CC BY
209
УДК 616.711-002 Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010
А. В. ЛЕВШАКОВА1, Н. В. БУНЧУК2, А. Г. БОЧКОВА2, А. Ю. ВАСИЛЬЕВ3
СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫХ СУСТАВОВ У БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛИТОМ
__ **
ПО ДАННЫМ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОИ ТОМОГРАФИИ
1УРАМН НЦН РАМН,
Россия, 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, 80;
2ИР РАМН,
Россия, 115522, г. Москва, Каширское шоссе, 34а;
3кафедра лучевой диагностики МГМСУ,
Россия, 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 21/1. E-mail: [email protected]
Определена частота структурных МРТ-изменений (Magnetom Symphony, 1,5 Тесла) крестцово-подвздошных суставов (КПС) у 91 больного анкилозирующим спондилитом (АС) и у пациентов с невоспалительными заболеваниями позвоночника (n=29). Наиболее частыми структурными изменениями у больных АС были множественные эрозии (выявлены в 54,9% КПС у 68,1% больных) и периартикулярные отложения жира (выявлены в 41,8% КПС у 50,5% больных). При использовании комбинации этих изменений в качестве критерия диагностики сакроилиита (в сопоставлении с компьютерной томографией КПС [Brilliance 16P]) установлено, что чувствительность данного критерия составляла 45,5%, а специфичность - 98,0%. Использование данного критерия для диагностики сакроилиита целесообразно у пациентов с «дорентгеновскими» стадиями при отсутствии воспалительных МРТ-признаков сакроилиита.
Ключевые слова: анкилозирующий спондилит, сакроилиит, диагностика, магнитно-резонансная томография.
А. V. LEVSHAKOVA1, N. V. BUNCHUK2, А. G. BOTCHKOVA2, А. Yu. VASIL’EV3
STRUCTURAL MRI-CHANGES OF THE SACROILIAC JOINTS IN PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS
Research center of neurology RAMS,
Russia, 125367, Moscow, Volokolamsky highway, 80;
2Institute of rheumatology RAMS,
Russia, 115522, Moscow, Kashirsky highway, 34а;
3radiology department MSUMD,
Russia, 127473, Moscow, Delegatskaya street, 21/1. E-mail: [email protected]
Structural MRI-changes of sacroiliac joints (SJ) (Magnetom Symphony, 1,5 T) were studied in 91 patients (pts) with ankylosing spondylitis (AS) and in pts with noninflammatory spine diseases (n=29). The most frequent structural MRI-changes in AS pts were multiple erosions (revealed in 54,9% SJ in 68,1% pts) and periarticular fat depositions (revealed in 41,8% SJ in 50,5% pts). Use of the combination of the structural MRI-changes as a criterion of sacroiliitis (in comparison with CT of the SJ) showed, that sensitivity of the criterion is 45,5%, and specificity - 98,0%. This criterion may be useful for sacroiliitis diagnostics in pts with X-ray negative stages of AS, when MRI inflammatory changes are absent.
Key words: ankylosing spondylitis, sacroiliitis, MRI-diagnostics.
Анкилозирующий спондилит (АС, болезнь Бехтерева) - хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилиит), нередко также периферических суставов (артрит) и энтезисов (энтезит), а в ряде случаев глаз (увеит) и корня аорты (аортит) [2]. Распространенность АС в России составляет у взрослых 0,1% [3].
В диагностике АС особое внимание уделяется выявлению сакроилиита, считающегося обязательным проявлением заболевания. Рентгенологические признаки сакроилиита входят в критерии диагностики АС [10], но обнаруживаются обычно не раньше, чем через 1 год после начала клинических симптомов, и трудны для распознавания [4]. Рентгеновская компьютерная томография (КТ) крестцово-подвздошных сочленений (КПС) облегчает диагностику сакроилиита, повышает ее надежность, но позволяет выявлять только кост-
ные изменения (эрозии, субхондральный склероз), которые не являются ранними признаками воспаления [5].
В последние годы внимание привлечено к магнитно-резонансной томографии (МРТ) КПС, поскольку с помощью этого метода удается обнаруживать признаки воспалительного отека различных анатомических структур, которые могут предшествовать развитию деструктивных и репаративных процессов. Опубликовано уже довольно большое количество исследований, преобладающее большинство которых свидетельствует о высокой чувствительности МРТ в диагностике сакроилиита (от 54 до 94%, по обзорным данным M. Rudwaleit et al. [8]). В 2009 г. воспалительные МРТ-изменения были включены в классификационные критерии аксиального спондилоартрита - так предложено именовать ранние «дорентгеновские» формы АС [9].
Несмотря на значительный прогресс в диагностике АС, достигаемый с помощью выявления воспалительных МРТ-изменений КПС, они обнаруживаются не у всех больных. По мнению некоторых авторов, улучшению диагностики сакроилиита может способствовать оценка не только воспалительных, но и структурных МРТ-изме-нений КПС. Изучению этого вопроса посвящены, однако, лишь единичные исследования, результаты которых не позволяют дать однозначную оценку диагностической роли структурных МРТ-изменений КПС при АС [6, 7].
Цель нашего исследования состояла в изучении структурных МРТ-изменений КПС у больных АС в сопоставлении с контрольной группой (пациенты с невоспалительными заболеваниями позвоночника) с использованием КТ в качестве «эталона» диагностики сакроилиита.
Материалы и методы
В исследование были отобраны все пациенты с хроническими болями в спине, которые в 2006-2010 гг. проходили обследование в Институте ревматологии РАМН (включая определение HLA-B27, рентгенографию КПС с определением стадий сакроилиита по Kellgren [10], а также МРТ КПС) с целью уточнения диагноза. На основании результатов обследования 91 больному был установлен диагноз воспалительных заболеваний позвоночника (основная группа): АС (n = 47, диагноз устанавливался в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими критериями) [10] и аксиального спондилоартрита (ранняя форма АС, n = 44, диагноз устанавливался в соответствии с критериями Международной рабочей группы по изучению анкилозирующего спондилита, ASAS) [9]. 29 больным был установлен диагноз различных невоспалительных заболеваний позвоночника (контрольная группа). Пациенты основной группы кроме ожидаемого более частого обнаружения HLA-B27 отличались от контрольной группы преобладанием мужчин, что может объясняться известным превалированием АС у лиц мужского пола.
МРТ КПС проводилась в отделении лучевой диагностики Института неврологии РАМН на аппарате «Mag-netom Symphony» фирмы «SIEMENS» (Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Пациенты исследовались в положении лежа на спине с использованием встроенных в стол спинальных радиочастотных катушек. Вначале получали изображение пояснично-крестцового отдела позвоночника в сагиттальной плоскости с целью исключения патологических изменений, которые могли бы быть причиной болей в спине, в частности, грыж и протрузий межпозвоночных дисков. Затем избиралась плоскость, параллельная линии, соединяющей верхние дорзальные части позвонков S|-I|| (полукоронарная плоскость). Перпендикулярно этой плоскости выполнялись полуаксиальные томограммы. Использовались следующие импульсные последовательности (изображения): (1) Т1-взвешенные (Т1; ^^SE; TR-646,0 мс, TE-10,0 мс, матрица 512 х 512 пикселов, 12 срезов толщиной 4 мм); (2) Т2-взвешенные (Т2; T2^SE; TR-4880,0 мс, TE-118,0 мс, матрица 512 х 512 пикселов, 12 срезов толщиной 4 мм); (3) T2-взвешенные с подавлением сигнала от жировой ткани (T2-FS*; TR-5180,0 мс, TE-118,0 мс, матрица 512 х 512 пикселов, 12 срезов толщиной 4 мм).
Выделялись два вида МРТ-изменений КПС: воспалительные и структурные. Воспалительными считались изменения, характеризующиеся сигналом высокой
интенсивности на T2-FS-взвешенных изображениях и сигналом низкой интенсивности на Т1-взвешенных изображениях. Подробные данные о воспалительных МРТ-изменениях КПС у больных АС опубликованы нами ранее [1]. Структурные изменения (эрозии, суб-хондральный склероз суставных поверхностей крестца и подвздошной кости, анкилоз КПС, а также периар-тикулярные отложения жира) учитывались в каждом КПС. Эрозиями считались локальные участки утраты сигнала от костного мозга на ^-ВИ, сочетающихся с дефектом расположенной рядом кортикальной кости. В данном исследовании в каждом суставе во внимание принимались только множественные эрозии (не менее 3). Субхондральным склерозом на МРТ считали зоны с четкими или нечеткими контурами пониженной интенсивности сигнала во всех режимах, расположенные вблизи замыкательных костных пластинок (интенсивность сигнала в этих зонах не усиливается после контрастирования); субхондральный склероз учитывался в качестве признака сакроилиита только в том случае, если его ширина со стороны подвздошной кости превышала 5 мм, а со стороны крестца - 3 мм. Анкилоз регистрировался в случае исчезновения изображения полости сустава во всех последовательностях. К числу структурных изменений были также отнесены отложения костно-мозгового жира в субкортикальных (пери-артикулярных) отделах КПС, подвздошных костях или боковых массах крестца. Эти изменения, считающиеся последствиями воспалительных изменений костного мозга [8], представляют собой участки различных размеров, характеризующиеся более ярким сигналом, чем нормальный костный мозг, на ^-ВИ, и более низким сигналом на T2-FS ВИ; они отличаются по интенсивности МР-сигнала от наблюдающихся в норме отдельных мелких очагов жировой ткани.
Части больных (30 пациентам основной группы и 12 пациентам контрольной группы) также проводилась КТ КПС. КТ проводилась на аппарате «Brilliance 16P» фирмы «PHILIPS» (Голландия) в положении больного лежа на спине со скрещенными на груди руками. Верхняя граница сканирования соответствовала верхнему краю крыльев подвздошных костей, нижняя - нижнему краю тел лобковых костей. Сканирование проводилось в аксиальной плоскости, толщина среза составляла 3 мм, шаг спирали - 3 мм. В случае сомнительных изменений на аксиальных срезах выполнялись дополнительные реконструкции в коронарной проекции (параллельно оси крестца с толщиной среза 3 мм) или в аксиальной плоскости (более мелкими срезами, от 0,8 мм).
Оценка стадий сакроилиита на КТ проводилась двумя методами. Во-первых, использовалась классификация Kellgren со следующими дополнениями: а) суставная щель считалась расширенной, если ее ширина составляла >5 мм, и суженной, если ее ширина была менее 2 мм; б) субхондральный остеосклероз учитывался в качестве признака сакроилиита в том случае, если его ширина со стороны подвздошной кости превышала 5 мм, а со стороны крестца - 3 мм; в) единичным эрозиям и ограниченному по протяженности субхонд-ральному остеосклерозу придавалось значение только в том случае, если они выявлялись не менее чем на двух последовательных срезах. Наличие сакроилиита у пациента констатировалось в том случае, если отмечались двусторонние изменения, соответствовавшие как минимум II стадии, или односторонние изменения
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010
не менее III стадии. Во-вторых, оценка КТ-изменений проводилась в каждом крестцово-подвздошном суставе и градуировалась следующим образом: 1) «определенный» сакроилиит (наличие полного анкилоза, или наличие множественных эрозий, или наличие единичных эрозий в сочетании с субхондральным склерозом в соответствии с определением, приведенным выше); 2) отсутствие сакроилиита или сомнительный сакроилиит (во всех других случаях).
Рис. 1. Пациент С., 33 года, диагноз -
аксиальный спондилоартрит, длительность
болей в спине 42 мес. МР-томограмма
крестцово-подвздошных суставов
в полукоронарной проекции в режиме Т1:
выявляются эрозии замыкательных пластинок тел обеих подвздошных костей и правой боковой массы крестца на фоне больших зон периартикулярной жировой инфильтрации костного мозга
Статистический анализ с применением методов описательной статистики и методов сравнения результатов проводился с помощью программы «STATISTIСA Spreadsheet».
Результаты
По основным демографическим и клиническим показателям (кроме ожидаемого различия в частоте выявления HLA-B27) пациенты основной и контрольной групп, которым проводилась КТ КПС, были сопоставимы; значимых различий не отмечалось также и при сравнении пациентов основной и контрольной групп, которым проводилась КТ КПС, и всех пациентов соответствующих групп, отобранных в исследование. Общая характеристика больных представлена в таблице 1.
На первом этапе исследования анализ структурных МРТ-изменений КПС проводился только в подгруппе пациентов, которым одновременно осуществлялась КТ этих суставов.
Частота выявления отдельных видов структурных изменений КПС у пациентов с АС и у пациентов с невоспалительными заболеваниями позвоночника приведена в таблице 2. Все анализировавшиеся структурные МРТ-изменения, включая периартикулярные отложения жира, обнаруживались в основной группе достоверно чаще, чем в контрольной. У пациентов с АС множественные эрозии, субхондральный склероз и анкилоз КПС выявлялись на МРТ значимо реже, чем на КТ (двусторонний точный метод Фишера, значения p соответственно 0,0002, 0,0007 и 0,0061). Анкилоз (частичный) не был выявлен на МРТ ни в одном из тех 4 КПС, где он четко определялся на КТ. Учитывая, что множественные эрозии и периартикулярное отложение жира были наиболее частыми структурными МРТ-изменениями (рис. 1), в качестве «маркера» сакроилиита («определенный» сакроилиит) выбрали сочетание этих признаков. В таблице 3 приведены данные о том, как часто МРТ-признаки «определенного» сакроилиита выявлялись или отсутствовали в суставах с наличием «определенного» сакроилиита, установленного с помощью КТ.
Рис. 2. Пациент Б., 28 лет, диагноз - аксиальный спондилоартрит, длительность болей в спине 24 мес. МР-томограммы крестцово-подвздошных суставов в полукоронарной проекции:
А - режим Т1: эрозии замыкательной пластинки тела левой подвздошной кости (короткие стрелки), окруженные зоной жировой инфильтрации костного мозга (открытая стрелка),
Б - режим Т2 STIR: отсутствие признаков костно-мозгового отека в зоне структурных изменений
Таблица 1
Общая характеристика больных, включенных в исследование
Мужчины (П, %) Возраст* (годы) Длительность болей в спине* (мес.) HLA-B27 (%) Индекс BASDAI* (0-100)
Все пациенты (п= 120) 79 (65,8) 27,2; 25 (16-61) 32,5; 24 (1-300) - -
Основная группа (п=91) 66 (72,5)** 27,2; 25 (17-61) 34,9; 24 (1-300) 84 (92,3) 39,7; 40 (10-100)
Контрольная группа (п=29) 13 (44,8)** 27,1; 26 (16-44) 24,5; 24 (1-60) 8 (27,6) -
Все пациенты, которым проводилась КТ КПС (п=42) 27 (64,3) 27,1; 26 (16-44) 26,2; 24,5 (2-48) - -
Основная группа (п=30) 21 (70) 26,0; 24 (18-58) 23,3; 24 (2-48) 27 (90) 40,9; 40 (10-93,2)
Контрольная группа (п=12) 6 (50) 27,8; 24 (18-43) 33,8; 36 (12-48) 4 (33,3) -
Примечание: * Приведены средняя величина, медиана, диапазон; п - число пациентов;
** р = 0,007 (точный двухсторонний тест Фишера). КТ - компьютерная томография ;
КПС -крестцово-подвздошные суставы;
ВАБОА! - индекс клинической активности анкилозирующего спондилита
Таблица 2
Структурные изменения крестцово-подвздошных суставов у больных анкилозирующим спондилитом (основная группа) и невоспалительными заболеваниями позвоночника
Магнитно-резонансная томография Компьютерная томография
Множес- твенные эрозии Субхонд- ральный склероз Анкилоз Отложения жира около КПС Множес- твенные эрозии Субхонд- ральный склероз Анкилоз
Основная группа
Все пациенты (п=91) 62 (68,1%) 26 (28,6%) 1 (1,1%) 46 (50,5%) - - -
КПС (N=182) 100 (54,9%) 43 (23,6%) 2 (1,1%) 76 (41,8%) - - -
Пациенты, которым проводилась КТ (п=30) 13 (43,3%) 9 (30,0%) 0 16 (53,3%) 24 (80,0%) 19 (63,3%) 6 (20,0%)
КПС (N=60) 22 (37,7%)* 15 (25,0%)* 0* 25 (41,7%) 39 (65,0%) 34 (56,7%)* 8 (13,3%)*
Контрольная группа
Все пациенты (п=29) 1 (3,4%) 0 0 4 (13,8%) - - -
КПС (N=58) 1 (1,7%) 0 0 5 (8,6%) - - -
Пациенты,которым проводилась КТ (п=12) 0 0 0 2 (16,7%) 3 (25%) 3 (25%) 1 (8,3%)
КПС (N=24) 0* 0* 0* 3 (12,5%) 4 (16,7%) 4 (16,7%) 1 (4,2%)
Примечание: КТ - компьютерная томография; КПС крестцово-подвздошные суставы;
п - число пациентов; N - число крестцово-подвздошных суставов;
*р <0,001
Таблица 3
Истинно-положительные и ложно-положительные заключения о наличии «определенного» сакроилиита по данным оценки структурных МРТ-изменений
«Определенный» сакроилиит по данным КТ ^ = 33/84) Отсутствие «определенного» сак-роилиита по данным КТ ^ = 51/84)
«Определенный» сакроилиит по данным МРТ 15/33 (45,5%) 1/51 (2,0%)
Отсутствие «определенного» сакроилиита по данным МРТ 18/33 (54,5 %) 50/51 (98,0%)
Примечание: МРТ - магнитно-резонансная томография; КТ - компьютерная томография;
N - число крестцово-подвздошных суставов
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010
Из приведенных в таблице 3 данных следует, что чувствительность применявшихся структурных МРТ-при-знаков обнаружения сакроилиита, диагностированного с помощью КТ, составляет 45,5%, специфичность - 98,0%, положительная прогностическая ценность - 23,1%, а отрицательная прогностическая ценность - 73,5%.
Частота выявления «определенного» сакроилиита на основании структурных МРТ-изменений увеличивалась по мере увеличения рентгенологических стадий сакрои-лиита (определявшихся по данным КТ). При отсутствии или небольшой степени выраженности рентгенологических изменений (0-1 стадиях по Ке11дгеп) «определенный» сакроилиит по данным МРТ был обнаружен в 1 из 20 КПС (5,0%), а при умеренных (II стадия) и значительных (ИМУ стадии по Ке11дгеп) рентгенологических изменениях соответственно в 35,7% и 38,5% КПС.
Частота обнаружения МРТ-признаков «определенного» сакроилиита у больных АС также увеличивалась по мере увеличения длительности болей в спине. В сроки от начала болей, составляющие не более 1 года, от 1 года до 3 лет и более 3 лет, структурные МРТ-изменения выявлялись соответственно в 24,3% КПС у 37,10% пациентов, в 51,4% КПС у 72,2% пациентов и в 72,5% КПС у 85,0% пациентов.
«Определенный» сакроилиит, диагностированный на основании структурных МРТ-изменений, в 16 (8,8%) КПС выявлялся при отсутствии МРТ-признаков воспаления (у 12, 13,2%, пациентов с АС). Особое внимание обращали на себя трое пациентов (у 2 отмечались двусторонние структурные МРТ-изменения, у одной пациентки - односторонние), у которых рентгенологические изменения КПС были диагностически незначимыми (у двух - двусторонняя I стадия и еще у одной пациентки с одной стороны - I, а в другом КПС - II стадия) (рис. 2).
Обсуждение
Проведенный анализ структурных МРТ-измене-ний крестцово-подвздошных суставов у больных достоверным и ранним АС показал, что данный метод визуализации позволяет выявлять эрозии и субхонд-ральный склероз - типичные и хорошо известные признаки сакроилиита. Однако частота обнаружения этих изменений на МРТ явно уступала КТ: множественные эрозии определялись на МРТ примерно в 1,5 раза, а субхондральный склероз - в 2 раза реже. Особенно было затруднено, по нашим данным, выявление с помощью МРТ частичного анкилозирования КПС. Выбор нами в качестве признака структурных изменений на МРТ лишь множественных (а не единичных) эрозий КПС был обусловлен трудностями, возникавшими при необходимости отличить единичные эрозии от свойственных КПС в норме неровностей замыкательных пластинок, а также от нередко встречающихся в норме вскрывшихся кист.
Создавая дефиницию «определенного» сакроилиита на основании структурных МРТ-изменений, мы принимали во внимание следующие соображения. Самыми частыми изменениями были эрозии и периартикулярное отложение жира, субхондральный же склероз выявлялся реже, и его обнаружение на МРТ вызывало определенные трудности. Множественные эрозии и периартикуляр-ное отложение жира представляют собой принципиально разные виды изменений (эрозии являются следствием очаговой воспалительной деструкции субхондральной кости, а отложение жира - поствоспалительной регенерацией костной ткани, которая развивается на месте воспаления) и могут появляться неодномоментно. Поэтому
использование лишь какого-либо одного из этих видов изменений в качестве критерия «определенного» сакро-илиита могло снизить ценность данного метода диагностики. К тому же отложения жира около КПС обнаруживались в контрольной группе, хотя и с небольшой частотой. В связи с этим мы считали, что большую надежность диагностики сакроилиита будет обеспечивать комбинация данных симптомов.
Как выяснилось при использовании в качестве эталона КТ избранные МРТ-критерии обладают низкой чувствительностью (45,5%), хотя и высокой специфичностью (98,0%). Несмотря на низкую чувствительность данного метода, мы считаем его полезным для диагностики сак-роилиита в тех случаях, когда отсутствуют воспалительные МРТ-изменения. Подтверждением этого является наблюдение трех пациентов с «дорентгеновским» сакро-илиитом, выявленным на основании структурных изменений КПС при отсутствии признаков воспаления.
Таким образом, у больных достоверным АС и аксиальным спондилоартритом на МРТ крестцово-подвздошных суставов выявляются структурные изменения, частота которых увеличивается по мере нарастания длительности болей в позвоночнике. Наиболее частыми структурными МРТ-изменениями при АС являются множественные эрозии КПС и околосуставное отложение жира. Использование комбинации этих изменений для диагностики сакроилиита целесообразно у пациентов с «дорентгеновскими» стадиями при отсутствии воспалительных МРТ-признаков сакроилиита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бочкова А. Г., Левшакова А. В., Румянцева О. А, Бунчук Н. В. Магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных суставов у больных серонегативными спондилоартритами. // Научнопрактическая ревматология. - 2007. - № 3. - С. 7-14.
2. БунчукН. В. Анкилозирующий спондилит. Национальное руководство по ревматологии. - М.: Геотар, 2008. - 171 с.
3. Фоломеева О. М., Галушко Е. А., Эрдес Ш. Ф. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США // Научно-практическая ревматология. -2008. - № 4. - С. 30-34.
4. Braun J., Sieper J., Bollow M. Imaging of sacroiliitis // Clin.
Rheumatol. - 2000. - № 19. - P. 51-57.
5. Geijer M., Gothlin G., Gothlin J. H. The clinical utility of comput-
ed tomography compared to conventional radiography in diagnosing sacroiliitis. A retrospective study on 910 patients and literature review // J. Rheumatol. - 2007. - № 34. - P. 1561-1565.
6. Madsen K. B., Juric A. G. Magnetic resonance imaging grading system for active and chronic spondylarthritis changes in the sacroiliac joint // Arthritis Care & Research. - 2010. - № 62. - P. 11-18.
7. Puhakka K. B., Jurik A. G., Schiottz-Christensen B. et al. MRI abnormalities of the sacroiliac joints in early spondylarthropathy: a one year follow-up study // Acta Rheumatol. - 2004. - № 33. - P. 332-338.
8. Rudwaleit M., Jurik A. G., Hermann K. G. et al. Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/ OMERACT MRI Group // Ann. Rheum. Dis. - 2009. - № 68. - P. 1520-1527.
9. Rudwaleit M., Landewe R., van der Heijde D. et al. Spondy-loArthritis international Society (ASAS) classification criteria for axial spondyloarthritis (Part II): validation and final selection // Ann. Rheum. Dis. - 2009. - Vol. 68. № 6. - P. 777-783.
10. Van der Linden S., Valkenburg H. A., Cats A. Modified New York criteria 1984 (Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New York criteria) // Arthritis Rheum. - 1984. - № 27. - P. 361-368.
Поступила 20.07.2010
