CC BY
30Структурно-функциональное ремоделирование миокарда левого желудочка
со стабильной стенокардией и артериальной гипертензией в зависимости от выраженности гипертрофии левого желудочка
М.В.Суровцева1, Н.А.Козиолова', А.И.Чернявина1, И.М.Шатунова2
'ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера Минздрава РФ; 2Поликлиника ОАО «ГАЗПРОМ», Москва
Резюме. Цель исследования: изучить параметры структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ) у больных со стабильной стенокардией II-III функционального класса в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) в зависимости от выраженности гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).
Материал и методы: обследованы 90 больных со стабильной стенокардией в сочетании с АГ и ГЛЖ. Оценивали взаимосвязь выраженности ГЛЖ с показателями систолической и диастолической функции ЛЖ, уровнями сывороточных маркеров коллагенолиза миокарда и NT-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Результаты. По мере нарастания индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) отмечена тенденция к увеличению конечного систолического и диастолического размеров ЛЖ, сердечного индекса, объема левого предсердия, снижению ударного индекса без достоверных изменений объемных показателей ЛЖ, фракции выброса ЛЖ и давления в легочной артерии. По мере увеличения ГЛЖ выявлены достоверные различия по толщине межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу (p multigroup - критерий множественного межгруппового сравнения -pmg<0,001) и частоте разных вариантов геометрии ЛЖ (р =0,016). Показатели спектра кровотока по легочным венам не имели достоверных различий при нарастании ГЛЖ. ИММЛЖ достоверно коррелировал с показателями соотношения максимальной скорости раннего диастолического наполнения и максимальной скорости предсердной систолы (r=0,521; р<0,001), и времени изоволюмического расслабления (r=-0,603; р=0,005). Увеличение ИММЛЖ было достоверно связано с увеличением уровня тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ (pmg=0,017), снижением показателя С-концевого тело-пептида проколлагена 1-го типа (р^=0,011) и нарастанием NT-proBNP (рт=0,010).
Выводы. Увеличение ИММЛЖ у больных со стабильной стенокардией в сочетании с АГ при сохраненной фракции выброса ЛЖ ассоциируется с нарастанием тяжести диастолической дисфункции и формированием дилатации ЛЖ с преобладанием концентрической и увеличением частоты эксцентрической ГЛЖ. Степень выраженности ГЛЖ у больных со стабильной стенокардией в сочетании с АГ находится в прямой зависимости от уровня TIMP-1 и обратной зависимости от уровня С-концевого телопептида проколлагена 1-го типа в сыворотке крови. По мере увеличения ИММЛЖ нарастает уровень NT-proBNP, динамика которого может быть расценена как индикатор сердечно-сосудистого ремоделирования или как критерий развития хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса.
Ключевые слова: гипертрофия левого желудочка, дисфункция миокарда, коллагенолиз.
Structural and functional left ventricle remodeling in patients with stable angina and arterial hypertension depending on frank of left ventricle hypertrophy
M.V.Surovtseva1, N.A.Koziolova1, A.I.Chernyavina1, I.M.Shatunova2
'Acad. E.A. Wagner Perm State Medical Academy, Ministry of Health of the Russian Federation; ^Polyclinic, OAO «GAZPROM», Moscow
Summary. Aim: to study some parameters of structural and functional condition of left ventricle myocardium in patients with II—III functional class of stable angina and arterial hypertension (AH) depending on left ventricle hypertrophy (LVH) evidence. Materials and methods: 90 patients with stable angina and AH and LVH were examined. The interconnections between frank of LVH and diastolic dysfunction, and serum levels of collagenolisis markers, and N-terminal peptide of brain natriuretic peptide (NT-proBNP) were evaluated.
Results. There were tendencies for increase of LV terminal both systolic and diastolic sizes, cardiac index, left atrium volume during left ventricle myocardial mass index (LVMMI) was enlarged. There was tendency for decrease of stroke volume according to LVMMI increase, but there were no reliable changes in LV volumatic parameters, ejection fraction, and pulmonary artery pressure. There were reliable differences in interventricular septum diastolic thickness (pmg<0,001) and in frequency of LV geometry variants (pmg=0,016) according to LVMMI increase.
Parameters of pulmonary vein flow did not have any reliable changes during LVMMI increase. LVMMI has reliably correlated with E/A (r=0,521;p<0,001) and IVRT (r=-0,603;p=0,005). Also, LVMMI increase has reliably accompanied with both TIMP-1 and NT-proBNP increase (pmg=0,017,Pmg=0,010, respectively), and CTP-I decrease (p =0,011).
Conclusions. In patients with stable angina and AH with preserved ejection fraction LVMMI increase associates with worsening of diastolic dysfunction, LV dilatation with prevalence of concentric LVH and increase of frequency of eccentric LVH. In patients with stable angina and AH frank of LVH is in direct dependency with TIMP-1 serum level, and in indirect dependency with CTP-I.
у больных
NT-proBNP has been increase during LVMMI grows, and it could be considered as cardiac-vascular remodeling indicator or as a
criterion of CHF with preserved ejection fraction development.
Key words: left ventricle hypertrophy, myocardial dysfunction, collagenolisis.
Сведения об авторах
Суровцева Майя Васильевна - канд. мед. наук, доц. каф. внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера. E-mail: morosko@perm.ru
Козиолова Наталья Андреевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера. E-mail: nakoziolova@mail.ru
Чернявина Анна Ивановна - канд. мед. наук, ассистент каф. внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. ЕА.Вагнера. E-mail: anna_chernyavina@list.ru
Шатунова Ирина Михайловна - канд. мед. наук, врач высшей категории, зав. кардиологическим кабинетом поликлиники ОАО «Газпром». E-mail: shatirim@rambler.ru
Введение
Данные крупных эпидемиологических исследований продемонстрировали, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является независимым фактором риска возникновения ишемической болезни сердца (ИБС) у больных с артериальной гипертензией (АГ), в том числе инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, желудочковых нарушений ритма и внезапной кардиальной смерти, а также приводит к возрастанию сердечно-сосудистой летальности в 2,3 раза [1]. Актуальным представляется изучение особенностей структурно-функциональной перестройки миокарда у пациентов с АГ в сочетании с коморбидной патологией, и прежде всего с ИБС. Исследования последних лет показывают, что прогноз у таких больных во многом определяется степенью вовлечения в патологический процесс органа-мишени - сердца [2, 3].
Известно, что функциональное состояние левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с АГ и ИБС определяется как наличием гипертрофии кардиомиоцитов, так и постинфарктным ремоделированием структуры ЛЖ (представительство рубцовой ткани, распространенность «спящего миокарда» и т.п.) [4]. Данных о вкладе степени выраженности ГЛЖ в процессы изменения функционирования ЛЖ недостаточно. Установлено, что процессы ремоделирования сердца затрагивают не только клеточные, но и внеклеточные элементы: межклеточный матрикс, фибробласты, макрофаги, тучные клетки и коронарные сосуды [5, 6].
При ИБС в сочетании с АГ происходит сдвиг динамического равновесия между процессами синтеза и деградации коллагена, в результате чего увеличивается доля межклеточного матрикса, развивается интер-стициальный и периваскулярный фиброз. В ряде работ показано, что показателями ранних изменений коллагенового матрикса миокарда ЛЖ могут служить сывороточные маркеры фиброза миокарда, такие как матриксные металлопротеиназы (ММР) и их ингибиторы [7]. Следовательно, изучение роли ГЛЖ в развитии и прогрессировании ремоделирования миокарда ЛЖ у больных с ИБС в сочетании с АГ является актуальной и перспективной задачей, решение которой позволит подтвердить значимость не только гипертрофии кардиомиоцитов, но и степень ее выраженности как в сердечно-сосудистой перестройке, так и в формировании негативного прогноза.
Цель исследования: изучить параметры структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ у больных со стабильной стенокардией в сочетании с АГ в зависимости от выраженности ГЛЖ.
Материал и методы
Обследованы 90 больных со стабильной стенокардией в сочетании с АГ и ГЛЖ. Критериями включения в исследование являлись возраст больных от 30 до 65 лет,
наличие АГ, подтвержденной по данным амбулаторных карт и офисному уровню артериального давления согласно рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2004), наличие стабильной стенокардии II—III функционального класса (ФК), подтвержденной клинически и с помощью диагностических тестов (велоэрго-метрия или суточное мониторирование электрокардиографии), наличие ГЛЖ по данным эхокардиоско-пии при использовании прибора Aloka CV 70 (Siemens, Германия) и индексе массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ)>125 г/м2 для мужчин и более 110 г/м2 для женщин согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2003 г.), получение информированного согласия на участие в исследовании.
Критериями исключения из исследования явились острый коронарный синдром, вторичная стенокардия, мерцательная аритмия, митральный стеноз, митральная и аортальная регургитация выше 2-й степени, тахикардия более 100 уд/мин в покое, желудочковые нарушения ритма высоких градаций (Lown), онкологические заболевания, острые воспалительные и инфекционные заболевания, деменция и психические заболевания, препятствующие подписанию информированного согласия. Средний возраст больных составил 56±5 лет, среди них было 53 (58,8%) мужчины и 37 (41,1%) женщин. Продолжительность стенокардии среди обследованных составила 7,2±2,2 года, средний ФК - 2,25±0,36. Инфаркт миокарда в анамнезе выявлен у 34 (37,7%) больных. Стаж АГ составил в среднем 7,4±1,9 года. Средняя степень АГ -2,5±0,04. Для определения ИММЛЖ рассчитывали ММЛЖ по формуле R.Devereux, N.Reichek (1977, 1985). ИММЛЖ рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела, которую определяли по формуле D.Dubois (1975 г.). Для оценки геометрии ЛЖ рассчитывали индекс относительной толщины стенок (ОТС) миокарда ЛЖ по отношению суммы толщины задней стенки и ТМЖП в диастолу к конечному диастолическому размеру. Выделяли нормальную геометрию ЛЖ при 0ТС<0,42, концентрическое ремоделирование ЛЖ (нормальный ИММЛЖ и 0ТС>0,42), концентрическую ГЛЖ (увеличение ИММЛЖ и 0ТС>0,42), эксцентрическую ГЛЖ (увеличение ИММЛЖ при нормальной ОТС) согласно рекомендациям РМОАГ и ВНОК (2004 г.).
По стандартной методике определялись показатели систолической функции ЛЖ: конечные систолический (КСО) и диастолический объем (КДО) в мл, конечные систолический (КСР) и диастолический размер (КДР) в см, фракция выброса (ФВ) в процентах по L.Teiccholz, ударный объем (УО) в мл, ударный индекс (УИ) в мл/м2, сердечный индекс (СИ) в л/мин/м2, среднее давление легочной артерии
Таблица 1. Показатели систолической функции ЛЖ у обследованных больных по терцилям (n=90)
Показатель 1 -я терциль (n=44) 2-я терциль (n=27) 3 терциль (n=19) Р1-2 Р2-3 Р1-3 Р *
ФВ, % 60,2±6,1 59,3±7,4 57,8±8,4 0,780 0,852 0,877 0,805
КДР ЛЖ, мм 53,2±0,5 54,0±0,9 56,3±0,8 0,130 0,050 0,015 0,019
КСР ЛЖ, мм 36,6±0,5 38,7±1,0 39,9±0,9 0,066 0,205 0,011 0,017
КСО ЛЖ, мл 59,5±12,9 63,9±7,1 65,2±8,4 0,225 0,671 0,344 0,566
КДО ЛЖ, мл 136,2±17,4 140,4±5,5 145,5±8,7 0,111 0,765 0,223 0,402
УО, мл 80,0±5,9 77,4±6,3 74,8±7,8 0,671 0,348 0,054 0,324
УИ, мл/м2 35,1±4,5 32,7±3,9 31,3±4,1 0,068 0,099 0,016 0,023
СИ, л/мин/м2 2,5±0,4 2,9±0,8 3,0±0,5 0,031 0,635 0,012 0,019
СДЛА, мм рт. ст. 19,1 ±3,1 20,7±3,0 20,3±4,2 0,766 0,475 0,155 0,807
ЛП, мл 43,8±9,3 46,0±11,5 47,9±10,2 0,091 0,932 0,009 0,107
Таблица 2. Показатели структурного состояния ЛЖ по данным эхокардиоскопии среди обследованных по терцилям (п=90)
Показатель 1 -я терциль (n=44) 2-я терциль (n=27) 3-я терциль (n=19) Р1-2 р2-3 Р1-3 Pmg
ОТС ЛЖ, у.е. 0,46±0,04 0,47±0,08 0,48±0,06 0,045 0,122 0,008 0,016
ТМЖП в диастолу, мм 10,2±1,1 11,7±1,9 13,4±1,1 0,033 0,039 <0,001 <0,001
Концентрическое ремоделирование ЛЖ, абс./% 44/100 0/0 0/0 <0,001 - <0,001 <0,001
Концентрическая ГЛЖ, абс./% 0/0 21/77,7 15/78,9 <0,001 0,847 <0,001 <0,001
Эксцентрическая ГЛЖ, абс./% 0/0 6/22,3 4/21,1 <0,001 0,781 <0,001 0,013
Таблица 3. Показатели диастолической функции ЛЖ по данным ТМДП и спектра легочного венозного потока среди обследованных по терцилям (п=90)
Показатель 1 -я терциль (n=44) 2-я терциль (n=27) 3-я терциль (n=19) Р1-2 Р2-3 Р1-3 Р * mg
Пик Е, см/с 54,6±10,9 60,3±14,4 80,4±15,3 0,122 0,022 0,009 0,015
Пик А, см/с 79,5±13,1 72,7±11,9 70,6±10,4 0,066 0,246 0,085 0,267
Е/А 0,76±0,1 0,72±0,16 1,2±0,4 0,752 0,002 0,004 0,001
DT, мс 213,5±50 205,2±39,2 203±50 0,408 0,788 0,605 0,723
№Т, мс 133,7±42,0 119,6±23,7 105±29,1 0,030 0,077 0,001 0,011
SV, см/с 42,6±10,2 39,7±7,9 38,1±10,6
DV, см/с 48,6±12,6 48,9±10,1 50,3±8,1
ТR, мс 128,5±21,8 135,4±22,1 140,0±29,6 0,238 0,161 0,097 0,145
(СДЛА) в мм рт. ст. и объем левого предсердия (ЛП) в мл. Для оценки диастолической функции миокарда ЛЖ проводилась оценка трансмитрального диасто-лического потока (ТМДП) и потока в легочных венах.
При оценке ТМДП определяли следующие показатели: максимальную скорость раннего диастоличе-ского наполнения (Е), максимальную скорость пред-сердной систолы (А), соотношение Е/А, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения (ОТ), время изоволюмического расслабления (ТУКГ). В зависимости от показателей митрального кровотока выделяли следующие варианты диастоли-ческой дисфункции: гипертрофический (уменьшение ниже возрастной нормы Е/А и/или удлинение ОТ, и/или удлинение 1УЯТ), рестриктивный (резкое преобладание Е над А, соотношение Е/А выше возрастной нормы и/или укорочение ОТ, и/или укорочение ГУМ"), псевдонормальный кровоток - при нормальных значениях Е/А, ОТ, ГУЯТ. Последний тип дифференцировали от нормального с помощью анализа венозного легочного спектра, в котором преобладал ретроградный ток крови в систему легочных вен, что увеличивало скорость и продолжительность волны венозного легочного спектра, которая превышала продолжительность волны митрального кровотока. При оценке спектра легочного венозного потока определяли следующие показатели: систолический ^У см/с) и диастолический (ОУ, см/с) анте-
градные потоки, продолжительность диастолическо-го ретроградного потока (TR, мс).
Для оценки состояния коллагенового матрикса миокарда ЛЖ определялись уровень С-концевого те-лопептида проколлагена 1-го типа (СТР-1) методом иммуноферментного анализа с помощью наборов фирмы Nordic Bioscience Diagnostics (Дания) и уровень тканевого ингибитора матриксных металло-протеиназ (TIMP-1) методом иммуноферментного анализа с помощью наборов фирмы Bio Source EUROPE S.A. (Бельгия) на анализаторе Stat Fax 303 (Германия). Референсные значения TIMP-1 составляли 111-138 нг/мл, а СТР-1 у мужчин - 0,115-0,748 нг/мл, у фертильных женщин - 0,112-0,738, у женщин в постменопаузе - 0,142-1,351 нг/мл. Также проводилось определение уровня миокардиального стресса по данным показателя N-терминального концевого фрагмента мозгового натрийуретическо-го пептида (NT-proBNP) в сыворотке крови методом хемифлюоресцентного анализа с применением реактива фирмы Hoffman la Roche (Швейцария) на хе-милюминесцентном анализаторе Immulite 1000 (Бельгия). Пороговое значение NT-proBNP для пациентов моложе 75 лет составляло 125 пг/мл.
В зависимости от степени выраженности ГЛЖ, определенной по ИММЛЖ, обследуемые были разделены на 3 терцили: в 1-ю вошли пациенты с нормальным значением ИММЛЖ<125 г/м2 для мужчин, менее 110 г/м2 -
Рис. 1. Уровень TIMP-1 в сыворотке крови у обследованных по терцилям (п=90).
250 200 150 100 50 0
196,8 "228.в '
159,6
□ 1-я терциль
Т1МР-1 2-я терциль
3-я терциль
Рис. 3. Уровень NT-proBNP в сыворотке крови у обследованных по терцилям (п=90).
Г\ГТ-ргоВМР
□ 1-н терциль П 2-н терциль ■ 3-я терциль
Рис. 2. Уровень СТР-1 в сыворотке крови у обследованных по терцилям (п=90).
0,Е 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 о
0,54
0,33
□ 1 -я терциль
СТР-1 2-я терциль
3-я терциль
для женщин, у которых определялось концентрическое ремоделирование ЛЖ; во 2-ю - пациенты с ИММЛЖ>125<150 г/м2 у мужчин и ИММЛЖ>110<140 г/м2 у женщин; в 3-ю - пациенты с ИММЛЖ>150 г/м2 у мужчин и более 140 г/м2 у женщин.
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли при помощи программы STATISTI-СА 6.0. Для количественных признаков были рассчитаны среднеарифметическое значение и среднеквадратичное отклонение среднего (М±sdd). Для качественных признаков были рассчитаны абсолютная частота проявления признака (число обследованных) и частота проявления признака в процентах. Анализ вида распределения осуществлен с использованием критерия Шапиро-Уилка. Для ряда данных гипотеза о нормальности распределения была отвергнута. Для статистического сравнительного анализа данных 3 групп при нормальном распределении использовали параметрические методы: для количественных показателей - однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), для качественных 1 -критерий с2. Сравнение 3 групп при ненормальном распределении по количественному показателю было проведено с помощью критерия Краскела-Уолли-са с поправкой Бонферрони р/3, по качественному признаку - при помощи критерия с2. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы, свидетельствующий об отсутствии значимых различий или факторных влияний, принимали равным р<0,017. Исследование взаимосвязи между признаками проводили на основе ранговых коэффициентов корреляции Спирмена. За критический уровень достоверности нулевых гипотез при исследовании взаимосвязи был принят уровень р<0,05.
Результаты
При анализе основных параметров геометрии ЛЖ у всех обследованных определялось увеличение ММЛЖ до 245,1±14,2 г, ИММЛЖ - до 122,4±25,1 г/м2. В зависи-
мости от ИММЛЖ в 1-ю терциль вошли 44 (48,8%) человека, во 2-ю - 27 (30,0%), в 3-ю - 19 (21,2%).
При анализе клинико-анамнестических данных пациентов выявлено, что больные между терцилями достоверно отличались по возрасту (рШ8=0,001) и продолжительности АГ (рш8=0,012). Выявлены значительные отличия между терцилями по среднему ФК стабильной стенокардии (рШ8=0,016). Пациенты между терцилями достоверно не отличались по полу, индексу массы тела, частоте курения, общему холестерину, продолжительности стенокардии, частоте инфаркта миокарда в анамнезе, сопутствующим заболеваниям, среднему офисному систолическому и диа-столическому артериальному давлению, структуре и дозированию препаратов для лечения АГ и ИБС.
При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая, средней степени зависимость между ИММЛЖ и возрастом пациентов (г=0,422; р<0,001), и продолжительностью гипертонической болезни (г=0,388; р=0,033). Также значение ИММЛЖ достоверно коррелировало с ФК стабильной стенокардии (г=0,497; р=0,03).
При анализе показателей систолической функции ЛЖ достоверных различий между терцилями не было выявлено (табл. 1).
Имела место лишь тенденция увеличения КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, СИ, объема ЛП, снижения УИ по мере нарастания ИММЛЖ без достоверных изменений объемных показателей ЛЖ, ФВ ЛЖ и СДЛА.
При анализе основных параметров структурного состояния ЛЖ выявлены достоверные различия между терцилями по ТМЖП в диастолу (рш8<0,001) и частоте разных вариантов геометрии в зависимости от ОТС (р =0,016); табл. 2.
ИММЛЖ достоверно коррелировал с ТМЖП в диастолу (г=0,629; р<0,001), при этом выявлены прямая и средней степени зависимости связь. При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая, средней степени зависимости связь между ИММЛЖ и ОТС ЛЖ (г=0,62 1; р=0,008).
Оценка показателей диастолической функции ЛЖ выявила у пациентов 3-й терцили преобладание псевдонормального типа диастолической дисфункции ЛЖ, которое характеризовалось достоверным увеличением пика Е - 80,4±15,3 см/с в 3-й терцили против 54,6±10,9 см/с в 1-й терцили и 60,3±14,4 см/с во 2-й терцили (р13=0,009, р2-3=0,022, рШ8=0,015), достоверным увеличением соотношения Е/А - 1,2±0,4 в 3-й терцили против 0,76±0,1 в 1-й терцили и 0,72±0,16 во 2-й терцили (р13=0,004; р2-3=0,002, рШ8<0,001) (табл. 3).
У больных 1 и 2-й терцилей преобладал 1-й тип диастолической дисфункции ЛЖ. Также по мере увеличения ГЛЖ достоверно в большей степени уменьшался показатель IVRT: 105±29,1 мс в 3-й терцили
против 133,7±42,0 мс в 1-й терцили и 119,6±23,7 во 2-й терцили (р13=0,001, р2-3=0,077, рт8=0,011). Показатели спектра кровотока по легочным венам не имели достоверных различий между терцилями. ИММЛЖ достоверно коррелировал с показателем Е/А (г=0,5 21; р<0,001), при этом выявлена прямая, средней степени зависимости связь. При проведении корреляционного анализа была выявлена обратная, средней степени зависимости связь между ИММЛЖ и показателем ГУКТ (г=-0,603; р=0,005).
Анализ уровня сывороточных маркеров нарушений коллагенолиза в миокарде ЛЖ показал достоверные различия между терцилями: уровень ТГМР-1 в 1-й терцили составил 159,6±29,7 нг/мл и был достоверно ниже, чем у пациентов 2-й - 19б,8±82,8 нг/мл и 3-й терцили - 228,8±77,4 нг/мл (р1-2=0,001, р1-3<0,001, Рт8=0,01б); рис. 1. Показатель ТГМР-1 во 2 и 3-й терци-лях достоверно не различался (р23=0,317).
СТР-Г в 3-й терцили составил 0,33±0,10 нг/мл, что достоверно меньше, чем в 1-й - 0,58±0,24 нг/мл - и во 2-й терцили - 0,54±0,17 нг/мл (р13<0,001, р2 3=0,004, р =0,011) (рис. 2). Показатель СТР-Г в 1 и 2-й терцилях достоверно не различался (р12=0,025).
При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая, средней степени зависимости достоверная связь между ИММЛЖ и уровнем ТГМР-1 (г=0,551;р=0,02). Обнаружена обратная, средней степени зависимости достоверная связь между ИММЛЖ и уровнем СТР-Г (г=-0,63 1; р<0,001).
По уровню КТ-рюВда в сыворотке крови больные также достоверно различались между терцилями (р =0,010). В 3-й терцили №Т-ргоВОТ составил 1684,5±1496,2 пг/мл, что достоверно больше, чем в 1-й - 189,4±140,0 пг/мл (р13=0,008) и во 2-й терцилях -252,9±175,0 пг/мл (р2-3=0,01); рис. 3. Показатель рюВда в 1 и 2-й терцилях достоверно не различался (р1-2=0,396).
При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая, средней степени зависимости достоверная зависимость между ИММЛЖ и уровнем NT-proBNP (г=0,405;р=0,041).
Обсуждение
По результатам нашего исследования установлено, что по мере увеличения ГЛЖ, оцененной по уровню ИММЛЖ, у больных со стабильной стенокардией в сочетании с АГ достоверно нарастает тяжесть диастоли-ческой дисфункции с развитием хронической сердечной недостаточности и проявляется тенденция к увеличению размеров ЛЖ с преобладанием концентрической и увеличением частоты эксцентрической ГЛЖ при сохраненной ФВ ЛЖ Хорошо известно, что ГЛЖ ассоциируется с развитием диастолической дисфункции как у больных АГ, так и у пациентов с ИБС [8]. Однако нарастание тяжести диастолической дисфункции по мере увеличения ИММЛЖ при сочетании АГ и ИБС - противоречивый факт и зависит от состояния систолической функции ЛЖ [9]. Изменение функционального состояния ЛЖ у больных с ИБС и АГ может развиваться по разным сценариям. Так, в ряде литературных источников было отмечено, что при снижении ФВ ЛЖ на фоне концентрической ГЛЖ прогрессирует диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ, сопровождающаяся его дилатацией [10, 11]. Механизмами таких изменений считаются уменьшение пассивной растяжимости стенок желудочка за счет увеличения их толщины, повышение ригидности и нарушение активной миорелаксации, обусловленное изменениями архитектоники миокарда. При сохра-
Замедляет спонтанную
г 7
• в монотерапии при непереносимости или противопоказаниях к бета-блокаторам1,2
Кораксан:
• в комбинации с бета-блокаторами при их недостаточной эффекти вности3
1 при хронической сердечной недостаточности6
устраняет приступы стенокардии1
улучшает переносимость физических нагрузок2,3
снижает риск коронарных осложнений4,5
Состав: Делимые таблетки, покрытые оболочкой, содержащие каждая 5 мг или 7,5 мг ивабрадина гидрохлорида. Дозировка и способ применения: Стартовая дозировка 5 мг-1 таблетка 2 раза в сутки, во время еды: завтрак и ужин. Дозировка может быть увеличена до 7,5 мг 2 раза в сутки через 1 месяц терапии, в зависимости от терапевтического ответа. При снижении ЧСС менее 50 ударов в минуту в покое дозировка должна быть уменьшена до 2,5 мг 2 раза в сутки. Фармакологическое действие: Кораксан действует только на снижение ЧСС, благодаря селективной и специфической ингибиции ионныхтоков I, синусового узла, контролирующих спонтанную диастолическую деполяризацию синусового узла и частоту сердечных сокращений. Кораксан снижает ЧСС в зависимости от дозировки и обеспечивает высокую антиишемиче-скую и антиангинальную эффективность.
достоверно уменьшает риск госпитализаций и смерти отХСН 6
Независимо от предшествующей терапии!
Регистрационный номер ЛС-000885 от 18.08.2010
* ^
115054, Москва, Павелецкая пл., д. 2, стр. 3. Тел.: (495) 937 0 7 00; факс: (495) 937 07 01.
на правах рекламы
1 таблетка утром, 1 таблетка вечером
1.Tardlf J.C. et al. Eur Heart J. 2005;26:2529-2536.
2. Borer J.S. et al. Circulation. 2003; 107:817-823.
3.Tardif J.C. et al. Eur Heart J. 2008; 29 (suppl) 386.
4. Fox K. et al. Lancet on line, 31 August, 2009.
5. Fox K. et al. European Heart Journal doi: 10.1093/eurheartj/ehp358.
6. Swedberg K., Komajda My Bohm M. et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010;376:875-885.
| www.con-med.ru | 2013 | ТОМ 4 | № 3 | КАРДИОСОМАТИКА
ненной ФВ ЛЖ гипертрофия миоцитов, гиперплазия фибробластов и увеличение продукции коллагена при более длительном процессе также приводят к развитию глобальной дисфункции ЛЖ, характеризующейся его неадекватным наполнением, несмотря на высокое диастолическое артериальное давление [12]. При этом нормальная и даже высокая ФВ ЛЖ не в состоянии увеличить УО, который прогрессивно снижается вследствие уменьшения КДО ЛЖ [13]. Длительное повышение давления наполнения ЛЖ приводит также к увеличению давления в ЛП. ГЛЖ ассоциируется с дисфункцией миоцитов: удлинение миоцитов в результате «склеивания» конец в конец приводит к ди-латации ЛЖ, что ведет к диастолической, а затем и к систолической дисфункции ЛЖ [14].
По данным проведенной работы, в качестве механизма возникновения и прогрессирования ремоде-лирования миокарда ЛЖ рассматривается перестройка коллагена его межклеточного матрикса. У больных со стабильной стенокардией и АГ в сочетании с ГЛЖ преобладают процессы неблагоприятного коллагенообразования [15, 16]. Так, в последнем обзоре C.Marchesi и соавт. было показано, что MMP-2, MMP-9 и TIMP-1 являются индикаторами сердечнососудистого ремоделирования у больных АГ [17]. Из проколлагена 1-го типа образуется коллаген 1-го типа, накопление которого увеличивает жесткость миокарда за счет перестройки экстрацеллюлярного матрикса (сердечно-сосудистое ремоделирование). Под действием ММР коллаген 1-го типа разрушается с образованием продуктов его деградации (СТР-1). У больных с ГЛЖ увеличивается активность TIMP-1, который ингибирует ММР. Это ведет к снижению деградации коллагена с уменьшением количества СТР-1 и повышению коллагенообразования, что и было получено в нашей работе.
Кроме того, в нашем исследовании обнаружена связь между увеличением ГЛЖ и нарастанием уровня NT-proBNP По литературным данным, у больных АГ уровень NT-proBNP прямо зависит от типа ГЛЖ и уровня ИММЛЖ [18]. Чем выше ИММЛЖ, тем выше NT-proBNP.
У больных с ИБС уровень NT-proBNP определяется выраженностью систолической дисфункции миокарда ЛЖ [19]. Вероятно, поэтому по мере нарастания ИММЛЖ и тенденции увеличения размеров ЛЖ по терцилям у обследуемых больных продемонстрировано достоверное увеличение уровня миокарди-ального стресса по данным динамики NT-proBNP. Полученные данные согласуются с рядом других исследований [20].
Выводы
Увеличение ИММЛЖ у больных со стабильной стенокардией в сочетании с АГ при сохраненной ФВ ЛЖ ассоциируется с нарастанием тяжести диастоличе-ской дисфункции и формированием дилатации ЛЖ с преобладанием концентрической и увеличением частоты эксцентрической ГЛЖ. Степень выраженности ГЛЖ у больных со стабильной стенокардией в сочетании с АГ находится в прямой зависимости от уровня TIMP-1 и обратной зависимости от уровня СТР-I в сыворотке крови. По мере увеличения ИММЛЖ нарастает уровень NT-proBNP, динамика которого может быть расценена как индикатор сердечно-сосудистого ремоделирования или как критерий развития хронической сердечной недостаточности с сохраненной ФВ.
Литература
I. Berkin KE, Ball SG. Essential hypertension: the heart and hypertension. Hypertension 2001; 86:467-752. Desai CS, NingH, Lloyd-Jones DM. Competing cardiovascular outcomes associated with electrocardiographic left ventricular hypertrophy: the Atherosclerosis Risk in Communities Study Heart 2012; 98 (4): 330-4.
3. SalvettiM, Muiesan ML, Paini A et al. Left ventricular hypertrophy and renal dysfunction during antihypertensive treatment adversely affect cardiovascular prognosis in hypertensive patients. J Hypertens 2012; 30 (2): 411-20.
4- Vilahur GJuan-Babot O, Pe^a E et al. Molecular and cellular mechanisms involved in cardiac remodeling after acute myocardial infarction. J Mol Cell Cardiol2011; 50 (3): 522-33.
5. Dixon JA Spinale FG. Myocardial remodeling: cellular and extracellular events and targets. Annu Rev Physiol 2011; 73:47-68.
6. Gajarsa JJ, Kloner RA Left ventricular remodeling in thepost-in-farction heart: a review of cellular, molecular mechanisms, and therapeutic modalities. Heart Fail Rev 2011; 16 (1): 13-21.
7. Briasoulis A Tousoulis D, Papageorgiou N et al. Novel therapeutic approaches targeting matrix metalloproteinases in cardiovascular disease. Curr Top Med Chem 2012; 12 (10): 1214-21.
8. GalderisiM. Diagnosis and management of left ventricular diastolic dysfunction in the hypertensive patient. Am J Hypertens 2011; 24 (5): 507-179. Azevedo PS, Polegato BF, MinicucciMF et al. Early echocardiography predictors of increased left ventricular end-diastolicpressure three months after myocardial infarction in rats. MedSciMonit 2012; 18 (7): BR253-8.
10. Krishnamoorthy A, Brown T, Ayers CR et al. Progression from normal to reduced left ventricular ejectionfraction in patients with concentric left ventricular hypertrophy after long-term follow-up. Am J Cardiol2011; 108 (7): 997-1001.
II. Milani RV, DraznerMH, Lavie CJ et al. Progressionfrom concentric left ventricular hypertrophy and normal ejection fraction to left ventricular dysfunction. AmJ Cardiol2011; 108 (7): 992-6.
12. Faul C. Fibroblast growth factor 23 and the heart. Curr Opin Nephrol Hypertens 2012; 21 (4): 369-7513- AndersenMJ, Ersbmll M, Bro-JeppesenJ et al. Exercise hemodynamics in patients with and without diastolic dysfunction andpreserved ejection fraction after myocardial infarction.Circ Heart Fail 2012;5 (4): 444-51.
14- Moon J, Rim SJ, Cho IJ et al. Left ventricular hypertrophy determines the severity of diastolic dysfunction in patients with nonvalvular atrial fibrillation and preserved left ventricular systolic function. Clin Exp Hypertens 2010; 32 (8): 540-6.
15- Fontana V, Silva PS, Gerlach RF, Tanus-SantosJE. Circulating matrix metalloproteinases and their inhibitors in hypertension. Clin Chim Acta 2012; 413 (7-8): 656-62.
16. Benjamin MM, Khalil RA Matrix metalloproteinase inhibitors as investigative tools in the pathogenesis and management of vascular disease. EXS 2012; 103:209-7917- Marchesi C, Dentali F, NicoliniE et al. Plasma levels of matrix metalloproteinases and their inhibitors in hypertension: a systematic review andmeta-analysis.JHypertens2012;30 (1): 3-16. 18. Irzmanski R, BarylskiM, Banach M et al. The concentration of atrial and brain natriuretic peptide in patients with idiopathic hypertension. MedSciMonit2007; 13 (10): CR449-56. 19- Elmas E, Brueckmann M, Lang S et al. Midregionalpro-atrial natriuretic peptide is a useful indicator for the detection of impaired left ventricularfunction in patients with coronary artery disease. IntJ Cardiol2008; 128 (2): 244-920. Zhong-Ling ZJing-Yuan M. Research Advances in B-type Natriuretic Peptide and Its Clinical Application in the Patients with Cardiovascular Diseases. Zhongguo YiXueKeXue YuanXueBao 2012; 34 (2): 183-9-
