CC BY
53
Структуры спинномозговой жидкости в диагностике и оценке эффективности лечения больных нейросифилисом
Шатохина С.Н.1 • Кузнецова Н.А.2
Актуальность. В последние годы наблюдается увеличение числа скрытых и поздних форм нейросифилиса. В результате широкого применения антибиотиков произошло значительное снижение чувствительности серологических и общеклинических тестов, используемых для диагностики этого заболевания. Нередко возникают ситуации, в которых нельзя исключить или подтвердить инвазию бледной трепоне-мы в структуры нервной системы. Отсутствие объективных критериев диагностики нейро-сифилиса препятствует своевременному назначению адекватной терапии, направленной на предупреждение развития необратимых нарушений в нервной системе и гибели пациента. Цель - поиск новых диагностических признаков повреждения структур мозга бледной трепонемой у больных с перенесенным ранее сифилисом на основе новой технологии исследования твердофазных структур спинномозговой жидкости. Материал и методы. В исследование включен 131 пациент, ранее получавший лечение по поводу разных форм сифилиса. Помимо общепринятого клинико-лаборатор-ного обследования, включая серологическое исследование сыворотки крови различными методами, всем пациентам проведено общеклиническое и серологическое исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). По результатам
обследования всех пациентов разделили на три группы: 1-ю группу (п = 27) составили пациенты с диагнозом раннего асимптомного нейро-сифилиса, 2-ю (п = 46) - позднего менингова-скулярного нейросифилиса, 3-ю (п = 58) - без установленного диагноза нейросифилиса, но с резкоположительными/положительными серологическими показателями в сыворотке крови, отрицательными значениями серологических показателей в СМЖ, отрицательным УОВ1_-тестом. Использован инновационный метод краевой дегидратации биологических жидкостей. Метод входит в состав диагностической технологии «Литос-система» и позволяет изучить структуры СМЖ систем «липид - вода», «липид - белок - вода» при их переводе из жидкокристаллического состояния в твердое. Эти структуры - анизоморфоны - видны только при микроскопии в поляризованном свете. Контрольную группу составили 24 пациента неврологического и нейрохирургического стационаров с серозным менингитом (8 человек), а также гнойным менингитом и менингоэнцефа-литом (16 человек) бактериальной этиологии. Результаты. Морфологическим признаком деструктивного процесса в центральной нервной системе больных нейросифилисом были аморфные овалы, которые у здоровых людей в СМЖ отсутствуют. У пациентов 1-й группы аморфные
овалы обнаруживались в небольшом количестве в составе базисных анизоморфонов - ден-дритов. У больных из 2-й группы определялось множество отдельно лежащих аморфных овалов в виде шаров, а также базисных анизомор-фонов - дендритов, пространства в которых были плотно заполнены шарами из аморфных овалов. На основании этих признаков 2 пациентам из 3-й группы был диагностирован ранний асимптомный нейросифилис, а 5 - поздний ме-нинговаскулярный. При динамическом наблюдении 22 больных 2-й группы положительные сдвиги в сторону нормализации анизоморфо-нов СМЖ отмечались только через 6 месяцев после дополнительного курса специфического лечения. Заключение. Исследование состава анизоморфонов СМЖ больных нейросифили-сом методом краевой дегидратации может служить дополнительным критерием диагностики, позволяющим определить раннюю или позднюю формы нейросифилиса, признаки санации центральной нервной системы и оценить эффективность проводимой терапии.
Ключевые слова: нейросифилис, спинномозговая жидкость, серологические тесты, метод краевой дегидратации биологических жидкостей, эффективность лечения
doi: 10.18786/2072-0505-2016-44-3-345-350
Проблема своевременной диагностики нейросифилиса становится актуальной в связи с увеличением числа скрытых и поздних его форм [1]. Классическая картина сифилиса XIX века и его тяжелых последствий, описанная в советской литературе еще в 1950-60-е годы [2], в наши дни сменилась стертостью не только клинических, но и диагностических признаков. Это обусловлено широким использованием антибактериальных
препаратов и адаптацией бледной трепонемы к новым условиям обитания в организме человека [3, 4, 5]. Известно, что классическая картина диагностики нейросифилиса базируется на высоких значениях серологических реакций в сыворотке крови и спинномозговой жидкости (СМЖ), а при общеклиническом исследовании СМЖ она характеризуется плеоцитозом (1000 клеток и более в 1 мкл) и протеинархией свыше 0,45 г/л [6]. Однако сегодня, несмотря на
Шатохина Светлана Николаевна - д-р
мед. наук, профессор, руководитель клинико-диагностической лаборатории1 * 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2-8, Российская Федерация. Тел.: +7 (495) 681 15 85. Е-таИ: sv_n@list.ru
Кузнецова Нина Александровна -
заведующая клинико-
диагностической
лабораторией2
1 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»; 129110, г. Москва,
ул. Щепкина, 61/2, Российская Федерация
2 ГБУЗ МО «Московский областной клинический кожно-венерологи-ческий диспансер»; 129110, г. Москва,
ул. Щепкина, 61/2-2, Российская Федерация
создание широкой базы диагностических методов, включающих серологические показатели СМЖ, диагностика нейросифилиса в трети случаев затруднена, что объясняется недостаточной чувствительностью существующих тестов. Утратили информативность результаты общеклинического исследования СМЖ: с 2000-х гг. не наблюдается повышенных показателей про-теинархии, как и плеоцитоза (число клеток редко поднимается выше уровня 4-6 в 1 мкл). Возникают ситуации, в которых нельзя исключить или подтвердить инвазию бледной трепо-немы в структуры нервной системы. Решающее значение в диагностике нейросифилиса, а значит, и в своевременном назначении адекватной терапии для предупреждения необратимых органических нарушений в нервной системе приобретает опыт клинициста.
В этой связи нашей целью был поиск новых диагностических признаков повреждения структур мозга бледной трепонемой у больных с перенесенным ранее сифилисом. Для этого были изучены особенности структур СМЖ с помощью новой диагностической технологии «Литос-система», суть которой заключается в получении информации молекулярного уровня при фазовом переводе биологической жидкости в твердое состояние [7].
Материал и методы
В период с мая 2013 г. по июнь 2015 г. обследован 131 пациент (86 мужчин в возрасте от 21 до 77 лет и 45 женщин в возрасте от 26 до 62 лет), получавший в предыдущие годы лечение по поводу разных форм сифилиса (ранний скрытый, первичный, вторичный рецидивный). Исследование проводилось на базе ГБУЗ МО «Московский областной клинический кожно-венерологиче-ский диспансер» в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации и было одобрено на заседании независимого комитета по этике при ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» от 11 сентября 2014 г.
Помимо общепринятого клинико-лаборатор-ного обследования, включая серологическое исследование сыворотки крови методами РПР (реакция преципитации), РПГА (реакция пассивной гемагглютинации), РИФ (реакция иммунофлу-оресценции), ИФА (иммуноферментный анализ с определением иммуноглобулина (];) классов М, О, 1;М + 1;О), у всех пациентов проводились общеклинические (реакция Панди, определение
концентрации общего белка, количество клеток и цитограмма) и серологические (VDRL - Venereal Disease Research Laboratory, РПГА, РИФ с цельным ликвором, ИФА-IgG) исследования СМЖ.
По результатам обследования больные сифилисом были разделены на три группы. Первую группу составили 27 пациентов с установленным диагнозом «ранний асимптомный нейросифи-лис» и резкоположительными специфическими серологическими показателями как в сыворотке крови, так и в СМЖ (в большинстве случаев отрицательный VDRL-тест), при количестве клеток от 2 до 22 в 1 мкл и с нормальной концентрацией белка в СМЖ. Во 2-ю группу вошли 46 больных с резкоположительными серологическими показателями в сыворотке крови, слабоположительными результатами серологических тестов в СМЖ при отрицательном VDRL-тесте и с показателями СМЖ при ее общеклиническом исследовании в пределах нормы. C учетом клинической картины 32 пациентам из этой группы был поставлен диагноз «поздний менинговаскулярный нейросифилис». Остальным 14 пациентам нейро-сифилис не диагностирован, но рекомендовано проведение дополнительного специфического лечения с последующим клинико-серологическим контролем. В 3-ю группу включили 58 пациентов, которым диагноз нейросифилиса не был установлен (они имели резкоположительные/положи-тельные серологические показатели в сыворотке крови, отрицательные значения серологических показателей в СМЖ, отрицательный VDRL-тест, показатели СМЖ по данным ее общеклинического исследования в пределах нормы).
Контрольную группу составили 24 больных неврологического и нейрохирургического стационаров с серозным менингитом (n = 8), а также с гнойным менингитом и менингоэнцефалитом (n = 16) с отрицательными серологическими показателями на сифилис при исследовании сыворотки крови, СМЖ и с наличием умеренных патологических сдвигов при общеклиническом исследовании СМЖ.
В качестве инновационного метода исследования СМЖ была использована краевая дегидратация биологических жидкостей. Метод входит в состав диагностической технологии «Литос-система», которая имеет разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ для применения в медицине (Разрешение ФС № 2009/155 от 15 июня 2009 г.). Он заключался в замедленном фазовом переходе жидкокристаллических структур (систем «липид - вода»,
«липид - белок - вода») в кристаллическое состояние. Сформированные кристаллические структуры (сферолиты, дендриты, веерные и др.) выявляются только в поляризованном свете за счет их способности к анизотропии (двулуче-преломление), в связи с чем эти структуры получили название «анизоморфоны» [8]. Метод краевой дегидратации биологических жидкостей осуществлялся с помощью специальных стеклянных тест-карт диагностического набора «Литос-система». В 4 ячейки тест-карты наносилось по 20 мкл СМЖ, затем ячейки накрывались покровными стеклами. Дегидратация проходила в течение 3-4 суток. Испарение воды происходило медленно, через зазор между поверхностью тест-карты и покровного стекла при температуре 25 °С и относительной влажности 55-60%. Изучение анизоморфонов проводилось с помощью поляризационного микроскопа DM2500 фирмы "Leica".
Рис. 1. Анизоморфоны спинномозговой жидкости: А - больного ранним асимптомным нейросифилисом, в структуре имеются аморфные овалы (стрелка); Б - здорового человека для сравнения, аморфные овалы отсутствуют, х 400
Результаты и обсуждение
У всех 27 больных ранним асимптомным нейросифилисом (группа 1) анизоморфоны содержали
Рис. 2. Анизоморфоны спинномозговой жидкости больных поздним менинговаскулярным нейросифилисом: А - отдельные шары из аморфных гранул, х 400; Б - шаровидные скопления в анизоморфонах - «хамстер-эффект» (стрелки), х 200
Рис. 3. Анизоморфоны спинномозговой жидкости больных с резкоположительными/положительными серологическими показателями в сыворотке крови и отрицательными результатами серологических и общеклинических исследований спинномозговой жидкости в ликворе: А - формирующийся анизоморфон из скоплений мелких сферолитов с лучистым центром, х 200; Б - анизоморфон с нагромождением чешуек (стрелки), х 400
Шатохина С.Н., Кузнецова Н.А. Q /I 7
Структуры спинномозговой жидкости в диагностике и оценке эффективности лечения больных нейросифилисом
в своей структуре мелкие аморфные овалы, которые в норме отсутствуют (рис. 1).
Во 2-й группе в 100% случаев (n = 46) определялись поля с множеством отдельно лежащих аморфных овалов в виде гранулированных шаров и анизоморфонов с импрегнацией в их структуру гранулированных шаров, так называемый «хам-стер-эффект» (от англ. hamster - хомяк) (рис. 2).
Из 58 пациентов 3-й группы в 2 случаях наблюдали картину раннего асимптомного течения нейросифилиса (третий год после заражения
Рис. 4. Анизоморфоны спинномозговой жидкости больных нейросифилисом после проведения курсов эффективной терапии: А (х 100), Б (х 400), В (х 200) - переходные формы к анизоморфонам нормы; Г, Д, Е - переход от «хамстер-эффекта» через «россыпной» анизоморфон к анизоморфону с отсутствием аморфных овалов, х 200
сифилисом), а в 5 - позднего менинговаскуляр-ного нейросифилиса. У остальных пациентов (п = 51) анизоморфоны СМЖ были представлены особыми структурами: в виде формирующегося анизоморфона из скоплений мелких сферолитов с лучистым центром, отдельно лежащих чешуек или нагромождений чешуек на цельный ани-зоморфон (рис. 3). Аморфные овалы ни в одном случае не определялись. В 6 случаях на фоне вышеописанных структур регистрировали единичные анизоморфоны нормы (см. рис. 1Б).
Таким образом, у 7 больных с резкоположи-тельными или положительными серологическими показателями при исследовании сыворотки крови на сифилис, отрицательными результатами серологических тестов СМЖ и нормальными показателями общеклинических исследований СМЖ наблюдали явный деструктивный процесс в центральной нервной системе, что позволило назначить этим пациентам дополнительное специфическое лечение.
Изучение анизоморфонов в СМЖ 24 больных группы сравнения показало: при серозных менингитах картина соответствовала изменениям, характерным для больных ранним асим-птомным нейросифилисом (наличие аморфных овалов в сферолитах), а при гнойных менингитах - характерным для позднего менинговаску-лярного нейросифилиса (аморфные овалы вне сферолитов, множество гранулированных шаров). Следовательно, обнаружение аморфных овалов в СМЖ является специфичным для деструктивного процесса в центральной нервной системе, вызванного патогенными микроорганизмами. Вместе с тем у больных менингитом в результатах общеклинического исследования СМЖ выявлены следующие отличительные признаки: выраженная клиническая картина менингита, повышенное содержание в ликворе общего белка (0,9-11 г/л) и плеоцитоз (60-1000 клеток в 1 мкл).
При наблюдении 22 больных спустя 6 месяцев после первого курса лечения по схеме терапии нейросифилиса сохранилась позитивность серологических тестов в сыворотке крови и СМЖ, как и признаки деструктивного процесса по составу анизоморфонов в СМЖ. Только через 6 месяцев после дополнительного курса лечения нейроси-филиса у всех больных отмечали положительные сдвиги в клинической картине заболевания (восстановление речи, улучшение памяти, исчезновение головной боли и головокружения, улучшение общего состояния), а также в составе анизоморфонов СМЖ. На рис. 4 наглядно представлен
результат эффективной терапии больных нейросифилисом: «освобожденные» от шаров анизоморфоны, переход от шаров в кристаллические структуры, чешуйки и анизоморфоны нормы. Следует отметить, что анизоморфоны, изображенные на рис. 4, имели сходство с аналогичными структурами пациентов 3-й группы (n = 51), которым диагноз нейросифилиса не был установлен. По всей вероятности, у этих больных отмечалась санация деструктивного процесса в центральной нервной системе, вызванного бледной трепонемой.
Проведенные исследования показали, что развитие защитной реакции на бледную трепо-нему со стороны центральной нервной системы вызывает воспаление в мягких оболочках головного и спинного мозга с участием различных ци-токинов [5, 6]. Токсичные продукты мигрировавших лейкоцитов, фагоцитированные частицы и продукты гуморального иммунитета усугубляют повреждение фосфолипидных мембран клеток, что вызывает микроваскулярные нарушения и повреждение гемато-энцефалического барьера. Все эти патологические субстраты, представляющие собой системы «липид - вода», «липид - белок - вода», поступают в СМЖ. В процессе краевой дегидратации из них формируются особые структуры, которые впервые нам удалось наблюдать при морфологическом исследовании СМЖ с помощью диагностической технологии «Литос-система». При этом продукты деструкции тканей, присутствующие в ликворе, формируют кристалло-аморфные образования в результате
стяжения сходных структур по принципу троп-ности. Эти образования в виде аморфных овалов, гранулированных шаров не являются специфичными для нейросифилиса и указывают на деструктивные процессы в тканях центральной нервной системы.
Вместе с тем в морфологической картине ликвора мы обнаружили отличительные признаки, позволяющие дифференцировать ранние формы нейросифилиса от поздних. При ранних формах (до 5 лет после заражения сифилисом) морфологическая картина СМЖ представлена сферолитами с включенными в них аморфными овалами. В случае поздних форм в морфологической картине СМЖ кроме аморфных овалов обнаруживаются гранулированные шары, как встроенные в сферолиты, так и лежащие отдельно на фоне россыпи гранул.
Изменение состава анизоморфонов в результате эффективного лечения больных нейроси-филисом показало исчезновение продуктов деструкции ткани мозга (аморфные овалы, шары) с последующим преобразованием их в кристаллические структуры.
Вывод
Исследование состава анизоморфонов СМЖ больных нейросифилисом может служить дополнительным критерием диагностики, позволяющим определить раннюю или позднюю формы нейросифилиса, признаки санации центральной нервной системы и оценить эффективность проводимой терапии. <$)
Литература
1. Лукьянов АМ. Нейросифилис. Современные аспекты клиники, диагностики, терапии. Минск: Парадокс; 2009. 392 с.
2. Робустов ГВ. Поражения нервной системы при раннем и позднем сифилисе. В: Ве-дров НС. Сифилис (клиника и лечение). М.: Медгиз; 1950. с. 101-27.
3. Лосева ОК, Важбин ЛБ, Шувалова ТМ, Залев-ская ОВ, Юдакова ВМ, Устьянцев ЮЮ. Нейросифилис в практике психиатра. Журнал
неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(12):77-82.
4. Лосева ОК, Тактамышева ЭШ. Современный нейросифилис: клиника, диагностика, лечение. Русский медицинский журнал. 1998;6(15):981-4.
5. Милич МВ. Эволюция сифилиса. М.: Медицина; 1987. 160 с.
6. Красносельских ТВ. Нейросифилис. В: Соколовский ЕВ, ред. Суставной синдром в прак-
тике дерматовенеролога. Нейросифилис. СПб.: Сотис; 2001. с. 72-270.
7. Шабалин ВН, Шатохина СН. Морфология биологических жидкостей человека. М.: Триада; 2001. 303 с.
8. Шатохина СН, Шабалин ВН. Атлас структур неклеточных тканей человека в норме и патологии. Т. 2. Морфологические структуры сыворотки крови. М.: Триада; 2013. 238 с.
References
1. Luk'yanov AM. Neyrosifilis. Sovremennye as-pekty kliniki, diagnostiki, terapii [Neurosyphilis. Current issues of clinical manifestations, diagnostic and therapy]. Minsk: Paradoks; 2009. 392 p. (in Russian).
2. Robustov GV. Porazheniya nervnoy sistemy pri rannem i pozdnem sifilise [Nervous system
abnormalities in early and late syphilis]. In: Vedrov NS. Sifilis (klinika i lechenie) [Syphilis (clinical manifestation and treatment)]. Moscow: Medgiz; 1950. p. 101-27 (in Russian).
3. Loseva OK, Vazhbin LB, Shuvalova TM, Zalev-skaya OV, Yudakova VM, Ust'yantsev YuYu. Neyrosifilis v praktike psikhiatra [Neurosyph-
ilis in the psychiatric practice]. Zhurnal nev-rologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2011;111(12):77-82 (in Russian).
4. Loseva OK, Taktamysheva ESh. Sovremennyy neyrosifilis: klinika, diagnostika, lechenie [The state-of-the-art of neurosyphilis: clinical manifestations, diagnostics and treatment]. Russkiy
Шатохина С.Н., Кузнецова Н.А.
Структуры спинномозговой жидкости в диагностике и оценке эффективности лечения больных нейросифилисом
meditsinskiy zhurnal [Russian Medical Journal]. 1998;6(15):981-4 (in Russian).
5. Milich MV. Evolyutsiya sifilisa [Evolution of syphilis]. Moscow: Meditsina; 1987. 160 p. (in Russian).
6. Krasnosel'skikh TV. Neyrosifilis [Neurosyphilis]. In: Sokolovskiy EV, editor. Sustavnoy sindrom v praktike dermatovenerologa.
Neyrosifilis [The articular syndrome in der-matovenereology practice. Neurosyphilis]. Saint Petersburg: Sotis; 2001. p. 72-270 (in Russian).
7. Shabalin VN, Shatokhina SN. Morfologiya bio-logicheskikh zhidkostey cheloveka [The morphology of human biological fluids]. Moscow: Triada; 2001. 303 p. (in Russian).
8. Shatokhina SN, Shabalin VN. Atlas struktur nekletochnykh tkaney cheloveka v norme i pa-tologii [Atlas of non-cellular human tissues in health and disease]. Vol. 2. Morfologicheskie struktury syvorotki krovi [Serum morphological structures]. Moscow: Triada; 2013. 238 p. (in Russian).
The structures of cerebrospinal fluid in diagnostics and treatment efficacy assessment in patient with neurosyphilis
Shatokhina S.N.1 • Kuznetsova N.A.2
Background: In the last years, there has been an increase in cases of latent and late neurosyphilis. Due to the wide implementation of antibiotics, there is a significant reduction in sensitivity of serological and general clinical tests used for diagnosis of this disease. The situations are not uncommon when it is not possible to exclude or confirm the invasion of Treponema pallidum into the nervous system structures. Absence of objective diagnostic criteria for neurosyphilis hints the timely administration of an adequate treatment aimed at prevention of an irreversible derangement of the nervous system and to the patient death. Aim: To search for new diagnostic symptoms of an injury to the brain structures caused by Treponema pallidum in patients with previous syphilis, based on a new technology of assessment of solid phase structures of cerebrospinal fluid. Materials and methods: One hundred and thirty one patient that had been treated for various forms of syphilis were recruited to this study. In addition to generally accepted clinical and laboratory assessments, including various serological methods, all patients underwent clinical and serological assessment of cerebrospi-nal fluid (CSF). According to the results of this assessment, all patients were categorized into three groups. Group 1 (n = 27) consisted of patients with early asymptomatic neurosyphilis, group 2 (n = 46), with late meningovascular neurosyphilis, group 3 (n = 58), those without diagnosed neurosyphilis but with strong positive serum tests, negative CSF serology and negative VDRL test. An innovative method of marginal dehydration of biological fluids was used. The method is included into the Lithos-system diagnostic technology and allows for evaluation of the structures of CSF systems
"lipid - water", "lipid - protein - water" after their transition from liquid crystal phase into a solid phase. These structures called anisomorphons are seen only at polarized microscopy. The control group comprised 24 patients from in-patient department of neurology and neurosurgery with serous meningitis (n = 8), as well as with purulent meningitis and meningoencephalitis (n = 16) of bacterial etiology. Results: The morphological sign of a destructive process in central nervous system of neurosyphilis patients was represented by amorphous ovals that were absent in normal CSF. In group 1 patients, the amorphous ovals were found in small numbers within basic anisomorphons -dendrites. In group 2 patients, multiple separated amorphous ovals were detected as spheres, as well as basic anisomorphons - dendrites, fully filled with spheres made of amorphous ovals. Based on these characteristics, in 2 patients from group 3, early asymptomatic neurosyphilis was diagnosed, and in 5 patients, late meningovascular syphilis. At follow-up of 22 patients from group 2, positive trend towards normalization of CSF anisomor-phons were seen only after 6 months of additional specific treatment. Conclusion: Assessment of CSF anisomorphon contents in patients with neurosyphilis by means of marginal dehydratation may serve as an additional diagnostic criterion of an early or late phase of neurosyphilis, help decide on the sanitation of the central nervous system and assess the treatment efficacy.
Key words: neurosyphilis, cerebrospinal fluid, serological tests, marginal dehydratation of biological fluids, treatment efficacy
doi: 10.18786/2072-0505-2016-44-3-345-350
Shatokhina Svetlana N. - MD, PhD, Professor, Head of Clinical Diagnostic Laboratory1 * 61/2-8 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation. Tel.: +7 (495) 681 15 85. E-mail: sv_n@list.ru
Kuznetsova Nina A. - MD, Head of Clinical Diagnostic Laboratory2
1 Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI); 61/2 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation
2 Moscow Regional Clinical Skin-Venereal Dispensary; 61/2-2 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation
