Структурно-функциональный анализ деятельности службы скорой медицинскойпомощи Российской Федерации Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Реформы здравоохранения

© В. О. Щепин, О. В. Миргородская, 2012 УДК 614.2:616-083.98

В. О. Щепин, О. В. Миргородская

структурно-функциональный анализ деятельности службы скорой медицинской

помощи российской федерации

Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва

В статье представлены результаты структурно-функционального анализа официальных статистических данных о деятельности службы скорой медицинской помощи (СМП) в Российской Федерации. В динамике показаны ее ресурсное обеспечение, структура причин выездов и госпитализаций, основные объемы деятельности, а также наиболее острые проблемы.

На материалах исследования продемонстрирована необходимость дальнейшего совершенствования идеологии службы, ее материально-технического обеспечения, оптимизации численности и структуры бригад СМП, обеспечения службы необходимым кадровым ресурсом.

Ключевые слова: скорая медицинская помощь (СМП), станция (отделение) СМП, бригада СМП, выезд СМП, вызов СМП, персонал СМП, госпитализации по СМП

THE STRUCTURAL FUNCTIONAL ANALYSIS OF ACTIVITY OF EMERGENCY CARE SERVICE OF THE

RUSSIAN FEDERATION

V.O. Schepin, O.V. Mirgorodskaya

The article presents the results of .structural functional analysis of official .statistic data of activity of emergency care service of the Russian Federation. It is demonstrated in dynamics its resource support, structure of causes of emergency calls and hospitalizations, main volumes of work and most acute problems. The research data demonstrates the need of further development of service ideology, its material technical support, optimization of strength and structure of emergency care units and manpower resource support.

Key words: emergency care service, emergency care unit, emergency care call, emergency care stuff, emergency care hospitalization

Скорая медицинская помощь (СМП) по характеру своего представления является экстренной, т. е . оказывает наиболее быстрое воздействие на острое состояние нездоровья человека. По объемам оказанной населению помощи СМП уступает только амбулаторно-поликлинической . Как вид медицинской помощи она самая ресурсоемкая по стоимости оказания единицы объема - 1710,1 руб . (нормативное финансовое обеспечение 1 вызова СМП в 2010 г. ) . На оказание СМП в 2010 г. затрачено более 100 млрд руб . , или 7,1% всего финансирования программы государственных гарантий В службе СМП занято около 200 тыс . человек, в том числе более 26 тыс . врачей . Проблемы СМП и задачи совершенствования ее деятельности находятся в центре внимания органов управления здравоохранением и имеют важное социально-экономическое и народнохозяйственное значение

Методика исследования

Методологически работу проводили по классическим методикам социально-гигиенических исследований по анализу деятельности служб и учреждений здравоохранения . Объектом исследования являлась служба СМП, предметом - ее деятельность, единицами наблюдения - выезд СМП, случай оказания помощи СМП, бригада СМП, единица персонала СМП, машина СМП

Результаты

СМП является системой организации круглосуточной экстренной медицинской помощи взрослому и детскому населению как на месте происшествия, так и в

В. О. Щепин - член-корр . РАМН, д-р мед . наук, проф . , зам . дир . (917-92-75); О. В. Миргородская - науч . сотр . (917-12-60) .

пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан или окружающих их лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах .

Организационно оказание СМП осуществляется 247 самостоятельными станциями СМП и городскими больницами СМП (ГБ СМП) . В городах и населенных пунктах также работают 2702 станции (отделения) СМП, структурно входящие в состав различного типа больниц . В сельской местности функционирует 1153 (39,2%) станции (отделения) СМП .

В 2010 г. оказание СМП осуществляли 49 ГБ СМП со среднегодовым коечным фондом 28,7 тыс . коек (2 койки на 10 000 населения), что составляет 2,3% коечного фонда страны . В них поступили 954,1 тыс . больных (уровень госпитализации 6,7 на 1000 населения), что составляет 3% общего числа поступивших в стационары В числе поступивших 94,4 тыс (9,9%) сельских жителей Больничные койки работали 340 дней в году со средней продолжительностью госпитализации 10,2 дня В амбулаторно-поликлинических подразделениях ГБ СМП выполнено 4401,2 тыс . посещений (включая профилактические и на дому)

Основной структурно-функциональной единицей станции (отделения) СМП является выездная бригада На станциях и подстанциях она может быть фельдшерской, врачебной, интенсивной терапии и другой узкопрофильной специализации, а в отделениях СМП - фельдшерской или врачебной .

С 2000 г количество станций (отделений) СМП сократилось на 232 (на 7%) и составило в 2010 г. 2949, а количество бригад возросло на 2733 единицы (ед. ) (на

6,3%) и составило 45 875 . Рост количества бригад произошел за счет существенного увеличения количества фельдшерских бригад, в том числе скачкообразно (на 5953 ед. ) в 2010 г. Количество же общепрофильных и специализированных бригад сократилось на 2597 и 394 ед. (соответственно на 18,7 и 6,9%) . В составе специализированных бригад количество бригад интенсивной терапии уменьшилось на 612 ед (на 28,9%)

В структуре бригад СМП в 2010 г. 24,6% (в 2000 г. 32,1%) составляли врачебные общепрофильные бригады, 11,5% (в 2000 г. 13,2%) - специализированные, 63,9% (в 2000 г. 54,7%) - фельдшерские .

Общее количество специализированных бригад СМП с 2006 по 2010 г. сократилось на 6,6% и составило 5285 бригад . В их структуре 28,4% составляют бригады интенсивной терапии, 17,6% - реанимационные, 17,2%

- педиатрические, по 13,1% - кардиологические и психиатрические, 4,6% - неврологические, 1,6% - хирургические и травматологические, 4,4% - прочие

С 2006 по 2010 г сократилось количество бригад по профилям: кардиология на 32,6% (до 695 ед. ), психиатрия на 10% (до 591 ед. ), хирургия и травматология на 8,9% (до 82 ед ), неврология на 6,5% (до 245 ед )

Количество бригад интенсивной терапии сократилось на 18,2%, а количество реанимационных бригад увеличилось на 39,8% . Суммарное же количество этих бригад уменьшилось на 2,8% и составило 2431 ед .

Количество педиатрических бригад увеличилось на 3,9% (до 907 ед )

Важнейшим ресурсом в деятельности любой службы, в том числе СМП, являются кадры работников и уровень обеспеченности ними С 2006 г количество штатных должностей службы СМП выросло на 7,1% и составило в 2010 г. 240,9 тыс . , в том числе 37 525 (15,6%) должностей врачей, 107 779 (44,7%) - среднего медицинского персонала, 36 938 (15,3%) - младшего медицинского персонала, 45 910 (19,1%) - водителей, 12 753 (5,3%)

- прочего персонала. Количество занятых должностей увеличилось на 7,5% и составило 226,4 тыс . Укомплектованность должностей составляла 93,6% в 2006 г и 94% в 2010 г. Число физических лиц увеличилось на 5,2% . Укомплектованность штатных должностей физическими лицами существенно ниже - от 66,8% в 2006 г. до 69,9% в 2010 г. , что и обусловливает коэффициент совместительства основных работников на уровне 1,4-1,3 .

С 2006 г принципиальных изменений в количестве штатных и занятых должностей врачей, а также в числе физических лиц, их замещающих, не произошло . В 2010 г. число врачей составило 19 205, укомплектованность во все годы - около 86%, что достигалось высоким уровнем совместительства - 1,7 по основным работникам . При допуске, что все внешние совместители (около 1500 человек) работают на 0,5 ставки, коэффициент совместительства не снизится ниже 1,6 . Укомплектованность штатных должностей физическими лицами - основными работниками - крайне низка (51-52%) и даже с учетом внешних совместителей не превышает 53% Обеспеченность населения врачами, работающими в службе СМП, составляет около 1,4 на 10 000 населения .

В анализируемый период по среднему медицинскому персоналу прирост числа основных работников опережал прирост количества и занятых, и штатных должностей, что является позитивной тенденцией При постоянном коэффициенте совместительства 1,2 укомплектованность составляла 94,4-96,8% Число основных работников, работающих неполный день, и число внешних совместителей практически совпадает, что позволяет сделать вывод об укомплектованности штатных должностей физическими лицами на уровне 80% Обе-

спеченность населения средним медицинским персоналом СМП несколько возросла и составила 6,1 на 10 000 населения . В службе СМП в 2010 г. работали 87 086 средних медицинских работников

Количество штатных и занятых должностей младшего медицинского персонала СМП с 2006 г несущественно сократилось, а число физических лиц увеличилось на 12%, что позволило повысить укомплектованность физическими лицами штатных должностей с 36,6 до 41,4%, однако этот показатель по-прежнему очень низкий . Высочайший уровень (2,5-2,2) внутреннего совместительства обеспечивает укомплектованность должностей младшего медицинского персонала на уровне 90% . В службе СМП в 2010 г. 15 178 физических лиц младшего медицинского персонала

Число водителей машин СМП за 5 лет увеличилось на 13,6%, количество штатных должностей - на 10,2%, занятых - на 9,9% Укомплектованность должностей устойчиво составляет 97%, а коэффициент совместительства с 1,2 снизился до 1,1. Особенности труда водителя машины СМП обеспечивают высокую укомплектованность штатных должностей физическими лицами, показатель которой возрос с 82,6 до 85,2% Число физических лиц водителей составляет 39 109, или 2 водителя на 1 машину СМП (2,26 с учетом совместительства)

Фактическое количество автомобилей СМП составило в 2010 г. 19 751 ед. (в 2009 г. 19 604) . Обеспеченность населения машинами СМП 1,4 на 10 000 населения, или 1 автомобиль на 7185 человек В среднем на 1 машину в год приходится 2416 выездов .

В 2010 г. основную долю машин СМП составляли машины класса В - для проведения лечебных мероприятий силами врачебной или фельдшерской бригады, транспортировки и мониторинга состояния пациентов - 51,1% (в 2009 50,5%), машины класса А - для транспортировки больных, предположительно не являющихся экстренными, - 41,7% (в 2009 41,6%), класса С - реанимобиль - 5,2% (в 2009 4,6%), прочие машины - 2% (в 2009 3,3%)

Общее количество выездов СМП в 2006-2010 гг. практически не изменилось, однако претерпело определенные структурные изменения . Так, существенно возросло количество выездов к детям (на 22,2%) и по поводу родов и патологии беременности (на 43,1%) . На 10% уменьшилось количество выездов, связанных с перевозкой больных, рожениц и родильниц

В структуре причин обращения за СМП в 2010 г 69,7% составили выезды по поводу внезапных заболеваний и состояний, 9,6% - по поводу несчастных случаев, 8,5% связаны с перевозкой больных, рожениц и родильниц, 0,7% - выезды по поводу родов и патологии беременности, 11,4% - выезды, обусловленные прочими причинами

В 2010 г. СМП была оказана амбулаторно и при выездах 50702,7 тыс человек, что на 1,7% меньше, чем в 2006 г

Число лиц, получивших СМП амбулаторно, ежегодно сокращалось и составило в 2010 г. 2975,1 тыс . человек, что на 13,2% меньше, чем в 2006 г Количество ежегодно обслуженных в отделениях экстренной и планово-консультативной помощи за эти годы увеличилось на 63,9 тыс . человек (на 37,7%) и составило 233,2 тыс .

При выездах была оказана помощь 47727,6 тыс человек, что на 0,9% меньше, чем в 2006 г. Более 9,5 млн (20%) лиц получили помощь при выездах в сельских населенных пунктах. Наибольшую долю помощи оказывали фельдшерские бригады (59,4%), врачебные общепрофильные (30%), интенсивной терапии (3,3%) и педиатрические (2,4%) .

С 2006 г число лиц, получивших помощь бригад интенсивной терапии, уменьшилось на 10,3%, а получивших помощь реанимационных бригад увеличилось на 32,4%, при том суммарное число лиц, получивших помощь бригад этих специализаций в течение года, не изменилось и составляло 2,2 млн человек

В 2010 г. по сравнению с 2006 г. число лиц, получивших помощь кардиологических бригад, уменьшилось на 254 тыс . человек (на 25%), а число тех, кому оказана помощь педиатрических бригад, увеличилось на 352 тыс . (на 43,7%) .

Возрастная структура лиц, получивших помощь при выездах СМП, в 2009-2010 гг. не претерпела значительных изменений В 2010 г доля детей (0-17 лет) составила 16% (7,6 млн человек), взрослых от 18 лет до достижения пенсионного возраста - 42,8% (20,4 млн человек), лиц старше трудоспособного возраста - 41,2% (19,6 млн человек), в том числе 28,6% (13,6 млн человек) женщин.

Число лиц, доставленных в стационары по СМП, ежегодно возрастало и составило в 2010 г. 10266,7 тыс . человек (на 16% больше . чем в 2006 г. ) . Летальность в машинах СМП низкая и составила в 2009 г. 11,49, а в 2010 г. 11,47 (на 100 000 транспортируемых) .

С 2000 по 2010 г. количество ДТП, на которые выезжали бригады СМП, возросло на 40,9 тыс . (на 20,5%) и составило 240,1 тыс . Число пострадавших в этих ДТП возрастало до 2007 г. , а с 2008 г. стало уменьшаться и составило 285,6 тыс . человек В 2010 г. , однако итоговый прирост пострадавших составил 33,6 тыс . (13,3%) . Наибольшее число погибших в ДТП отмечалось в 2007 г (20,6 тыс . человек) . За десятилетие число погибших уменьшилось на 23,6% и составило 13,6 тыс . человек в 2010 г.

Одним из показателей оценки деятельности службы СМП является время прибытия бригады к месту вызова или ДТП . В 2009-2010 гг. выезды на ДТП составили 0,5% к общему количеству выездов СМП .

По времени доезда до места вызова наибольшее количество выездов укладывается в интервал до 20 мин (82,5%), а 13,1% - в интервал от 21 до 40 мин. Доля более поздних доездов не так велика - 4,5%, однако в абсолютном исчислении составляет 2112,6 тыс . , в том числе 654,4 тыс . - со временем ожидания бригады СМП более 60 мин

По данным стационаров, в 2010 г из них были выписаны 7416 тыс . человек, доставленных СМП, в том числе 1607,2 тыс . (21,7%) детей от 0 до 17 лет, 3851,2 тыс . (51,9%) взрослых от 18 лет до достижения пенсионного возраста и 1957,6 тыс . (26,4%) взрослых старше трудоспособного возраста

У детей, доставленных в стационар по СМП, по причинам болезни, на первом месте находятся болезни органов дыхания (44,5%), в том числе острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (29,4%), острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей (7,5%), пневмония (3,5%) .

На втором месте находятся некоторые инфекционные и паразитарные болезни (20,9%), в том числе кишечные инфекции (17,4%) .

На третьем - травмы, отравления, последствия воздействия внешних причин (12,3%), в том числе внутричерепная травма (2,6%), переломы (2,4%), отравления (1,7%), ожоги (1,3%) . На четвертом месте - болезни органов пищеварения (8,6%), в том числе гастрит и дуоденит (1,2%), неинфекционный энтерит и колит (0,6%)

Далее следуют болезни мочеполовой системы (2,7%); отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (2,6%), и болезни нервной системы (2,1%) .

У взрослых, доставленных в стационар по СМП, на первом месте болезни системы кровообращения (23,9%),

в том числе ишемические болезни сердца (10,7%), цере-броваскулярные болезни (6%), болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (3,3%) .

Среди этих групп болезней системы кровообращения следует выделить такие болезни . как стенокардия (5,3%), в том числе нестабильная (2,9%), хроническая ишемиче-ская болезнь сердца (2,6%), острый инфаркт миокарда (2,1%), повторный инфаркт миокарда (0,5%), инфаркт мозга (3,5%), гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца (2,2%)

На втором месте в качестве причины поступления в стационар по СМП находятся беременность, роды и послеродовой период (15,5%) .

На третьем - травмы, отравления, последствия воздействия внешних причин (14,9%), в том числе переломы (4,5%), внутричерепная травма (3,3%), отравления (1,9%) . На четвертом месте - болезни органов пищеварения (12,7%), в том числе болезни поджелудочной железы (2,7%), болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей (2,4%), острый панкреатит (1,8%), язва желудка и двенадцатиперстной кишки (1,1%), гастрит и дуоденит (0,7%), грыжи (0,6%), болезни печени (0,6%) На пятом месте болезни мочеполовой системы (9%), в том числе мочекаменная болезнь (3%), гломерулярные, тубулоинтерстици-альные болезни почек, почечная недостаточность, другие болезни почки и мочеточника (1,4%), воспалительные болезни женских тазовых органов (1,3%) . Далее следуют болезни органов дыхания (6,8%), в том числе пневмония (2%), острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (1,7%), астма, астматический статус (0,7%), некоторые инфекционные и паразитарные болезни (4,3%), в том числе кишечные инфекции (2,8%), психические расстройства и расстройства поведения (4%), в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ (2%)

Выводы

Представленные ведущие причины госпитализации по СМП взрослых и детей можно использовать при планировании санитарно-просветительной и профилактической деятельности амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, своевременной организации амбулаторного и стационарного лечения, сокращения количества экстренных показаний.

По данным стационаров, от общего числа госпитализированных по СМП поступил практически каждый четвертый (24%), что можно рассматривать как недостаточную готовность амбулаторно-поликлинического звена к организации плановых госпитализаций

По данным службы СМП, только одно (20,2%) из 5 лиц, получивших помощь, доставлены в стационар, т. е . около 80% лиц, прибегших к СМП, получили достаточную медицинскую помощь в домашних условиях, что также можно рассматривать как ограниченную возможность получения неотложной и своевременной амбулаторно-поликлинической помощи по месту нахождения пациента . По данным службы СМП, по исходам выездов бригад в стационары направлены 10,3 млн человек По данным же стационаров, из них выбыли 7,4 млн человек, доставленных СМП Причины таких расхождений в числе госпитализированных не всегда понятны, однако при их интерпретации необходимо учитывать такие факторы, как гипердиагностика тяжести состояния больного бригадами СМП, недостаточная квалификация или возможность бригад СМП для оказания адекватной помощи на месте, высокий уровень оказания медицинской помощи в приемных отделениях стационаров, после которой необходимость в госпитализации отпадает, "ошибки" статистического учета .

Около 60% лиц, которым оказана помощь при выездах СМП, не получили квалифицированной врачебной помощи, что в целом соответствует выполнению требований приказа N° 100 Минздрава РФ от 26.03.99, однако не всегда, с нашей точки зрения, отвечает потребностям населения в медицинской помощи и обязательствам государства в ее равнодоступности. Сокращение за 5 последних лет количества специализированных кардиологических бригад на треть, а в результате и объема их деятельности - на четверть, по нашему мнению, неоправданно . Идеология трансформации службы СМП должна учитывать реальное влияние класса болезней, в том числе болезней системы кровообращения на заболеваемость (в том числе острую), инвалидность и смертность населения Несмотря на позитивный прирост числа физических лиц всех групп персонала СМП, некоторое улучшение показателей укомплектованности и совместительства, ситуация с врачебным и младшим медицинским персоналом СМП, по сути, является критической Низкая укомплектованность штатных расписаний врачей физическими лицами, высокий уровень совместительства, массовое отсутствие врачей в бригадах СМП в сельской местности и некрупных населенных пунктах практически снимают с реального обсуждения вопросы равенства в доступности экстренной квалифицированной врачебной помощи

© Коллектив авторов,2011 УДК 614.2:616-082

Соотношение количества автомашин СМП и их водителей приводит к выводу о диспропорции теоретических и реальных возможностей службы СМП Имеющееся число водителей, даже с учетом совместительства может обеспечить работу заявленного количества имеющихся автомашин лишь в режиме "сутки через сутки", что абсолютно невозможно на продолжительном отрезке времени При условии же 4-сменной работы водителей ("сутки через трое") половина машин СМП не имеет возможности выхода на линию

Скорая помощь является самым дорогостоящим видом медицинской помощи и оказывается более 50 млн. граждан Российской Федерации в год. Необходимы дальнейшее совершенствование ее идеологии, материально-технического обеспечения, оптимизация численности и структуры бригад СМП, обеспечение службы необходимым кадровым ресурсом

ЛИТЕРАТУРА

1. Приказ Минздрава РФ от 23 .03 .99 № 100 "О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации" - М . , 1999.

2 . Статистические материалы Росстата . - М . , 2000-2010 .

Поступила 24. 10 .11

Ю. И. Бравве, Г. П. Ахременко, С. А. Песков

резервы развития консультативно-диагностической помощи в государственном

здравоохранении

ГБУЗ Государственный Новосибирский областной клинический диагностический центр

В статье анализируются социальные аспекты и резервы развития консультативно-диагностической помощи в государственном здравоохранении на примере Государственного Новосибирского областного клинического диагностического центра. Чрезвычайно важным результатом организации системы диагностических центров в стране является создание условий для ранней, в том числе доклинической, диагностики распространенных социально значимых заболеваний, особенно тех, которые приводят к ранней инвалидиза-ции населения, эффективное преодоление дефицита качественной высокоинформативной консультативно-диагностической помощи населению на уровне здравоохранения России в целом. Показано, что одним из значимых организационно-технологических резервов повышения доступности, своевременности и эффективности оказания консультативно-диагностической помощи (на примере онкопатологии) и оптимизации работы крупных региональных консультативно-диагностических центров является модернизация их работы в рамках деятельности, приносящей доход. Результаты анкетирования пациентов объективно свидетельствуют о положительной динамике в части удовлетворенности пациентов медицинской помощью.

Ключевые слова: консультативно-диагностическая помощь, государственный региональный диагностический центр, экономический кризис, модернизация системы здравоохранения, доступность и своевременность медицинской помощи, распространенные социально значимые заболевания, медико-социальное анкетирование, антикризисное управление медицинским учреждением

THE RESERVES FOR DEVELOPMENT OF COUNSELING DIAGNOSTIC CARE IN PUBLIC HEALTH

SYSTEM

Yu.I. Bravve, G.P. Akhremenko, S.A. Peskov

The article analyses the social aspects and reserves for development of counseling diagnostic care in public health system exemplified by the state Novosibirsk oblast clinical diagnostic center. The ultimate result of the organization of system of diagnostic centers is to establish conditions for early, including preclinical diagnostic of wide-spread social hazardous diseases, in particular those which result in early disability of population. Yet another result is an effective overcoming of deficiency of qualitative highly informative counseling diagnostic care on the level of national public health system. It is demonstrated that the modernization within the framework ofprofitable activities is one ofthe most significant organizational technological reserves to increase the accessibility, timeliness and effectiveness of counseling diagnostic care (exemplified by oncologic pathology) and to optimize functioning of regional counseling diagnostic centers. The results of analysis of patients' sociologic survey objectively testify the positive dynamics in patients' satisfaction of medical care.

Key words: counseling diagnostic care, state regional diagnostic center, economic crisis, health system modernization, accessibility and timeliness of medical care, social hazardous diseases, medical social questionnaire, crisis management of medical institution

Ю. И. Бравве - д-р мед . наук, главврач (secrdc@ngs . ги); Г. П. Ахременко - рук . службы контроля качества, зав . отд . платных медуслуг (8-383-228-26-67); С. А. Песков - д-р мед . наук, проф . , рук . лаборатории службы (8-383-225-35-94) .