheludochnaya zheleza: chto svidetelstvuet v polzu uchastiya v adaptivnyih protsessah organizma. Ukr. med. almanah. 2008;2:194-6. [in Russiаn].
13. Raty S, Sand J, Kemppainen E. Cholecystokinin in acute alcoholic and biliary pancreatitis. Int. J. Pancreatol. 2008;28(3):51-7.
14. Chars ST. Chronic pancreatitis: classification, relationship to acute pancreatitis, and early diagnosis. J. Gastroenterol. 2007;42(17):58-9.
15. Szaboles A, Tiszlavicz L, Kaszaki J. Zerumbone exerts a beneficial effect on inflammatory parameters of cholecystokinin octapeptide-induced experimental pancreatitis but fails to improve histology. Pancreas. 2007;35(3):249-55.
16. Konkova MV. Diagnosticheskaya i interventsionnaya sonografiya v neotlozhnoy abdominalnoy hirurgii. Donetsk: Novyiy mir; 2005. 300 s. [in Russiаn].
17. Keim V, Teich N, Fiedler F. A comparison of lipase and amylase in the diagnosis of acute pancreatitis in patients with abdominal pain. Pancreas. 2008;6:45-9.
СУЧАСН1 П1ДХОДИ Д1АГНОСТИКИ Б1Л1АРНОГО ПАНКРЕАТИТУ Месоедова В. А.
Резюме. У статт наведен результати дослщження базального рiвня холецистокшшу та товщини стшки жовчного мiхура у хворих з жовчнокам'яною хворобою, яка ускладнена гострим б^арним панкреатитом. Обстежено 120 хворих, як подтено на IV групи. Група контролю складала 30 практично здорових людей.
Нами визначено середш величини холецистокшшу (ХЦК) у хворих контрольно! та дослщних груп на момент поступлення у стацюнар. Паралельно було проведено дослщження маркерiв гострого панкреатиту альфа-амшази (а-амшази) та гамма-глутамттранспептидази (у-ГГТ) та вимiряно товщину стшки жовчного
Mixypa. Аналiз пщтверджуе, що мiж показниками ХЦК i а-амшази, ХЦК i у-ГГТ та ХЦК i товщиною стшки жовч-ного Mixypa icHye прямолшшний, прямий (позитивний) зв'язок.
Ключовi слова: жовчнокам'яна хвороба, гострий бiлiapний панкреатит, холецистокшш, cтiнкa жовчного Mixypa.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ДИАГНОСТИКИ БИЛИАРНОГО ПАНКРЕАТИТА
Месоедова В. А.
Резюме. В статье приведены результаты исследования базального уровня холецистокинина и толщины стенки желчного пузыря у больных с желчнокаменной болезнью, которая осложнена острым билиарным панкреатитом. Обследовано 120 больных, которые разделены на IV группы. Группа контроля составляла 30 практически здоровых людей.
Нами определены средние величины холецистокинина (ХЦК) у больных контрольной и опытных групп на момент поступления в стационар. Параллельно было проведено исследование маркеров острого панкреатита альфа-амилазы (а-амилазы) и гамма-глутамилтранспептидазы (у-ГГТ) и измерена толщина стенки желчного пузыря. Анализ подтверждает, что между показателями ХЦК и а-амилазы, ХЦК и у-ГГТ, ХЦК и толщиной стенки желчного пузыря существует прямолинейная, прямая (положительная) корреляционная связь.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, острый билиарный панкреатит, холецистокинин, стенка желчного пузыря.
MODERN APPROACHES IN THE DIAGNOSIS OF BILIARY PANCREATITIS
Miesoiedova V. А.
Abstract. Gallstone disease in the structure of diseases of the gastrointestinal tract occupies up to 40% and is one of the most common diseases. In 35-62% of patients, gallstone disease is complicated by acute form of biliary pancreatitis.
The aim of our research is to study the possibility of diagnostic use of the test for determination of serum cholecystokinin concentration in the diagnosis of acute biliary pancreatitis, as well as the relationship between the basal level of cholecystokinin in the blood and the thickness of the wall of the gall bladder during the period of exacerbation of cholelithiasis for further qualitative, timely diagnosis and prevention of complications.
The main criteria for the selection of patients for examination were: the presence of gallstone disease, an attack of cholecystitis during the hospitalization or in the near anamnesis, and the presence of pancreas lesion syndrome in patients.
Object and methods of research: general-clinical, biochemical, instrumental and statistical methods of data processing.
Results of the research and their discussion. 120 patients, who were divided into 4 groups, have been directly examined and clinical monitoring has been conducted. For control, the results of surveys of 30 practically healthy volunteers have beem used.
Since there are no reference values of cholecystokinin (CCK) serum concentration in literary sources, we determined the average quantity of this indicator in patients with control and experimental groups at the time of admission to the in-patient department. In order to study the possibility of diagnostic use of the CCK serum concentration test for diagnosis of acute biliary pancreatitis, we conducted a parallel study on markers of acute pancreatitis а-amylase and y-GGT. The level of а-amylase and y-GGT during the hospitalization of patients was significantly encreased, which confirmed the presence of acute pancreatitis. In the dynamics, these indicators had a positive dynamics to decrease, starting with 3 days of treatment. This parallelism of changes in laboratory indicators is also confirmed by the study of their correlation interrelation.
In the process of the study, we observed the consistent pattern of the relationship between the thickness of the wall of the gall bladder (according to the ultrasound investigation) and the basal level of cholecystokinin in the blood. Correlation dependence of these values is established. The form of connection between them is rectilinear, since the change in the value of CCK corresponded to a change in the thickness of the wall of the gall bladder.
Conclusions
1. The level of cholecystokinin in patients with acute biliary pancreatitis is a pathogenetically expedient and validated diagnostic marker of edema pancreatitis of biliary etiology.
2. In patients where the wall of the gall bladder exceeds the norm, the risk of pancreatitis during exacerbation is higher.
Prospects for further developments in this direction. To investigate the morphological changes of the wall of the gall bladder in different clinical phases, in parallel with the determination of the level of cholecystokinin in the blood, in order to improve the effectiveness of the diagnosis and prevent the development of complications.
Key words: gallstone disease, acute biliary pancreatitis, cholecystokinin, wall of the gall bladder.
Рецензент - проф. Малик С. В.
Стаття надшшла 29.07.2018 року
