CC BY
63
Н.в. РыловА, Ю.в. ТимошЕНко УДК 61637-006 2:616-076-053 2
Казанский государственный медицинский университет
Структурное и функциональное состояние поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования у детей с муковисцидозом
I Тимошенко Юлия витальевна
аспирант кафедры госпитальной педиатрии с курсами ПП и ПДО
420039, г. Казань, ул. восстания, д. 62, кв. 74, тел. 8-927-415-36-95, e-mail: julia-ll@rambler.ru
Проведен анализ результатов ультразвукового обследования поджелудочной железы у 34 детей, больных муковисцидозом. Выявлены структурные изменения, описывается модифицированный метод ультразвуковой диагностики поджелудочной железы с доплерографией и постпрандиальной оценкой кровотока в селезеночной вене.
Ключевые слова: дети, муковисцидоз, поджелудочная железа, ультразвуковая диагностика.
N.v. rylova, j.v. timoshenko
Kazan State Medical University
Structural and functional state of the pancreas according to ultrasonography in children with cystic fibrosis
The analysis of the results of ultrasound examination of the pancreas in 34 children with cystic fibrosis was conducted. The structural changes identified, described by the modified method of ultrasound diagnosis of pancreatic cancer with dopplerography and postprandial evaluation of blood flow in the splenic vein.
Keywords: children, cystic fibrosis, pancreas, ultrasound diagnostics.
Муковисцидоз (МВ), или кистофиброз поджелудочной железы (ПЖ), — наследственное заболевание, при котором имеется характерный для всех эпителиальных клеток организма дефект секреции, первично — для хлоридных ионов с вторичным снижением общего объема секреции. Расстройства экзокринной функции ПЖ обнаруживаются у всех больных и проявляются уже в периоде новорожденности, однако большее внимание уделяется коррекции бронхолегочных процессов. Следует подчеркнуть, что поражение системы пищеварения, в свою очередь, существенно влияет как на состояние больных, так и на качество их жизни. Вследствие того, что изменения в поджелудочной железе встречаются у большинства детей с МВ, всем им, независимо от тяжести и длительности забо-
левания, необходимо регулярно проводить полное клиниколабораторное обследование [1].
Оценка состояния ПЖ при МВ у детей обычно ограничивается описанием ее размеров и неоднородности паренхимы без уточнения характеристик этих изменений. Однако именно состояние ПЖ и нарушения ее функций главным образом определяют прогноз данного заболевания. На сегодняшний день ультразвуковые приборы нового поколения позволяют получать высококачественные эхограммы с разрешением, достигающим долей миллиметра, что позволяет визуализировать структуры, которые ранее не были доступны. Таким образом, расширяется диагностический диапазон, необходимый для морфологической диагностики при МВ у детей [2].
гастроэнтерология
'3 (58) май 2012 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 95
Множественные микроскопические или небольшие макроскопические ретенционные кисты являются типичным патоморфологическим проявлением муковисцидоза. Эти кисты развиваются в результате обструкции протоков поджелудочной железы вязким секретом. Обычно их размер не превышает 1-3 мм в диаметре, в редких случаях встречаются кисты более 10 мм. В большинстве случаев кистоз поджелудочной железы при муковисцидозе асимптомен, однако некоторые авторы описывают его воспалительный компонент [3].
Как известно, в детском возрасте не видны характерные для данного заболевания кисты. При первом ультразвуковом исследовании заключение о хроническом панкреатите не выносится. Только при повторной эхографии, спустя 6-12 месяцев, на фоне целенаправленной терапии при сохранении всех изменений паренхимы можно выносить заключение о хроническом процессе [4].
По данным ряда авторов, при ультразвуковом исследовании ПЖ с измерением поперечных размеров головки, тела и хвоста ПЖ натощак и через 1,5-3 часа после физиологического завтрака и по приросту суммы линейных размеров после и до еды диагностируют хронический панкреатит: если размеры ПЖ уменьшились или увеличились не более чем на 5% — хронический панкреатит, при увеличении размеров на 6-15% — реактивный панкреатит, а при увеличении более 16% диагностируют реакцию ПЖ как соответствующую норме [5].
Имеются также данные, что в селезеночной вене (СВ) уже через 5-10 минут после приема пищи в норме происходит прирост линейной скорости кровотока на 70%. Параллельно с этим регистрируется увеличение объемной скорости кровотока, достигающей максимального прироста на 110-120% через 40 минут в СВ [6].
Цель исследования — оценка ультразвуковой картины ПЖ и кровотока в СВ натощак и постпрандиально, что позволит получить более достоверные данные о структурном и функциональном состоянии ПЖ.
Под нашим наблюдением находились 34 ребенка со смешанной формой муковисцидоза в возрасте от 3-17 лет. Критерием отбора явилось информированное согласие детей и родителей. Диагноз больным был установлен в возрасте от 1 месяца до 14 лет. Заболевание неоднократно подтверждалось положительным потовым тестом с помощью тест — системы Macroduct. Генетическое обследование было проведено у 26 больных. У всех обследованных детей была смешанная форма заболевания. Первые проявления кишечного синдрома МВ определялись в виде учащенного разжиженного «жирного» стула у 18 больных, появление периодических болей в животе у 2 больных, запоры у 3 больных. У 11 детей выраженных жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта родители не предъявляли, однако при углубленном обследовании данных больных были выявлены изменения поджелудочной железы. У 19 детей с муковисцидозом кишечный синдром проявился с рождения. Отставание в физическом развитии было выявлено у 28 детей по массе и у 15 больных по росту. У всех детей активность амилазы и липазы крови не выходила за пределы допустимых значений, что, видимо, можно объяснить постоянной заместительной терапией ферментными препаратами.
Ультразвуковое исследование проводилось утром натощак на ультразвуковом сканере фирмы Т^ЫЬа Хапо по общепринятой методике. Определялись размеры, эхогенность, контуры поджелудочной железы, а также форма, поперечные размеры головки, тела и хвоста ПЖ до еды и постпрандиально. Устанавливался диаметр селезеночной вены (СВ). Проводилась PW-импульсная доплерография, которая включала измерение максимальной линейной скорости (ЛСК) и объемной скорости
кровотока (ОСК) в СВ. После этого ребенок получал физиологический завтрак, сбалансированный по белкам, жирам и углеводам. Через 40 мин определялись размеры поджелудочной железы: диаметр, максимальная линейная скорость и объемная скорость кровотока в селезеночной вене.
Впервые исследование проводилось с оценкой размеров кровотока в селезеночной вене натощак и через 40 минут после физиологического завтрака у детей с муковисцидозом. По процентному изменению размеров и скоростей кровотока поджелудочной железы после и до еды диагностируют хронический панкреатит. Установлено, что у большинства детей с МВ отмечается повышение эхогенности ПЖ, контуры ее нечеткие и неровные, снижена подвижность органа, что косвенно может говорить о фиброзных изменения в ПЖ (табл. 1).
Таблица 1.
Изменение ультразвуковых характеристик поджелудочной железы у детей с муковисцидозом
Критерии Частота симптомов (%)
Увеличение размеров одного
или всех отделов ПЖ 51,8
Уменьшение размеров одного
или всех отделов ПЖ 29,6
Изменение эхогенности:
— повышение 74
Изменение эхоструктуры:
— гиперэхогенные включения 44,4
Контуры ПЖ:
— четкие 33,3
— нечеткие 85,1
Подвижность ПЖ
— сохранена 48,1
— снижена 81,5
Диаметр селезеночной вены:
— норма 48,1
— увеличен 51,8
Кровоток селезеночной вены:
— линейная скорость:
снижена 37
норма 14,8
увеличена 48,1
— объемная скорость:
снижена 29,6
норма 18,5
увеличена 37
Нами была проведена ультразвуковая оценка поджелудочной железы постпрандиально. Дополнительно к общепринятой ультразвуковой методике проводилась доплерография с постпрандиальная оценкой кровотока селезеночной вены. Выявлена взаимосвязь между ОСК натощак и постпрандиально (г=0,79; р<0,05) (рис. 2) и ЛСК натощак и постпрандиально (г=0,51; р<0,05) (рис. 3). Процентное уменьшение ОСК и ЛСК натощак и постпрандиально по сравнению с нормой косвенно подтверждает зависимость данных показателей от степени выраженности фиброза.
Таким образом, комплексная ультразвуковая оценка состояния ПЖ и кровотока в ней у детей с муковисцидозом позволя-
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ет уточнить степеньвыраженности фиброза.Исследования ^р^ов<^"^с^|^:а вСВ является более информативными значимым методом и да ет более раннюю характеристикуструктурного состоянияподжелудочной железы, что способствуетранней диагностикеи прогнозирования течения заболевания. Данная методика является дополнительным и важным критерием, который помогает ютиницистуопределить степень ее нарушения взависимостиоттяжести идавностизаболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Корниенко Е.А. Внешнесекреторнаяфункция поджелудоч-нойжелезы удетей с заболеваниямиоргановпищеварения. Е.А. Корниенко, Ю.И.Постникова, Т.Б. Лобода,С.А. Фадинн //Рус-скиймедицинскийжурнал. — Т 13. — 2005.(№ 2) — С. 104.
2. Дворяковский И.В.Новые возможностиультразвуковых исследований органов брюшнойполостипримуковисцидозе у детей.
И.В.Дворяковский, О.И. Симонова, Г.М. Дворяковская, М.О.Гор бунова.//Российскийпедиатрическийжурнал. — №4. — 2008. — С. 33-37.
3.АряевН.Л. Муковисцидозудетей/ Н.Л.Аряев,Е.А. Старец. — Киев:3доровье,2004. — С. 22-23.
4. ПыковМ.И. Детскаяультразвуковаядиагностика.М.И.Пыков.
— 2001. — С.345-441.
5.РимарчукГ.В.Постпрандиальная ультразвуковая оценка поджелудочной железы Г.В. Римарчук., С.И. Полякова, А.В. Лебедева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. — Т.9. — 1999: (№ 5). — С. 79.
6. Кунцевич Г.И. Оценка состоянияпортального кровообращения
убольныхциррозомпечениподаннымдуплексного сканирования. Г.И. Е.А.Белолапотко,Г.В( Сидоренко//Визуализациу
в кли нуке. —1 5. — 1994. (№ 7). — С. 33-38.
ГБОУДПО «КАЗАНСКАЯГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИЯ» МинздравсоцразвитияРоссии
ГБОУДПОКГМАМинздравсоцразвитияРоссииприглашаетмедицинских и фармацевтическихработниковпройтиобучение по программам дополнительногопрофессионального образования по 53направлениям с получением документов государственного образца согласно лицензии Федеральнойслужбыпонадзорувсфереобразованияинауки.
ГБОУ ДПО КГМАМинздравсоцразвитияРоссиитакже проводитпослевузовское медицинское обучение васпирантурепо30специальностям, вординатуре по 45 специальностям,винтернатуре-по23специальностям.
В процессе обучения используются современные методы и методики, основанные на достижениях мировой медицинской науки. В вашем распоряжении просторные классы, лекционные аудитории, научная библиотека, возможности применения 1Т-технологий.
НАШИ ДВЕРИ ВСЕГДА ОТКРЫТЫ ДЛЯ ВАС! 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11 Тел.: (843) 238-54-13, 233-34-75
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
