CC BY
47
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 5-10 см. REFERENCES)
1. Соколов В.А. Дорожно-транспортные травмы: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012.
2. Доклад итоговой коллегии Министерства здравоохранения / Об итогах работы Министерства здравоохранения Российской федерации в 2012 году и задачах на 2013 год [Электроный ресурс]//2013/11/01/publichnaya-deklaratsiya-tseley-i-za-dach-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-na-2013-god.-06.03.2014
3. Сорокин Э.П., Мальчиков А.Я., Грицан А.И. и др. Социальный портрет пострадавших с сочетанной травмой. Политравма. 2014; (1): 23-8.
4. Малышев В.В., Петрова В.А., Манухин Б.Н. Изменение уровня эозинофилов, кортикостерона и метаболизма катехоламинов в динамике эмоционально-болевого стресса. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1985; (3): 267-9.
REFERENCES
1. Sokolov V.A. Road Traffic Injuries: A Guide for Physicians. Moscow: GEOTAR-Media; 2012. (in Russian)
2. The report of the Board of the Healthcare Ministry / About results of work of the Healthcare Ministry of the Russian Federation in 2012 and
10.
tasks for 2013. Elektronic resource //2013/11/01/publichnaya-deklar-atsiya-tseley-i-zadach-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-fed-eratsii-na-2013-god.-06.03.2014. (in Russian)
Sorokin E.P., Mal'chikov A.Ya., Gritsan A.I., Voronchikhin A.E., Shi-lyaeva E.V. Social portrait of the patients with combined trauma. Poli-travma. 2014; (1): 23-8. (in Russian)
Malyshev V.V., Petrova V.A., Manukhin B.N. The change in the level of eosinophils, corticosterone and catecholamine metabolism in the dynamics of emotional-painful stress. Byul. eksper. biol. 1985; (3): 267-9. (in Russian)
Kant C. Effect of chronic stress on plasma corticosterone, ACTH and prolactin. Physiol. & Behav. 1997; 40 (6): 775-9. Lorens S., Hata N., Handa R.. Neurochemical endocrine and immunological respouses to stress in young and old fischer 344 male rats. Neurobiol. Aging. 2000; 11 (2): 139-50.
Rizza R. et al. Effect of alfa-adrenergic stimulation and its blackade on glucose turnover in man. Am. J. Physiol. 2011; 238 (5): 467-72. Saunders J. Glucose and free acid turnover in Cushings syndrome. J.
Endocrinol. Invest. 2010; (3): 309-11.
Sammour T., Kahokerh A., Caldwell S. et al. Venous glucose and arterial lactate as biochemical predictors of mortality in clinically severely injured trauma patients - a comparison with ISS and TRiSS. Injury. 2009; 40 (1): 104.
Vungarala T., Badikillaya V.U. Early biochemical changes in patients with polytrauma. Indian J. Basic Appl. Med. Res. 2014; 3 (4): 134-41.
Поступила 18.12.2015 Принята в печать 25.03.2016
ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННЫЕ И ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617-089.5:616.366-003.7-089.87-07
Сумин С.А., Авдеева Н.Н., Быстрова Н.А., Конопля А.И., Комиссинская Л.С.
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ МНОГОКОМПОНЕНТНОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
ГБОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Минздрава России,
305041, г. Курск
У пациенток с верифицированным диагнозом желчнокаменная болезнь, перенесших лапароскопическую холецистэк-томию на фоне комбинированной общей анестезии с миорелаксантами и ИВЛ с использованием различных анестетиков, установлена внутриэритроцитарная интенсификация процессов перекисного окисления липидов, а в мембране эритроцитов обнаружено существенное изменение содержания и соотношения белков и липидов, ответственных за структурообразование, стабилизацию мембраны и функции эритроцитов. Севофлуран по сравнению с пропофолом и особенно галотаном в меньшей степени влияет на структурно-функциональные свойства эритроцитов, что требует профильной разработки фармакологической коррекции выявленных нарушений.
Ключевые слова: общая анестезия; галотан; пропофол; севофлуран; эритроциты; липиды и белки мембраны. Для цитирования: Сумин С.А., Авдеева Н.Н., Быстрова Н.А., Конопля А.И., Комиссинская Л.С. Структурно-функциональные свойства эритроцитов при использовании различных методов многокомпонентной общей анестезии при лапароскопической холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (4): 296-300. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-4-296-300
Sumin S. A., Avdeeva N.N., Bystrova N.A., Konoplya A.I., Komissinskaya L.S.
STRUCTURAL AND FUNCTIONAL PROPERTIES OF ERYTHROCYTES WHEN USING VARIOUS METHODS OF MULTICOMPONENT GENERAL ANESTHESIA AT LAPAROSCOPIC HOLETSISTEKTOMY AT PATIENTS
WITH CHOLELITHIASIS
Kursk State Medical University, 305041, Kursk, Russian Federation
At patients with the verified diagnosis have a cholelithiasis, transferred a laparoscopic holetsistektomy against the combined general anesthesia with muscle relaxants and artificial lung ventilation with use of various anesthetics, the intraerythrocyte intensification ofprocesses ofperoxidation of lipids is established, and in a membrane of erythrocytes essential change of the contents and a ratio of the proteins and lipids responsible for structure, stabilization of a membrane and function of erythrocytes is revealed. Application of a sevoflurane, in comparison with propofol and, especially, a halothane, to a lesser extent influences structurally functional properties of erythrocytes that demands profile development ofpharmacological correction of the revealed violations.
Keywords: general anesthesia; halothane; propofol; sevoflurane; erythrocytes; lipids and proteins of a membrane. For citation: Sumin S.A., Avdeeva N.N., Bystrova N.A., Konoplya A.I., Komissinskaya L.S. Structural and functional properties of erythrocytes when using various methods of multicomponent general anesthesia at laparoscopic holetsistektomy at patients with cholelithiasis. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal ofAnаеsthesiology andReanimatology) 2016; 61 (4): 296-300. (In Russ.). DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-296-300
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship. Received 05.12.2015 Accepted 25.03.2016
296
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(4)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-296-300 Оригинальная статья
Введение. На сегодняшний день хирургические проблемы желчнокаменной болезни (ЖКБ) в 90-95% наблюдений могут быть решены с помощью лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) с использованием комбинированной общей анестезии с миорелаксантами и ИВЛ. Несмотря на малую травматичность ЛХЭ, операционная травма, психологический стресс и многокомпонентная общая анестезия (МОА) индуцируют иммунные и метаболические сдвиги, которые могут стать причиной вторичного иммунодефицита и как следствие инфекционных осложнений, отягощающих течение послеоперационного периода. Так, МОА оказывают негативное воздействие на ци-токиновый профиль и систему комплемента больных ЖКБ как через 24 ч, так и через 48 ч после анестезии и окончания операции, при этом скорость восстановления нарушенных показателей зависит от использованного в составе МОА основного анестетика [1-3].
Эволюция от отдельных клеток к многоклеточным организмам потребовала развития систем транспорта питательных веществ, ре-гуляторных молекул и кислорода. Потребность в надежном и постоянном снабжении тканей большим количеством различных молекул удовлетворяется разными способами. В организме позвоночных важную роль в этом процессе играют специализированные клетки (эритроциты), осуществляющие газотранспортную функцию за счет приспособленного для этой цели белка гемоглобина и переносящие биологически активные соединения (аминокислоты, пептиды, ней-ромедиаторы, гормоны, цитокины иммунной системы) в сорбированном на поверхностной структуре мембраны виде или в форме включений в билипидный матрикс мембраны. Таким образом, эритроцит является универсальной транспортной системой позвоночных [4, 5].
Выполнение эритроцитом транспортных функций требует от этой клетки соответствия определенным характеристикам. К ним в первую очередь относится способность к относительно длительному сохранению структурной и функциональной целостности мембраны, способность к сохранению высокой концентрации и функциональной полноценности гемоглобина, поддержанию функционально обоснованного взаимодействия между различными формами гемоглобина и структурами клеточной мембраны, сохранения формы клетки и способности к ее обратимой деформируемости, позволяющих эритроциту быстро перемещаться в сосудистых и межклеточных пространствах и эффективно доставлять клеткам кислород и другие соединения, сохранению структуры эпитопов и их архитектоники, являющихся необходимым условием эффективного взаимодействия с различными клетками организма. Последнее обусловливает участие эритроцитов в регуляции разных биохимических процессов и физиологических функций. Наряду с сохранением стабильности указанных параметров эритроцит должен быть способен к обратимому изменению их в определенных пределах в постоянно флуктуирующих условиях внешней среды для этой клетки. Реализация всех указанных особенностей эритроцитов обеспечивается составом и структурой их мембраны и своеобразием, протекающих в них биохимических процессов, обеспечивающих целостность клеток и выполнение ими транспортных и регулятор-ных функций [4, 6, 7].
Немногочисленность данных о структурно-функциональных свойствах эритроцитов при использовании МОА [8, 9] предопределяет целесообразность их детального изучения.
Цель исследования - выявление изменений структурно-функциональных свойств эритроцитов периферической крови у пациентов при использовании различных методов МОА в условиях ЛХЭ у больных с ЖКБ.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 68 пациенток хирургических отделений БМУ Курская областная клиническая больница, ОБУЗ Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи и БУЗ ВО Воронежская городская больница скорой медицинской помощи № 1, госпитализированных в стационар для проведения оперативного лечения по поводу ЖКБ в стадии обострения. Диагноз был подтвержден клинически, лабораторно и инструментально. Всем больным выполняли ЛХЭ под МОА с ИВЛ.
Критерии включения в исследование: средний возраст 53,4±8,1 года, женский пол, верифицированный диагноз ЖКБ в стадии обострения, наличие возможной сопутствующей патологии в стадии ремиссии, письменное согласие на участие в проводимых исследованиях, объективный (физический) статус, оцененный по шкале АSA (American Society of Anesthesiologists - Американская ассоциация анестезиологов) - не выше II класса.
Для корреспонденции:
Сумин Сергей Александрович, д-р мед. наук, проф., зав. каф. анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Курского государственного медицинского университета. E-mail: ser-sumin@yandex.ru For correspondence:
Sergey A. Sumin. E-mail: ser-sumin@yandex.ru
Критерии исключения: отказ пациенток от участия в исследовании, мужской пол, объективный статус по ASA III-IV класса, конверсия в открытую операцию, обострение сопутствующей патологии, наличие аллергической реакции на проводимое лечение, онкологические заболевания, некомпенсированный сахарный диабет.
Ятрогенные интраоперационные осложнения отсутствовали, крово-потеря во время операции не превышала 150 мл. Больные, перенесшие ЛХЭ, рандомизированы на группы с учетом метода МОА, пола и возраста.
Поддержание комбинированной общей анестезии осуществляли в группах галотаном, пропофолом или севофлураном на фоне медикаментозной миоплегии, инфузии изотонических растворов и ИВЛ. Наблюдение за клинической картиной общего обезболивания вели по общепринятым в анестезиологии правилам. Методологическая схема анестезиологического обеспечения при ЛХЭ была одинакова в каждой из трех группах пациентов с ЖКБ, за исключением использования основного анестетика (галотан, пропофол, севофлуран).
Индукция анестезии осуществлялась анксиолитиком (диазепам 10 мг), прекураризация проводилась недеполяризующими миорелак-сантами периферического действия (рокурония бромид, пипекурония бромид); для вводной анестезии использовали опиоидный анальгетик (фентанил 2-3 мкг/кг) и препараты для неингаляционной общей анестезии (кетамин 2-3 мг/кг или пропофол 1,5-2 мг/кг). Интубацию трахеи осуществляли после введения деполяризующего миорелаксанта сукса-метония хлорида 1,5-2 мг/кг (листенон).
Анестезию в 1-й группе осуществляли ингаляцией галотана (фто-ротан, «Алтайхимпром», Россия) концентрации 0,5-2 об.% в смеси с кислородом по полуоткрытому контуру, дыхательный объем из расчета 10-12 мл/кг. Для ИВЛ использовали респиратор объемный РО-6-04 в режиме нормовентиляции.
Во 2-й группе анестезию проводили введением пропофола (дипри-ван, «AstraZeneca S.p.A.», Великобритания) 4—12 мг/кг/ч, ИВЛ осуществляли кислородно-воздушной смесью в режиме нормокапнии, для ИВЛ использовали дыхательный аппарат Veta.
В 3-й группе - ингаляцией севофлурана (севоран, "Abbott Laboratories Ltd.", Великобритания) в концентрации 0,5-3 об.% с кислородом по полузакрытому контуру, дыхательный объем 10-12 мл/кг, использовали наркозно-дыхательный аппарат Drager Fabius Plus (Германия), ИВЛ воздушно-кислородной смесью (1: 2) с потоком 2-3 л/мин.
Поддержание анестезии осуществляли болюсным введением фентанила 2-3,5 мкг/кг/ч, медикаментозную миоплегию проводили не-деполяризующими миорелаксантами (рокурония бромид (эсмерон) по 0,2-0,3 мг/кг при появлении ранних признаков мышечной активности и пипекурония бромид (веро-пипекуроний) 30-50 мкг/кг). Все препараты вводили в дозировках, согласно инструкциям производителей лекарственных средств.
Группа контроля (4-я) включала 15 доноров-добровольцев женского пола того же возраста.
Забор крови производили до начала оперативного вмешательства и через 48 ч после выхода из наркоза. Эритроциты выделяли из 5 мл гепаринизированной крови по методу E. Beutler [10], после чего определяли их сорбционную способность (ССЭ) [11] и сорбционную емкость их гликокаликса (СЕГ) [12]. Выраженность в эритроцитах перекисного окисления липидов оценивали по концентрации ацилгидроперекисей (АГП) [13] и малонового диальдегида (МДА) [14]. Кроме того, определяли общую антиокислительную активность (ОАА) [15], активность ка-талазы [16] и супероксиддисмутазы (СОД) [17]. Мембраны эритроцитов получали методом G.T. Dodge [18], электрофорез проводили в присутствии додецилсульфата натрия в вертикальных пластинах полиакрила-мидного геля по методу U.K. Laemmli, белки окрашивали кумасси (бриллиантовый голубой) R-250 [19]. Липиды мембран определяли методом тонкослойной хроматографии [20].
Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы: критерии Вилкоксона-Манна и Уитни, Крускала-Уоллиса. Статистически значимыми считали различия сp < 0,05 [21].
Результаты исследования и их обсуждение. У пациенток с ЖКБ при госпитализации, в предоперационном периоде, выявлено снижение содержания в эритроцитарной мембране а-спектрина на 23,3%, Р-спектрина на 15,1%, анкирина на 19%, анионтранспорт-ного белка (АТБ) на 15%, белка полосы 4.2 (паллидина) на 33,4%, глицеральальдегид-3-фосфатдегидрогеназы (Г-3-ФД) на 44,8% при сохранившемся на уровне здоровых доноров уровне белка 4,1, 4,9 (дематина), 4,5, актина, тропомиозина и глутатион^-трансферазы (Г-S-T) (табл. 1).
В группе больных, перенесших ЛХЭ в условиях МОА с включением галотана, по сравнению с дооперационным периодом установлено увеличение содержания белка полосы 4.1 на 37,2%, актина на 19,6%, тропомиозина на 19,1%, снижение уровня дематина на 36,4%, белка полосы 4.5 на 14,7%, Г-S-T на 24,5%. Кроме этого, выявлено дальнейшее снижение содержания а- и Р-спектрина, анкирина и АТБ (см. табл. 1).
При МОА с включением пропофола по сравнению с доопераци-онным периодом выявлено снижение содержания дематина, белка
297
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(4)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-296-300 Original article
Т а б л и ц а 1
Белковый спектр мембраны эритроцитов при применении разных методов многокомпонентной анестезии у пациентов с желчнокаменной болезнью (М±т)
Показатель
Здоровые
Пациентки с ЖКБ с различными методами анестезии
до лечения
пропофол севофлуран
а-Спектрин ß-Спектрин Анкирин АТБ
Белок 4,1
Белок 4,2 -паллидин
Белок 4,9 -дематин
Белок 4,5
Актин
Г-3-ФД
Тропомиозин
Г-S-T
123,3±5,7 101,6±6,6 71,2±5,5 80,6±4,4 47,1±2,6 86,6±3,8
92,3±6,2П
86,3±4,0П
58,8±3,2П
65,3±3,6П
49,7±4,1
57,7±4,3П
73,9±4,1*u 63,7±3,3Ч 2 38,3±4,2П, 2 55,3±3,8П, 2 79,2±2,8П, 2 66,0±5,1П
83,0±3,9*1-3 75,0±4,8*1-3 48,6±3,1*1-3 67,4±9,9*3 72,3±4,4*1, 2 74,8±6,8*2
94,9±4,1*1, 3, 4
79,8±4,7*1, 3 57,4±2,8*1, 3, 4 71,4±5,2*3 60,5±5,5*1-4 78,5±3,7*1-3
103,1±7,6 96,6±5,3 61,4±4,3*1, 2 68,6±5,0*1, 2 90,1±6,3*3, 4
91,2±5,1 98,1±7,6 67,8±3,8 59,8±4,5 67,3±3,5
93,8±7,1 101,6±8,3 37,4±2,7*1 58,9±5,0 72,2±3,7
80,0±6,7*1, 2 126,3±9,7*1, 2 39,1±2,9*1 72,8±4,3*1, 2 54,5±3,2*1, 2
76,5±6,1*1, 2 94,7±8,8*3, 4 132,1±9,4*1, 2 103,4±5,7*3, 4
41,1±3,3*1 66,1±6,2 57,1±4,0*1, 2
53,3±4,2*1-4 60,1±4,1*3 56,7±4,3*1, 2
Примечание. Здесь и в табл. 2-3 звездочкой отмечены достоверные отличия средних арифметических ^ < 0,05); цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы даны эти различия; единицы измерения показателей в табл. 1 и 2 мг%.
Т а б л и ц а 2
Липидный спектр мембраны эритроцитов при применении различных методов многокомпонентной анестезии у пациентов с желчнокаменной болезнью (М±т)
Показатель здоровые пациентки с ЖКБ с различными методами анестезии
до лечения галотан пропофол севофлуран
Фосфолипиды
ФХ 27,2±2,9 18,2±1,9*1 17,6±1,2*' 17,1±1,4П 21,8±2,2*1-4
ЛФХ 4,3±0,2 6,0±0,4П 12,1±0,7*1Д 9,8±0,4*1-3 6,9±0,6*', 3, 4
ФЭ 24,6±1,3 21,9±1,2П 20,6±0,9*' 19,4±1,1п 22,0±1,0*3, 4
ФС 17,9±1,2 14,2±1,3П 9,8±0,9*', 2 10,4±1,2*', 2 14,7±1,3*1, 3, 4
ФИ 4,6±0,02 4,1±0,05*! 3,3±0,02*', 2 4,2±0,05*', 3 4,3±0,06*1-3
ГФЛ 78,6±4,8 64,4±3,8*' 54,4±3,7*', 2 60,9±4,5П 69,7±4,1*', 3, 4
СМ 14,3±1,0 12,3±0,8*' 9,6±0,9*!, 2 11,4±1,2П, 3 11,9±1,4П, 3
ФЛ 92,9±3,4 76,7±4,3*' 64,0±6,3% 2 72,3±4,1*', 3 81,6±4,9*', 3, 4
Нейтральные липиды
Х 31,8±1,9 55,9±3,7*' 54,2±4,1*' 53,9±3,8П 41,6±4,0*1-4
ЭХ 25,9±1,4 37,5±2,2*' 31,3±3,9*' 30,3±2,4*', 2 29,9±1,3*', 2
ХС 57,7±2,0 93,4±7,4*' 85,5±8,1*' 84,2±7,3П 71,5±4,9*1-4
Триглицеролы 10,7±0,9 12,9±0,8*' 14,9±1,0*', 2 12,0±0,7*', 3 12,9±0,8*', 3
Моно- 8,6±0,2 9,6±0,3П 13,8±1,0*', 2 11,2±1,1*1-3 9,5±0,3*', 3, 4
и диглицеролы
Свободные 1,8±0,02 2,8±0,03*' 3,8±0,03*', 2 3,1±0,02*1-3 2,2±0,02*1-4
жирные кислоты
Соотношение фракций липидов
ЛФХ/ФХ 0,12±0,02 0,33±0,03п 0,69±0,03*', 2 0,57±0,03*1-3 0,32±0,02п, 3, 4
СМ/ФХ 0,53±0,05 0,68±0,03*' 0,65±0,03п 0,67±0,04*' 0,55±0,02*2-4
СМ/ФЭ 0,58±0,04 0,56±0,02 0,47±0,03*', 2 0,59±0,04*3 0,54±0,05
СМ/ФС 0,8±0,03 0,87±0,04 0,98±0,04п, 2 1,1±0,03*!,2 0,81±0,03*3, 4
ФХ/ФЭ 1,1±0,1 0,83±0,04*' 0,85±0,03п 0,88±0,04*' 0,99±0,02*2-4
ФХ/ФС 1,52±0,1 1,28±0,2*' 1,8±0,08*', 2 1,64±0,2*2 1,48±0,1*1, 3, 4
ФХ/ФИ 5,91±0,4 4,44±0,3*' 5,18±0,2*', 2 4,1±0,3*', 3 5,1±0,4*2, 4
ХС/ФЛ 0,62±0,02 1,22±0,1*' 1,32±0,2*' 1,16±0,2П 0,88±0,03*1-4
Х/ЭХ 1,23±0,08 1,49±0,08*' 1,73±0,1*', 2 1,78±0,1*', 2 1,39±0,04п, 3, 4
полосы 4,5 и Г-S-T, более значительное снижение а- и ß-спектрина, анкирина, повышение уровня актина и белка полосы 4,1. По сравнению с голотаном в меньшей степени было изменено содержание 6 из 12 исследованных белков мембраны эритроцитов (см. табл. 1).
У пациенток, перенесших ЛХЭ под МОА с включением севофлурана, изменения содержания белков по сравнению с данными при поступлении в стационар оказались минимальными, так как оказался повышенным белок полосы 4,1 и сниженным Г-S-T, содержание остальных 10 мембранных белков оказалось или на дооперационном уровне, или в пределах содержания у здоровых доноров (см. табл. 1).
У больных с ЖКБ до ЛХЭ выявлено снижение в эритроцитарной мембране содержания фосфатидил-холина (ФХ) на 33,1%, фосфатидилэтаноламина (ФЭ) на 11%, фосфатидилсерина (ФС) на 20,7%, фосфати-дилинозитола (ФИ) на 10,9%, глицерофосфолипидов (ГФЛ - сумма ФХ, ЛФХ, ФЭ, ФС и ФИ)) на 18,1%, сфингомиелина (СМ) на 14%, фосфолипидов (ФЛ -сумма ГФЛ и СМ) на 17,3%, повышение уровня ли-зофосфатидилхолина (ЛФХ) на 28,3%, свободного холестерола (Х) на 43,1%, эфиров холестерола (ЭХ) на 30,9%, суммы холестерола и его эфиров (ХС) на 38,2%, триацилглицеролов на 17,1%, моно- и диацил-глицеролов на 10,4%, свободных жирных кислот на 35,7%. При анализе соотношений фракций липидов установлено значительное повышение соотношения ЛФХ/ФХ, ХС/ФЛ, Х/ЭХ при снижении ФХ/ФЭ, ФХ/ФС, ФХ/ФИ (табл. 2).
В группе больных, перенесших ЛХЭ под МОА с включением галотана, по сравнению с дооперацион-ным периодом выявлено более выраженное снижение ФС, ФИ, СМ, ГФЛ, ФЛ, соотношения СМ/ФЭ и повышение ЛФС, моно-, ди-, триацилглицеролов, свободных жирных кислот, соотношения ЛФХ/ФХ, СМ/ФХ, ФХ/ФС, ФХ/ФИ, Х/ЭХ (см. табл. 2).
При МОА с включением пропофола по сравнению с дооперационным периодом выявлено снижение ФС, повышение ЛФХ, моно- и диацилглицеролов, свободных жирных кислот, соотношения ЛФХ/ФХ, СМ/ФС, ФХ/ФС, Х/ЭХ. По сравнению с голотаном в меньшей степени было изменено содержание мембраны эритроцитов ЛФХ, ФИ, СМ, ФЛ, моно-, ди-, триацилглицеролов, свободных жирных кислот, соотношение ЛФХ/ФХ, СМ/ФЭ, ФХ/ФИ (см. табл. 2).
У пациенток, перенесших ЛХЭ под МОА с включением севофлурана, изменения содержания мембранных липидов оказались самыми минимальными, так как по сравнению с дооперационным периодом оказалось нормализовано соотношение СМ/ФХ, ФХ/ФИ и скорригированными в сторону уровня здоровых доноров содержание ФХ, ФИ, Х, ЭХ, ХС, свободных жирных кислот, соотношение ФХ/ФЭ, ХС/ФЛ, а анализ сравнения соответствующих показателей липидного спектра мембраны эритроцитов больных, получавших галотан и пропофол, показал, что из исследованных 23 показателей только 1 (4,3% -ЭХ) был одинаковым вне зависимости от основного анестетика, а 19 (82,6% по сравнению с галотаном) и 15 (65,2% по сравнению с пропофолом) остались на дооперационном уровне при проведении анестезии с помощью севофлурана (см. табл. 2).
Возможной причиной нарушений белково-липид-ной мембраны эритроцитов при ЖКБ и МАО может быть интенсификация свободнорадикальных процессов как на системном уровне, так и в эритроцитах, результатом чего является возрастание их чувствительности к перекисным процессам [22-24]. Проведенные исследования установили дооперационную внутриэритроцитарную интенсификацию процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), о чем свидетельствует повышение в эритроцитах концентрации МДА и АГП. Кроме того, выявлено отсутствие изменений факторов ОАА (активность ферментов СОД и каталазы) и снижение общей сорбционной способности эритроцитов и СЕГ. По-видимому, при достижении некоторого критического уровня белко-
298
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(4)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-296-300 Оригинальная статья
во-липидного соотношения в эритроцитарнои мембране происходит потеря периферических и частично интегрированных белков, что и приводит к снижению этих показателей (табл. 3).
В группе пациентов, перенесших ЛХЭ в условиях МОА с включением галотана, по сравнению с до-операционным периодом установлено дальнейшее увеличение концентрации в эритроцитах продуктов ПОЛ, снижение факторов антиоксидантной защиты и уровня стабильных метаболитов оксида азота. Введение в МАО пропофола по сравнению с галотаном в меньшей степени повышает содержание АГП, CMNO и снижает активность СОД, не влияя на ОАА и активность каталазы. Применение севофлурана оказывает минимальное влияние на внутриэритроцитарный метаболизм, так как менее значительным по сравнению с галотаном и пропофолом оказалось повышение продуктов ПОЛ и ССЭ, остальные исследованные показатели оказались на уровне здоровых доноров (см. табл. 3).
Во многом схожий характер структурно-метаболической дезорганизации эритроцитов при разных видах патологии, выявленный в последнее время различными научными школами [4, 7, 25-27], является фактическим доказательством возникновения дезорганизации мембран красных кровяных клеток, не имеющей специфической нозологической и этиологической характеристики. Причина такого стереотипа в условиях действия разных патогенных факторов видится в том, что сами молекулярные механизмы повреждения клеток во многом универсальны, даже если причины, вызвавшие это повреждение, различны. Несмотря на то что комплекс указанных структурно-метаболических нарушений эритроцитов при разных видах стресса и патологии является результатом действия разных первичных патогенных факторов, при всем многообразии заболеваний и патологических процессов имеется сравнительно мало общих типовых механизмов дезорганизации плазматических мембран [4, 7, 8, 26].
К числу таковых прежде всего относится дефицит энергопродукции и интенсификация процессов свободнорадикального окисления. Усиление процессов ПОЛ в клеточных мембранах приводит к уплотнению либо деструкции липидного бислоя, увеличению его микровязкости, уменьшению площади белоклипидных контактов, нарушению функциональной активности белков, в том числе ферментов, изменению мембранной проницаемости и поверхностного заряда, нарушению функционального состояния мембранорецеп-торного комплекса, свободнорадикальное окисление липидных и белковых молекул играет роль триггерного механизма, обеспечивающего доступность липиднобелковых компонентов мембраны эритроцита соответственно для фосфолипаз и протеаз. Нарушение энергетического обмена стимулирует свободнорадикальные процессы в клетке, а активация ПОЛ приводит к повреждению мембраны и усугубляет дефицит энергии. Уменьшение содержания макроэргов в эритроцитах сопровождается накоплением в клетках ионов Са2+, активацией фосфолипаз, гидролизом части фосфолипидов, увеличением проницаемости мембраны. Наряду с активацией ПОЛ, накопление в эритроцитах ионов Са2+-вторичного мессенджера, переносящего сигнал от поверхности внутрь клетки, запускает совокупность процессов, к которым, в частности, относятся активация Са2+-зависимых фосфолипаз и протеаз, приводящих к нарушению структуры мембраны, метаболизма, ионного гомеостаза клетки и в дальнейшем ее формы и функции, в том числе и сорбционных свойств эритроцитов [5, 7, 24, 28, 29].
С учетом данных литературы [2, 3, 23, 30], по-видимому, можно предположить, что пусковым механизмом в развитии нарушений структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных ЖКБ, перенесших ЛХЭ в условиях МОА с использованием различных анестетиков, являются развитие иммунной дисфункции, окислительного стресса, приводящие к модифицированию фосфолипидного слоя мембран эритроцитов, что нарушает белковолипидный баланс в их мембране и вызывает изменения представительности белкового спектра, а это приводит к изменению архитектоники мембран эритроцитов, изменению их эпитопной структуры, что в свою очередь может усугублять иммунные и оксидантные нарушения.
Заключение
Исследование динамики процесса перекисного окисления липи-дов, звеньев антиоксидантной защиты эритроцитов, содержания и соотношения фракций липидов и белков мембраны, ответственных за ее структурообразование и стабилизацию, имеет важное прогностическое значение для хирургических больных, так как способствует индивидуальному подбору компонентов анестезии, антиок-
Т а б л и ц а 3
Влияние многокомпонентной анестезии у пациентов с желчнокаменной болезнью на внутриклеточный метаболизм эритроцитов (М±ж)
Показатель Здоровые Пациентки с желчекаменной болезнью с различными методами анестезии
до лечения галотан пропофол севофлуран
МДА, мкмоль/л 0,31±0,02 1,2±0,09*1 2,2±0,2*1, 2 1,9±0,2Ч 2 0,91±0,04п, 3, 4
АГП, усл. ед. 0,11±0,02 0,78±0,03*1 1,12±0,05*1, 2 0,88±0,04*1-3 0,72±0,03п, 3, 4
ОАА, % 32,7±2,2 33,0±1,8 28,5±1,1*1, 2 31,0±2,4*3 32,1±1,8*3
СОД, усл. ед./мл 15,9±0,31 14,7±0,3 10,1±0,2П, 2 11,9±0,2*1-3 13,9±0,4*3, 4
Каталаза, мкат/л 9,7±0,33 10,1±0,4 8,0±0,2% 2 10,3±0,3*3 10,9±0,4*3
СЕГ, 10-12 г/эр. 1,42±0,08 1,1±0,02*1 1,1±0,03*1 1,2±0,1*1 1,5±0,06*2-4
ССЭ, % 32,8±2,8 20,8±3,1*1 20,1±2,9*1 19,6±1,7*1 24,2±1,1*1-4
сидантов и мембраностабилизирующих препаратов с целью защиты клеток организма от токсического действия продуктов перекисного окисления липидов и позволяет избежать более глубоких нарушений, которые могут наступить во время операции или в ближайшее время после ее окончания.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 6,10, 18, 19 см. REFERENCES)
1. Воротынцев А.С. Современные представления о диагностике и лечении желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита. Лечащий врач. 2012; (2): 54-8.
2. Конопля А.И., Комиссинская Л.С., Сумин С.А. Сравнительная оценка влияния различных методов многокомпонентной общей анестезии на цитокиновый статус и систему комплемента у больных неосложненной желчнокаменной болезнью в периоперационном периоде. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: «Медицина. Фармация». 2012, 22 (141); 20/1: 19-26.
3. Комиссинская Л.С., Сумин С.А., Конопля А.И., Радушкевич В.Л. Обоснование оптимальности выбора ингаляционных средств для наркоза у пациентов с желчнокаменной болезнью при лапароскопической холе-цистэктомии с использованием сравнительного анализа вариации и векторной направленности динамики иммунологических показателей. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2013; (2): 49-56.
4. Шишкина Л.Н., Шевченко О.Г. Липиды эритроцитов крови и их функциональная активность. Успехи современной биологии. 2010; 130 (6): 587-602.
5. Бровкина И.Л., Быстрова Н.А., Лазаренко В.А., Прокопенко Л.Г. Витамины. Эритроциты. Иммунитет. Курск: КГМУ; 2013.
7. Боровская М.К., Кузнецова Э.Э., Горохова В.Г., Корякина Л.Б., Курильская Т.Е., Пивоваров Ю.И. Структурно-функциональная характеристика мембраны эритроцита и ее изменение при патологиях разного генеза. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2010; 3 (73): 334-54.
8. Петров В.А., Кадочникова Г.Д., Финкель А.В., Ильиных Т.Ю., Галян С.Л. Влияние изофлурана на процесс липидпероксидации эритроцитов и плазмы крови. Эфферентная терапия. 2011; 17 (3): 114-6.
9. Точило С.А., Липницкий А.Л., Акулич Н.В., Марочков А.В. Изменение структурно-функциональных параметров эритроцитов при проведении анестезии различными анестетиками в абдоминальной хирургии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012; 9 (6): 12-7.
11. Тогайбаев А.А, Кургузкин А.В., Рикун И.В. Способ диагностики эндогенной интоксикации. Лаб. дело. 1988; (9): 22-4.
12. Семко Г.А. Структурно-функциональные изменения мембран и внешних примембранных слоев эритроцитов при гиперэпидер-мопоэзе. Украинский биохимический журнал. 1998; 70 (3): 113-8.
13. Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови. Лаб. дело. 1983; (3): 33-6.
14. Стальная Н.Д., Гаришвили Т.Г. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты. В кн.: Современные методы в биохимии / Под ред. В.Н. Ореховича. М.; 1977: 66-8.
15. Галактионова Л.П., Молчанов А.В., Ельчанинова С.А., Варшавский Б.Я. Состояние перекисного окисления липидов у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Клин. лаб. диагн. 1998; (6): 10^.
16. Королюк М.А., Иванов Л.И., Майорова И.Г., Токарев В.П. Метод определения активности каталазы. Лаб. дело. 1988; (1): 16-9.
17. Костюк В.А., Потапович А.И., Ковалева Ж.И. Простой и чувствительный метод определения супероксиддисмутазы, основанный на реакции окисления кверцетина. Вопросы медицинской химии. 1990; (2): 88-91.
20. Крылов В.И., Виноградов А.Ф., Ефремова С.И. Метод тонкослойной хроматографии липидов мембран эритроцитов. Лаб. дело. 1984; (4): 205-6.
21. Лакин Г.Ф. Биометрия. М: 1980.
22. Конопля А.И., Лазаренко В.А., Локтионов А.Л. Взаимосвязь иммунометаболических и эритроцитарных нарушений с этиологией острого панкреатита. Курск: Издательство ГОУ ВПО КГМУ Минздрава России; 2013.
23. Ильиных Т.Ю., Галян С.Л., Кадочников Д.Ю., Баранов В.Н. Влияние
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(4)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-296-300 Original article
299
комбинированной анестезии на развитие окислительного стресса эритроцитов в зависимости от режима перфузии при операциях аортокоронарного шунтирования. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2014; 3 (47): 45-8.
24. Шевченко О.Г., Шишкина Л.Н. Анализ метода окислительного гемолиза эритроцитов крови для оценки антиоксидантной и мембранопротекторной активности природных и синтетических соединений. Успехи современной биологии. 2014; 134 (2): 133-48.
25. Иванов В.П., Плотников А.В., Солодилова М.А. Белки клеточных мембран и сосудистые дистонии у человека. Курск: КГМУ; 2004.
26. Рязанцева Н.В., Новицкий В.В. Типовые нарушения молекулярной организации мембраны эритроцита при соматической и психической патологии. Успехи физиологических наук. 2004; (1): 53-65.
27. Лазаренко В.А., Бровкина И.Л., Конопля А.И., Прокопенко Л.Г. Эритротромбоцитарная иммуносупрессия. Курск: Изд-во ГОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России; 2011.
28. Лазарев А.И., Бровкина И.Л., Гаврилюк В.П., Конопля А.И., Лосенок С.А., Прокопенко Л.Г. и др. Эритроцитзависимые эффекты лекарственных и физиотерапевтических средств. Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава; 2008.
29. Кушнаренко Н.Н., Говорин А.В., Щербакова О.А. Клиническое значение нарушений состава жирных кислот мембран эритроцитов и углеводного обмена у больных первичной подагрой с артериальной гипертензией. Клин. мед. 2012; (11): 51-3.
30. Бессонова Н.С., Кадочникова Г.Д. Влияние кетамина и тиопентала натрия на окислительный метаболизм липидов эритроцитов и плазмы крови. Вестник Тюменского государственного университета. Экология и природопользование. 2011; (5): 130-6.
REFERENCES
1. Vorotyntsev A.S. Modern ideas of diagnostics and treatment of cholelithiasis and chronic kalkulezny cholecystitis. Lechashchiy vrach. 2012; (2): 54-8. (in Russian)
2. Konoplya A.I., Komissinskaya L.S., Sumin S.A. Comparative assessment of influence of various methods of multicomponent general anesthesia on the tsitokinovy status and system of a complement at patients with uncomplicated cholelithiasis in the perioperatsionny period. Nauchnye vedomosti Belgoro-dskogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: "Meditsina. Farmatsiya". 2012, 22 (141); 20/1: 19-26. (in Russian)
3. Komissinskaya L.S., Sumin S.A., Konoplya A.I., Radushkevich V.L. Justification of an optimality of a choice of inhalation anesthetics at patients with cholelithiasis at a laparoscopic holetsistektomiya with use of the comparative analysis of a variation and vector orientation of dynamics of immuno-logical indicators. Kurskiy nauchno-prakticheskiy vestnik "Chelovek i ego zdorov'e". 2013; (2): 49-56. (in Russian)
4. Shishkina L.N., Shevchenko O.G. Lipids of erythrocytes of blood and their functional activity. Uspekhi sovremennoy biologii. 2010; 130 (6): 587-602. (in Russian)
5. Brovkina I.L., Bystrova N.A., Lazarenko V.A., Prokopenko L.G. Vitamins. Erythrocytes. Immunity. Kursk: KGMU; 2013. (in Russian)
6. Lang F., Qadri S.M. Mechanism and significance eryptosis, the suicidal death of erythrocytes. Blood Purify. 2012; 33 (1-3): 125-30.
7. Borovskaya M.K., Kuznetsova E.E., Gorokhova V.G., Koryakina L.B., Kuril'skaya T.E., Pivovarov Yu.I. The structurally functional characteristic of a membrane of an erythrocyte and its change at pathologies of a different genesis. Byulleten' VSNTs SO RAMN. 2010; 3 (73): 334-54. (in Russian)
8. Petrov V.A., Kadochnikova G.D., Finkel' A.V., Il'inykh T.Yu., Galyan S.L. Influence of an izofluran on process of a lipidperoksidation of erythrocytes and plasma of blood. Efferentnaya terapiya. 2011; 17 (3): 114-6. (in Russian)
9. Tochilo S.A., Lipnitskiy A.L., Akulich N.V., Marochkov A.V. Change of structurally functional parameters of erythrocytes when carrying out anesthesia by various anesthetics in abdominal surgery. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2012; 9 (6): 12-7. (in Russian)
10. Beutler E. How do red cell enzymes age a new perspective. Br J. Haematol. 1985; 61: 377-84.
11. Togaybaev A.A, Kurguzkin A.V., Rikun I.V. Way of diagnosis of endogenic intoxication. Lab. delo. 1988; (9): 22^. (in Russian)
12. Semko G.A. Structurally functional changes of membranes and external the primembrannykh of layers of erythrocytes at a giperepidermopoeza. Ukrains-kiy biokhimicheskiy zhurnal. 1998; 70 (3): 113-8. (in Russian)
13. Gavrilov V.B., Mishkorudnaya M.I. 16. Spectrophotometry definition of the maintenance of hydroperoxides of lipids in a blood plasma. Lab. delo. 1983; (3): 33-6. (in Russian)
14. Stal'naya N.D., Garishvili T.G. A method of definition of a low-new dialde-hyde by means of tiobarbiturovy acid. In: Modern Methods in Biochemistry / Ed. V.N. Orekhovich. Moscow; 1977: 66-8. (in Russian)
15. Galaktionova L.P., Molchanov A.V., El'chaninova S.A., Varshavskiy B.Ya. A condition of perekisny oxidation of lipids at patients with a peptic ulcer of a stomach and a duodenum. Klin. lab. diagn. 1998; (6): 10^. (in Russian)
16. Korolyuk M.A., Ivanov L.I., Mayorova I.G., Tokarev V.P. Method of determination of activity of a catalase. Lab. delo. 1988; (1): 16-9. (in Russian)
17. Kostyuk V.A., Potapovich A.I., Kovaleva Zh.I. The simple and sensitive method of definition of a superoksiddismutaza based on reaction of oxidation of Querceti-num. Voprosy meditsinskoy khimii. 1990; (2): 88-91. (in Russian)
18. Dodge G.T., Mitchell C., Hanahan D.J. The preparation and chemical characteristics of hemoglobin free ghosts of human eryrhrocytes. Arch. Biochem. Biophys. 1963; 100: 119-30.
19. Laemli U.K. Cleavage of structural proteins during the assembly of the head of bacterophage T4. Nature. 1970; 227: 680.
20. Krylov V.I., Vinogradov A.F., Efremova S.I. Method of a thin-layer chro-matography of lipids of membranes of erythrocytes. Lab. delo. 1984; (4): 205-6. (in Russian)
21. Lakin G.F. Biometry. Moscow: 1980. (in Russian)
22. Konoplya A.I., Lazarenko V.A., Loktionov A.L. Interrelation Immunometa-bolic and the Eritrotsitarnykh of Violations with an Etiology of Acute Pancreatitis. Kursk; 2013. (in Russian)
23. Il'inykh T.Yu., Galyan S.L., Kadochnikov D.Yu., Baranov V.N. Influence of the combined anesthesia on development of an oxidizing stress of erythrocytes depending on a perfusion regimen at operations of aortocoronary shunting. Vestnik Rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii. 2014; 3 (47): 45-8. (in Russian)
24. Shevchenko O.G., Shishkina L.N. Uspekhi sovremennoy biologii. 2014; 134 (2): 133^8. (in Russian)
25. Ivanov V.P., Plotnikov A.V., Solodilova M.A. Proteins of Cellular Membranes and Vascular Dystonias at the Person. Kursk: KGMU; 2004. (in Russian)
26. Ryazantseva N.V., Novitskiy V.V. Sample disturbances of the molecular organization of a membrane of an erythrocyte at somatic and mental pathology. Uspekhi fiziologicheskikh nauk. 2004; (1): 53-65. (in Russian)
27. Lazarenko V.A., Brovkina I.L., Konoplya A.I., Prokopenko L.G. Erythrocyte and Thrombocytes Immunosuppression. Kursk; 2011. (in Russian)
28. Lazarev A.I., Brovkina I.L., Gavrilyuk V.P., Konoplya A.I., Losenok S.A., Prokopenko L.G. et al. Erythrocyte Dependent Effects of Medicinal and Physiotherapeutic Agents. Kursk; 2008. 336. (in Russian)
29. Kushnarenko N.N., Govorin A.V., Shcherbakova O.A. Clinical value of disturbances of composition of fatty acids of membranes of erythrocytes and carbohydrate metabolism at patients with primary gout with arterial hypertension. Klin. med. 2012; (11): 51-3. (in Russian)
30. Bessonova N.S., Kadochnikova G.D. Influence of ketaminum and thio-pentalum on an oxidizing metabolism of lipids of erythrocytes and a blood plasma. Vestnik Tyumenskogo gosudarstvennogo universiteta. Ekologiya i prirodopol'zovanie. 2011; (5): 130-6. (in Russian)
Поступила 05.12.2016 Принята в печать 25.03.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617.51-001-06:616-008.82]-036.1
Марутян З.Г., Картавенко В.И., Петриков С.С., Киласева О.Н., Ховрин Д.В., Бармина Т.Г.
ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ПОСТРАДАВШЕГО С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города
Москвы, 109010, Москва
В представленной работе приведено описание тактики диагностики и лечения водно-электролитных нарушений при тяжелой черепно-мозговой травме (ЧМТ). Вследствие выраженной дислокации головного мозга у пострадавшего с ЧМТ развился острый транзиторный несахарный диабет, проявившийся полиурией и гипернатриемией. В дальнейшем у пациента отметили появление церебрального сольтеряющего синдрома, проявившегося полиурией и гипонатриемией. Своевременный и постоянный контроль водно-электролитного баланса, а также незамедлительная коррекция выявленных нарушений электролитного обмена предупредили развитие вторичного повреждения головного мозга с последующим восстановлением механизмов регуляции водно-электролитного гомеостаза.
Ключевые слова: водно-электролитные нарушения; несахарный диабет; церебральный сольтеряющий синдром; ги-пернатриемия; гипонатриемия; гипергликемия; тяжелая черепно-мозговая травма.
Для цитирования: Марутян З.Г., Картавенко В.И., Петриков С.С., Киласева О.Н., Ховрин Д.В., Бармина Т.Г Водно-электролитные расстройства у пострадавшего с тяжелой черепно-мозговой травмой. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (4): 300-304. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-300-304
300
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(4)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-300-304
