CC BY
257
Обзор литературы
О.Л. Лукоянова
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Сцеженное материнское молоко: за и против
Контактная информация:
Лукоянова Ольга Леонидовна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения питания здорового и больного ребенка Научного центра здоровья детей РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 132-26-00 Статья поступила: 15.12.2009 г., принята к печати: 05.04.2010 г.
Обсуждаются вопросы кормления детей сцеженным грудным молоком. Представлены медицинские показания к такому типу кормления, особенности и правила хранения сцеженного молока. Дан краткий обзор литературы по влиянию различных факторов на состав сцеженного грудного молока.
Ключевые слова: сцеженное молоко, естественное вскармливание, пастеризация, замораживание.
70
Женское молоко как естественный биологический продукт уникально по своему составу и является эталонным питанием для детей первых месяцев жизни. Многочисленными исследованиями доказаны такие преимущества грудного вскармливания для ребенка, как снижение частоты инфекционных заболеваний, алиментарно-зависимой патологии, функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, достижение оптимальных показателей физического и нервно-психического развития [1].
Организация как можно более раннего грудного вскармливания для новорожденного имеет огромное значение. Кроме легкоусвояемых питательных веществ, с молоком матери к ребенку поступает весь спектр неспецифических и специфических факторов защиты, широкий комплекс гормонов и биологически активных веществ. Научные исследования последних лет позволили выявить ряд новых компонентов грудного молока, имеющих существенное нутритивное или биологическое значение (нуклеотиды, длинноцепочечные жирные кислоты, моноглицериды, сульфатиды, рибонуклеаза, простагландины, ганглиозиды, гликопротеины, лютеин, полиамины, бифидобактерии и т. д.).
O.L. Lukoyanova
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Strained off breast milk: pro and contra
The questions of feeding of children with strained off breast milk are discussed in this article. Author presents medical indications to such type of feeding, peculiarities and rules of storage of strained off milk. There is a brief literature review on the influence of different factors on the composition of strained off breast milk.
Key words: strained milk, breast feeding, pasteurization, freezing.
При грудном вскармливании происходит оптимальная колонизация условно «стерильного» кишечника ребенка. Бифидогенные свойства грудного молока и содержание в нем бифидо- и лактобактерий эндогенного происхождения обеспечивают формирование адекватного иммунного ответа и иммунологической толерантности [2]. В многочисленных работах показано иммуномодулирующее действие различных фракций олигосахаридов грудного молока [3]. Доказано прямое трофическое воздействие полиаминов женского молока на незрелые энтероциты. Благодаря этому уменьшается проницаемость слизистой оболочки кишечника к макромолекулам [4].
Особое значение приобретает грудное вскармливание для детей, родившихся с перинатальным поражением ЦНС. Такие особенности периода адаптации новорожденных, перенесших гипоксию, как большая транзиторная потеря массы тела и более медленное ее восстановление, вегетовисцеральные расстройства, метаболические нарушения, термолабильность, склонность к генерализации инфекции, повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника диктуют необходимость обеспечения этих детей питанием, мак-
симально соответствующим их постнатальным потребностям.
Учитывая терминологию, принятую в России, вскармливание ребенка только материнским молоком называется «естественным» [5]. Однако в строгом смысле этого слова «естественным» можно называть лишь кормление младенца непосредственно из груди его биологической матери, когда включаются специфические процессы кожно-тактильного и эмоционального взаимодействия между матерью и ребенком [6]. Совершенно особая ситуация возникает в случаях кормления материнским или донорским молоком как свежесцеженным, так и подвергнутым предварительной обработке (замораживание, пастеризация и др.). По пищевой, биологической и психофизиологической ценности такое питание значительно отличается от естественного вскармливания из груди матери, однако является прекрасной альтернативой при невозможности его организации прежде всего по медицинским показаниям.
Основными противопоказаниями к кормлению непосредственно из груди матери являются [7, 8]:
• тяжелое состояние новорожденного (асфиксия в родах — оценка по шкале Апгар < 7 баллов, родовая травма, судороги, синдром дыхательных расстройств);
• врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта, челюстно-лицевого аппарата, пороки сердца с декомпенсацией (у новорожденных с врожденными пороками сердца 1-11 функционального класса показано кормление из груди, так как оно не рассматривается в качестве физической нагрузки и не влияет на степень артериальной гипо-ксемии [9]);
• глубокая недоношенность — вскармливание лучше осуществлять сцеженным материнским или замороженным непастеризованным донорским молоком женщин, серонегативных к цитомегаловирусу; в зависимости от состояния недоношенные дети после 30-33 нед гестации и массой тела более 1500-2000 гр могут быть приложены к груди;
• гипербилирубинемия, связанная с грудным вскармливанием; с лечебно-диагностической целью ребенка кормят сцеженным пастеризованным грудным молоком в течение нескольких суток, по мере уменьшения интенсивности желтухи можно продолжить грудное вскармливание;
• гипербилирубинемия, обусловленная резус-конфликтом; если ребенку не проводилось заменное переливание крови, его в течение 10-14 дней кормят сцеженным пастеризованным грудным молоком; при заменном переливании крови через 3-5 ч после операции ребенка можно приложить к груди;
• ВИЧ-инфекция, в связи с высоким риском передачи вируса с грудным молоком. Однако, по рекомендации экспертов ВОЗ, такие женщины вправе сами выбирать на основе полной информации способ кормления своего ребенка;
• болезни ребенка, связанные с нарушением аминокислотного обмена (фенилкетонурия, тирозинемия, болезнь кленового сиропа и т. д.), когда сцеженное молоко используется в сочетании со специализированным лечебным продуктом [10];
• контаминация грудного молока золотистым стафилококком в количестве более 250 КОЕ (колониеобразующих единиц) в 1 мл [11], кормление при этом осуществляется пастеризованным сцеженным молоком на фоне лечения матери до получения отрицательных результатов посева молока.
Состояния, описанные выше, объясняют необходимость в некоторых случаях полного, частичного или временного отказа от кормления из груди с переходом на питание сцеженным материнским или, в крайнем случае, донорским молоком.
Вместе с тем некоторые женщины кормят своего ребенка сцеженным молоком, руководствуясь лишь собственными убеждениями. Причинами перехода на данный способ могут стать возникшие трудности в кормлении грудью (плоские или втянутые соски, их болезненность при сосании или наличие трещин, вяло сосущий ребенок, кормление близнецов), желание кормить по режиму, выход на работу. Иногда женщина, ребенок которой в силу разных причин длительное время не прикладывался к груди после рождения, продолжает сцеживать молоко по инерции и после стабилизации состояния малыша и его выписки из стационара. Но независимо от причин кормления сцеженным молоком такие женщины в любом случае заслуживают уважения и поддержки. Внимательное отношение к ним со стороны врачей, разъяснение преимуществ грудного вскармливания в сравнении с искусственным и важности прикладывания ребенка к груди, а также особенностей хранения сцеженного грудного молока и способов его обработки обеспечат дополнительную стимуляцию доминанты материнства и лактации у таких женщин.
Особенности сцеживания и хранения молока
При «естественном» вскармливании сцеживание, как правило, не требуется. При наличии противопоказаний к прикладыванию к груди регулярное сцеживание в ритме кормлений позволяет восстановить и даже увеличить лактацию и поддерживать ее относительно продолжительное время. Сцеживать молоко необходимо до 6-8 раз в сутки (в том числе в ночное время), каждую грудь по 10-15 мин или так часто, как позволяют обстоятельства. Сцеживание может быть как ручным, так и с помощью молокоотсоса (ручного или электрического). Раньше ручное сцеживание считалось предпочтительнее, однако современные молокоотсосы, естественно имитирующие сосательные движения ребенка, позволяют быстро и самым щадящим образом осуществить процесс сцеживания.
Для хранения сцеженного или замороженного молока существуют специальные многоразовые контейнеры или пластиковые пакеты. Безопасным (без значимого увеличения в нем числа микробных клеток) считается хранение сцеженного молока при комнатной температуре (23-25°C) до 4-6 ч, в холодильнике (при 4-10°C) до 24 ч; по истечении этого срока молоко следует заморозить или вылить [12].
Идеальным материалом для замораживания молока является полипропилен. Именно из полипропилена изготовлены, например, контейнеры AVENT VIA, предназначенные для многоразового использования. Молоко можно сцеживать прямо в контейнер, присоединив его к молокоотсосу через специальный адаптер.
Однако замораживать лучше свежесцеженное молоко, небольшими порциями (100-150 мл). Важно помнить, что объем замороженного молока немного больше обычного, поэтому не следует заполнять емкость для хранения молока до самого верха; нужно оставлять примерно 2-2,5 см. Можно использовать метод так называемого послойного замораживания, т. е. добавлять сцеженное молоко к уже замороженному. При этом нельзя забывать о том, что сцеженное молоко перед добавлением необходимо сначала охладить в холодильнике, а объем добавляемого молока должен быть меньше объема уже замороженного.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 2
Обзор литературы
Замороженное молоко в контейнерах можно хранить в морозильном отделении с отдельной дверцей при -16-18°С в течение 3 мес, или в морозильной камере с постоянной температурой не выше -19°С — до 6 мес. На контейнере обязательно указывают дату заморозки. Для размораживания грудное молоко можно положить на ночь в холодильное отделение. Быстро разморозить его можно, поместив в подогреватель детского питания или в емкость с теплой водой, что позволяет бережно разморозить молоко, сохраняя его свойства. После размораживания молоко повторной заморозке не подлежит и должно быть использовано в течение 24 ч.
В процессе хранения в холодильнике или при замораживании возможно разделение молока на фракции, что не является признаком его недоброкачественности. Такое молоко перед употреблением следует взболтать для равномерного распределения жировой фракции.
«Особенный» вкус сцеженного молока
Сцеженное молоко, несмотря на соблюдение всех правил хранения, может приобретать необычный запах и, со слов некоторых матерей, иметь мыльный или кислый привкус. Ранее было предположено, что это связано с избытком липазы в грудном молоке, расщепляющей молочные жиры сразу же после сцеживания [13]. Установлено, что чем больше содержание жиров в рационе кормящей женщины, тем выше активность липазы.
Влияние способа хранения на состав сцеженного молока
В литературе приводится много данных о влиянии различных температур и длительности хранения молока на его состав. Так, выявлено, что пастеризация, охлаждение и замораживание грудного молока практически не оказывают никакого влияния на содержание в нем белка, жира, лактозы и цинка [14]. Не отмечено также значительного влияния замораживания на уровень биотина, ниацина и фолиевой кислоты [15].
D. Van Zoeren-Grobben и соавт. выявлено, что пастеризация не изменяет концентрации жирорастворимых витаминов А, D и Е, но заметно снижает уровень водорастворимых витаминов: витамина С — на 36%, фола-цина — на З1%, витаминов группы В — на 15% [16]. Необходимо учитывать, что при зондовом кормлении концентрация витамина С снижается до 44%, витаминов группы В — до 19%, а применение фототерапии снижает концентрацию аскорбиновой кислоты в молоке до 5З%. Следовательно, кормление недоношенных младенцев, у которых повышена потребность в витаминах, сцеженным пастеризованным молоком с помощью инфузомата на фоне фототерапии может значительно повысить у них риск витаминодефицита [16].
В работах К. Tacken и соавт. показано, что охлаждение, замораживание и пастеризация грудного молока не влияют на уровень в нем триглицеридов и каротиноидов,
Таблица. Влияние высоких и низких температур на антимикробные факторы грудного молока
Фактор Максимальные значения остаточной активности, %
Нагревание (15 сек) Нагревание (30 мин) Охлаждение (7 дней) Замораживание (3 мес)
72°C (мгновенная пастеризация)* 62,5°C (длительная пастеризация) 56°C C ° 4 -15^
Секреторный IgA S5 У0 S5 100 100
IgM - 0 0 - Снижается
IgG - У0 - 95 Снижается
Лактоферрин 100 4Q У5 - 100
Комплемент С3 - 0 0 - 90
Лизоцим 100 75 1QQ - 90
Витамин А - 100 100 - 100 **
Липаза З 0 - У5 50
Олигосахариды *** 100 100 100 100 100
Бактериостатическая активность (в том числе к Escherichia coli) - Несколько снижается 100 Начинает снижаться через 1 мес, к концу 3 мес составляет 66%
Цитомегаловирус 0 0 Может быть незначительное количество 65% — через 24 ч, полностью разрушается через У дней Полностью разрушается через 1-3 сут ****
Эпидермальные бактерии 1 0 0 Не изменяется Снижается
Примечание.
* — требуется специальное оборудование; ** — минимум 3 нед; *** — не разрушаются даже при длительном (более 30 мин) воздействии температуры > 80°С, в то время как другие перечисленные факторы при таких условиях будут полностью разрушены; **** — данные противоречивы. Так, в работе J. МаэсИтапп убедительно показано, что вскармливание недоношенных детей молоком, хранимым в течение 2 мес при -20°С, от серопозитивных к цитомегаловирусу женщин не предотвращает развитие постнатальной цитомегаловирусной инфекции [20].
за исключением лютеина, концентрация которого при подобных воздействиях уменьшается [17].
Не обнаружено значимого влияния низких температур на активность в грудном молоке липопротеиновой липазы (LPL) и липазы, влияющей на соли желчных кислот (BSSL). По данным S. Вегкош и соавт., активность этих ферментов в нативном, размороженном (через 1 мес после хранения при -20°С) и охлажденном молоке составила в среднем 414, 451 и 351 Ед (для LPL) и 5,7; 5,5 и 5,7 Ед (для BSSL), соответственно [18]. Не влияет на активность липаз и пастеризация грудного молока. Однако при -20°С происходит частичный гидролиз жиров. Так, средний уровень свободных жирных кислот ^А) в размороженном молоке, хранимом при -70°С и -20°С, составил, соответственно, 3,8 и 13,6% от общего содержания жиров, что обосновывает необходимость хранения замороженного молока при более низких температурах (до -70°С) [18]. Многочисленные исследования проведены по изучению влияния различных условий хранения и обработки грудного молока на его защитные свойства. В таблице представлены результаты многолетних исследований, проведенных с период с 1978 по 2007 гг. (обобщены данные 35 зарубежных публикаций) [19]. Видно, что остаточная активность большинства защитных факторов грудного молока — таких, как секреторный ^, лактоферрин, лизо-цим, ретинол, олигосахариды сохраняется на достаточном уровне (85-100%) как после тепловой обработки молока, так и после его размораживания. Уменьшение общей бактериальной активности после нагревания или замораживания хорошо компенсируется повышением изолированной бактериальной активности, что снижает возможные опасения по поводу безопасности применения замороженного молока для здоровья ребенка. Показано также, что способность мембран жировых глобул молока к адгезии бактерий сохраняется и даже может несколько повышаться в течение 1-х суток хранения молока в холодильнике.
Большой интерес представляет работа, выполненная группой американских ученых в 2004 г. по оценке влияния хранения грудного молока на его антиоксидантную активность [21]. Выявлено, что хранение грудного молока в холодильнике (при -4°С) в течение 48 ч снижает уровень антиоксидантов на 5%, а замороженное молоко (при -20°С) теряет свои противоокислительные свойства еще в большей мере (на 13-19%). В исследовании показано, что антиоксидантная активность нативного грудного молока на 55% выше, чем в молочных смесях. Обнаружено отсутствие отличий антиоксидантной активности в молоке женщин, родивших в срок или преждевременно [21].
Таким образом, вскармливание нативным сцеженным грудным молоком по питательной и биологической ценности не уступает кормлению из груди матери. Отличия связаны только со способом «подачи» молока и отсутствием специфического эмоционально-тактильного взаимодействия между матерью и ребенком при кормлении сцеженным молоком. Предварительная обработка сцеженного молока (пастеризация или замораживание) практически не влияет на состав основных макро- и микронутриентов, но даже при незначительном снижении биологической ценности такого молока, его можно считать продуктом, намного превосходящим по качествам искусственные заменители. Распространенное мнение о том, что только кормление младенца из груди матери является наилучшим и единственным путем формирования материнского поведения и развития материнских чувств, является спорным по отношению к женщинам, вынужденным кормить ребенка сцеженным грудным молоком. Их усилия, направленные на сохранение лактации с помощью сцеживания, сопоставимы (а иногда и более выражены) с таковыми при организации полноценного кормления из груди. Кормление сцеженным грудным молоком по праву может считаться разновидностью «естественного» вскармливания.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Воронцов И. М., Фатеева Е. М. Естественное вскармливание детей, его значение и поддержка. СПб.: Фолиант, 1998. 260 с.
2. Martin R., Langa S., Reviriego C. et al. Human milk is a source of lactic acid bacteria for the infant gut // J. Pediatr. 2003. 143. P 754-758.
3. Vos A., Rabet L., Stahl B. et al. Иммуномодулирующие свойства и возможные механизмы действия неперевариваемых углеводов // Педиатрия. 2008. 87 (3). С. 110-115.
4. Buts J. Department de pediatrie. Polyamins in milk // Annales Nestl. 1996. 54. P 98-104.
5. Организация работы по поддержке и поощрению грудного вскармливания медицинскими работниками ЛПУ родовспоможения и детства. Методические рекомендации. № 2. М., 2000. 23 с.
6. Руководство по детскому питанию / Под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. М., 2004. 661 с.
7. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Региональные публикации ВОЗ. Европейская серия. 2003. № 87. 369 с.
8. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М., 2009. 63 с.
9. Ахмалеева Э. Н., Латыпова Л.Ф. и др. Грудное вскармливание новорожденных с врожденными пороками сердца. Тезисы VII Российского конгресса. Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва, 21-23 октября, 2008. С. 174.
10. Новые специализированные лечебные продукты для питания детей, больных фенилкетонурией. Пособие для врачей. М., 2005. 88 с.
11. Методические рекомендации по бактериологическому контролю грудного молока. М., 1984. С. 35.
12. Igumbor E., Mukura R., Makandiramba B. et al. Storage of breast milk: effect of temperature and storage duration on microbial growth // Cent. Afr. J. Med. 2000. 46 (9). R 247-251.
13. Lawrence R. Breastfeeding: a guide for the medical profession. 6th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Mosby, 2005. 781 p.
14. Ezz El Din Z., Abd El Ghaffar S., El Gabry E. et al. Is stored expressed breast milk an alternative for working Egyptian mothers // East. Mediterr. Health. J. 2004. 10 (6). R 815-821.
15. Friend B., Shahani K., Long C. et al. The effect of processing and storage on key enzymes, B vitamins, and lipids of mature human milk. I. Evaluation of fresh samples and effects of freezing and frozen storage // Rediatr Res. 1983. 17 (1). R 61-64.
16. Van Zoeren-Grobben D., Schrijver J., Van den Berg, H. et al. Human milk vitamin content after pasteurisation, storage, or tube feeding // Arch. Dis. Child. 1987. 62 (2). R 161-165.
17. Tacken K., Vogelsang A., van Lingen R. et al. Loss of triglycerides and carotenoids in human milk after processing // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed. 2009. 4. R 447-450.
18. Berkow S., Freed L., Hamosh M. et al. Lipases and lipids in human milk: effect of freeze-thowing and storage // Rediatr Res. 1984. 18 (12). R 1257-1262.
19. John T. May and Australian Breastfeeding Association. 1997, 2004.
20. Maschmann J., Hamprecht K., Weissbrich B. et al. Freeze-thawing of breast milk does not prevent cytomegalovirus transmission to a preterm infant // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2006. 91 (4). R. 288-290.
21. Hanna N., Ahmed K., Anwar M. et al. Effect of storage on breast milk antioxidant activity // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal Ed. 2004. 89 (6). R 518-520.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 2
