CC BY
36
УДК 612.172.1-055.2
СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ У ЖЕНЩИН С ИБС БЕЗ АНГИОГРАФИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ
СТЕНОЗА ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
Е.А. Курникова1, Т.Н. Рябкова3, И.Н. Кочанов2, Е.А. Шлойдо2, А.П. Кучинский2
1Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, кафедра факультетской
терапии, Санкт-Петербург, Россия 2Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург, Россия 3Городская больница №46, Санкт-Петербург, Россия
STRUCTURAL FEATURES OF CORONARY ARTERIES END ENDOTHELIAL FUNCTION IN WOMEN WITH ISCHEMIC HEART DISEASE WITHOUT ANGIOGRAPHICAL SIGNS OF
CORONARY ARTERIES STENOSIS
E. A. Kurnikova1, T. N. Riabkova3, I. N. Kochanov2, E. A. Schloido2, A. P. Kuchinskii2
1St-Petersburg State Paediatric Medical Academy, Depertment of Faculty Therapy, Russia 2City Multifield Hospital No 2, St-Petersburg, Russia 3City Hospital No 46, St-Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2010 г.
Изучены структурные особенности коронарных артерий, функциональное состояние эндотелия у женщин, больных ИБС, при отсутствии ангиографических признаков стеноза венечных артерий. Обследованы 98 женщин в возрасте 34—80 лет со стабильной стенокардией напряжения I—III ФК. Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали при проведении пробы с реактивной гиперемией и нитроглицерином с использованием ультразвукового аппарата с линейным датчиком высокого разрешения. Селективная коронарная ангиография выполнялась по стандартной методике в условиях рентгеноперационной Innova, Coroscop. В 42,9% случаев выявлена извитость коронарных артерий, что сопровождалось достоверно более высокой частотой развития инфаркта миокарда (ИМ). У большинства больных выявлено нарушение эндо-телийзависимой вазодилатации, более чем у трети отмечено наиболее грубое ее нарушение в виде вазос-пастической реакции при пробе с реактивной гиперемией. При наличии вазоспастической реакции достоверно чаще развивался ИМ. Эндотелийнезависимая вазодилатация у всех пациентов была сохранена, что свидетельствует о сохраненной чувствительности пациенток к нитратам. При сочетании извитости коронарных артерий и вазоспастической реакции частота ИМ еще более возрастала, что позволяет рассматривать данное сочетание в качестве прогностически неблагоприятного фактора развития ИМ.
Abstract. То assess the structural features of coronary arteries, endothelial function in women with ischemic heart disease without angiographic sings of coronary arteries stenosis.. We exam 98 women, 34—80 years old with stable angina pectoris I—III F.C1. All patients had instrumental confirm of myocardial ischemia, angiographical signs of constrictive atherosclerotic lesion of coronary arteries were absent. Endothelial function was assessed by measuring flow-mediated dilatation and nitroglycerin-mediated dilatation of the brachial artery using high resolution ultrasound. Selective coronary angiography was performed using standard technique. 42.9% of the patients had convolution of the coronary arteries. Women with convolution of coronary arteries was significantly higher incidence of myocardial infarction (MI). The high frequency of flow-mediated dilatation damage, including the paradoxical vasoconstriction reaction, was defined. Nitroglycerin-mediated dilatation was normal in all patients. In the presence of paradoxical vasospastic reactions significantly more likely to develop MI. In patients with coronary arteries convolution and vasospastic reaction very hight frequency of MI was observed, that allows us to consider this combination as a poor prognostic factor for development MI.
Введение. В настоящее время сердечно-сосу-дистые заболевания являются основной причиной инвалидизации и смертности в экономически развитых странах. Показатели смертности от ИБС в России среди женщин существенно выше по сравнению с Европейскими странами [1, 2]. В отличие от регистрируемого в последнее десятилетие снижения смертности от ИБС у мужчин, у женщин она остается стабильной или устойчиво повышается [2, 3].
Большинство авторов полагают, что основную роль в развитии ИБС у женщин играет атероскле-
роз венечных артерий, выявляющийся в 70-90% случаев. При этом, однако, указывается, что от 10 до 30% женщин с клинико-инструментальными признаками ИБС имеют малоизмененные коронарные артерии (КА) [4, 5], но данные о структурных особенностях коронарного русла и реактивности венечных артерий у пациенток данной группы практически отсутствуют. Предполагается, что в патогенез ИБС в этом случае вносит вклад специфика строения коронарного дерева, а именно — меньший, чем у мужчин, диаметр венечных артерий и склонность сосудов к извитости, а также
рассыпной тип кровоснабжения миокарда, значительно чаще встречающийся у женщин, чем у мужчин [6].
В патогенезе ИБС существенную роль играет нарушение функционального состояния эндотелия [8]. Этот фактор может иметь особое значение у пациентов с ИБС, не имеющих ангиографичес-ких признаков стеноза коронарных артерий. В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению эндотелиальной дисфункции (ЭД) у пациентов с «чистыми» коронарными артериями. Подобного рода исследования у женщин с ИБС практически отсутствуют. В настоящее время установлено, что на функциональное состояние эндотелия влияет ряд факторов риска атеросклероза и ИБС, а именно, артериальная гипертензия, ате-рогенные дислипидемии, курение, нарушение толерантности к глюкозе [10, 11].
Материалы и методы исследования. Настоящее исследование выполнено на базе рентгеноэн-доваскулярного кардиологического отделения №1 (зав. отделением доц. А. П. Кучинский), отделения методов диагностики и лечения (зав. отделением проф. В. К. Сухов) Санкт-Петербургского ГУЗ ГМПБ №2, отделения функциональной диагностики Санкт-Петербургского ГУЗ ГБ №46 (зав. отделением С. В. Манякин).
Обследованы 98 женщин в возрасте от 34 до 80 лет (средний возраст — 56,9±8,9 лет) со стабильной стенокардией напряжения I—III ФК. У всех была инструментально подтверждена ишемия миокарда (по результатам холтеровского мониториро-вания ЭКГ, велоэргометрии или тредмил-теста), а по данным коронарной ангиографии отсутствовали признаки стеноза венечных артерий. Не включались в исследование больные с острым инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения, сахарным диабетом 1 и 2 типов, нарушением функции щитовидной железы, с патологией клапанного аппарата сердца, с кардиомио-патиями, с миокардитами, с симптоматической артериальной гипертензией, с системными заболеваниями, с хроническими заболеваниями печени и почек.
В зависимости от клинического течения ИБС все пациентки были разделены на 2 группы — 1 группу (п=39) составили женщины, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ), 2 группу (п=59) — женщины, не переносившие ИМ.
Селективная коронарная ангиография выполнялась по стандартной методике в условиях рентте-ноперационной Innova, Coroscop. При анализе коронарных ангиограмм оценивали тип кровоснабжения миокарда, диаметр коронарных артерий (ствола левой коронарной артерии (LCA), правой коронарной артерии (RCA), передней межжелудочковой артерии (LAD), огибающей артерии (LCx)), продолжительность их заполнения контрастным веществом, наличие особенностей строения венечных артерий.
Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали пробой с реактивной гиперемией (эндоте-лийзависимая вазодилатация — ЭЗВД) и нитроглицерином (эндотелийнезависимая вазодилатация — ЭНЗВД) по методике D. S. Celermajer (2002) — согласно международным рекомендациям. За 24-48 ч до начала исследования больные прекращали приём препаратов из групп ß-блокаторов, блокато-ров медленных кальциевых каналов и нитратов (кроме короткодействующих нитратов — по требованию). Признаком нарушения ЭЗВД считали недостаточную вазодилатацию (расширение плечевой артерии менее 10%), либо наличие вазокон-стрикции (ЭЗВД<0). Признаком нарушения ЭНЗВД считали величины ЭЗВД менее 20% по сравнению с исходными показателями, что расценивалось как свидетельство толерантности к нитратам [12].
Обработку данных выполняли с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, США). Для оценки межгрупповых различий признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-кри-терий Стьюдента, а при сравнении частотных величин — х2 (критерий Пирсона) и точный критерий Фишера. Различия между сравниваемыми признаками считали достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Средний возраст начала заболевания составил 55,4±8,5 лет. 39,8% больных перенесли ИМ, из них у 30,8% отмечен Q-ИМ, а у 69,2% — не Q-ИМ. У 65,3% имелась артериальная гипертензия (АГ) — из них умеренная и среднетяжелая — у 89,1%, атерогенные дислипидемии выявлены у 82,7%, избыточная масса тела — у 47,9%, наследственная отягощенность по ИБС — у 75,5%, а наследственная отягощенность по AT — у 40,8%, частота курения составила 38,8%.
При анализе результатов селективной коронарной ангиографии у 45 больных (45,9%) выявлены особенности строения венечных сосудов, а именно — у 42 (42,9%) отмечена извитость коронарных артерий (КА); у 2 (2,1%) — ранняя бифуркация LAD, у 3 (3,1%) — отхождение LCx от устья RCA, у 7 (7,1%) — гипоплазии RCA, при этом у 4 извитость КА сочеталась с вариантами их развития. Что касается извитости венечных артерий, то изолированная извитость LAD выявлена у 24 (57,1%), LCx — у 1 (2,4%), сочетание извитости LAD и LCx — у 4 (9,5%), извитость всех венечных артерий — у 13 больных (30,9%). Изолированной извитости RCA выявлено не было.
Среди пациенток с извитостью всех КА отмечена высокая распространенность атерогенных дислипидемий и тяжелой АГ, частота которых у них была достоверно выше, чем у пациентока, имевших извитость одной или двух артерий. У женщин с извитостью одной из КА отмеченоа-лось меньшее количество факторов риска атеросклероза, тогда как извитость двух и трех ве-
нечных артерий сочеталась с большим количеством ФР. Так, у пациенток с извитостью одной КА в 80% имелись 2-3 ФР и в 20% — 4-7 ФР, а у пациенток с извитостью 2-3 венечных артерий 2-3 ФР встречались в 23,52%, 4-7 ФР — в 76,47%, (различия статистически достоверны, р<0,001). Возможно, «изолированная» извитость КА представляет собой врожденную анатомическую особенность, тогда как «многососудистая» извитость может быть в значительной степени обусловлена воздействием ФР атеросклероза на сосудистую стенку и даже быть проявлением ее атеросклеротического поражения, не выявляемого ангиографически, как полагают Г.К. Козлов (1986), А.Ю. Анисенкова (2006).
Учитывая достаточно высокую распространенность особенностей строения КА у наблюдаемых нами больных, представлялось интересным сравнить клинические проявления и течение ИБС у пациентокв с наличием данных особенностей строения КА и без таковых. Так, выяснилось, что у больных с извитостью венечных сосудов ИМ в анамнезе наблюдался достоверно чаще (р<0,0001), чем у пациенток с нормальным строением КА — 64,3% против 21,4%; извитость венечных сосудов достоверно чаще (р<0,0005) наблюдалась у женщин, перенесших ИМ; так, она отмечена у 69,2% пациенток, перенесших ИМ (69,2%) и только у 25,4%, не перенесших ИМ (25,4%).
Важно отметить, что у всех пациенток с извитостью венечных сосудов, перенесших инфаркт миокарда, наблюдалась извитость инфарктзависи-мой артерии. Полученные данные, возможно, свидетельствуют о значимом вкладе особенностей строения КА в течение и прогноз ИБС.
Результаты изучения ЭЗВД в пробе с реактивной гиперемией (РГ) показали следующее. При оценке средних величин во время пробы с РГ у пациентов отмечался лишь незначительный прирост диаметра плечевой артерии (ПА), равный 5,3%, в то время как у здоровых лиц этот прирост составляет 10% и более, что свидетельствует о нарушении ЭЗВД у обследованных больных.
При исследовании ЭНЗВД пробой с нитроглицерином выяснилось, что прирост диаметра ПА в пробе с нитроглицерином составил 21,24±9,53%, что соответствует нормальным значениям. Результаты данного исследования свидетельствует об адекватной реакции гладких мышечных клеток на нитроглицерин и сохраненной ЭНЗВД.
При изучении частоты и степени нарушения ЭЗВД получены следующие результаты (табл. 1).
Видно, что сохраненная функция эндотелия выявлена лишь у 9 пациентов (9,18%), а дисфункция эндотелия — более чем у 90%, при этом у одной трети женщин в пробе с реактивной гиперемией выявлена вазоспастическая реакция, что рассматривается как наиболее тяжелое расстройство функционального состояния эндотелия.
Таблица 1. Проба с реактивной гиперемией плечевой артерии у наблюдаемых больных
Частота и структура эндотелиальной дисфункции Число больных (п=98)
п %
Сохраненная функция эндотелия 9 9,18
(ЭЗВД1>0%)
Эндотелиальная дисфункция 89 90,82
(ЭЗВД<10%)
из них:
- со сниженной вазодилатацией 55 56,13
(ЭЗВД=0-10%) 34 34,69
— с вазоспастической реакцией
(ЭЗВД<0)
Учитывая высокую частоту ИМ у наблюдаемых пациенток, представлялось существенным изучить частоту и степень ЭД у пациенток, перенесших ИМ (1 группа) и не имевших этого проявления ИБС (2 группа). Результаты представлены в табл. 2.
Таблица 2.
Показатели пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии у наблюдаемых пациенток
Показатель 1 группа (п=39) 2 группа (п=59) Р
Исходный диаметр плечевой артерии в пробе с РГ, мм 4,62±0,46 4,32±0,64 нд
Диаметр плечевой артерии во время РГ, мм 1,62±0,72 5,13±0,97 р<0,005
ЭЗВД плечевой артерии, % 0,14±1,94 13,44±4,68 р<0,01
При проведении пробы с РГ средний диаметр ПА между пациентками этих двух групп значительно различался, составив 1,62±0,72 и 5,13±0,97 мм в 1-ой и 2-ой группах соответственно, при этом исходный диаметр ПА в этих группах был практически одинаков. Соответственно этому, средние величины прироста диаметра ПА при пробе с РГ также резко различались и составили 0,14±1,94 и 13,44±4,68%, что свидетельствует о выраженной ДЭ у пациенток, переносивших ИМ. Частота и степень ЭД у пациентов обеих групп представлены в табл. 3.
Обращает на себя внимание то, что у всех больных, перенесших ИМ, отмечена ЭД, При этом число больных с вазоспастической реакцией среди больных 1-ой группы было практически в три раза выше чем во 2-ой труппе. Это, по-видимому, свидетельствует о том, что тяжелая степень ЭД, проявляющаяся вазоспастической реакцией, может вести к недостаточности коронарного кровообращения с развитием острой ишемии и повреждения миокарда.
Учитывая высокую частоту выявления особенностей строения венечных сосудов и ЭД среди па-
Таблица 3.
Частота и степень эндотелиальной дисфункции с учетом клинического течения ИБС
Показатель 1 группа (п=39) 2 группа (п=59) Р
п % п %
Число больных с сохраненной функцией эндотелия — 0 0 9 15,26 р<0,001
ЭЗВД10>%
Число больных с эндотелиальной дисфункцией 39 100 50 84,74 р<0,0001
(ЭЗВД<10%)
из них:
- со сниженной вазодилатацией (ЭЗВД=0-10%) 16 41,03 39 66,10 р<0,00005
- с вазоспастической реакцией (ЭЗВД>0) 23 58,97 11 18,64 р=0,01
Таблица 4.
Взаимосвязь между наличием извитости венечных сосудов, функциональным состоянием эндотелия
и клиническим течением ИБС
1 группа 2 группа
Количество факторов (п=39) (п=59)
п % п %
2 (извитость КА+ЭД) 27* 69,23 9 15,26 р<0,0001
1 (извитость КА или ЭД) 12 30,77 41 69,48 р<0,05
0 0 0 9 15,26 р<0,05
Примечание: * — из них у 23 пациенток (58,97%) отмечалось сочетание извитости КА и вазоспастической реакции в пробе с реактивной гиперемией
циеиток, переносивших ИМ, представлялось интересным изучить связь сочетания данных факторов с течением ИБС. Результаты приведены в табл. 4.
У пациенток, перенесших ИМ, сочетание извитости КА и ЭД встречалось достоверно чаще, чем у не переносивших ИМ. Особо следует обратить внимание на то, что среди пациенток 1 группы достоверно была выше также и частота сочетания извитости КА и вазоспасгических реакций в пробе с реактивной гиперемией по сравнению с пациентками, не переносившими ИМ (59% против 6,8%, р<0,0001). При этом частота развития ИМ среди лиц с наличием двух этих факторов также была достоверно выше (р<0,0001), чем у пациенток, имевших 1 фактор, составив 75% и 28,6% соответственно. Эти данные могут свидетельствовать об особом вкладе сочетания извитости венечных сосудов и ЭД, в особенности вазоспасгических реакций, в развитие ИМ.
Результаты изучения ЭНЗВД в пробе с нитроглицерином с учетом клинического течения ИБС таковы. У наблюдаемых нами пациенток прирост диаметра ПА в пробе с нитроглицерином в обеих группах достоверно не различался, что свидетельствует об адекватной реакции гладких мышечных клеток на нитроглицерин и о сохраненной ЭНЗВД вне зависимости от клинического течения ИБС.
Заключение. Проведенное нами исследование показало, что у женщин, больных ИБС, без ангио-графических признаков стеноза коронарных арте-
рий, часто (42,9%) встречалась такая особенность строения венечных артерий, как извитость. При этом у лиц с извитостью одной коронарной артерии количество факторов риска атеросклероза составило 3,2±1,35, у лиц с извитостью двух и трех коронарных артерий количество факторов риска было достоверно выше и составило 5,11±1,58, что свидетельствует не только о врожденном характере извитости вследствие особенностей ангиогенеза и воздействия наследственных факторов, обусловливающих формирование дисплазии соединительной ткани, но и о роли атерогенных влияний в развитии извитости венечных артерий. Обращает на себя внимание достоверно более высокая частота развития ИМ у пациенток с извитостью коронарных артерий, что позволяет рассматривать данную особенность их строения как прогностически неблагоприятный фактор течения ИБС.
У подавляющего большинства обследованных больных выявлено нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, при этом более чем в одной трети случаев отмечено наиболее грубое ее нарушение в виде развития вазоспастической реакции в пробе с реактивной гиперемией. У женщин без ангиогра-фических признаков стеноза коронарных артерий при наличии вазоспастической реакции в пробе с реактивной гиперемией достоверно чаще развивался ИМ, что указывает на значимый вклад данного фактора в течение ИБС.
Эндотелийнезависимая вазодилатация у всех пациенток была нормальна, что свидетельствует о сохранении чувствительности к нитратам.
При сочетании извитости коронарных артерий и вазоспастической реакции плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией частота ИМ еще более возрастала, что позволяет рассматривать данное сочетание в качестве прогностически неблагоприятного фактора развития инфаркта миокарда.
ЛИТЕРАТУРА
1. Levi F.., Lucchini F., Negri E., La Vecchia C. Trends in mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world. // Heart. 2002. Aug;88(2):l 19-24.
2. Федеральная служба государственной статистики. URL: http://www.gks.rU/wps/portal/OSI_N/ZDRAV# (http://www.gks.ru/dbscripts/Cbsd/DBInet.cgi7pb2415004 дата обращения: 10.02. 2009).
3. Rosamond W., Flegal К., Furie К., Go A., Greenlund K. and oth. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics - 2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2008 Jan 29;117(4):e25-146.
4. Алексеева О. П., Кудрявцев С. А. Особенности патогенеза клиники и неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца у женщин с ангиографически неизмененными коронарными артериями//Топ. Медицина. 2002. - №4. - С. 15-18
5. Kaski J. С., Perez Fernandez R. Microvascular angina and syndrome X // Rev. Esp. Cardiol. 2002;55 Suppl 1:10-6.
6. Козлов Г. К., Селезнев Ю. К. Методологические аспекты клинической и лучевой диагностики в клинике внутренних болезней. // Военно-медицинский журнал, 1986. -№12. - С. 27-31.
7. Shindler Т. Н., Nitzsche Е., Magosaki N. Regional myocardial perfusion defects during exercise, as assessed by three dimensional integration of morphology and function, in relation to abnormal endothelium dependet vasoreactivity of the coronary microcirculation // Heart. 2003. V.89. №5. P.517-526.
8. Schachinger V., Britten M. В., Zeiher A. M. Prognostic impact of coronary vasodilator dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease // Circulation. 2000. V.10. №1. P. 1899-1906.
9. Natarajan R., Nadler J. L. Lipid inflammatory mediators in diabetic vascular disease // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2004;24:1542-1548.
10. Vanhoutte P. M. Endothelial dysfunction and atherosclerosis. Eur Heart J. 1997 Nov;18 Suppl E:E19-29.
11. Carl J. Pepine, David S. Celermajer, Helmut Drexler. Vascular health as a therapeutic tagert in cardiovascular disease // University of Florida, 1998.
12. Corretti M.C., Anderson T J., Benjamin E.J., Celermajer D.S., Charbonneau F. and oth. International Brachial Artery Reactivity Task Force. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery: a report of the International brachial Artery Reactivity Task Force. J Am. Coll. Cardiol. 2002; 39: 257-265.
13. Анисенкова А. Ю. (2006). Факторы риска и клинические проявления ишемической болезни сердца у женщин с различной степенью поражения коронарных артерий: авто-реф. дисс... к-та мед. наук. СПб., 2006. 26 с.
