CC BY
61
© КРИВОНОГОВ Н.Г., ЛИШМАНОВ Ю.Б., ЗАВАДОВСКИЙ К.В., МИШУСТИН С.П., АГЕЕВАТ.С., МИШУСТИНАЕ.Л., ДУБОДЕЛОВАА.В., ДЕМЬЯНЕНКОН.Ю. - 2008
СЦИНТИГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ЛЕГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ И ПЕРФУЗИИ У БОЛЬНЫХ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
Н.Г. Кривоногое, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, С.П. Мишустин, Т.С. Агеева, Е.Л. Мишустина,
А.В. Дубоделова, Н.Ю. Демьяненко
(ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, директор — акад. РАМН, д.м.н., проф. Р.С. Карпов, лаборатория радионуклидных методов исследования, зав. — член-корр. РАМН Ю.Б. Лишманов; Томский областной противотуберкулезный диспансер, гл. врач — С.П. Мишустин; Томский военно-медицинский институт, начальник — С.В. Полковов, кафедра терапии усовершенствования врачей, зав.— к.м.н., доц. Т.С. Агеева)
Резюме. 17больным с верифицированным диагнозом инфильтративного туберкулеза легких с односторонней верхнедолевой локализацией процесса была проведена вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия с целью поиска дополнительных возможностей для диагностики инфильтративного туберкулеза легких на ранней стадии развития заболевания. Обнаружены сцинтиграфические признаки нарушения легочной вентиляции и перфузии: снижение апикально-базального градиента перфузии в пораженном легком (0,61±0,1, р=0,03), увеличение апикально-базального градиента перфузии и вентиляции в интактномлегком (0,72±0,1,р=0,04и 0,70±0,1,р=0,04соответственно), повышение регионарной проницаемости эпителия в обеих верхних легочных долях, начиная с 10-й мин после ингаляции радиоактивного аэрозоля.
Ключевые слова: инфильтративный туберкулез легких, вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия, альвеолярно-капиллярная проницаемость.
SCINTIGRAPHIC CHARACTERISTICS OF LUNG VENTILATION DISTURBANCE AND PERFUSION IN PATIENTS WITH INFILTRATIVE PULMONARY TUBERCULOSIS
N.G. Krivonogov, Y.B. Lishmanov, K.V. Zavardovsky, S.P. Mishustin, T.S. Ageeva, E.L. Mishustina,
A.V. Dubodelova, N.Yu. Dem’yanenko (Cardiology research institute of Tomsk Scientific Centre of Siberian Department of Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk; Tomsk Regional TB Dispensary; Tomsk Military Medical Institute)
Summary. 17 patients with verified diagnosis of infiltrative pulmonary tuberculosis with unilateral upper lobe localization of the process underwent ventilation-perfusion pulmonoscintigraphy aimed at searching for additional possibilities to diagnose infiltrative pulmonary tuberculosis at early stages of the disease. The study found scintigraphic signs of disorders of lung ventilation and perfusion: reduction of apical-basal gradient of perfusion in the damaged lung (0,61+0,1, p=0.03), increase of apical-basal gradient of perfusion and ventilation in the intact lung (0,72+0,1, p=0,04 and 0,70+0,1, p=0,04), increase of epithelium permeability in both upper lobes of lung starting from the 10th minute after the inhalation of radioactive aerosol.
Key words: infiltrative pulmonary tuberculosis, ventilation-perfusion pulmonoscintigraphy, alveolar-capillary permeability.
Туберкулез легких продолжает оставаться одной из важнейших медико-социальных проблем [1,11,12,14].
По данным ВОЗ, Россия в 2006 г. находилась на 11 месте среди 22 стран с наиболее высокой распространенностью этого заболевания.
Наиболее сложной для диагностики туберкулеза легких является его инфильтративная форма, на долю которой приходится 60-70% впервые выявленных случаев [7,9,11,12]. При этом следует подчеркнуть, что как в 50-х, так и в конце 90-х гг. прошлого столетия расхождения первоначального и уточненного диагнозов составляли более 35% [6,9].
Тем не менее, в литературе последних 10 лет встречаются лишь единичные работы, посвященные диагностике инфильтративного туберкулеза легких [7]. Все сведения о его клинических и рентгенологических проявлениях приходятся на 70-80-е гг., когда преобладали ограниченные формы с малосимптомным и бессимптомным течением заболевания [7,11,12].
В настоящее время больных с инфильтративным туберкулезом легких достаточно часто госпитализируют в терапевтические отделения стационаров c подозрением на внебольничную пневмонию [3]. Для верификации диагноза инфильтративного туберкулеза легких, наряду с рентгенологическим обнаружением легочного инфильтрата, необходимо исключить такие синдромосходные заболевания как периферический рак и острые инфекционные заболевания легких [3,11,12].
Известно, что рентгенологические методы характеризуют, в основном, морфологические изменения в легких, в связи, с чем особый интерес для клиницистов представляют радионуклидные методы исследования, позволяющие оценить не только анатомические структуры, но и функциональные особенности патологического процесса в органах дыхания. Кроме того, они могут предоставить дополнительные возможности для дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза легких на ранней стадии развития заболевания [5,8,10,13].
Цель исследования: используя пульмоносцинтигра-фию оценить особенности функциональных изменений бронхоальвеолярной системы и легочной микроциркуляции у больных инфильтративным туберкулезом легких.
Материалы и методы
Обследованы 17 больных (средний возраст 30,5+9,2 года) с верифицированным диагнозом инфильтративного туберкулеза легких с односторонней верхнедолевой локализацией процесса (основная группа). Контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев (средний возраст 18,7+0,4 г.).
Больным основной группы было проведено полное клинико-инструментальное обследование согласно современным стандартам диагностики туберкулеза легких [4]. Дополнительно всем больным, включая контрольную группу, была проведена вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Сцинтиграфические исследования выполнены на гамма-камере «0мега-500» («ТесИшсаге» США-Германия). Регистрацию изображений проводили в матрицу 128Ч128 специализированного компьютера. Об-
работку полученных сцинтиграмм осуществляли при помощи пакета прикладных программ «SCINTI» (НПО «ГЕЛМОС», Россия). Первоначально проводили вентиляционную сцинтиграфию легких, затем — перфузионную.
Все радионуклидные исследования были согласованы с этическим комитетом, а у больных получено информированное согласие.
Вентиляционную сцинтиграфию легких проводили непосредственно после ингаляции аэрозоля, полученного из диэтилентриаминпентаацетата (ДТПА), меченного 99т-Технецием — 99тТс-Пентатех («Диамед», Россия). Для этого в специальную емкость ингалятора помещали указанный РФП (в объеме 3 мл с удельной активностью 74-111 МБк/мл (555-740 МБк в 3 мл). Продолжительность ингаляции составляла не более 5-7 мин при обычном для больного ритме и глубине дыхания и подаче ингалируемой смеси под давлением 0,5-0,7 МПа. Регистрацию сцинтигра-фических изображений проводили в задне-прямой (POST)
— 1-я мин после ингаляции, затем — передне-прямой (ANT) и боковых проекциях (LL 900, RL 900), после чего через 10 и 30 мин после ингаляции РФП больному повторно проводили статическую сцинтиграфию легких лишь в задне-прямой проекции. Время экспозиции на каждую проекцию составляло 2 мин.
После завершения исследования проводили качественный анализ полученных сцинтиграфи-ческих изображений на предмет выявления ингаляционных дефектов накопления РФП, после чего использовали математический анализ ингаляционных сцинтиграмм легких для расчета следующих показателей:
- процент аккумуляции препарата каждым легким в отдельности;
- апикально- базальный градиент вентиляции (U/LV), отражающий соотношение радиоактивности в верхних и нижних отделах легких;
- общий легочный клиренс РФП, характеризующий альвеолярно-капиллярную проницаемость [2];
- скорость выведения ингалированного препарата из верхней доли (регионарный клиренс).
В качестве радиофармпрепарата для перфу-зионной пульмоносцинтиграфии использовали макроагрегат альбумина человеческой сыворотки крови, меченный 99т-Технецием — 99mTc-
Макротех («Диамед», Россия). Сцинтиграфию межгрупповых различий.
проводили в положении больного сидя через 5 мин после инъекции препарата в статическом режиме в 4-х стандартных проекциях: передней и задней прямой, а также правой и левой латеральной. Запись исследования длилась до набора 300 тыс. импульсов на каждую позицию. При обработке сцинтиграмм определяли форму и размеры легких, равномерность распределения РФП и наличие дефектов накопления. Наряду с этим, рассчитывали процент аккумуляции препарата каждым легким в отдельности, а также оценивали перераспределение кровотока по трем зонам для каждого легкого в процентах к общему легочному крово-
личиной 0,05.
Результаты и обсуждение
У лиц контрольной группы накопление как ингали-рованного, так и перфузируемого РФП в правом легком составило 52,7+3,1%, в левом — 47,30±2,3% от введенной дозы. Вентиляционно-перфузионное соотношение для каждого легкого не превышало 1,0 (0,98± 0,03), а апикально-базальный градиенты распределения РФП, как для вентиляции, так и для перфузии составил, в среднем, 0,66+0,04 и 0,68+0,03, соответственно. Альвеолярно-капиллярная проницаемость была равномерной в обоих легких, о чем свидетельствовали значения общего легочного клиренса (на 10-й мин. исследования — 10,6+2,9% и на 30-й мин. — 21,3+4,3%).
Поскольку, в контрольной группе значимых разли-
Таблица 1
Интеїральньїе показатели вентиляционно-пеpфyзионной сцинтшрафии легких y больных инфилыративным тyбеpкyлезом легких (X±m, р)
Показатели Группы обследуемых p**
основная (n=17) контрольная* (n=10)
V/Q пораженное 0,97+0,06 0,98+0,03 0,76
интактное 1,03+0,04 0,98+0,03 0,3
U/L-q пораженное 0,61+0,1 0,68+0,03 0,03
интактное 0,72+0,1 0,68+0,03 0,04
U/L-v пораженное интактное 0,65+0,1 0,70+0,1 0,66+0,04 0,66+0,04 4 ,4 ,0 0, 0,
АКП, % (10 мин) пораженное 12,3+2,4 10,6+2,9 0,5
интактное 15,3+2,1 10,6+2,9 0,06
АКП, % (З0 мин) пораженное 29,2+3,2 21,3+4,3 0,02
интактное 29,7+3,7 21,3+4,3 0,01
Примечание: * — для группы контроля значения показателей представлены по обоим лёгким в целом; р** — достигнутый уровень значимости
току: верхней, средней и нижней. Для определения степени выраженности нарушений перераспределения легочного кровотока определяли апи-
чий по указанным показателям между левым и правым легким не было обнаружено, значения сцинтиграфи-ческих показателей приведены в таблице 1 для обоих легких в целом.
У больных основной группы при визуальном анализе сцинтиграмм определялись зоны нарушенной вентиляции и перфузии в верхних отделах пораженного легкого. При этом площадь вентиляционных наруше-
кально-базальный градиент (U/LQ) перфу-
зии, отражающий соотношение радиоактивности в верхних и нижних отделах легких.
Определение вентиляционно-перфузи-онного соотношения (V/Q) производили путем деления процента аккумуляции инга-лированного радиоаэрозоля каждым легким в отдельности на аналогичный показатель накопления перфузируемого РФП.
Полученные данные подвергали статистической обработке при помощи программы STATISTICA 6,0 for Windows. Количественные показатели представляли в виде Х±т.
Поскольку закон распределения большинства исследуемых числовых показателей отличался от нормального, значимость различия признаков в независимых совокупностях данных определяли при помощи U-критерия Манн-Уитни, а в зависимых совокупностях — с использованием W-критерия Вилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании задавали ве-
Таблица 2
Регионаpные показатели вентшляцшонно-пеpфyзионной cцинтшгpафии легких ио|)аже11иых зон больных инфилыратщвным тyбеpкyлезом легких
(X±m, р)
Показатели для верхних пораженных (ПЗ) и интак-тных (ИЗ) зон легкого Группы больных p**
основная (n=17) контрольная* (n=10)
V/Q ПЗ 1,01+0,1 0,94+0,04 0,8
ИЗ 1,03+0,1 0,94+0,04 0,15
АКП % (10 мин) ПЗ 14,7+2,7 10,2+3,5 0,05
ИЗ 17,9+2,0 10,2+3,5 0,03
АКП % (30 мин) ПЗ 25,5+4,9 18,4+3,5 0,006
ИЗ 27,7+3,4 18,4+4,4 0,009
Примечание: * — для группы контроля значения показателей представлены по обеим верхним зонам в целом; р** — достигнутый уровень значимости межгрупповых различий.
ний была на 4-5% меньше перфузионных, однако значимых различий при этом не наблюдалось. Вентиляци-
онно-перфузионное (У^) соотношение и апикальнобазальный градиент вентиляции (Ц/Ъ-У) в пораженном легком не отличались от аналогичных показателей лиц контрольной группы (табл. 1). Однако перфузионный градиент (и/Ь^ в пораженном легком оказался значимо более низким, что свидетельствовало о преобладании здесь микроциркуляторных нарушений. В интакт-ном легком У^ — соотношение статистически значимо не отличалось от пораженного легкого, но было выше 1,0. При этом и/Ь-градиенты вентиляции и перфузии были значимо выше, чем в контрольной группе (табл. 1). Подобные изменения, по-видимому, обусловлены компенсаторной реакцией альвеолярно-капиллярной системы непораженного легкого за счет перераспределения, как вентиляции, так и перфузии в пользу верхних отделов легких.
Проницаемость легочного эпителия для РФП на 30й мин. исследования была достоверно повышенной по сравнению с контрольной выборкой. В отличие от значений АКП для легких в целом, регионарный легочный клиренс был ускоренным с обеих сторон, начиная с 10-й мин. после ингаляции радиоактивного аэрозоля (табл. 2).
ЛИТЕРАТУРА
1. БаласанянцГ. С., Исаева Н.Ю. Эпидемическая ситуация по туберкулезу и работа противотуберкулезной службы в Северо-Западном федеральном округе. 20002002гг. // Медлайн Экспресс. - 2004. - № 3. - С.32-38.
2. Дубоделова А.В. Вентиляционно-перфузионная сцин-тиграфия легких в дифференциальной диагностике внебольничных пневмоний и тромбоэмболий дистальных ветвей легочной артерии: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. — Томск, 2007. — 28 с.
3. Календо С.Е., Антошина Ю.А., Дворецкий Л.И. Некоторые вопросы диагностики туберкулеза легких в много-профсшьной больнице // Пульмонология. — 2000. — №
4. Краткое руководство по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико-санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов. Учебно-методическое пособие.
- М.-Тверь: Триада, 2008.
5. Кривоногов Н.Г., Завадовский К.В. Радионуклидная диагностика в пульмонологии // Радионуклидная диагностика для практических врачей / Под ред. Ю.Б. Лиш-манова, В.И. Чернова. - Томск: 8ТТ, 2004. - С. 138-156.
6. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г. Раннее выявление и диагностика туберкулеза органов дыхания: Руководство для врачей. - М., 2000.
7. Мишин Ю.В., Назарова Н.В., Кононец А.С. и др. Течение и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза. - 2006. - № 10.
- С.7-12.
Можно предположить, что подобные изменения явились результатом нарушения целостности альвеолярной мембраны в зоне поражения и компенсаторным усилением кровотока и вентиляции в верхних отделах интактного легкого.
Таким образом, к сцинтиграфическим признакам нарушения легочной вентиляции и перфузии у больных инфильтративным туберкулезом легких можно отнести:
- снижение апикально-базального градиента перфузии в пораженном легком;
- увеличение апикально-базального градиента перфузии и вентиляции в интактном легком;
- повышенную регионарную проницаемость эпителия в верхних легочных долях.
Выявленные изменения интегральных и регионарных показателей вентиляционно-перфузионной пуль-моносцинтиграфии могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических критериев при проведении дифференциальной диагностики инфиль-тративного туберкулеза легких с другими синдромосходными заболеваниями.
8. Мишин Ю.В., Собкин А.Л., Завражнов С.П. Пульмонос-цинтиграфия легких больных туберкулезом с сопутствующей неспецифической инфекцией // Проблемы туберкулеза. — 2006. — № 12. — С.29-31.
9. Перельман М.И. Туберкулез сегодня // Материалы VII российского съезда фтизиатров. — М.: Бином, 2003. —
10. Рубин М.П., Кулешова О.Д., Чечурин Р.Е. Радионуклидная перфузионная сцинтиграфия лёгких: методика исследования и интерпретации результатов // Радиология — Практика. — 2002. — № 4. — С.16-21.
11. Рымко Н.Л., Шаркова Т.И., Евсеева Л.И. Течение инфильтративного туберкулеза легких в современныхус-ловиях // Проблемы туберкулеза. — 1985. — № 7. — С.4-
12. Саан Д. О. Инфильтративный туберкулез легких в современных эпидемиологических условиях. — Кишинев, 1989.
13. Сигаев А.Т., Чуканова В.И., Перфильев А.В. и др. Роль радионуклидных методов исследования в оценке активности патологического процесса в лимфатических узлах и легких у больных туберкулезом // Проблемы туберкулеза. - 2004. - № 8. - С.50-53.
14. Туберкулез в Российской Федерации 2006 г. Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации.
15. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2007. Geneva, World Health Organization (WH0/HTM/TB/2007.376).
Адрес для переписки:
634041, г Томск, пр. Кирова, 49, Томский военно-медицинский институт, зав. кафедрой терапии усовершенствования врачей доценту Агеевой Татьяне Сергеевне
© ТУЛАГАНОВ Р.Т., НАБИЕВ А.Н. - 2008
ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТОКСИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА МИНЕРАЛО-СОЛЕВЫМ ПРЕПАРАТОМ «ГЕПАТИН»
Р. Т Тулаганов., А.Н.Набиев
(Государственный Центр экспертизы и стандартизации лекарственных средств Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан, г. Ташкент, директор — д.ф.н., проф. Х.К. Жалилов, отдел фармакологии и токсикологии, зав.
— к.б.н., доц. Р.Т Тулаганов)
Резюме. В экспериментах на белых крысах изучено влияние препарата «гепатин» на функциональное состояние печени при тетрахлорметановом гепатите. Установлено, что препарат «гепатин» нормализует активности главных маркеров цитолиза (аспарто — аланил — аминотрансферазы) и холестаза (щелочной фосфатазы). Гепатопротекторная активность минерало-солевого препарата «гепатин» связано входящими в их состав с катионами К+, Ш+, Си2+ и В3+. Ключевые слова: «гепатин», токсический гепатит, биохимические показатели плазмы крови.
