CC BY
29
DOI: 10.24412/2071-5315-2022-12478
Эхинококков
Субтотальное поражение печени эхинококкозом
^ С.А. Пономарь1' 2, Б.В. Болдин1' 2
1 Кафедра факультетской хирургии № 2 Лечебного факультета ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"Минздрава России, Москва 2 АНО "Центральная клиническая больница Святителя Алексия Митрополита Московского
Московской Патриархии Русской Православной Церкви", Москва
Эхинококкоз — гельминтоз из группы цестодозов, характеризующийся образованием в печени, легких или других органах и тканях паразитарных кист. Диагностика эхинококкоза на раннем этапе заболевания представляет трудную задачу. Основная роль в диагностике эхинококкоза принадлежит инструментальным методам визуализации — ультразвуковому исследованию, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Хирургическое вмешательство считается "золотым стандартом" лечения эхинококкоза. В послеоперационном периоде обязательным требованием является проведение системной лекарственной терапии препаратами группы бензимидазолов. В статье представлено клиническое наблюдение субтотального поражения печени эхинококкозом, по поводу которого было проведено оперативное вмешательство (открытая эхинококкэктомия и перицистэктомия). В раннем послеоперационном периоде было отмечено развитие осложнения — желчный свищ, который закрылся самостоятельно на 10-е сутки после операции.
Ключевые слова: эхинококкоз, эхинококкоз печени, открытая эхинококкэктомия, паразитарное поражение печени.
Введение
Эхинококкоз (лат. Echinococcosis) — гельминтоз из группы цестодозов, характеризующийся образованием в печени, легких или других органах и тканях паразитарных кист. Эхинококкоз печени известен с давних времен. Еще Гиппократ описывал эхинококковые кисты как "опухоли, содержащие воду", а печень, пораженную паразитом, как "орган, наполненный водой". В 1801 г. К.А. Рудольфи впервые ввел термин Echinococcus granulosus, а само заболевание предложил называть эхинококкозом (Echinococcosis). Польский медик, ветеринар-эпидемиолог Э.Ф.В. Островский первым описал полный биологический цикл развития паразита [1].
Контактная информация: Пономарь Сергей Алексеевич, [email protected]
Эхинококкоз относится к группе наиболее тяжелых паразитарных заболеваний. Заболеваемость выше в сообществах, где содержатся собаки и крупный рогатый скот. Эндемичными регионами по эхино-коккозу являются Центральная Азия, Россия, страны СНГ, Северная и Восточная Африка, Австралия, Южная Америка и Новая Зеландия. В последние годы отмечен значительный рост выявления эхино-коккоза в популяции, что придает особую социальную и экономическую значимость этой нозологии. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодные финансовые затраты в США на контроль и борьбу с этой болезнью превышают 3 млрд. долл. [2—4].
В настоящее время известны 4 разновидности цестод, которые вызывают эхинококкоз: Echinococcus vogeli, Echinococcus oligarthrus, Echinococcus granulosus и Echino-
coccus multilocularis. В западной литературе чаще используют термин "эхинококкозы", под которым подразумевается генетическое единство паразитов, вызывающих заболевание. В России и странах СНГ принято их делить на альвеококкоз и эхино-коккоз. Альвеококкоз встречается обычно только у человека, имеет инфильтративный рост, подобный злокачественным опухолям, и практически никогда не приводит к возникновению кистозных образований. Эхинококкозом болеют человек и сельскохозяйственные животные, и он всегда проходит стадию формирования кист [3, 5].
Эпидемиология и патогенез эхинококкоза
Наиболее распространенным возбудителем эхинококкоза является Echinococcus granulosus, который паразитирует у собак. Промежуточными хозяевами являются человек и сельскохозяйственные животные. Заражение собак происходит при поедании внутренностей животных с эхинококковыми кистами. Находящиеся в кисте зародышевые элементы (протосколексы и ацефа-лоцисты) прикрепляются к стенке тонкой кишки собаки и вырастают в половозрелых особей. Созревшие членики, содержащие 400—800 яиц эхинококка (онкосферы), отрываются от брюшка и с фекалиями собак загрязняют их шерсть, траву и землю. Яйца попадают в кишечник овец, свиней, верблюдов и т.д. Человек может заразиться при поглаживании собаки, употреблении в пищу загрязненных овощей. Роль мясных продуктов следует признать минимальной, так как и человек, и сельскохозяйственные животные являются промежуточными хозяевами, а термическая обработка мяса практически всегда приводит к гибели паразита [3].
Онкосфера покрыта оболочкой, которая растворяется под действием желудочного сока. Высвободившиеся паразиты пробуравливают слизистую оболочку кишечника и через систему воротной вены попадают в первый орган-мишень — печень. В 54—84%
случаев именно в печени формируются зрелые эхинококковые кисты. Некоторые онкосферы проходят печеночный барьер и через правые отделы сердца попадают в легочное капиллярное русло, что приводит к развитию эхинококкоза легких (около 15—20% случаев). После преодоления легочного барьера паразит попадает в большой круг кровообращения и может поражать другие органы человека (поджелудочную железу, головной мозг, щитовидную железу и др.). Из зародыша эхинококка медленно развивается материнская киста, имеющая вид пузыря, заполненного жидкостью. Вокруг развивающейся кисты образуется фиброзная капсула.
Стенка эхинококковой кисты состоит из двух оболочек: наружной кутикулярной и внутренней герминативной. Кутикулярная оболочка — продукт экскреции клеток герминативной оболочки, близкий по химической природе к хитину насекомых. Оболочка непроницаема для микрофлоры, белков хозяина и выполняет функцию полупроницаемой мембраны, обеспечивая доступ к паразиту низкомолекулярных питательных веществ и предохраняя клетки герминативной оболочки от воздействия неблагоприятных факторов хозяина. В связи с тем, что кутикулярная и герминативная оболочки внешне представлены единой капсулой, в литературе их объединяют единым понятием "хитиновая оболочка". Между фиброзной капсулой и кутикулярной оболочкой остается микроскопическая щель, наполненная лимфой, из которой паразит получает питательные вещества [5, 6].
Диагностика эхинококкоза
Диагностика эхинококкоза на раннем этапе заболевания представляет трудную задачу, что связано в первую очередь с отсутствием четкой клинической картины и неспецифичными изменениями в общих клинических анализах крови (повышение количества эозинофилов, лейкоцитов и снижение уровня лимфоцитов). Реакция
Эхинококкоз
латекс-агглютинации, непрямой гемагглю-тинации и иммуноферментный анализ считаются наиболее информативными методами диагностики. Однако следует отметить, что у значительного числа пациентов с эхи-нококкозом иммунный ответ не возникает, так как он зависит от различных факторов (жизнеспособность паразита, целостность кистозного образования и др.). Тем не менее при одновременном использовании нескольких иммунологических тестов их диагностическая ценность значительно возрастает и может достигать 80% [7].
Основная роль в диагностике эхино-коккоза принадлежит инструментальным методам визуализации — ультразвуковому исследованию (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии. Эхинококковые кисты имеют ряд характерных ультразвуковых признаков, позволяющих заподозрить данное заболевание. Эхинококковая киста представляет собой гипоэхогенное, почти округлое образование жидкостной плотности с ги-перэхогенным ободком (хитиновая оболочка). На внутренней поверхности оболочки могут определяться гиперэхогенные включения — "гидатидный песок". Могут выявляться дочерние кисты в виде перегородок. Однако истинных перегородок в полости эхинококковых кист не бывает. Их наличие свидетельствует о непаразитарном характере кисты. В дифференциальной диагностике большое значение имеет наличие двойного контура — слоя лимфы между хитиновой оболочкой и фиброзной капсулой. Наличие этого признака говорит о безусловно эхинококковой природе кисты. Также в полости кисты может определяться гиперэхогенная лентовидная структура — отслоившаяся хитиновая оболочка.
Неофициальной рабочей группой по эхинококкозу ВОЗ (WHO Informal Working Groups on Echinococcosis) выделено 5 типов кист — СЕ1—СЕ5. СЕ1—2 соответствует активному эхинококку, СЕ3а—3Ь — переходной стадии, СЕ4—5 — дегенеративной стадии или неактивному эхинококку.
CE1 — живой паразит, однокамерная киста. CE2 — живой паразит; обычно киста быстро растет, может образовывать дочерние кисты. CE3a — паразит находится в промежуточной фазе; наряду с погибшей материнской и дочерними кистами в жидкости и на оболочках могут находиться жизнеспособные протосколексы. CE3b — промежуточная фаза, киста с дочерними кистами в твердом матриксе. CE4 — неактивный паразит, киста с тканевым детритом. CE5 — погибший паразит, толстая, кальцинированная киста [8]. Информативность совместного применения УЗИ и серологических реакций составляет 92%, а при сочетании с КТ повышается до 98% [9].
Методы лечения эхинококкоза
На сегодняшний день хирургическое вмешательство считается "золотым стандартом" лечения эхинококкоза. Применяются мини-инвазивные чрескожные пунк-ционно-аспирирующие методики — PAIR (puncture, aspiration, injection, reaspiration) и PEVAC (percutaneous evacuation), лапароскопические и традиционные операции — различные виды эхинококкэктомий (закрытые, открытые) с частичным иссечением фиброзной капсулы, тотальная пе-рицистэктомия (полное иссечение кисты с фиброзной капсулой) и резекция печени. Выбор способа и методики проведения операции определяется данными, полученными при инструментальном обследовании больного с эхинококкозом печени, а также его соматическим статусом. В 2009 г. ВОЗ был предложен алгоритм лечения эхи-нококкоза печени в зависимости от типа паразитарной кисты, выявленной при инструментальном обследовании (УЗИ, КТ). При типах CE1 (одиночная киста) и CE3a (киста с отслоившейся хитиновой оболочкой) и при отсутствии связи кисты с желчными протоками рекомендуется лечение методом PAIR. При типах CE2 (многокамерная киста) и CE3b (киста с наличием дочерних кист и киста с твердым содержи-Лечебное дело 1.Z0ZZIÏ
мым) показано оперативное лечение — лапароскопическая или открытая операция, и лишь в отдельных случаях допустимо выполнение PAIR. При типах CE4 (киста с гетерогенным содержимым) и CE5 (солидная киста с кальцинатами) лечение не требуется, если у больного нет клинической симптоматики [8].
Обязательным этапом любого вмешательства является обработка паразитарной кисты гермицидом. Изучено воздействие различных химических агентов на зародышевые элементы паразита, особенно на ацефалоцисты гидатидозного эхинококка, in vitro и на лабораторных животных. Наиболее надежными и доступными для практического применения оказались 80—100% глицерин и 30% раствор хлорида натрия. Следует отметить, что применение 30% раствора хлорида натрия сопряжено с возможностью разведения его тканевой жидкостью до неэффективной концентрации, тогда как глицерин активен даже при значительном разведении, что гарантирует его большую надежность. Более того, глицерин воздействует не только на содержащиеся в кисте зародышевые элементы, но даже и на экзогенные кисты, удаленные на 10—15 мм от фиброзной капсулы кисты, что дает возможность применять глицерин при экзогенном почковании паразита и при выполнении оперативных вмешательств, не сопровождающихся иссечением фиброзной капсулы кисты [10].
Тем не менее, несмотря на усовершенствование методик проведения различных вмешательств, внедрение различных химических и физических методов воздействия на паразита, частота возникновения рецидивов заболевания остается высокой и может достигать 12—33%. В связи с этим в послеоперационном периоде обязательным требованием является проведение системной лекарственной терапии препаратами группы бензимидазолов. Наиболее эффективным препаратом данной группы является албендазол. Албендазол приводит к гибели личиночных форм цестод
Echinococcus granulosus и Taenia solium. В последние годы препарат находит всё более широкое применение как в комбинации с хирургическим лечением, так и в монотерапии, особенно при паразитарных кистах размером <30 мм. Назначение лекарственной химиотерапии после хирургических вмешательств (независимо от вида операции) позволяет снизить частоту развития рецидивов заболевания с 18,8 до 0,5% при сроке наблюдения за больными от 3 до 32 лет [11].
Клиническое наблюдение
Пациентка Т., 22 года, обратилась в АНО "ЦКБ имени Святителя Алексия" с жалобами на периодические тупые боли в правом подреберье. По данным анамнеза, за 4 мес до обращения в нашу клинику в ходе обследования по поводу другой нозологии при КТ органов грудной клетки случайно было выявлено объемное многокамерное образование печени. Травм живота ранее не было. Пациентку госпитализировали в хирургическое отделение для обследования и уточнения генеза образования печени. При осмотре пациентки патологических изменений выявлено не было. По результатам УЗИ органов брюшной полости в правой доле печени было обнаружено многокамерное жидкостное образование размерами 130 х 110 мм в проекции VI, VII и VIII сегментов. В левой доле печени визуализировали дополнительно еще одно жидкостное однокамерное образование размерами 80 х 50 мм. Другой патологии со стороны брюшной полости обнаружено не было. С целью уточнения природы образований печени была выполнена КТ органов брюшной полости с внутривенным усилением. По данным КТ-исследования: образование размерами 130 х 110 мм в правой доли печени имеет практически овальную форму и располагается в проекции VI, VII и VIII сегментов печени; имеет многокамерное строение, без кровотока в стенке и перегородках. В левой доле печени также
Эхинококкоз
подтвердилось наличие образования, исходящего из I сегмента, проходящего по висцеральной поверхности III сегмента печени и далее спускающегося в брюшную полость. Данное образование однокамерное, с тонкой стенкой, без кровотока. В просвете кисты была визуализирована хитиновая оболочка (рис. 1).
Дополнительные обследования — гастроскопия, КТ органов грудной клетки — без особенностей. В общем клиническом и биохимическом анализах крови патологических изменений не обнаружено. В анализе крови на антитела к паразитарным инфекциям выявлено повышение уровня иммуноглобулина G к эхинококку до 3,27 ЕД/л (при референсных значениях: отрицательный результат <0,86 ЕД/л; положительный результат >1,0 ЕД/л). Уровни онкомаркеров РЭА и СА 19-9 в пределах нормы. С учетом выявления характерных признаков эхино-коккоза печени при инструментальном обследовании пациентке было рекомендовано оперативное лечение.
В плановом порядке были проведены лапаротомия, открытая эхинококкэкто-мия из правой доли печени (рис. 2). Благоприятное анатомическое расположение кистозного образования, исходящего из I сегмента печени, позволило выполнить тотальную перицистэктомию с помощью ультразвукового скальпеля HARMONIC.
Паразитарная киста была обработана 80% раствором глицерина с экспозицией последнего в течение 10 мин (рис. 3).
Свободные стенки кисты были иссечены. Операцию завершили дренированием кисты и подпеченочного пространства полихлорвиниловыми дренажами. На 2-е сутки после операции открылся желчный свищ (дебит желчи за сутки до 100 мл). Свищ самостоятельно закрылся на 10-е сутки. Дренажи брюшной полости были удалены на 12-е сутки после операции. При контрольном УЗИ брюшной полости осумкованных жидкостных коллекторов выявлено не было. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.
Рис. 1. КТ брюшной полости (венозная фаза). Многокамерное образование правой доли печени, киста, исходящая из I сегмента печени.
f • -
*
Рис. 2. Открытая эхинококкэктомия из правой доли печени (интраоперационные фото).
Рис. 3. Интраопераци-онная обработка паразитарной кисты 80% раствором глицерина.
В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана домой. В амбулаторных условиях проводилась противопаразитар-ная системная консервативная терапия ал-бендазолом 400 мг 2 раза в сутки, 3 цикла по 28 дней с 14-дневным перерывом между циклами. Через 1 год после операции при
УЗИ органов брюшной полости патологических изменений выявлено не было.
Заключение
Эхинококкоз печени является серьезным хирургическим заболеванием. На сегодняшний день отсутствуют точные специфические лабораторные маркеры, которые позволяли бы выявить эхинококкоз на раннем этапе развития. Основная роль в диагностике принадлежит инструментальным методам обследования — УЗИ и КТ брюшной полости. Методом выбора у
данной категории пациентов является хирургическое лечение. Оперативное вмешательство должно выполняться хирургами, которые имеют соответствующую специализацию и достаточный опыт выполнения подобных операций. В послеоперационном периоде обязательно должна проводиться противопаразитарная системная консервативная терапия препаратами группы бенз-имидазолов.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Subtotal Hepatic Echinococcosis S.A. Ponomar and B.V. Boldin
Echinococcosis is a helminthiasis from the group of cestodoses, characterized by formation of parasitic cysts in the liver, lungs, or other organs and tissues. Diagnosis of echinococcosis at an early stage of the disease is a difficult task. Instrumental imaging methods, such as ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging, play a key role in the diagnosis of echinococcosis. Surgery is considered to be the gold standard for echinococcosis treatment. In the postoperative period, systemic drug therapy with benzimidazoles is mandatory. In this article, we present a clinical observation of subtotal hepatic echinococcosis, for which surgery was performed (open echino-coccectomy and pericystectomy). The early postoperative period was complicated by formation of a biliary fistula, which closed spontaneously the 10th day after the surgery.
Key words: echinococcosis, hepatic echinococcosis, open echinococcectomy, parasitic liver disease.
; л ПРАКТИЧЕСКАЯ i J ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования
"Практическая пульмонология"
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 3 раза в год. Подписной индекс в Объединенном каталоге "Пресса России" Е38959
