CC BY
1СТВОРЕННЯ КОНЦЕПЦП ТЕРМОГРАФ1ЧНО1 КЛАСИФ1КАЦП ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОРАНЕНЬ М'ЯКИХ ТКАНИН
I. П. Хоменко1, К. В. Гуменюк1, С. В. Цема1'2, С. В. Тертишний3,
На^оналъний втсъково-медичний клшчний центр MiHicmepcmea оборони Украгни, Кигв 2Нащоналъний медичний умверситет iMem О.О. Богомолъця, Кигв
3Вiйсъково-медичний клШчний центр Швденного регiону Мтттерства оборони Украгни, Одеса. DOI: https://doi.org/10.31435/rsglobal_ws/30042020/7022
ARTICLE INFO
Received: 18 February 2020 Accepted: 19 April 2020 Published: 30 April 2020
KEYWORDS
dynamic digital thermography (DDT), the stage of medical evacuation (SME), thermographic classification of gunshot wounds of soft tissues.
ABSTRACT
The aim. To study the effectiveness of using dynamic digital thermography in wounded with gunshot injuries of soft tissues in a multimodal reconstruction scheme. Based on the materials received, propose the concept of thermographic classification of gunshot wounds of soft tissues. Conclusions. The use of a multimodal approach in the reconstructive treatment of gunshot wounds of soft tissues is an effective method of repairing a damaged anatomical structure. The integration of the information obtained during the DDT is the main basis for the materialization of the conceptual creation of thermographic classification of gunshot wounds of soft tissues.
Citation: I. P. Khomenko, Ye. V. Tsema, K. V. Gumenuk, S. V. Tertyshnyi. (2020) Creation Concept of Thermographic Classification of Gunshot Wounds of Soft Tissues. World Science. 4(56), Vol.1. doi: 10.3143 5/rsglobal_ws/30042020/7022
Copyright: © 2020 I. P. Khomenko, Ye. V. Tsema, K. V. Gumenuk, S. V. Tertyshnyi. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY). The use, distribution or reproduction in other forums is permitted, provided the original author(s) or licensor are credited and that the original publication in this journal is cited, in accordance with accepted academic practice. No use, distribution or reproduction is permitted which does not comply with these terms.
Вступ. Травматичне пошкодження м'яких тканин в тепершнш час розглядасться в основному в межах цившьно! медицины. Але враховуючи збшьшення кшькосп вшськових конфлшпв та застосування нових методiв обстеження людського тша перед вшськовими та цившьним хiрургами постае важливе питання - оцшка ушкодження м'яких тканин та класифшащя «специфiчних» пошкоджень. Проведений аналiз лтератури по питанню вогнепальних ран м'яких тканин [1, 2, 3, 5, 10, 14] дозволяе видшити актуальшсть термографiчного аналiзу в ходi хiрургiчного лшування вогнепальних поранень м'яких тканин.
Динамiчна цифрова термографiя (ДЦТ) - це концептуально новий погляд до етюлогн, патогенезу та лшування вогнепальних ран. Актуальним в виршенш тако! важко! проблеми е мультидисциплшарний шдхвд (судинш хiрурги, абдомiнальнi хiрурги, травматологи) де кожний фах1вець розглядае один з власних питань, близьких до фаху.
Мета роботи: вивчити ефективнють використання динамiчно! цифрово! термографн у поранених з вогнепальними пошкодженнями м'яких тканин в мультимодальнiй схемi реконструктивного вiдновлення. На пiдставi отриманих матерiалiв запропонувати концепцiю термографiчно! класифшацн вогнепальних ран м'яких тканин.
Матерiали та методи. В статтi представлений аналiз результатiв отриманих пiд час динамiчно! цифрово! термографп вогнепальних ран м'яких тканин [6, 8] у поранених ООС з шчня по травень в 2020 рощ. Результати були штегроваш в основу запропоновано! термографiчно! класифшацн.
Базою запропонованого нами методу е тепловий бiоефект - локальна температура тша на спостерпае мш поверхнi [11]. Одиницi вишрювання - температура тiла в оС на поверхнi пошкоджено! дiлянки. Важливу роль займае тепловий шдекс. Його значення iнформуе про
умови, як можуть призвести до 3míh температури на поверхш тiла, всерединi тканин, або в точщ фокусування тепловiзiйного спостереження[12, 13, 14, 15]. Тобто, значення отримано! шформацп у виглядi температури повiдомляe про змiни в м'яких тканинах тiла. Даний метод оцшки мае сво! специфiчнi властивосп. Фактичне значення температури тiла або теплового бюефекту залежить вiд:
1. обмшних процесiв в людському тш (головним з яких е обмш глюкози);
2. кiлькостi формених елеменпв кровi (якi проходять через одиницю площi, що скануеться);
3. швидкiсть кровотоку через мапстральну, або перфорантну судину;
4. цiлiснiсть шкiрного покрову;
5. наявност запального процесу.
Отриманий результат температури слщ використовувати як керiвництво для реалiзацil хiрурriчно! допомоги на вшх етапах надання медично! допомоги в вшськово - медичних силах ЗСУ. Залежно вiд обстеження можуть бути три температурш зони :
- I температурна зона - коли температура тша на поверхш пошкоджено! дшянки бiльше 32 оС. В такому випадку х1рург обмежуеться видаленням вiльних чужорiдних та девiталiзованих тканин, санацiею поверхнi антисептичним розчинами ;
- II температурна зона - коли температура тша на поверхш пошкоджено! дшянки вщ 28.5-32 оС. При таких показниках спостер^аеться бшьша за глибиною та за площею пошкоджена дiлянка. Пiд час оперативного втручання хiрург мае «збшьшити» об'ем оперативного втручання, але в «межах» стабшзаци тепловiзiйних зон - зони розташування магiстральних судин чи проекци перфорантних гiлок;
- III температурна зона - коли температура тша на поверхш пошкоджено! дшянки нижче 28.5оС. Перш за все треба адекватно ощнювати стан та обсяг при такому тиш пошкодження. М'яю тканини «мовчать» тепловiзiйно - значить, що в м'яких тканинах пройшли незворотш змiни та кровопостачання вiдсутне. Така iнформацiя дае хiрургу покази для бiльш радикальних мiр: висiчення великого об'ему пошкоджених структур, ампутаци при наявностi демаркацiйно! лшп.
Альтернативним методом оцiнки зони пошкодження е дiагностика тепловiзiйного «вiдбитку». Процедура складаеться з декшькох етапiв. На першому етапi по всiй поверхш рани фшсують марлеву серветку, розтягуючи !! з обох сторiн. Другим етапом проводиться нанесення серветки - вщбитку на предметний стiл перев'язувально! або операцiйно!.
Третiм етапом проводиться сканування поверхнi серветки - вщбитку за допомогою портативно! системи FLIR C2 [17,18]. Термографiчна оцiнка шформацп отримано! пiд час сканування виконуеться згiдно фiзiологiчного дiапазону температур на поверхш людського тiла.
Вищевказанi обстеження актуальш на I та II рiвнi надання медично! допомоги, коли в умовах вщсутносп часу треба «швидко» оцiнити стан, продiагностувати та прийняти рiшення о доцiльному шляху лшування.
На III та IV рiвнi надання медично! допомоги можливо в умовах стабшьносп загального стану пораненого провести туршкетний тест. Його проведення стосуеться тiльки поранень кшщвки та не застосовуеться в разi поранень тулуба, ши! та голови.
Щд час проведення турнiкетного тесту треба видшити наступнi кроки:
Перший крок - термометричне сканування поверхш пошкодження, за мультимодальною схемою, як на I та II ЕМЕ.
Другий крок - використання аудюдоплеру, чи професшних систем ультразвуку для шдтвердження «теплих» зон отриманих тд час динамiчно! термограф^'.
Третiй крок - накладання пневматичного турнiкету фiрми «Stryker», чи гумового турнiкету Есмарха до 3 хвилин.
Четвертий етап - термографiчне сканування раново! поверхш з визначенням «перших» осередюв кровооб^у, з яких потенцiйно буде формуватися база для реконструкци.
Результати та Тх обговорення.
У разi значних ранових дефектiв м'яких тканин колективом авторiв запропонована iнша тактика:
1. Термометричне сканування з визначенням «теплих» зон, яю позначаються розчином дiамантового зеленого.
2. На ранову поверхню кладуться стерильнi серветки поверх яких укладають синтетичнi охолоджуючi гелевi компреси Nexcare 3 M (укладений на стерильнi серветки) на 5 хвилин.
3. Повторно проводиться термометричне сканування раново! поверхнi. Пщ час динамiчноï цифрово! термометрiï оцшюеться потенцiал вiдновлення: за який час вщбуваеться стабiлiзацiя температури на поверхш рани, в яких дшянках скорше проходить вiдновлення; визначаються «умовш» зони реконструкци. Даний пiдхiд дае ч^ку картину плану реконструктивно-вiдновлювального лiкування вогнепальних ран м'яких тканин.
Об'ективним додатком в шдтвердженш представлено! термографiчноï гшотези е ультразвукове дослiдження [3, 4] «теплих» зон - мюця розташування магiстральних чи перфорантних судин. На I та II рiвнi надання медично! допомоги ми радимо використовувати аудюдоплер в якостi ультразвукового шдтвердження «теплих» зон, а на III та IV рiвнях радимо використовувати професшш ультразвуковi системи та СКТ [9, 19, 20, 21], як не тшьки пiдтверджують точне розташування перфорантних судин на рановш поверхш, але й дають можливiсть оцшити анатомiчну структуру судини (дiаметр) в умовах рани та швидюсть кровотоку цього «ключа».
Комбшащя динамiчноï цифрово! термометрiï та ультразвуку шдтверджуе гiпотезу з приводу зон «вщновлення» або «ключiв» вiдновлення, що демонструе перспективу мультимодального пiдходу при реконструктивно-вщновлювальному лiкуваннi вогнепальних ран м'яких тканин.
Поеднання рiзних за природою факторiв пiд час дiагностики [9, 11, 13] та динамiчного спостереження лiкувального процесу вогнепально1' рани м'яких тканин надае можливiсть запропонувати наступну класифiкацiю - ТЕРМОГРАФIЧНА КЛАСИФIКАЦIЯ ВОГНЕПАЛЬНИХ РАН М'ЯКИХ ТКАНИН.
Таблиця 1. Термографiчна класифiкацiя вогнепальних ран м'яких тканин
Зона термографiчноï стабшьноси Стшка зона Нестабiльна Холодна
Температура на поверхш тша бiльше 32 оС 28.5 оС - 32 оС нижче 28.5 оС
Час вщ моменту поранення до 4 годин 6 годин бiльше 6 годин
Порiвняння отриманого температурного результату з непошкодженою анатомiчною донкою (нижче контр латерально1' анатомiчноï структури) на 2.5 оС 2,5-4 оС бiльше 4 оС
Рахуемо можливим запропонувати дану класифшащю, бо вона несе у œ6i риси не тiльки додатково1' iнформативностi при оцiнцi вогнепального пошкодження, але й зручносп та мобшьнють. Мобiльнiсть обумовлена розмiрами термографiчноï мобшьно1' камери та простотою застосування на вах етапах надання медично1' допомоги. Важливим фактор тепловiзiйного обстеження е економiчна складова - цiна тепловiзору та його витратних матерiалiв.
Щд час оформлення цiеï класифiкацiï ми передбачали, що до не1' мають увiйти такi моменти:
- час обстеження;
- час тсля поранення;
- вид поранення;
- локалiзацiя та морфологiчнi змiни анатомiчноï зони пiсля поранення;
- порiвняння отриманого температурного результату з непошкодженою анатомiчною дiлянкою.
Але для статистично достовiрних даних треба мати термостабшьш умови, до яких вiдноситься: постшна температура примiщення 21 оС, де виконуеться термографiчний скринiнг, вологiсть не бшьше 18.3 г/см3 та вщсутшсть циркуляцiï повiтря нижче 21 оС. Виходячи з
реально! картини застосування термографiчноi дiагностики на першому та на другому eTani дання медично! допомоги в ЗСУ неможливо дотриматись таких умов. Застосування при дiaгностицi та лшуванш на I та на II етат медично! евакуацп (ЕМЕ) надае можливiсть зменшити та прискорити об'ем оперативного втручання, зберегти бiльший об'ем пошкоджено! aнaтомiчноi структури. У випадку надання медично! допомоги на III та IV ЕМЕ вже е можливють працювати в «оптимальних» умовах, що дозволяе яюсшше оцiнити трaнсформaцiю пошкоджено! дшянки, оточуючi тканини та виконати реконструктивно-вщновлювальне хiрургiчнe втручання з мiнiмaльним ризиком ускладнень [6, 7, 15, 16].
Актуальшсть застосування тeрмогрaфiчного процесу в умовах бойових дiй та нашо! мультимодально! схеми була пiдтвeрджeнa на I та II ЕМЕ аудюдоплером, а на III та IV рiвнi професшними ультразвуковими системами.
Простота та швидюсть в поеднaннi з мобшьшстю - е головним факторами на передовш вiйськово - медичних сил ЗСУ. Ытерпретащя поеднання обумовлена шдтвердженням думки: «тепла» зона - залишаеться, «холодна» зона - видаляеться. В умовах передово! (I та II рiвня ЕМЕ) FLIR C2 в поеднанш з Sonotrax, на нашу думку е оптимальним доповненням до класично! схеми дiaгностики вогнепального поранення м'яких тканин.
Iмплeмeнтaцiя мультимодально! схеми дiaгностики - це практичне вiдпрaцювaння ново! за походженням класифшацп - тeрмогрaфiчноi клaсифiкaцii вогнепальних ран м'яких тканин.
Здшснено в умовах I та II рiвнiв ЕМЕ на сходi Укра!ни на бaзi 61 Вiйськово -медичного госшталю та на III та IV рiнях Вiйськово - медичного ктшчного центру Пiвдeнного рeгiону (м. Одеса) та Нацюнального Вiйськово - медичного ктшчного центру ГВКГ (м. Ки!в). Дiaгностичнa iмплeмeнтaцiя мультимодально! схеми була вщпрацьована на I та II ЕМЕ на протязi 4 мюящв 2020 з сiчня по травень в 34 випадках. Пiд час спостереження поранених встановлено, що отримаш нами результати мали перевагу за рахунок мобшьност на 50 % в порiвняннi з класичними методами рентген обстеження. Провeдeнi спостереження дозволили видшити найбшьш знaчнi аргументи ефективност запропоновано! схеми:
1. скорочення часу хiрургiчного втручання на 25% обумовлено набуттям досвiду нових мeтодiв дiaгностики, оцiнки пошкодження м'яких тканин при вогнепальному порaнeннi з використанням мультимодально! схеми.
2. скорша стaбiлiзaцiя загального стану пораненого, наступна тдготовка для евакуацп' на вищий ЕМЕ спостeрiгaвся в 27% випадюв.
3. збереження бiльшого об'ему пошкоджено! структури на 18% в наслщок чого вщбуваеться прискорення вiдновлeння уражено! дiлянки.
4. Збiльшeння на 15 % активних рухiв в суглобах пошкоджених кiнцiвок при застосування мультимодального пiдходу.
5. Прискорення морфологiчного вщновлення м яких тканин вiдбувaеться в 1.5 рази скорше за рахунок збшьшення щшьносп фiброблaстiв раново! поверхш.
Пiд час клiнiчного обстеження на ЕМЕ у поранених було встановлено достовiрнa позитивна динамша вiдновлeння пошкоджено! дшянки [5, 7]. Ступень обмеження рух1в корелював з об'емом поранення. В результат проведених спостережень було встановлено, що поеднання динaмiчноi цифрово! термографп та ультразвукового обстеження тдвищуе яюсть хiрургiчноi допомоги та зменшую кiлькiсть ускладнень на 17%. Швидке одужання, яке вiдбувaлось в ходi iмплeмeнтaцii мультимодального пiдходу покращувало психоемощйний стан поранених.
Висновки. Застосування мультимодального тдходу при реконструктивно-вiдновлювaльному лшуванш вогнепальних ран м'яких тканин являеться ефективним методом вщбудови пошкоджено! aнaтомiчноi структури. Iнтeгрaцiя отримано! iнформaцii тд час ДЦТ [13, 18] е основною базою для мaтeрiaлiзaцii концептуального створення тeрмогрaфiчноi клaсифiкaцii вогнепальних ран м'яких тканин.
Ефективнють мультимодального тдходу залежить вщ стану та об'ему поранення.
Досвщ практичного використання динaмiчноi цифрово! тeрмогрaфii в поеднaннi з ультразвуком продемонстрував високий зв'язок мiж рiзними за природою методами дiaгностики та !х доповнюючою eфeктивнiстю при лшування поранених з пошкодженням м'яких тканин.
Л1ТЕРАТУРА
1. Бший В.Я., Заруцький Я.Л. Военно- польова xipypriH // Кшв «Фешкс», 2018р. - С. 498 - 500.
2. Гаибов А. Д., Урунбаев Д. У., Дадажанова Ф. А. Особенности хирургической тактики при сочетанных костю-сосудистых огнестрельных ранениях // Ангиол. и сосуд. хир. - 1999. - № 2. - С. 57-61.
3. Гамбарин Б. Л., Бахриддинов Ф. Ш., Хаза Н. М. Оценка регионарного кровотока нижних конечностей методом ультразвуковой допплерографии // Клин. медицина. - 1985. - Т. 43, № 8. - С. 123-126.
4. Долинин В.А., Лебедев Л.В., Перегудов И.Г., Гордеев Н.А. Техника хирургических операцш на сосудах. - СПб.: Гиппократ,2004. - С. 176-177.
5. Лимберг А.А. Планирование местнопластических операций на поверхности тела. Теория и практика: рук. для хирургов / А.А. Лимберг. - Л.: Медгиз, 1963. - 509 с.
6. Самохвалов И.М. Ранения магистальных кровеносных сосудов /Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг. - Т.З. оказание хирургической помощи при ранениях различной локализации/ Под ред.И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. - Гл.11. - М.: ГВКГ им. Акад. Н.Н. Бурденко.2003. - С.422-444.
7. Слесаренко С.В., Бадюл П.А., Слесаренко К.С./ Алгоритм пластической реконструкции при раневых дефектах //Пластична, реконструктивна i естетична хiрyргiя. - 2015.- № 'А. - С. 6-12.
8. Самойленко Г.Е. Особеннкости обширных огнестрельных ран и их пластического закрытия / Г.Е. Самойленко, О.В. Андреев // Харшвська хiрyргiчна школа. - 2016. - №3. - С 118 - 122.
9. Обельчак И. С., Бокерия Л. А., Войновский А. Е., Акимов А. В. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике огнестрельных повреждений магистральных сосудов // Радиология-практика. - 2012. - №5.
10. Озерецковский Л. Б., Перегудов И. Г. О механизме непрямых повреждений артерий конечностей при огнестрельных ранениях // Вестн. хирургии. - 1972. - Т. 109, № 11. - С. 108-112.
11. Chubb D, Rozen WM, Whitaker IS et al. Images in plastic surgery. Digital thermographic photography ("thermal imaging") for preoperative perforator mapping. Annals of Plastic Surgery 2011; 66, 324-325.
12. de Weerd L, Mercer JB, B0e Setsa L. Intraoperative dynamic infrared thermography and free-flap surgery. Annals of Plastic Surgery 2006; 57, 279-284.
13. Chubb D, Rozen WM, Whitaker IS et al. Images in plastic surgery. Digital thermographic photography ("thermal imaging") for preoperative perforator mapping. Annals of Plastic Surgery 2011; 66, 324-325.
14. Domanleckl J., Orlowski T., Prizystasz T. Gunshot wounds caused by modern firearms in the light of our investigations // J. Trauma.1988. -Vol.28, N 1.- P.163-165
15. Itoh Y, Arai K. Use of recovery enhanced thermography to localize cutaneous perforators. Annals of Plastic Surgery 1995; 34, 507-511.
16. Masia J, Clavero JA, Larranaga JR et al. Multidetector-row tomography in the planning of abdominal perforator flaps. Journal of Plastic and Reconstructive Aestetic Surgery 2006; 59, 594-599.
17. Miland AO, de Weerd L, Mercer, JB. Intraoperative use of dynamic infrared thermography and Indocyanine green fluorescence video angiography to predict partial skin flap loss. European Journal of Plastic Surgery 2008; 30, 269-276.
18. Pascoe DD, Mercer JB, de Weerd L. Physiology of thermal signals. In Diakides NA, Bronzino JD (eds). Medical Infrared Imaging CRC Press, Taylor Francis Group, Boca Raton 2008; 6.1-6.20.
19. Perforator flap Second edition Anatomy Technique and Clinical Applications, Phillip N. Blondeel Steven F. Morris Geoffrey G.Hallock Peter C. Neligan, volume II,2013 p 1247-1250.
20. Ribuffo D, Atzeni M, Saba L, et al. Angio computed tomography preoperative evaluation for anterolateral thigh flap harvesting. Ann Plast Surg 62:368-371, 2009.
21. Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical application. Br J Plast Surg 40:113-141, 1987.
