Структурно-функциональные особенности правого желудочка и легочной артерии у больных вирусным циррозом печени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© МОРОЗОВА Е.И. — 2015 УДК 616.12: 616.36-004

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

Евгения Ивановна Морозова (Читинская государственная медицинская академия, ректор — д.м.н., проф. А.В. Говорин)

Резюме. У 90 пациентов с вирусным циррозом печени были изучены параметры транстрикуспидального потока, контрольную группу составили 16 человек. У 31,1% больных выявлена диастолическая дисфункция правого желудочка по гипертрофическому типу, преобладающая у пациентов с циррозом печени класса В и С. У 23,3% больных зафиксирована легочная гипертензия, преимущественно у пациентов с асцитом. Установлена взаимосвязь между наличием легочной гипертензии и диастолической дисфункции правого желудочка.

Ключевые слова: цирроз печени, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, транстрикуспидальный поток.

STRUCTURAL AND FUNCTIONAL FEATURES OF THE RIGHT VENTRICLE AND THE PULMONARY ARTERY IN PATIENTS

WITH VIRAL LIVER CIRRHOSIS

Evgenija I. Morozova (Chita State Medical Academy, Russia)

Summary. Parameters of transtricuspidal flow were studied in 90 patients with viral liver cirrhosis. 16 people is made up the control group. Diastolic dysfunction of the right ventricle of hypertrophic type was detected in 31.1% of patients especially in patients with liver cirrhosis of class B and C. Pulmonary hypertension was diagnosed in 23.3% of patients especially in patients with ascites. The relationship between the presence of pulmonary hypertension and diastolic dysfunction of the right ventricle are established.

Key words: liver cirrhosis, systolic dysfunction, pulmonary hypertension, trans tricuspid flow.

Наиболее частыми осложнениями цирроза печени, как известно, являются асцит, печеночная энцефалопатия и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Однако, в последнее время, все больше исследователей уделяют внимание гемодинамическим расстройствам со стороны различных органов и систем, значительно усугубляющим течение цирроза печени и негативно влияющим на прогноз заболевания [2-4, 6, 8]. С этой точки зрения активно изучаются и структурно — функциональные изменения сердечно-сосудистой системы, обозначаемые термином «цирротическая кар-диомиопатия» (ЦКМП) [1, 8, 10, 12]. Согласно современной точке зрения, сущность ЦКМП заключается в изменении толщины миокарда желудочков, их систолической и диастолической дисфункции и снижении толерантности к физическим и фармакологическим нагрузкам [6, 5, 9, 13]. Наряду с исследованием левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с циррозом печени, клиническое значение имеет изучение и правых отделов сердца, в связи с их изменениями при диффузных заболеваниях печени. Кроме того, имеются данные, что у больных с хронической сердечной недостаточностью важным предиктором физической работоспособности и смертности является функция ПЖ, независимо от состояния ЛЖ [7]. В настоящее время активно изучается изменение левого желудочка у таких больных, в том числе его ремоделирование. Однако морфофункцио-нальные изменения правых отделов сердца с изучением диастолической функции правого желудочка, а также исследованием параметров легочной артерии в литературе освещены недостаточно полно.

Цель работы: изучение структурно-функциональных изменений правого желудочка и легочной артерии у больных вирусным циррозом печени в зависимости от тяжести заболевания.

Материалы и методы

В исследование включили 90 пациентов (65 мужчин, 25 женщин; средний возраст 39,8±7,9 лет) с вирусным циррозом печени. Диагноз цирроза печени устанавливали на основании данных анамнеза, объективного осмотра, а также результатов лабораторных, эндоскопических, ультразвуковых исследований. Тяжесть цирроза

печени оценивали по критериям Child-Pugh. Все больные были разделены на три группы. Первую группу составили 34 пациента с циррозом класса А, вторую — 30 с классом В, третью — 26 с классом С. В исследование не включали: пациентов старше 52 лет, с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензией, заболеваниями сердца, хроническим алкоголизмом и тяжелой сопутствующей патологией. Контрольную группу составили 16 практически здоровых лиц, соответствующего возраста. Всем больным проводилось стандартное эхо-кардиографическое исследование на аппарате<^^Ш-3-expert GE» по стандартной методике.

Работа проводилась с учетом Хельсинской декларации; Конвенции Совета Европы «О правах человека и биомедицине» (1996); Национального стандарта РФ «Надлежащая клиническая практика» (ГОСТ Р 523792005). Все пациенты дали письменное информированное согласие на проведение исследований.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 6,0 (StatSoft). Перед началом анализа вариационные ряды тестировались на нормальность. Распределение практически всех вариационных рядов не подчинялось критериям нормальности, поэтому в дальнейшем в анализе применялись непараметрические методы статистики. Для оценки различия между несколькими группами применялся критерий Крускалла-Уоллиса. Для оценки различий между двумя группами использовался критерий Манна-Уитни. Для сравнения дискретных величин использовался критерий х-квадрат, при необходимости вводилась поправка Йейтса на непрерывность. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения р<0,05.

Результаты и обсуждение

У пациентов с ВЦП были изучены параметры транстрикуспидального потока (табл.1). По данным представленным в таблице, установлено, что у 31,1% больных имела место диастолическая дисфункция правого желудочка (ПЖ), которая формировалась по гипертрофическому типу.

Таблица 1

Показатели транстрикуспидального потока у больных вирусным циррозом печени (Медиана [25й; 75й перцентили])

Показатель Диастолическая функция ПЖ не нарушена (n=62) Диастолическая дисфункция ПЖ по гипертрофическому типу (n=28) Р

Е,см/с 0,95[0,б8;1,2] 0,37[0,32;0,44]* 0,01

А,см/с 0,76[0,57;0,86] 0,38[0,3б;0,49]* 0,02

Е/А 1,27[1,2;1,4] 0,91[0,89;0,95]* 0,02

IVRT,MC бб,5[б4;78] 88[75;9б]* 0,03

DTe,MC 178[135;238] 142[139;14б] 0,01

гипертензии у данной категории больных в зависимости от наличия асцита (табл. 3).

Таблица 3

Частота встречаемости легочной гипертензии у больных вирусным циррозом печени в зависимости от наличия асцита, чел. (%)

Легочная гипертензия выявлена Легочная гипертензия не выявлена Всего

Больные с асцитом 21(55,3%) 17(44,7%) 38

Больные без асцита 7(13,5%) 45(8б,5%) 52

Всего 28 б2 90

Примечание: * между группами.

р<0,05 статистическая значимость различий

Примечание: хи-квадрат=17,901, p<0,01.

Анализ параметров, характеризующих данные нарушения у исследуемых больных, позволил выявить преобладание характерного типа транстрикуспидального

Таблица 2

Показатели транстрикуспидального потока у больных вирусным циррозом печени в зависимости от тяжести заболевания (Медиана [25й; 75й перцентили])

Показатель Контроль п=1б Класс А п=34 Класс В п=30 Класс С п=2б

Е,см/с 1,03 [1,02;1,05] 1,02 [0,б3;1,05] 0,71 [0,б2;0,89] р1=0,02 0,б8 [0,б5;0,б9] р1=0,00б

А,см/с 0,8б [0,7;0,88] 0,78 [0,7;0,8] 0,81 [0,48;0,85] Р2=0,03 0,82 [0,75;0,85]

Е/А 1,2 [1,17;1,4] 1,22 [0,91;1,3] 1,03 [0,9;1,21] 0,83 [0,79;0,9] р1=0,005

™т,мс б5,0 [б2,0;70,0] 70,0 [55,0;87,0] 91,5 [84,0;117,0] р1=0,005 149,5 [134,0;154,0] р1=0,00б р>2=0,01 р3=0,02

DTejvK 171,0 [1б8,0;175,0] 1б9,0 [15б,0;175,0] 154,0 [135,0;182,0] р1=0,02 140,0 [125,0;15б,0] р1=0,005

Примечание: р1- по сравнению с контрольной группой, р2- по сравнению с 1-й группой, р3- по сравнению со 2-й группой.

диастолического потока, который проявлялся уменьшением фазы позднего диастолического наполнения ПЖ (A), уменьшением отношения скоростей потоков в фазы раннего и позднего диастолического наполнения (E/A), увеличением времени изоволюметрического расслабления (IVRT) и уменьшением фазы медленного наполнения ПЖ (DTe).

Изучая особенности транстрикуспидального потока в исследуемых группах выявлено, что у больных вирусным циррозом печени (ВЦП) класса В и С уменьшалась максимальная скорость пика Е на 31% и 34%, соответственно (р<0,05). В то время, как отношение Е/А статистически значимо отличалось от контроля только в 3-й группе и составило 69% от показателя группы здоровых лиц. IVRT превышало аналогичную величину контроля только во 2-й и 3-й группах в 1,4 и 2,3 раза, соответственно (р<0,01). Кроме того, по данному параметру была выявлена статистически значимая разница между сформированными группами. Так в 1-й группе IVRT была ниже показателя 2-й группы на 23,5%, а 3-й на 53% (р<0,05). DTe, напротив, во всех группах имела тенденцию к снижению, однако статистически значимо изменялась только в группах больных ВЦП класса В и С (табл. 2).

Наряду с вышеперечисленными параметрами были изучены некоторые особенности развития легочной гипертензии (ЛГ) у пациентов с ВЦП, которая была зафиксирована в 23,3% случаев. Принимая во внимание тот факт, что наличие такого осложнения цирроза печени как асцит значительно усугубляет ЦКМП, мы проанализировали частоту встречаемости легочной

Больные были разделены по признаку наличия асцита: 52 пациента без асцита и 38 — с асцитом. Выявлено, что без асцита ЛГ формировалась у 13,5%, тогда как при наличии асцита — у 55,3% больных.

Кроме этого были изучены параметры систолического потока и давления в легочной артерии (табл. 4). Установлено, что скорость легочного потока увеличивалась относительно аналогичной величины контроля в обеих группах, однако максимальная разница была отмечена у больных с асцитом — на 37,5% (р<0,01). Однонаправленно скорости потока изменялся и диаметр легочной артерии (ЛА), который превышал таковой здоровых лиц на 12% в 1-й группе и на 15,4% — во 2-й (р<0,05). Наряду со скоростью потока изменялась и его форма, проявляющаяся в сокращении времени ускорения (АТ) и увеличении времени выброса крови из правого желудочка (ЕТ) и, как следствие, уменьшении отношения АТ/ЕТ на 16% у пациентов обеих групп по сравнению с контролем (р<0,05). Анализируя величину среднего и систолического давления в ЛА, отмечена тенденция к его увеличению у всех больных ВЦП, хотя статистически значимая разница с аналогичными по-

Таблица 4

Показатели легочной гипертензии у больных вирусным циррозом печени в зависимости от наличия асцита

(Медиана [25й; 75й перцентили])

Показатель Контроль (п=30) 1-я группа (п=52) 2-я группа (п=38)

V реак,см/сек б0[58;б4] 71[б5;89]* р1=0,00б 9б[80;99] р1=0,001 р21=0,005

PG,мм.рт.ст. 1,8[1,4;2,0] 2,15[2,0;3,0] р1=0,005 3,0[2,2;3,1] р1=0,001 р12=0,01

АТ/ЕТ,ед 0,5б[0,55;0,б] 0,47[0,44;0,54] р1=0,005 0,47[0,37;0,58] р1=0,01

Р ср,мм.рт.ст. 10[10;12] 12,5[10;1б] 18[13;20] р1=0,001 р12=0,01

Р $1$1,мм.рт.ст. 22[20;22] 22[20;27] 32[25;35] р1=0,001 р21=0,005

Диаметр ствола ЛА,мм 22[20;22] 25[21;30] р1=0,01 2б[22;32] р1=0,01

Примечания: р1- по сравнению с контрольной группой, р2 _ по сравнению с 1-й группой.

казателями контроля была зафиксирована лишь во 2-й группе. Наряду с этим в исследуемых группах был изучен систолический градиент давления между ПЖ и правым предсердием (ПП) (PG). У пациентов 1-й группы данный показатель превышал аналогичную величину контроля в 1,2 раза, а во 2-й — в 1,7 раза (p<0,01).

Изучая вышеописанные параметры между сформированными группами необходимо отметить, что статистически значимая разница зарегистрирована практически по всем показателям, кроме соотношения АТ/ЕТ и диаметра ствола ЛА.

Также был проведен анализ встречаемости диасто-лической дисфункции ПЖ как качественного показателя в зависимости от наличия легочной гипертензии. Так, 1-ю группу составили 23 пациента с ЛГ, 2-ю — 67 больных с отсутствием ЛГ (табл. 5). Установлено, что в 1-й группе пациенты с диастолической дисфункцией (ДД) ПЖ составили 73,7% от общего числа больных с ЛГ, а во 2-й — лишь 7,9%.

Таким образом, у обследуемых нами больных ВЦП развиваются структурные изменения со стороны правых отделов сердца, с формированием гипертрофии ПП и ПЖ, выявлено нарушение диастолической функции ПЖ, а также признаки легочной гипертензии, встреча-

Таблица 5

Частота встречаемости диастолической дисфункции правого желудочка у больных вирусным циррозом печени в зависимости от наличия легочной гипертензии (%)

ДД выявлена ДД отсутствует Всего

Наличие ЛГ 15 (71,4%) 6 (8,7%) 21

Отсутствие ЛГ 6 (28,6%) 63 (91,3%) 69

Всего 21 69 90

Примечание: хи-квадрат=35,419, р<0,01.

емость которых прямо пропорциональна тяжести заболевания.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователь несет полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Автор принимал участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Автор не получал гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 23.03.2015 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Берестень Н.Ф. Новый подход в оценке типа центральной гемодинамики при патологии печени // Эхография. — 2002. — Т. 3. №1. — С. 19-26.

2. Гарбузенко Д.В. Мультиорганные гемодинамические нарушения при циррозе печени // Терапевтический архив. —

2007. — №2. — С.73-77.

3. Гарбузенко Д.В. Портопульмональная гипертензия и ге-патопульмональный синдром у больных циррозом печени // Пульмонология. — 2006. — № 1. — С. 103-107.

4. Гастроэнтерология: национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа,

2008. — 704 с.

5. Маммаев С.Н. Цирротическая кардиомиопатия // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. — 2010. — №3. — С. 19-28.

6. Осипенко М.Ф., Бикбулатова Е.А. Цирротическая кардиомиопатия // Клиническая медицина. — 2007. — № 9. — С. 80-83.

7. Сумин А.Н., Архипов О.Г. Показатели наполнения правого желудочка у здоровых лиц в различных возрастных груп-

пах // Журнал сердечная недостаточность. — 2012. — Т. 13. № 2. — С. 73-78.

8. Щепитин В.В., Берестень В.В. Кардиосовместимая доп-плерография. — М.: Медицина, 2002. — С. 30-31.

9. Pavec J.Le. Cirrhosis ameliorates monocrotalineinduced pulmonary hypertension in rats // Eur. Respir. J. — 2009. — Vol. 34 (3). — Р. 731-739.

10. LiuH.Q.,GaskariS.A., LeeS.S. Cardiac and vascular changes in cirrhosis: Pathogenic mechanisms // Wld. J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 12(6). — P. 837-842.

11. Ma Z., Lee S.S. Cirrhotik cardiomyopathy: getting to the heart of the matter // Hepattology. — 1996. — Vol. 24(3). — P. 451459.

12. Moller S., Henriksen J.H. Cardiopulmonary complications in chronic liver disease // Wld. J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 12(4). — P. 526-538.

13. Zile M.R., Brutsaert D.L. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure: part I. Diagnosis, prognosis, and measurements of diastolic function // Circulation. — 2002. — Vol. 105. — P. 1387-1393.

REFERENCES

1. Beresten' N.F. A new approach in the evaluation of the type of central hemodynamics in liver pathology // Jehografija. — 2002. — Vol. 3. №1. — P. 19-26. (in Russian)

2. Garbuzenko D. V. Multiorganic hemodynamic disorders in hepatic cirrhosis

// Terapevticheskij arkhiv. — 2007. — №2. — P.73-77. (in Russian)

3. Garbuzenko D.V. Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome in patients with liver cirrhosis // Pul'monologija. — 2006. — №1. — P. 103-107. (in Russian)

4. Ivashkin V.T., Lapina T.L. Gastroenterology: national manual — Moscow: GJeOTAR-Media, 2008. — 704 p. (in Russian)

5. Mammaev S.N. Cirrhotik cardiomyopathy // Rossijskij zhurnal gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. — 2010. — №3. — P. 19-28. (in Russian)

6. Osipenko M.F., Bikbulatova E.A. Cirrhotik cardiomyopathy // Klinicheskaja medicina. — 2007. — №9. — P. 80-83. (in Russian)

7. Sumin A.N., Arhipov O.G. Indicators of right ventricular filling in healthy persons in different age groups // Zhurnal

Serdechnaja Nedostatochnost'. — 2012. — Vol. 13 (2). — P. 73-78. (in Russian)

8. Shhepitin V.V., Beresten' V.V. Cardiocondyla Doppler . — Moscow: Meditsina, 2002. — P. 30-31. (in Russian)

9. Pavec J. Le. Cirrhosis ameliorates monocrotalineinduced pulmonary hypertension in rats // Eur. Respir. J. — 2009. — Vol. 34 (3). — P. 731-739.

10. Liu H.Q.,Gaskari S.A., Lee S.S. Cardiac and vascular changes in cirrhosis : Pathogenic mechanisms // Wld. J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 12(6). — P. 837-842.

11. Ma Z., Lee S.S. Cirrhotik cardiomyopathy: getting to the heart of the matter // Hepattology. — 1996. — Vol. 24(3). — P. 451-459.

12. Moller S., Henriksen J.H. Cardiopulmonary complications in chronic liver disease // Wld. J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 12(4). — P. 526-538.

13. Zile M.R., Brutsaert D.L. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure : part I. Diagnosis, prognosis, and measurements of diastolic function // Circulation. — 2002. — Vol. 105. — P. 1387-1393.

Информация об авторах: Морозова Евгения Ивановна — доцент кафедры, к.м.н., 672027, Чита, ул. Горького, 39а, кафедра поликлинической терапии с курсом медицинской реабилитации,

e-mail: morozovae75@yandex.ru.ru.

Information About the Authors: Morozova Evgenija I. — MD, PhD, associate Professor of the Department of Chita State Medical Academy.