CC BY
102
Реформы здравоохранения
© В. О. Щепин, О. В. Миргородская, 2012 УДК 614.2:616-082
В. О. Щепин, О. В. Миргородская
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва
В статье представлены результаты структурно-функционального анализа деятельности дневных стационаров в Российской Федерации. В динамике показаны их сеть, мощность, финансовое обеспечение, структура коечного фонда и пролеченных больных, объемы диагностических исследований и лечебных процедур. На материалах исследования показана необходимость совершенствования оказания медицинской помощи населению в условиях дневных стационаров.
Ключевые слова: дневные стационары, стационары на дому, больной, пролеченный в дневном стационаре
THE STRUCTURAL FUNCTIONAL ANALYSIS OF FUNCTIONING OF DAY-HOSPITALS OF THE RUSSIAN FEDERATION
V.O. Schepin, O.V. Mirgorodskaya
The National research institute of public health of Russian academy of medical sciences
The article deals with the results of structural functional analysis of functioning of day-hospitals in the Russian Federation. The dynamic analysis is presented concerning day-hospitals' network, capacity, financial support, beds stock structure, treated patients structure, volumes of diagnostic tests and curative procedures. The need in developing ofpopulation medical care in conditions of day-hospitals is demonstrated. Key words: day-hospital, home hospital, patient of day-hospital
Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 г. № 387, одним из направлений совершенствования системы здравоохранения было определено внедрение малозатратных технологий и развитие стационарзамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению.
Несмотря на проводимую в здравоохранении Российской Федерации реформу, ликвидация имеющихся диспропорций, перераспределение объемов оказания медицинской помощи с дорогостоящей и ресурсоемкой стационарной на стационарзамещающие и иные догоспитальные формы осуществляются недостаточными темпами. Вместе с тем подобная форма оказания медицинской помощи становится все более востребованной у населения.
Методика исследования
Методологически работа проводилась по классическим методикам социально-гигиенических исследований по анализу деятельности служб и учреждений здравоохранения. Объектом исследования явились дневные стационары (ДС) различных форм организации, предметом — их деятельность, единицами наблюдения — пациент, ДС, случай оказания помощи в ДС, оперативное вмешательство в условиях ДС, случай смерти в ДС, койко-место ДС, день лечения в ДС, лечебная процедура, диагностическое исследование. Материалами исследования являлась нормативно-правовая база деятельности ДС и данные статистики Росстата и Минздравсоц-развития России.
В. О. Щепин — д-р мед. наук, проф., член-корр. РАМН, зам. дир. (495-917-92-75); О. В. Миргородская — науч. сотр. (495-917-12-60)
Результаты исследования
В 2010 г. в 9128 лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), имеющих ДС, было пролечено 6,5 млн человек. Как структурные подразделения учреждений здравоохранения, ДС при амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) были организованы в 4350 (47,7%) АПУ, ДС при больничных учреждениях (БУ) — в 3031 (33,2%) и стационары на дому (СД) — при 1747 (19,1%) ЛПУ, в которых было соответственно пролечено 58,4, 34,2 и 7,4% больных и проведено 59,2, 33,5, 7,2% дней лечения (см. таблицу).
В связи со структурной реорганизацией сети учреждений здравоохранения, ее укрупнением и сокращением маломощных ЛПУ, в течение 2006—2010 гг. число АПУ, в которых работали ДС, сократилось на 27,9%; АПУ, при которых функционировали СД, — на 27,1%, число больничных учреждений, при которых развернуты ДС — на 20,3%. Вместе с тем при общем сокращении числа учреждений, имеющих ДС и СД, на 25,4%, суммарная мощность ДС возросла на 10,7%, а число пролеченных больных увеличилось на 15,8%.
За 5 лет число пролеченных больных увеличилось в ДС при АПУ на 20,9%, в ДС при БУ на 8,7% и в СД на 11,6%. При этом мощность ДС при АПУ возросла на 17,1%, а ДС при БУ - всего на 0,1%, что свидетельствует о повышении интенсивности использования коек ДС.
В расчете на 10 тыс. населения число пролеченных больных увеличилось в ДС при БУ с 14,25 до 15,58 (на 9,4%), в ДС при АПУ с 21,84 до 26,18 (на 19,9%) и в СД с 3,02 до 3,26 (на 12,2%).
Необходимо отметить, что несмотря на рост числа проведенных в ДС дней лечения (на 1000 человек) — с 445,8 до 518,7 дня или на 16,4%, фактически выполненное число пациенто-дней лечения в ДС никогда не достигало нормативных показателей Программы госу-
Основные показатели деятельности ДС и СД в 2006—2010 гг.
Показатель 2006 2007 2008 2009 2010 Темп прироста убыли, %
ДС и СД в целом
Число учреждений, имеющих ДС и СД 12 228 11 247 10 950 9745 9128 -25,4
Число койко-мест 198 404 206 128 207 611 211 607 219 690 10,7
Пролечено больных, тыс. 5581,1 5804,4 6032,9 6179,4 6461,7 15,8
Проведено дней лечения, тыс. 63 641,1 66 405,1 68 723,0 69 819,2 73 616,3 15,7
Дней лечения на 1000 населения 445,8 466,9 483,9 492,0 518,7 16,4
Средняя длительность лечения, дни 11,5 11,5 11,4 11,3 11,1 -3,5
ДС БУ
Число ДС 3803 3568 3610 3264 3031 -20,3
Число среднегодовых койко-мест, тыс. 84,1 82,1 82,4 82,5 84,2 0,1
Число койко-мест, на 10 тыс. населения 5,88 5,77 5,80 5,81 5,93 0,8
Число дней работы койко-места 278,4 281,2 284,0 286,7 293,0 5,2
Выбыло больных, тыс. 2034,0 2006,6 2093,8 2122,2 2211,7 8,7
Число пролеченных на 1000 населения 14,25 14,11 14,74 14,96 15,58 9,4
Проведено дней лечения, тыс. 23 389,7 23075,9 23 402,7 23 643,0 24 674,9 5,5
Дней лечения на 1000 населения 163,8 162,3 164,8 166,6 173,9 6,1
Средняя длительность лечения, дни 11,5 11,5 11,2 11,1 11,2 -3,0
ДС АПУ
Число ДС 6030 5006 5131 4631 4350 -27,9
Число среднегодовых мест, тыс. 115,7 125,2 129,0 129,1 135,5 17,1
Число койко-мест, на 10 тыс. населения 8,10 8,80 9,08 9,10 9,55 17,8
Выбыло больных, тыс. 3117,6 3348,0 3475,7 3571,3 3715,6 19,2
Число пролеченных на 1000 населения 21,84 23,54 24,48 25,17 26,18 19,9
Проведено больными дней лечения, тыс. 35 621,8 38 382,7 40 179,3 41 232,9 43 643,7 22,5
Дней лечения на 1000 населения 249,5 269,9 282,9 289,7 307,3 23,2
Средняя длительность лечения, дни 11,4 11,56 11,6 11,6 11,8 2,8
СД
Число учреждений, имеющих СД 2395 2673 2209 1850 1747 -27,1
Пролечено больных, тыс. 431,1 451,1 464,7 462,3 480,6 11,5
Число пролеченных на 1000 населения 3,02 3,17 3,27 3,26 3,39 12,2
Проведено дней лечения, тыс. 4629,7 4946,5 5141,0 5087,1 5324,3 15,0
Дней лечения на 1000 населения 32,4 34,8 36,2 35,7 37,5 15,8
Средняя длительность лечения, дни 10,7 11,0 11,1 11,00 11,1 3,2
Число умерших 1499 1245 1227 1097 1045 -30,3
Летальность, % 0,35 0,28 0,26 0,24 0,22 -37,5
дарственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Российской Федерации (590 пациенто-дней на 1000 населения).
В 2010 г. по Программе государственных гарантий фактическая средняя стоимость одного пациенто-дня в ДС составила 346,6 руб., что на 27,5% меньше предусмотренного расчетного норматива. Фактическое подушевое финансирование составило 181,3 руб., что на 35,7% ниже нормативного. При средней продолжительности лечения 11,1 дня стоимость лечения 1 пациента дневного стационара составляет около 3,8 тыс. руб., а объем фактического финансирования медицинской помощи, оказанной населению в условиях ДС, — 25,7 млрд руб. Фактический объем помощи в ДС составил 0,523 дня на 1 жителя страны, что на 11,4% меньше нормативного значения (0,590 дня).
Расчетная стоимость оказания медицинской помощи в дневных ДС по Программе государственных гарантий в 2010 г., при подушевом нормативе в 282,0 руб., должна была составить 40,0 млрд. руб., а фактические выплаты с учетом районных коэффициентов, которые в среднем составляют 19,7%, — 47,9 млрд руб. Таким образом, недофинансирование программы развития стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи населению Российской Федерации по разделу ДС составило около 22,2 млрд руб. или 46,3%.
Общее число умерших в ДС, составлявшее в 2006 г. 1562 человека, в последующие годы постоянно умень-
шалось и в 2010 г. составило 1088 человек (сокращение на 30,3%). Около 96% случаев смерти наступало в условиях СД. В 2006—2010 гг. летальность в СД снизилась более чем на треть (на 37,5%) и составила 0,22 на 100 пролеченных.
За 5 лет возросла доля сельских жителей, пролеченных в ДС, и составила более четверти всех пациентов ДС при БУ 27,7%, а в ДС при АПУ — 20,8%.
Следует отметить, что в течение 2006—2010 гг. повысилась интенсивность работы койко-места дневных стационаров при БУ: среднее число дней лечения снизилось на 0,34 дня, а число дней работы в году выросло на 14,6 дня и составило 293.
В 2010 г. 3031 БУ имело в своей структуре ДС общей мощностью 84,2 тыс. коек, на которых было пролечено 2,2 млн. человек. Основную долю этих учреждений составили центральные районные и районные больницы — 42,4%, в которых развернуто 44,8% всего коечного фонда и пролечено 45,8% больных. Доля городских больниц составила 19,6%. В них развернуто 22,9% коек и пролечено более четверти (26,6%) пациентов ДС. Доли участковых больниц и диспансеров, имеющих ДС, составили 12,7 и 9,2%, доли коек в них — 5,5 и 8,7%, доли пролеченных больных — 5,4 и 6,4% соответственно.
В среднем число дней лечения в ДС БУ составило 10,9 койко-дня. Меньше 10 дней продолжалось пребывание в ДС городских больниц — 9,9 дня, родильных
домов — 7,0 дня и перинатальных центров — 7,9 дня, а также при прохождении обследования в диагностических и консультативно-диагностических центрах — 8,9 дня. Три недели и более продолжалось лечение в ДС специализированных больниц (21,8 дня), психиатрических и психоневрологических больницах (32,9 дня), а также при психоневрологических и противотуберкулезных диспансерах — 26,7 и 77,9 дня соответственно.
При среднем числе дней работы коек ДС 293 дня в год более 300 дней в году работали койки ДС областных детских и городских больниц, центров восстановительной терапии, онкологических и наркологических диспансеров. Крайне перегружены койки ДС специализированных больниц. Менее всего были загружены койки ДС диагностических и консультативно-диагностических центров, перинатальных центров и родильных домов.
В 2010 г. 4350 АПУ (подразделений) имело в своей структуре ДС. Почти треть этих учреждений (29,8%) составили поликлиники при центральных районных и районных больницах, 17,6% — самостоятельные поликлиники, 14,2% — поликлинические отделения городских больниц, 13,1% — участковых больниц и амбулатории и 7,9% — диспансеры.
По числу мест в ДС лидировали поликлиники при центральных районных и районных больницах — 30,7%; городские больницы — 19,7%; самостоятельные поликлиники — 18,2% и диспансеры — 9,9%. Вполне закономерно, что эти же учреждения и пролечили в своих ДС наибольшее число пациентов (30,3; 21,2; 23,1 и 5,6% соответственно).
Среднее число дней лечения составило 11,6 дня. Для АПУ диапазон значения показателя составил от 7,6 дня в перинатальных центрах до 12,7 дня в детских поликлиниках и 35,5 дня в ДС поликлинических отделении психиатрических и психоневрологических больниц, а для диспансеров — от 6,2 дня (онкодиспансеры) до 84,8 дня (противотуберкулезные диспансеры).
В 2010 г. при 1747 ЛПУ функционировали СД. Более тpeти из них (35,0%) были организованы при центральных районных и районных больницах, 21,6% работали при самостоятельных поликлиниках, 18,7% — при городских больницах и 12,4% — при участковых больницах и амбулаториях.
В СД в течение года было пролечено 480,0 тыс. человек, из которых почти 60% наблюдались самостоятельными поликлиниками (детскими и "взрослыми") и городскими больницами, т. е. наиболее распространенными типами городских ЛПУ, а около трети (32,2%) — центральными районными, районными и участковыми больницами и амбулаториями, т. е. ЛПУ сельского района. Средняя продолжительность лечения в СД при перечисленных ЛПУ составляла 8—11 дней. Продолжительность лечения в стационаре на дому противотуберкулезных диспансеров составила 115,9 дня, психоневрологических — 19,0 дней и онкологических — 17,7 дня.
В период 2006-2010 гг. структура коечного фонда ДС при БУ в целом не претерпела значительных изменений. В 2010 г. из 76 профилей коек ДС при БУ 76,6% койко-мест (в 2006 г. — 77,1%) составляли койки таких профилей, как терапевтические — 26,8% (в 2006 г. — 27,4%), педиатрические — 8,9% (в 2006 г. — 9,4%), гинекологические (кроме коек для производства абортов) — 8,0% (в 2006 г. — 8,1%), неврологические (для взрослых) — 7,4% (в 2006 г. — 7,5%), хирургические (для взрослых) — 6,4% (в 2006 г. — 6,3%), психиатрические (психоневрологические) для взрослых — 4,7% (в 2006 г. — 3,4%), общие койки — 4,6% (в 2006 г. — 4,8%), дерматовенерологические (для взрослых) — 3,4%
(в 2006 г. — 3,4%), патологии беременности — 3,3% (в 2006 г. — 3,6%) и туберкулезные для взрослых — 3,2% (в 2006 г. — 3,3%).
На долю коек перечисленных профилей приходилось 74,1% суммарного числа дней лечения в ДС при БУ.
Более четверти (26,6%) всех пациентов лечилось на терапевтических койках, практически каждый девятый (10,9%) — на неврологических (для взрослых), 8,8% — на гинекологических и 7,6% — на педиатрических койках.
Необходимо отметить, что среднее число дней работы койки в году по десяти наиболее массовым профилям коек не достигало 300 дней, а по всем профилям коек дневных стационаров составило 293 дня.
Учитывая, что за 5 лет рост показателя составил 5,2% (в 2006 г. — 278,4 дня), можно сделать вывод об устойчивой недозагруженности коек ДС, а не о их недостаточности для выполнения нормативных показателей Программы государственных гарантий по разделу ста-ционарзамещающей медицинской помощи.
В среднем число дней лечения в ДС БУ в 2010 г. составило 11,2 дня, что ниже значения показателя 2006 г. на 0,34 дня. Вместе с тем среди десяти наиболее массовых профилей коек пациенты длительнее всего получали лечение на койках патологии беременности — 76,7 дня и психиатрических (психоневрологических) койках для взрослых — 33,6 дня, которые характеризовались и относительно высоким удельным весом больных, направленных на долечивание в круглосуточный стационар — 4,3% и 1,7% соответственно, как и пациентов, лечившихся на туберкулезных койках для взрослых — 3,1%, несмотря на невысокое значение среднего числа дней лечения на них — 9,0.
После поступления на лечение в ДС был переведен в круглосуточный стационар почти каждый третий ребенок (30,0%), проходивший лечение на нейрохирургических койках, каждый десятый (9,9%) лечившийся на гнойно-хирургических койках, почти каждый 20-й (4,5%) лечившийся на ортопедических койках, что может свидетельствовать как о тяжести состояния здоровья этих пациентов, высокой частоте развития осложнений заболевания, так и о неадекватности в оценке показаний к госпитализации и проведении лечебно-диагностических мероприятий в условиях ДС.
В 2010 г. в структуре болезней пациентов, выбывших из ДС при БУ, 19,1% (в 2006 г. — 18,5%) составляли болезни системы кровообращения, 11,6% (в 2006 г. — 12,4%) — болезни органов дыхания, 11,2% (в 2006 г. — 11,2%) — болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, 11,2% (в 2006 г. — 10,7%) — болезни мочеполовой системы и 9,9% (в 2006 г. — 10,1%) — болезни, связанные с беременностью, родами и послеродовым периодом. На эти же классы болезней пришлась и основная доля суммарного числа дней, проведенных в стационаре.
Анализ структуры пациентов, выбывших из ДС при АПУ, показал, что 32,7% вcex пролеченных (в 2006 г. — 30,8%) составили пациенты с болезнями системы кровообращения, которыми проведено 32,0% (в 2006 г. — 30,5%) от общего числа дней лечения, практически каждый восьмой — 11,9% (в 2006 г. — 11,5%) лечился по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, а пациенты с этими болезнями провели 11,8% (в 2006 г. — 11,6%) суммарного числа дней лечения, по классу беременность, роды и послеродовый период выбыло 9,4% (в 2006 г. — 9,1%) пациенток, которые провели значительно меньшую долю в структуре дней лечения в ДС — 7,2% (в 2006 г. — 6,8%).
Четвертая и пятая позиции по частоте госпитализации в ДС при АПУ приходилась на пациентов с болезнями органов дыхания — 8,5% (в 2006 г. — 9,1%) и болезнями нервной системы — 7,7% (в 2006 г. — 7,5%), доля которых в структуре всех дней лечения в ДС составила 7,8 и 8,1% соответственно.
Структура больных, пролеченных в СД, несколько отличалась от таковой в ДС: пациенты с болезнями системы кровообращения составляли более половины — 52,1% (в 2006 г. — 50,8%), почти каждый четвертый пациент — 23,2% (в 2006 г. — 23,9%) наблюдался по поводу болезней органов дыхания и каждый десятый — 9,6% (а 2006 г. — 9,5%) по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани.
В среднем число дней лечения пациентов в СД в течение последних пяти лет не превышало двух недель, за исключением пациентов с травмами, отравлениями и другими последствиями внешних причин — 14,5 дня (в 2006 г. — 13,3 дня), некоторыми инфекционными и паразитарными болезнями — 22,4 дня (в 2006 г. — 15,1 дня), психическими расстройствами и расстройствами поведения — 29,4 дня (в 2006 г. — 39,1 дня).
В связи с тяжестью состояния пациентов, проходивших лечение в условиях СД, противопоказаниями к госпитализации, летальность в СД была значительно выше, чем в ДС и составила в 2010 г. 0,26%.
В период 2006—2010 г. в ДС и СД число оперированных больных увеличилось на 5,6%, а количество проведенных им оперативных вмешательств — на 4,3%.
Вместе с тем за счет опережающего роста числа пациентов ДС хирургическая активность снизилась с 4,7% до 4,3%. Снижение хирургической активности произошло по всем типам дневных стационаров: в ДС при БУ — с 5,31%) до 4,85%, в ДС при АПУ — с 4,94% до 4,47% и в СД — с 0,06% до 0,04%.
Увеличение числа операций и оперированных в ДС произошло в основном за счет ДС при АПУ, в которых оперируется более 60% от общего числа прооперированных в ДС. Число ежегодно оперированных в ДС при АПУ увеличилось за 5 лет на 15 тыс. человек, или на 9,8%, а проведенных хирургических вмешательств — на 9,3 тыс., или на 5,4%.
В то же время число операций на 100 оперированных в ДС при БУ имело тенденции к росту — с 105,8 до 109,0, тогда как их количество в ДС при АПУ и СД уменьшалось, как и в целом по всем ДС — с 109,8 операции на 100 оперированных до 108,4.
Одним из показателей, отражающих качественную сторону работы ДС, является количество проведенных диагностических исследований и лечебных процедур.
В 2010 г. в ДС проведено 1,1 млн рентгенологических исследований (1,2% от общего их числа), в том числе компьютерных томографий — 26,4 тыс. (0,9%); 2,8 млн ультразвуковых исследований (2,7%); 15,5 тыс. магнитно-резонансных томографии (1,3%); 504,3 тыс. эндоскопических исследований (5,1%); 92,2 млн лабораторных исследований (2,5%); 3,5 млн функционально-диагностических исследований (3,1%). В 2010 г. в условиях ДС было отпущено (от общего числа выполненных в ЛПУ страны): 5,8% физиотерапевтических процедур, 7,5% процедур лечебной физкультуры, 10,3% процедур рефлексотерапии и 5,7% гемосорбций.
Кроме того, в 2010 г. было проведено 1993 тыс. гемодиализов, в том числе 662 тыс. (33,2%) — в условиях ДС, что составило 10,3 гемодиализа на 100 человек, выбывших из ДС. В 2006 г. этот показатель составлял 7,0. В ДС также было проведено 31,2 тыс. сеансов гипербарической оксигенации (4,3% от общего их числа), что составило, так же как и в 2006 г., 0,5 сеанса на 100 выбывших из ДС.
В 2006 г. только компьютерная томография несколько чаще проводилась в ДС АПУ, чем в ДС БУ.
В 2010 г. в ДС БУ все перечисленные диагностические исследования проводятся в объеме, превышающем таковой в ДС при АПУ и СД, в 1,4—3,5 раза.
Следует отметить многократный рост возможностей ДС при БУ по проведению КТ и ДС при АПУ по проведению исследований на МРТ. В то же время к 2010 г. во всех ДС, особенно ДС АПУ, сократилось число рентгенологических и ультразвуковых исследований, проводимых в ДС АПУ.
Число лечебных процедур, проведенных в ДС, сократилось к 2010 г. на 6—24%, а число гемосорбций — почти на 40%. Только рефлексотерапия проводится в ДС АПУ несколько чаще, чем в ДС БУ.
Большая лечебно-диагностическая активность в ДС при БУ, чем в ДС при АПУ, безусловно, связана как с различиями в показаниях к госпитализации и соответственно ее целях и тяжести состояния пациентов, так и с более высокой материально-технической оснащенностью и возможностью проведения более сложных лечебно-диагностических исследований и процедур в условиях БУ.
Выводы
♦ ДС как форма организации стационарзамещающей медицинской помощи населению, имеют тенденцию развития, однако мощности ДС БУ нерационально распределены между различными типами этих учреждений.
♦ Недостаточное число дней работы в году коек ДС БУ свидетельствует об их недозагруженности, а не о недостаточности для выполнения нормативных показателей Программы государственных гарантий стационарозамещающей медицинской помощи.
♦ В период 2006—2010 гг. структура коечного фонда ДС при БУ не претерпела принципиальных изменений. Из 76 профилей коек практически три четверти мощностей, пролеченных больных и проведенных в дневном стационаре дней приходится на койки 10 специализаций, число дней работы в году которых, составляет только 262—299 дней.
♦ Организация проведения диагностических исследований и лечебных процедур на базе ДС нуждается в совершенствовании. В ДС БУ все диагностические исследования (рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, лабораторные, функциональные) проводятся в объеме, превышающем таковой в ДС при АПУ и СД, в 1,4—3,5 раза.
♦ Дефицит финансирования Программы государственных гарантий не позволяет обеспечить достижения социальной, медицинской и экономической эффективности медицинской помощи в условиях ДС.
Поступила 16.11.11
