CC BY-NC-ND
133
Демографические проблемы России
Е.И. Иванова
СТРУКТУРНЫЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ
Параметры здоровья населения формируются в зависимости от уровней и структуры заболеваемости и смертности. В свою очередь, отмеченные уровни и структуры формируются под воздействием изменений, происходящих как внутри самих процессов, так и под воздействием комплексного влияния различных социальных факторов, в совокупности определяющих специфику современной эпидемиологической ситуации. В данной статье рассматриваются структурные изменения в процессах заболеваемости и смертности населения России, относящиеся к эндогенной группе факторов, а также наиболее значимые компоненты общественных преобразований, принадлежащие к экзогенной группе факторов. Тенденции структурных и социальных факторов заболеваемости и смертности анализируются с учетом специфики смены социально-демографических поколений России.
Ключевые слова: здоровье, заболеваемость, смертность, поколение, социально-демографическая структура, воспроизводство населения.
Глубина и радикальность изменений институтов собственности и власти, развал социальной защиты в 1990-е годы сопровождались беспрецедентными в мирное время демографическими проблемами, способствовали затяжной депопуляции. Ухудшение общественного здоровья, сокращение продолжительности жизни справедливо трактуются как демографические итоги адаптации населения к новым социальным условиям пореформенной России. Переход к новому социально-экономическому укладу России сопровождался саморегуляцией демографических процессов и структур в соответствии с изменяющейся социальной реальностью.
Демографическая сфера жизнедеятельности людей в этот период чутко реагировала на изменения внешних социальных условий. Необходимость адаптации к социальным условиям означала появление но-
© Иванова Е.И., 2014
вых стратегий демографического поведения. Специфическим результатом адаптационного поведения массовых групп населения явился рост уровней заболеваемости и смертности, обусловленный, прежде всего, стремительным увеличением числа их случаев от экзогенных причин.
Ухудшение здоровья людей было вызвано в первую очередь противоречивым характером воздействия социально-экономических факторов на «массовую жизнь» различных поколений. Особенности их жизнедеятельности в большей степени направлены на выживание и связаны с длительной адаптацией людей к новым социальным институтам.
Анализу факторов ухудшения здоровья населения России посвящены исследования демографов, медиков, социологов. К основным парадигмам, в рамках которых дается их анализ, относятся концепции идейно-цивилизационного кризиса, трансформации ценностных установок, демографической модернизации, эволюции типов общественного здоровья, «обратного» демографического перехода. Ведущие эксперты при исследовании этапов изменения показателей здоровья населения России акцентируют внимание на действии различных факторов: от специальных медицинских до социально-экономических1.
Параметры здоровья населения формируются в зависимости от уровней и структуры заболеваемости и смертности. В свою очередь, отмеченные уровни и структуры формируются под воздействием изменений, происходящих как внутри самих процессов, так и под воздействием комплексного влияния различных социальных факторов, в совокупности определяющих специфику современной эпидемиологической ситуации. Если всю совокупность факторов, воздействующих на заболеваемость и смертность, разделить на эндогенные и экзогенные группы2, то структурные изменения в процессах заболеваемости и смертности населения можно отнести к первой (эндогенной) группе факторов, а состояние основных элементов общества - ко второй (экзогенной).
Структурные факторы здоровья населения
Неоднородность заболеваемости и смертности населения проявляется в структурных различиях протекания процессов. В первую очередь они состоят в росте интенсивности процессов от социально обусловленных причин, отражающих не только различия в стадиях эпидемиологического перехода, но и последствия неравномерного социально-экономического развития страны и регионов.
К социально обусловленным причинам смертности относятся причины, определяемые условиями жизни и поведенческими факторами, которые могут быть преодолены с помощью мер соци-
альной политики. Они представляют собой принципиально устранимые потери в продолжительности жизни населения, поскольку их можно предупредить методами первичной и вторичной профилактики, а также путем повышения качества предоставляемых услуг. Прежде всего они имеют отношение к смертности населения в среднем возрасте (трудоспособном).
90-е годы ХХ в. - наглядный пример тесной связи между социально-экономическим кризисом и ухудшением здоровья населения. Так, в 1994 г. ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) всего населения снизилась по сравнению с 1986 г. на 6,1 года, у мужчин - на 7,3 года. Снижение ОПЖ было обусловлено быстрым ростом смертности от социально обусловленных причин: сердечно-сосудистых заболеваний, травм и отравлений, в том числе самоубийств и случайных отравлений алкоголем, инфекционных заболеваний, так называемых социальных болезней, в первую очередь туберкулеза. Учитывая результаты различных исследований, в годы трансформации общества и экономики в России можно выделить два периода изменения уровней смертности: 1992-1996 и 1997-1998 гг. В течение первого периода отмечался интенсивный рост случаев смертей от всех причин -более чем на 20% у женщин и 40% у мужчин. Наиболее трагическим проявлением кризиса 1992-1993 гг. стал быстрый рост смертности от внешних причин: у мужчин прирост по сравнению с минимальными значениями 1986 г. составил 2,4 раза, у женщин - более чем 2 раза (рис. 1).
женщины
Все —Ф— И чф —л- Чое —»— 5СК ——ИД —•— ЗОП —•—5ГС
Рис. 1. Динамика стандартизированных коэффициентов смертности 1986-1998 гг. (уровень 1986 г. = 100%)
Мужчины
Женщины
180
180
100 -
160
140
120
80
60
60
- Все причины
—■— Инфекционные и паразитарные заболевания
—♦— Новообразования ---Болезни системы кровообращения
—*— Болезни органов дыхания —•— Болезни огранов пищеварения
Внешние причины
Рис. 2. Динамика стандартизированных коэффициентов смертности 1998-2011 гг. от основных причин смерти (уровень 1998 г. = 100%)
В 1992-1996 гг. резко возросло относительное число летальных последствий заболеваний органов пищеварения: на 60% у мужчин и на 50% у женщин. У мужчин такого же высокого уровня прироста достигла смертность от инфекционных болезней. Темпы прироста уровней смертности от эндогенных заболеваний были существенно ниже (превышение составляло 33% у мужчин и 15% у женщин). После прохождения максимальных величин к 1998 г. наблюдалось некоторое снижение общего уровня смертности, но для внешних причин, болезней органов пищеварения и инфекционных заболеваний (для мужчин) оно не позволило достичь уровней 1992 г., произошла стабилизация показателей на высоком уровне. В 19981999 гг. последовало непродолжительное снижение, но в начале XXI в. рост смертности вновь продолжился.
Динамика смертности по основным причинам показывает высокие значения смертности от инфекционных болезней у мужчин (их значение в 2005 г. вернулось к уровню начала 1970-х годов), а также быстрый рост смертности по данной причине у женщин (до уровней начала 1980-х годов). В этот период обнаружилось принципиально новое явление - быстрый рост уровня смертности от болезней органов пищеварения, особенно у женщин. Продолжился рост смертей от внешних причин смертности - на 20% по сравнению с 1998 г. У женщин он достиг высоких значений - 89 на
■От БС5Л Пр|[ЧТ[Е£
от йолгзшгн системы кровообращения от новообразованны ■ от Е к млн'С; причин смерти от болезней органш дьшания от болезнен органов пищеварения от некоторых пн2 гкцпснных
Рис. 3. Средний возраст смертности по основным классам причин смерти. Российская Федерация. Городское и сельское население. 19852011 гг.
100 тыс., что превышало уровень 1965 г. более чем в два раза. С 2005 г. сохранились высокие значения смертности от болезней органов пищеварения, от инфекционных заболеваний у мужчин наблюдается тенденция к снижению, в то время как у женщин -стабильный рост (см. рис. 2).
С учетом структурных изменений внутри самого процесса в 2000-е годы в России сформировались уровень и структура смертности, характерные для ранних этапов эпидемиологического перехода. Сохраняются элементы традиционной структуры патологии и причин смерти: высокая заболеваемость инфекционными болезнями, болезнями органов дыхания и пищеварения и смертность от них, а также от несчастных случаев.
Структурный характер дифференциации заболеваемости и смертности также проявляется в изменениях возрастных параметров процессов. Так, для России характерно распространение сердечно-сосудистых, онкологических и ряда других болезней в более молодых возрастах по сравнению с другими странами. Изменения в структуре смертности в 2000-е годы связаны с ее значительным «омоложением»: в 2000-2003 гг. показатели смертности населения в молодых и средних возрастах оказались максимальными (особенно в возрасте 25-34 лет) за весь послевоенный период. В последующие годы ситуация несколько улучшилась («омоложение» приостановилось), но кардинальных изменений не произошло.
Динамика среднего возраста смерти по основным причинам характеризуется снижением за период 1995 - начало 2000-х годов (кроме смертности от новообразований), замедлением к 2005 г., а с 2006 г. - ростом (рис. 3). При этом основные причины, способствующие сокращению общей ожидаемой продолжительности жизни мужчин, - внешние (отравления и травмы), инфекционные и паразитарные заболевания, болезни органов пищеварения, болезни органов дыхания, относящиеся к разряду предотвратимых.
Средний возраст смертности от внешних причин смерти -один из наименьших среди выделяемых Росстатом шести наиболее значимых причин: в 2011 г. он составил 45,5 лет для мужчин (2006 г. - 43,6), 52,1 года для женщин (2006 г. - 50,06). В то же время в трудоспособных возрастах значения коэффициента смертности от данной причины остаются высокими по сравнению с другими причинами. Смертность мужчин и женщин трудоспособного возраста от внешних причин росла в период после кризиса 1998 г. до 2005 г. В последующие годы наметилось улучшение ситуации: показатель сократился с 444,1 на 100 тыс. мужчин трудоспособного возраста в 2006 г. до 272,7 в 2011 г., среди женщин трудоспособного возраста - с 89 до 55,8 соответственно.
Следует отметить, что в 2007-2011 гг. умершие от болезней составляли до 52% в общей структуре смертности, а в 1990 г. - 63,0%. Таким образом, более чем на 10% увеличилась доля смертей, которые нельзя проанализировать. Динамика структуры смертности от внешних причин за период 1996-2011 гг. демонстрирует некоторое сокращение смертности, вызванной случайными отравлениями алкоголем и от убийств. В то же время наблюдается прирост доли смертности от транспортных происшествий и самоубийств.
Среди внешних причин сверхсмертности населения трудоспособного возраста особое значение принадлежит злоупотреблению алкоголем. Помимо потерь населения вследствие алкогольных отравлений наблюдается рост сердечно-сосудистых заболеваний, травматизма, имеющих непосредственную связь с алкогольной зависимостью. С конца 1990-х годов смертность от отравлений алкоголем снижалась, но к 2005 г. вновь возросла. Быстро росла смертность от заболеваний печени, оставалась высокой смертность от психических и поведенческих расстройств. Только с 2007 г. начали наблюдаться положительные изменения в смертности, связанной с употреблением алкоголя.
Другая важная причина, значительно влияющая на рост смертности населения в трудоспособных возрастах, - инфекционные и паразитарные болезни. Средний возраст смертности от
данной причины - наименьший среди всех причин и составлял в 2011 г. 44,0 года для мужчин (2006 г. - 44,2) и 43,6 лет для женщин (2006 г. - 43,22). Ни одна из других причин не демонстрировала столь стремительного «омоложения» возраста смертности. Следует отметить, что это сокращение началось до перестройки: за период 1965-1985 гг. средний возраст смерти мужчин от указанной причины сократился более чем на 10 лет (с 52,9 до 43,3).
К причинам, средний возраст смерти от которых значительно ниже показателя ожидаемой продолжительности жизни, относятся также болезни органов пищеварения: средний возраст смерти среди мужчин от данной причины в 2000-2010 гг. колебался и составлял от 54,5 (2003 г.) до 56,3 (2010 г.) лет. Рост интенсивности смерти от данной причины характеризуется самыми высокими темпами по сравнению с другими классами выделенных нами причин преждевременной смертности. При этом траектория ее изменения имеет только восходящий тренд. Особенно значительны темпы прироста смертности среди мужчин трудоспособного возраста.
Третье важное структурное изменение в смертности - сверхсмертность мужчин - проявилось в несимметричном направлении динамики смертности мужчин и женщин с 1990-х годов: мужчины в молодом возрасте имели более устойчивую тенденцию к росту ее уровня. За последние 20 лет снижение ожидаемой продолжительности жизни мужчин примерно более чем на 80% обусловлено ростом смертности в возрастах 30-59 лет.
Структурные различия в процессе смертности имеют четко выраженный гендерный характер. Он проявляется в изменении соотношения долей смертности от болезней, имеющих различную этиологию - внутреннюю (причины смерти, вызванные болезнями, обусловленными процессами в самом организме человека) или внешнюю (причины смерти, связанные с воздействием внешней среды). В общем значении интенсивности смертей мужчин трудоспособного возраста за период 1992-2004 гг. первая группа причин в течение значительного периода вносила существенный вклад в общую смертность (рис. 4.) С 2005 г. произошло изменение ситуации: смертность от внутренних причин стала в большей степени определять значение итогового показателя. Однако вклад внешних причин остается значительным - 36% в 2010 г., что позволяет сделать вывод о том, что преждевременная смертность все еще определяется причинами, большинство которых являются экзогенными.
Рис. 4. Соотношение вклада коэффициентов смертности от болезней системы кровообращения и новообразований и коэффициентов смертности от внешних причин смертности и инфекционных заболеваний в общую смертность. Россия, все население, мужчины трудоспособного возраста. 1990-2010 гг. (%)
Существенные территориальные различия в уровне преждевременной смертности среди мужчин усугубляют проблему ген-дерно-структурной неоднородности процесса, придают ей характер региональной стратификации. Среднее значение коэффициента смертности мужчин в трудоспособном возрасте по 75 субъектам Федерации за период 1998-2008 гг. имело преимущественно восходящую динамику (исследование территориальной дифференциации проводилось по 75 субъектам Федерации, без автономных округов, были исключены из анализа также республики Ингушетия, Дагестан, Чеченская Республика и Калмыкия). За период 19982005 гг. его значение выросло с 986 до 1438 на 100 тыс. мужчин трудоспособного возраста, или на 46%, и только в 2007 г. оно начало сокращаться. Повышение коэффициента смертности сопровождалось ростом его территориальной вариации. Соответственно динамика ОПЖ мужчин имела противоположное направление изменению коэффициента региональной вариации3.
Мужчины наиболее драматично отреагировали на все трансформационные процессы, связанные с конверсией науки и производства, и последующую вынужденную адаптацию к новым стереотипам экономического поведения. Последние 20 лет - наглядный пример
тесной связи между данным демографическим процессом и социально-экономической системой, переживавшей глубокий кризис.
Исследование факторов, влияющих на уровень преждевременной смертности как мужчин, так и женщин, позволяет определить наиболее важные рычаги воздействия на ее преодоление. При этом необходим комплексный подход, поскольку преждевременная смертность формируется под влиянием как социально-экономических, политических макросоциальных условий, так и изменений, происходящих в жизнедеятельности определенных социальных групп, семьи и индивида.
Экзогенные факторы и социальная стратификация здоровья населения
Процессам заболеваемости и смертности как элементам воспроизводства социально-демографической структуры общества присуща социальная неоднородность, которая является одним из проявлений социального расслоения, дифференциации в распределении «жизненных возможностей» (П.А. Сорокин), различий в образе жизни и культурных стереотипах различных слоев населения.
Тенденции изменения параметров здоровья населения России на протяжении советского и постсоветского периодов носят неравномерный, конъюнктурный характер. Количественные оценки замещения поколений во взаимосвязи с характером пережитых ими событий наглядно это демонстрируют4. Особенности современного социального времени переживаются различными поколениями России. Характер отмеченного переживания «настоящего» различается, что вполне объяснимо: поколения формировались как общность ровесников в определенный период. Новое поколение проявляет черты жизнедеятельности, определяемые не только формальной социально-экономической стратегией на макросоци-альном уровне, но и индивидуальной линией поведения людей.
В докладах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) неоднократно отмечалась связь между состоянием здоровья населения стран и регионов и важнейшими социально-экономическими факторами: занятостью, уровнем доходов, социальной защитой, жилищными условиями и образованием. В то же время подчеркивалась и значимость поведенческих, субъективных факторов. Согласно оценкам ВОЗ здоровье населения определяется уровнем развития здравоохранения (доступности качественных услуг) всего на 10-15%, состоянием окружающей среды и наследственностью - на 40%, в то время как доминирующими стратегиями самосо-хранительного поведения населения - на 50%5.
Социально-экономические условия определяют состояние параметров заболеваемости и смертности, выступая как промежуточный элемент воспроизводства населения, как важнейший экзогенный фактор. И в современной России траектория изменения параметров населения (прежде всего ожидаемой продолжительности жизни) зависит от этапов цикличного развития трансформирующейся экономики, решающих для социально-экономического развития России политических реформ, в повседневной реальности создающих риски ухудшения здоровья населения.
Очевидно, что специфические для отдельных исторических периодов социальные условия формируют доминирующие стратегии поведения людей, которые, в свою очередь, оказывают воздействие на состояние их здоровья. Результаты социологических опросов показывают влияние социального «местоположения» различных поколений на особенности их здоровья. Оценить данное влияние позволяют, например, биографические жизненные истории представителей различных поколений. В демографических исследованиях используется метод условных поколений для оценки влияния специфики переживаемого исторического периода на показатели смертности современников. Однако значение применения метода реальных поколений также имеет большое значение, поскольку позволяет оценить влияние различных исторических этапов на состояние здоровья ровесников.
Важнейший социально-экономический фактор, непосредственно формирующий социальные различия между группами населения и воздействующий на региональную дифференциацию характеристик здоровья, - уровень дохода. Коэффициент фондов в постсоветской России повышался из года в год, и в 2007-2012 гг. стабилизировался на уровне, превышающем 16 раз (в 2001 г. он составлял 13,9 раза). Межрегиональная дифференциация в уровне доходов населения сохраняется на высоком уровне: разница между минимальными и максимальными значениями среднедушевых доходов субъектов РФ в 2011 г. составляла 4,7 раза. Столь существенный показатель является следствием как диспропорций в экономической активности субъектов Федерации, так и различий в уровне доходов населения по секторам экономики.
Доля населения, чьи доходы ниже минимального прожиточного уровня, в 2011 г. была самой высокой в 8 экономически отсталых регионах, в 13 регионах уровень бедности был высоким: значения показателя находились в интервале 18,1-20%. Средние значения показателя - 15,1-18% - отмечались в 20 субъектах РФ, низкие показатели - 12,7-15% - зафиксированы в 18 регионах, самые низкие - 12,6% и менее - в 23 (табл. 1). Следует учесть, что наша оцен-
ка основана на макростатистических данных Росстата о доходах. В практике сопоставлений также используется анализ уровня благосостояния (бедности) населения на основе методики исчисления располагаемых ресурсов. Оценки региональных различий в уровне благосостояния показывают, что для каждого конкретного региона соотношение показателей уровня бедности домохозяйств, рассчитанных на основе доходов и на основе располагаемых ресурсов, разное. Переход к располагаемым ресурсам увеличивает межрегиональное неравенство, но сокращает разрывы в уровне бедности.
Таблица 1
Распределение субъектов Российской Федерации по уровню бедности (доли населения с доходами ниже прожиточного минимума). Городское и сельское население, 2011 г.
Группа
Субъекты Российской Федерации
Менее 12,6%
12,7-15,0%
15,1-18,0%
18,1-20,0%
20,1% и более
Ямало-Ненецкий, Ненецкий, Чукотский, Ханты-Мансийский автономные округа; республики Татарстан, Дагестан; Санкт-Петербург, Москва; Московская, Белгородская, Курская, Свердловская, Липецкая, Тамбовская, Челябинская, Тульская, Калужская, Кемеровская, Сахалинская, Нижегородская, Брянская области; республики Северная Осетия-Алания, Башкортостан
Калининградская, Омская, Ленинградская, Тюменская, Ярославская, Тверская области; Краснодарский край; Мурманская, Магаданская, Астраханская, Архангельская области; Удмуртская Республика; Пермский край; Оренбургская, Орловская, Новгородская, Кировская области; Республика Адыгея
Волгоградская, Ростовская, Самарская, Пензенская области; республики Кабардино-Балкарская, Карелия, Коми; Приморский, Хабаровский края; Рязанская, Костромская, Новосибирская, Псковская, Ульяновская, Вологодская, Воронежская, Смоленская, Саратовская, Владимирская, Томская области
Красноярский, Ставропольский, Забайкальский, Камчатский края; республики Ингушетия, Алтай, Хакасия, Саха (Якутия), Карачаево-Черкесская, Чувашская; Курганская, Ивановская, Иркутская области
Еврейская автономная область, Амурская область, Алтайский край; республики Бурятия, Мордовия, Марий Эл, Тыва, Калмыкия
Различия в интенсивности смертности в зависимости от уровня бедности наглядны во всех группах регионов, за исключением группы, включающей самые бедные регионы. Оценки зависимости приводятся в табл. 2. Как видно, по мере повышения уровня бедности наблюдается рост интенсивности смертности от новообразований, болезней системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения, внешних причин (за исключением регионов первой группы - самых благополучных - среди женщин). Заметно также, что смертность от инфекционных заболеваний слабо зависит от уровня доходов практически во всех группах.
Таблица 2
Коэффициенты корреляции отдельных причин смертности и уровня доли населения с доходами ниже прожиточного минимума по группам регионов Российской Федерации, 2011 г.
Группа регионов по уровню Все ИНФ НОВ БСК БОД БОП Внешние
доли бедных в составе населения причины причины
Мужчины
менее 12,6% 0,30 0,39 0,25 0,15 0,34 0,63 0,17
12,7-15,0% 0,41 -0,17 0,52 0,40 0,28 0,36 0,50
15,1-18,0% 0,27 -0,39 0,48 0,26 0,25 0,35 0,19
18,1-20,0% 0,35 0,07 0,06 0,35 0,58 0,47 0,20
20,1% и больше -0,41 -0,09 -0,73 -0,77 -0,37 -0,20 0,00
Женщины
менее 12,6% 0,17 0,02 0,34 0,23 0,32 0,10 -0,14
12,7-15,0% 0,16 -0,26 0,03 0,33 0,01 0,04 0,29
15,1-18,0% 0,20 -0,25 0,25 0,19 0,04 0,26 0,32
18,1-20,0% 0,22 0,12 -0,15 0,18 0,31 0,39 0,16
20,1% и больше -0,01 0,26 -0,77 -0,24 -0,63 -0,46 0,19
Субъективные оценки здоровья людей также зависят от размеров их доходов. Согласно результатам выборочного обследования Росстата на тему «Влияние поведенческих факторов на состояние
здоровья населения», проведенного в 2008 г., самооценка состояния здоровья в различных слоях населения повышается по мере роста размера их доходов: в высокодоходных группах считают свое здоровье плохим и очень плохим 5,5%, в группах со средними доходами - 13,8, в группах с низкими доходами - 27,9%.
Доля респондентов, оценивших материальное неблагополучие как фактор, препятствующий восстановлению здоровья, оставалась неизменной на протяжении 14 лет. По данным мониторинга Центра Ю. Левады, от 52 до 73% населения отказывались от лечения (постоянно или время от времени) в связи с нехваткой денег. Несмотря на тенденцию к уменьшению доли населения, не обращавшихся за медицинской помощью, их число и в 2010 г. составляло более половины (табл. 3).
Таблица3
Распределение ответов на вопрос: «Приходилось ли Вам, Вашей семье за последний год отказываться от лечения, восстановления здоровья потому, что Вам не хватало денег?»*
01.1996 01.2000 01.2001 01.2002 01.2005 01.2007 01.2009 01.2010
Посто- 35 43 33 35 39 34 27 25
янно
Время 25 30 32 30 30 30 29 27
от вре-
мени
Очень 15 13 15 15 13 15 19 18
редко
Никог- 25 13 20 20 18 22 25 31
да
http://www.levada.ru/category/rubrikator-oprosov/otsenki-raboty-institutov-sotsialnoi-sfery
Среди экзогенных общесоциальных факторов особое значение имеет социальное самочувствие граждан. По данным мониторингового исследования «РМЭЗ» ГУ ВШЭ, большинство респондентов связывают свое здоровье с настроением, эмоциональным самочувствием, которое, в свою очередь, зависит от удовлетворенности жизнью в целом и ее различными сторонами.
Показатели здоровья различаются также в зависимости от принадлежности к социальным группам и уровня образования населения. Указанные различия прослеживаются при анализе таблиц смертности и данных текущей статистики. Однако возможности анализа на основе разработки данных ЗАГСов ограниченны, поскольку с 1997 г. из записей актов гражданского состояния о смертях исключены сведения об уровне образования умерших. Восполнить недостающие данные позволяют результаты социологических исследований: сведения, содержащиеся в них, помогают оценить влияние образа жизни и доступ к услугам здравоохранения различных социальных групп.
По данным опросов, наиболее высокие стандарты самосохрани-тельного поведения характерны для социальных групп, закрепившихся на лучших статусных позициях, имеющих, как минимум, высшее образование. Для них также открыт широкий доступ к качественным услугам, что продемонстрировали, например, результаты исследования проблем здоровья населения в Липецкой и Тюменской областях6.
Результаты выборочного обследования Росстата 2008 г. показали, что соотношение положительных и отрицательных поведенческих факторов, влияющих на здоровье людей, складывается не в пользу его улучшения: доля тех, кто в повседневной жизни действительно бережет свое здоровье, не превышает 25% от числа опрошенных. Признавая важность здоровья, полезность занятий физической культурой, пагубность курения, употребления алкоголя и т. д., тем не менее большинство людей в реальной жизни пренебрегают возможностями сохранения здоровья и рисками его потери. Относительно чаще недооценивают необходимость бережного отношения к своему здоровью респонденты, занимающиеся предпринимательской деятельностью (63,9% опрошенных). Выше средних показателей доля респондентов, не уделяющих надлежащего внимания укреплению своего здоровья, в возрастных группах 30-39 лет и 40-49 лет (56,5 и 58,5% соответственно), среди мужчин (55,5%) и жителей сельской местности (54,5%).
Результаты социологических опросов, проведенных ИСЭПН РАН в 2000-е годы, позволили выявить целый ряд социально-экономических факторов, воздействующих на здоровье россиян: нестабильность, потеря работы, пребывание в состоянии безработицы, вынужденная смена работы, поиск работы, вынужденное участие в неформальной (временной, случайной) занятости, неудовлетворенность работой. Так, треть респондентов ухудшение здоровья связывала с отсутствием необходимого лечения (профи-
лактики здоровья) из-за материальных затруднений, каждый пятый - с вредными привычками, нездоровым образом жизни и столько же - с конфликтами, неблагоприятной обстановкой в семье. Четвертая часть - с большими нагрузками или вредными условиями труда на работе, каждый пятый - с тяжелым материальным положением, что также зависит от работы: ее наличия и оплаты. Женщины в три раза чаще называли условия труда в качестве причин, отрицательно повлиявших на здоровье во время реформ. Реже назывались плохое (некачественное) питание, неправильное лечение при заболевании, травмы, тяжелое инфекционное заболевание и наличие большого количества иждивенцев или членов семьи, требующих ухода. Отмечались также такие факторы, как частая смена работы, отсутствие отпуска, невыплата заработной платы или выплаты по «серым схемам»7.
Состояние качества услуг здравоохранения как фактора здоровья также присутствует в оценках населения. По данным ежемесячного исследования омнибусного типа «Мониторинг социальных и экономических перемен», проводимого Аналитическим центром Ю. Левады8, оценка населением качества услуг здравоохранения была нестабильна за последнее десятилетие. К 2008 г., по сравнению с 2002 г., доля респондентов, удовлетворенных качеством здравоохранения, повысилась с 11 до 18%, но к 2012 г. сократилась до 15%9. Качество услуг улучшилось к 2008 г. по мнению 23% опрошенных, а в 2012 г. - только 13% (что сопоставимо с долей отметивших улучшение в 2002 г. - 14%).
Субъективные оценки степени удовлетворенности людей состоянием своего здоровья не позволяют сделать однозначного вывода. Так, по данным «Мониторинга социальных и экономических перемен», к 2007 г. по сравнению с 1995-1996 гг. доля респондентов, оценивающих положительно состояние своего здоровья, повысилась на 10%.
Положительную динамику также демонстрируют результаты мониторингового исследования «Россия» (РМЭЗ). По результатам проведенного нами анализа данных опроса за 2001 и 2009 гг. доля респондентов, оценивших свое здоровье как хорошее и очень хорошее, возросла на 5%. Общая картина изменений демонстрирует благоприятный тренд. Улучшение здоровья населения связано с изменением возрастной структуры населения: пополнением молодых когорт за счет более многочисленного поколения 1982-1987 гг. рождения.
Вместе с тем сравнение результатов ответов респондентов о состоянии здоровья по различным реальным когортам показало изменение оценок в зависимости от принадлежности к определенному поколению. Среди респондентов, принадлежащих к самым молодым поколениям (родившимся в 1980 г. и позже), заметно
увеличилась доля улучшивших состояние своего здоровья, охарактеризовавших его как хорошее и очень хорошее. Доля оценивших свое здоровье как среднее возросла среди респондентов, родившихся в 1950-1974 гг. Ухудшение здоровья было отмечено среди старших групп населения, родившихся в 1945 г. и ранее.
Наглядны различия в распределении оценок здоровья респондентов в зависимости от уровня их дохода по различным поколениям. Расчеты, проведенные на основе базы данных РМЭЗ за 2001 и 2009 гг., позволили выявить межпоколенные различия в оценках дохода как фактора здоровья населения, а также проследить за изменениями во влиянии указанного фактора за 8 лет, прошедших между двумя волнами РМЭЗ. Прямо пропорциональная зависимость оценок состояния здоровья от оценок уровней дохода в наибольшей степени выражена среди молодых поколений, родившихся после 1980 г. (табл. 4).
Таблица 4
Распределение респондентов по шкале уровня дохода и оценкам состояния здоровья (доля респондентов с определенной оценкой здоровья в общей численности населения каждой доходной группы). РМЭЗ. 10 и 18 волны*
Оценка Оценка состояния здоровья
уровня дохода очень хорошее и хорошее среднее плохое и очень плохое
1 20,0 20,2 43,4 52,2 36,5 27,6
2 17,6 20,4 55,8 52,3 26,6 27,3
3 22,3 26,6 59,2 53,7 18,5 19,7
4 27,3 29,8 58,7 56,0 14,0 14,1
5 32,9 34,2 56,3 55,3 10,7 10,4
6 42,4 41,7 49,0 51,5 8,6 6,8
7 42,5 45,8 50,0 47,7 7,5 6,5
8 56,1 51,2 39,0 44,2 4,9 4,7
9 54,2 92,9 29,2 7,1 16,7 0,0
* Расчеты автора.
Преждевременная смертность населения России определяется структурными изменениями в процессах заболеваемости и смертности. Как правило, высоким значениям смертности от ведущих экзогенных и предотвратимых причин, так же как и низким значениям продолжительности жизни, сопутствуют невысокие социально-культурные и социально-экономические индикаторы. Объективные факторы ухудшения здоровья населения на протяжении длительного периода 1990-2000-х годов, сопоставимого с длиной демографического поколения, вызваны неравным уровнем социально-экономического развития регионов. Углубление различий в условиях жизнедеятельности населения проявляется в показателях уровня бедности, доступности качественных услуг здравоохранения. Негативное воздействие отмеченных факторов на ухудшение здоровья и рост смертности населения, особенно мужчин, актуально и в настоящее время. Поэтому судить по официальным данным о благоприятных трендах в смертности и улучшении здоровья населения некорректно. Задача преодоления сверхсмертности населения сохраняется, и для ее решения недостаточно только демографической политики в области укрепления здоровья. Создание условий для благополучной жизни всего населения России, благодаря которым развитие человеческого потенциала (а состояние здоровья - его важнейший социальный индикатор) будет выступать как цель и как главный фактор всех общественных преобразований, требует переориентации и экономической политики, ее направленности на приоритеты социального государства.
Общесоциальные факторы здоровья также продолжают свое воздействие на показатели здоровья. В 2010-е годы в активную жизнедеятельность вступили поколения, чьи взгляды и ценности сформировались в принципиально отличных от советского периода условиях. Соотношение положительных и отрицательных поведенческих факторов, влияющих на их здоровье, противоречиво. Если для всего населения отмеченное соотношение складывается не в пользу его улучшения (доля тех, кто в повседневной жизни действительно бережет свое здоровье, не превышает 25%), то среди молодого поколения (родившихся в 1980 г. и позже) заметно увеличилась доля улучшивших состояние своего здоровья. В целом субъективные оценки степени удовлетворенности людей состоянием своего здоровья не позволяют сделать однозначного вывода. Более достоверную картину позволит получить дальнейшее изучение субъективных поведенческих факторов в различных социально-демографических общностях, позволяющее выделить как проблемные, так и прогрессивные группы в общей массе населения.
Примечания
1 Прохоров Б.Б. Социальная стратификация общества и здоровье населения // Проблемы прогнозирования. 2009. № 3. С. 112-133.
2 См., напр.: Андреев Е.М., Жданов Д.А., Школьников В.М. Смертность в России после распада СССР: факты и объяснения // СПЭРО. 2007. № 6. С. 115-142.
3 Иванова Е.И., Горшкова И.В., Тарасова Е.В. Структурные особенности и факторы смертности мужчин трудоспособного возраста в современной России // Научные труды ИНП РАН. М.: МАКС Пресс, 2009. С. 533565.
4 Иванова Е.И. Социально-демографические поколения современной России: воспроизводство и взаимодействие. М.: Амалданик: РГГУ, 2012.
5 Прохоров Б.Б., Иванова Е.И., Шмаков Д.И., Щербакова Е.М. Медико-демографическое прогнозирование: Учеб. пособие. М.: МАКС Пресс, 2011. 360 с.
6 Бодрова В. Отношение населения к здоровью и здравоохранению // Вестник общественного мнения. 2008. № 1. С. 86-91.
7 Назарова И.Б. Занятые на рынке труда: факторы, влияющие на здоровье // Вестник РУДН. 2005. № 6-7. С. 181-201; Она же. Здоровье в представлении жителей России // Общественные науки и современность. 2009. № 2. С. 91-101.
8 Исследование проводится раз в два месяца по выборке городского и сельского населения России, опрашивается 2000 человек в возрасте 16 лет и старше по репрезентативной всероссийской выборке (http:// www.levada.ru/monitoring02.html).
9 Общественное мнение - 2012. М.: Левада-Центр, 2012. С. 70.
