CC BY
164
УДК 332.012 JEL: R11
DO110.25513/1812-3988.2018.2.164-176
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
А.В. Пепеляеваа, Е.А. Третьякова13
а Пермский национальный исследовательский политехнический университет (Пермь, Россия) ь Пермский государственный национальный исследовательский университет (Пермь, Россия)
Информация о статье
Дата поступления 26 января 2018 г.
Дата принятия в печать 25 марта 2018 г.
Ключевые слова
Система здравоохранения региона, функции, структурно-функциональная модель системы здравоохранения региона
Аннотация. Предложена структурно-функциональная модель системы здравоохранения региона, которая позволяет в четком и логичном формате представить любые процессы, происходящие в региональной системе охраны здоровья, характеризуя наиболее общие закономерности работы системы как единого целого и являясь основой для объяснения ее деятельности, отражая функционал (совокупность целевой функции, функций менеджмента и функций обеспечения, требуемых для достижения выходных параметров системы - обеспечение расширенного воспроизводства человеческих ресурсов региона за счет улучшения состояния здоровья жителей региона) и структуру системы. Определены основные функции региональной системы здравоохранения и индикаторы оценки уровня их выполнения. Проведена апробация предлагаемой методики оценки дис-функциональности региональной системы здравоохранения на примере систем охраны здоровья семи субъектов Российской Федерации (Пермского края, республик Татарстан и Башкортостан, Нижегородской, Самарской, Свердловской и Челябинской областей). Проведенный анализ показал, что на протяжении анализируемого периода (2000-2015 гг.) система здравоохранения Пермского края демонстрировала высокий уровень дисфунк-циональности, но при этом отмечается незначительная позитивная динамика в уровне реализации целевой функции системы. К наиболее значимым факторам влияния на состояние здоровья жителей Пермского края отнесены социальные детерминанты здоровья и поведение населения в сфере здоровьесбережения.
STRUCTURAL AND FUNCTIONAL MODEL OF THE REGIONAL HEALTH CARE SYSTEM
A.V. Pepelyaevaa, E.A. Tretyakovab
a Perm National Research Polytechnic University (Perm, Russia) b Perm State National Research University (Perm, Russia)
Article info
Received January 26, 2018
Accepted March 25, 2018
Keywords
Health care system of the region, functions, structural and functional model of health care system of the region
Abstract. There is proposed a structural and functional model of the healthcare system of the region, which allows to present in a clear and logical format any processes taking place in the regional health care system, characterizing the most common patterns of the system as a whole and being the basis for explaining its activities, reflecting the functional (the set of the objective function, management functions and support functions required to achieve the output parameters of the system - providing enhanced reproduction of human resources in the region by improving the health of the region's residents) and the structure of the system. The main functions of the regional health system and indicators for assessing the level of implementation of these functions were determined. The proposed method of the assessment of the regional health care system' dysfunctions was tested on the example of the health care systems of the seven subjects of the Russian Federation (Perm Krai, Republic of Tatarstan, Republic of Bashkortostan, Nizhny Novgorod Oblast, Samara Oblast, Sverdlovsk Oblast and Chelyabinsk Oblast). The conducted analysis showed that during the analyzed period (20002015) the health care system of the Perm Krai showed a high level of dysfunctionality, it should be noted a slight positive dynamics in the level of implementation of the target function of the health care system. The most significant factors affecting the health status of residents of Perm Krai are the social determinants of health and the population's behavior in the sphere of health saving.
© А.В. Пепеляева, разделы 1, 4, 5, 2018 © Е.А. Третьякова, разделы 2, 3, 2018
1. Введение. На современном этапе развития общества значение системы здравоохранения возрастает, поскольку здоровье населения является воспроизводственным ресурсом, влияющим на характеристики развития всей социально-экономической системы. Региональные системы здравоохранения формируют определенный уровень и качество капитала здоровья в регионе и влияют на социально-экономическое развитие территории за счет сокращения прямых и косвенных потерь от заболеваемости, инвалидизации и смертности населения.
Современное российское здравоохранение характеризуется высоким уровнем дисфункцио-нальности: естественной убылью населения в 2016 г., ростом общей и первичной заболеваемости, увеличением количества онкологических заболеваний, в том числе у детей, ростом детской инвалидности, эпидемией ВИЧ-инфек-ции1, характеризующейся выходом из уязвимых групп населения в общую популяцию2, резким сокращением числа медицинских учреждений, особенно в сельской местности3, усиливающейся коммерциализацией здравоохранения, приводящей к снижению доступности медицинской помощи, резкой региональной дифференциацией как по медико-демографической ситуа-ции4, так и по условиям, ее формирующим5.
Одним из недостатков сложившейся российской модели здравоохранения как федерального, так и регионального уровня является отсутствие системности при разработке реформ, игнорирование особенностей институциональной среды системы здравоохранения в конкретных регионах страны, отсутствие учета и анализа сложившейся дисфункционально-сти системы.
2. Обзор литературы. Вопросам исследования дисфункций систем и институтов, в том числе и на региональном уровне, уделяли внимание такие ученые, как В.М. Полтерович [2], О.С. Сухарев [3], А.Г. Зельднер, В.С. Осипов [4], О.Л. Гойхер, Е.Д. Бердникова [5], E.H. Че-четкина [6], Е.Н. Туманова [7] и др. Поскольку система здравоохранения региона характеризуется высоким уровнем сложности и эволюционным характером ее развития, то одним из методов, который целесообразно использовать для оценки ее функционирования, по нашему мнению, является функциональный анализ, предполагающий рассмотрение объекта (системы здравоохранения) как комплекса выполняемых им функций. Исследование системы здра-
воохранения с позиции функционального подхода представлено в работах Т.А. Прокофьевой, И.А. Гареевой, T.G. Kannampallil, D.M. Mirvis, A. Bielecki, S. Nieszporska и др. [8-13].
3. Гипотезы и методы исследования. Наличие значительных дисфункций в системе здравоохранения региона негативно отражается на состоянии всей региональной социально-экономической системы, в том числе увеличиваются потери трудового потенциала региона, уменьшается трудовая и социальная активность жителей региона, снижается производительность труда, растут объемы недопроизве-денной продукции на региональных предприятиях и, как следствие, снижается ВРП. Всё перечисленное обусловливает необходимость исследования конкретных проявлений дисфунк-циональности региональной системы здравоохранения, создания и апробации соответствующего научно-методического инструментария, который предполагает формулировку целевой и обеспечивающих функций региональной системы здравоохранения, подбор индикаторов и расчет нормированных и интегральных показателей для оценки уровня реализации функций системы, а также оценку их влияния на региональные социально-экономические параметры (региональный ИРЧП и ВРП). В статье использован системно-функциональный подход к исследованию системы здравоохранения региона, были применены методы индукции, группировки, классификации и моделирование (путем построения функциональной модели региональной системы здравоохранения, которая является структурированным представлением функций системы и взаимосвязи между участниками (управленческими структурами и акторами), реализующими эти функции).
4. Результаты исследования. Прежде всего, с учетом накопленного теоретического базиса по теории дисфункции систем и институтов, попробуем сформировать свое видение региональной системы охраны здоровья.
Под региональной системой здравоохранения авторы понимают совокупность политико-правовых, экономических, медицинских и организационных норм и правил, культурных моделей и социальных отношений основных акторов региональных процессов здоровьесбе-режения, взаимодействие, взаимовлияние и эволюция которых обеспечивает определенный уровень выполнения функций системы, фор-
мирует состояние режима ее функционирования и влияет на уровень развития человеческого потенциала в регионе.
Региональная система здравоохранения характеризуется ролью, которую она выполняет в социально-экономическом развитии региона, местом, которое он занимает среди других региональных подсистем и результатами своего функционирования. Поскольку региональная система здравоохранения обслуживает систему более высокого порядка (региональную социально-экономическую систему (РСЭС)), наряду с образованием обеспечивая необходимый уровень качества человеческих ресурсов в регионе, необходимо ее функциональное описание для осознания важности данной систе-
мы в региональной среде, оценки влияния на функционирование всей РСЭС.
На рисунке представлена модель системы здравоохранения региона, включающая субъектов управления, реализующих управленческие функции в системе, основных акторов, выполняющих функции самосохранения и здоровье-сбережения, социальную и экологическую подсистемы регионального здравоохранения. Каждый из структурных элементов системы выполняет определенные функции. Качество выполнения каждой функции определяет качество функционирования системы в целом. Результатом функционирования региональной системы здравоохранения является состояние здоровья населения (выход системы - У).
Вход системы
Вход и выход системы
Федеральные органы власти
iL
Субъекты управления системой здравоохранения региона
Правительство региона
Ресурсная обеспеченность отрасли
Реализация управленческих функций
Согласованное взаимодействие
Министерство здравоохранения региона
Выход системы
Министерство физической культуры и спорта
другие
_____Г.\Ьггг .. -V
Основные акторы
И
§ к
О Я
н ч
§ 2 m л
Население региона
Медицинские работники
ш Я
\
- Медико-демографическая результативность системы (состояние здоровья населения - У);
- качество жизни в регионе (ИРЧП региона);
- уровень жизни в регионе (ВРП на душу населения)
я ©
U
Ч
i <я !
Работодатели
СП
________________ш______________j
I
Объект управления
Региональные процессы здоровьесбережения и здоровьепотребления
Институциональная здравоохранительная среда
Модель системы здравоохранения региона
Достоинства модели - в системности видения, она дает образное представление о региональной системе охраны здоровья, отражает влияние акторов на региональные процессы здоровьесбережения, описывает логику взаимодействия участников процессов.
Авторами были сформулированы функции, которые необходимо в полном объеме выполнять системе здравоохранения региона для сохранения и укрепления человеческого по-
тенциала региона, роста производительности трудовых ресурсов, улучшения качества и повышения уровня жизни в регионе, которое можно оценить через увеличение регионального ИРЧП и ВРП.
К целевой функции относится улучшение медико-демографической ситуации в регионе, от которой зависит расширенное воспроизводство человеческих ресурсов региона, в том числе трудовых.
К обеспечивающим функциям относятся:
- повышение качества, доступности и эффективности оказания медицинской помощи в регионе;
- защита здоровья, включая обеспечение безопасности окружающей среды и воздействие на социальные детерминанты и сокращение неравенств по показателям здоровья (улучшение экологической обстановки в регионе, стабильное развитие региональной экосистемы и обеспечение доступа к благам, необходимым для поддержания здоровья, содействие улучшению условий повседневной жизни, которые будут способствовать улучшению индивидуального и общественного здоровья);
- обеспечение безопасности пациентов (здравоохранение, основанное на доказательствах, снижение рисков оказания вреда здоровью пациентов);
- создание условий для выполнения функций основных акторов процесса здоровьесбере-жения (населения, работодателей, медицинских работников).
В рамках реализации данной функции определены функции каждого актора.
Согласно Трудовому кодексу РФ (далее -ТК РФ), к функциям работодателей в области здоровьесбережения относится обеспечение удовлетворительного санитарно-гигиенического состояния условий труда, соблюдения санитарного законодательства - обучение по вопросам охраны труда руководителей и специалистов предприятий и организаций, проведение аттестации рабочих мест (с 2014 г. - специальной оценки условий труда), обеспечение сертифицированными средствами индивидуальной защиты, спецпитанием, проведение расследования и учета несчастных случаев на производстве, медосмотров и т. д.
Функции работодателя по созданию безопасных условий на рабочих местах и обеспечению охраны труда регламентированы ст. 22 и 212 ТК РФ, федеральными законами от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и от 28 декабря 2013 г. № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда».
В последние годы наблюдается стремление российских законотворцев создать экономические стимулы для работодателей для создания условий сохранения здоровья своих работников. Так, Федеральный закон «О специальной оценке условий труда» предусматри-
вает проведение объективной оценки профессиональных рисков здоровью работников и должен обеспечить переход к рыночному механизму охраны индивидуального и общественного здоровья. Для обеспечения социальных гарантий своим работникам закон предоставляет работодателям выбор: оплата дополнительных взносов в Пенсионный фонд и Фонд социального страхования или модернизация производства для создания безопасных условий на рабочих местах, - и, конечно, выгоднее инвестировать в сохранение здоровья работника, а не в возмещение ущерба от несчастных случаев на производстве.
Также, в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», к функциям работодателей относится обеспечение условий для прохождения работниками диспансеризации и периодических медицинских осмотров, в связи с чем они обязаны на время их проведения беспрепятственно отпускать работников с сохранением среднего заработка (в соответствии с ТК РФ). Но эти нормы закрепляют права не всех работников, а только занятых на отдельных производствах, например на предприятиях с опасными и вредными условиями труда, поэтому был подготовлен законопроект о внесении изменений в ТК РФ, в соответствии с которыми работодатели будут обязаны предоставлять раз в три года один полный рабочий день на прохождение медицинских осмотров и диспансеризации всем категориям работников с сохранением их среднего заработка.
В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к функциям медицинских работников относится оказание медицинской помощи соответствующего объема и качества, соблюдение врачебной тайны, совершенствование профессиональных знаний и навыков по дополнительным программам обучения в медицинских научных и образовательных организациях (ст. 73). Формирование общественного здоровья происходит под влиянием множества внешних и внутренних факторов, в том числе связанных с образом жизни жителей (для развитых стран доля поведенческих факторов занимает 50-55 %).
В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к функциям населения в региональной системе охраны здоровья отно-
сится соблюдение принципов самосохрани-тельного поведения: забота о своем здоровье; ведение здорового образа жизни; профилактика заболеваний (прохождение медицинских осмотров, вакцинация и т. п.); своевременное обращение за медицинской помощью; представление врачу полной и достоверной информации о своем здоровье; соблюдение правил внутреннего распорядка медицинской организации, общепризнанных правил и норм поведения в общественных местах; выполнение назначений и рекомендаций лечащего врача. Основные обязанности граждан в сфере охраны здоровья отражены в ст. 27 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в области охраны труда - ст. 214 ТК РФ.
В реализации всех функций системы здравоохранения региона активное участие должны принимать региональные органы власти. Управленческие структуры: региональное правительство, министерство здравоохранения региона, территориальный фонд медицинского страхования и страховые медицинские организации и др. - также относятся к основным участникам системы здравоохранения региона.
Рассмотрим функции основных субъектов управления системой здравоохранения региона. Основные функции органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере здоровья отражены в ст. 16 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
К функциям основного регулятора регионального здравоохранения - регионального министерства здравоохранения - относятся функции по выработке и реализации государственной здравоохранительной политики, правовому регулированию по вопросам в области здравоохранения, в том числе: участие в разработке законодательства в сфере здравоохранения; организационное и методическое руководство, контроль и координация деятельности учреждений здравоохранения по вопросам оказания медицинской помощи; организация оказания медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной; обеспечение государственных гарантий по предоставлению населению медицинской помощи; лекарственное обеспечение населения региона; координации деятельности субъектов систем здравоохранения, расположенных на территории региона; проведение анализа показателей деятельности
системы здравоохранения региона; лицензирование медицинской деятельности и др.
Функции территориального фонда медицинского страхования (ТФОМС) включают: участие в разработке специальных программ государственных гарантий; определение тарифной сетки на оплату получаемой гражданами медицинской помощи; осуществление сбора, аккумулирования и управления средствами, поступающими на счет фонда для финансирования региональной программы ОМС; обеспечение жителям региона права на получение бесплатной медицинской помощи; обеспечение застрахованным лицам оказания финансовой помощи в результате наступления страхового случая; создание максимально комфортных условий для получения медицинской помощи, а также обеспечение ее доступности; заключение страховых договоров с компаниями, работающими в сфере охраны здоровья; контроль за деятельностью страховых организаций; штрафование и составление актов при обнаружении нарушения действующего законодательства и др.
Подробно функции ТФОМС отражены в Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Там же определены и функции страховых медицинских организаций.
Основной функцией страховых медицинских организаций (СМО) является непосредственный контроль за деятельностью медицинского сектора и за качеством оказываемых медицинских услуг. Эта функция детализируется в следующих: обеспечение застрахованного населения страховыми медицинскими полисами (оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования); организация и финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам; осуществление контроля за качеством, сроками, объемом и условиями предоставления медицинской помощи, включая проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи; защита прав застрахованных граждан в случаях некачественного оказания им медицинской помощи в учреждениях здравоохранения и др.
В табл. 1 представлена матрица реализации функций основных акторов региональных процессов здоровьесбережения / потребления и отражено влияние предложенных функций на экономику региона.
Таблица 1
Распределение реализации функций системы здравоохранения региона между основными акторами процесса здоровьесбережения
Функция Краткая характеристика Основные акторы, участвующие в реализации Влияние на экономику региона
Улучшение медико-демографической ситуации в регионе, от которой зависит расширенное воспроизводство человеческих ресурсов региона, в том числе трудовых (целевая функция) Снижение смертности, обеспечение естественного прироста населения, рост ожидаемой продолжительности жизни, снижение заболеваемости и инвалидности - Федеральные и региональные органы власти; - население региона; - работодатели; - медицинские работники Снижение потерь трудового потенциала региона, продление трудовой и социальной активности жителей, рост уровня и качества жизни в регионе, рост ИРЧП региона и ВРП
Повышение качества, доступности и эффективности оказания медицинской помощи в регионе (обеспечивающая функция) Равный доступ для всех граждан, снижение времени ожидания и лучшее использование имеющихся ресурсов, приведение ресурсной базы здравоохранения региона в соответствие с реальными потребностями населения в объемах и видах медицинской помощи - Федеральные и региональные органы власти; - медицинские работники Уменьшение затрат на региональное здравоохранение, повышение экономической эффективности оказания медико-санитарной помощи в регионе, улучшение медико-демографической ситуации в регионе
Обеспечение безопасности окружающей среды и воздействие на социальные детерминанты и сокращение неравенств по показателям здоровья (обеспечивающая функция), в том числе: - создание благоприятной экологической среды в регионе Улучшение экологических условий проживания в регионе - Федеральные и региональные органы власти; - население региона; - работодатели (региональные предприятия) Снижение ущерба региональной экосистеме, повышение уровня и качества жизни в регионе, улучшение медико-демографической ситуации в регионе, рост производительности труда, рост ИРЧП и ВРП
- воздействие на социальные детерминанты здоровья жителей региона Обеспечение наличия и доступа к благам, необходимым для поддержания здоровья, содействие улучшению условий повседневной жизни, способствующих улучшению здоровья
Создание условий для выполнения функций основных акторов процесса здоровье-сбережения (обеспечивающая функция), в том числе: - для работодателей Обеспечение безопасных условий и охраны труда, проведение специальной оценки условий труда, проведение медосмотров и т. п. - Органы власти; - работодатели (региональные предприятия) Снижение потерь от профзаболеваний, травматизма, потерь, связанных со снижением производительности труда из-за болезней, объемов недопроизведенной продукции на региональных предприятиях, рост ВРП
Окончание табл. 1
Функция Краткая характеристика Основные акторы, участвующие в реализации Влияние на экономику региона
- для населения Соблюдение принципов самосохранительного поведения и т. п. - Органы власти; - население региона Улучшение индивидуального здоровья жителей региона, улучшение демографической ситуации в регионе, рост производительности труда, рост ВРП, рост благополучия жителей, уменьшение затрат на охрану здоровья в регионе
- для медицинских работников Оказание медицинской помощи соответствующего объема и качества и т. п. - Органы власти; - медицинские работники Повышение качества и эффективности оказания медицинской помощи в регионе, уменьшение затрат на здравоохранение, улучшение медико-демографической ситуации в регионе
Обеспечение безопасности пациентов Здравоохранение, основанное на доказательствах, снижение рисков оказания вреда здоровью пациентов - Федеральные и региональные органы власти; - медицинские работники Повышение качества и эффективности оказания медицинской помощи в регионе, улучшение медико-демографической ситуации в регионе
Матрица функциональной ответственности, которая представлена в табл. 1, закрепляет ответственность акторов системы за выполнение функций при реализации региональных процессов здоровьесбережения, а также функций менеджмента, связанных с управлением этими процессами.
Описание функционала и соответствующих матриц ответственности представляет собой статическое описание региональной системы здравоохранения. При этом процессы, протекающие в системе, представленные в свернутом виде (как функции), идентифицируются и закрепляются за акторами этих процессов. Динамическое описание региональной системы здравоохранения происходит на уровне процессных потоковых моделей, и описывается логика взаимодействия участников процесса. Структурно-функциональная модель региональной системы здравоохранения отвечает на вопросы: какие функции осуществляет система? что является входом системы? что является выходом системы? что является управляющим компонентом? что (кто) является механизмом?
Назначение структурно-функциональной модели системы здравоохранения региона заключается в комплексном понимании системы и того, как ее элементы (подсистемы, акторы)
взаимодействуют друг с другом. Понимание сущности и исходных функций системы здравоохранения позволит определить содержание и взаимосвязь видов здравоохранительной деятельности, цель и принципы ее функционирования, критерии ее качества и эффективности функционирования системы и провести их оценку.
Дисфункциональность региональной системы здравоохранения - ситуация, при которой общественные потребности в охране здоровья не находят адекватного отражения в структуре и функциях региональной системы охраны здоровья либо основные функции данной системы выполняются не в полном объеме или недостаточно эффективно с позиции соотношения результатов и затрат.
Для оценки уровня реализации предложенных функций и определения наличия, масштаба и уровня дисфункций в региональных системах здравоохранения авторами были определены индикаторы. К индикаторам оценки уровня реализации целевой функции региональной системы здравоохранения относятся ожидаемая продолжительность жизни, общий коэффициент смертности, коэффициент естественного прироста населения, первичная заболеваемость и инвалидность, младенческая смертность.
К индикаторам, по которым можно оценить уровень выполнения обеспечивающих функций, относятся: показатели ресурсного обеспечения отрасли (численность врачей и среднего медицинского персонала на 10 000 чел. населения, обеспеченность амбулаторно-поли-клиническими учреждениями и др.), экологические показатели (сброс загрязненных сточных вод в поверхностные водные объекты (м3/чел.), выбросы в атмосферу загрязняющих веществ от стационарных источников (т/чел.) и др.), социальные показатели (доля населения с денежными доходами ниже региональной величины прожиточного минимума, обеспеченность населения жильем (м2/чел.), уровень безработицы, преступности, подушевой ВРП и др.), показатели оценки поведения работодателей в области здоровьесбережения (численность пострадавших при несчастных случаях на производстве с утратой трудоспособности на один рабочий день и более и со смертельным исходом, на 1 000 работающих, и др.) и населения (например, доля населения, занимающегося в физкультурно-оздоровительных клубах, секциях и группах) (всего 32 индикатора).
Предлагаемая авторами методика оценки уровня выполнения функций региональной системой здравоохранения основана на использовании метода межрегионального сравнения и предполагает нормализацию выбранных индикаторов с помощью линейного преобразования (по формулам (1), если показатель должен стремиться к увеличению, и (2), если показатель должен стремиться к уменьшению) для дальнейшего расчета интегральных показателей по каждой функции (формула (3)): Х — Х
V i i min , ч Х- =- (1)
Х — Х
Х — . i max i
I - Х . '
Х..
■Х..
Х i —
(2)
(3)
где Хг - интегральный показатель (дис)функ-циональности региональной системы здравоохранения по уровню выполнения г-й функции; Х{ - нормализованный частный индикатор, оценивающий выполнение г-й функции; п -число частных индикаторов, оценивающих выполнение г-й функции.
Если Х г (или У для целевой функции) < 0,6, система здравоохранения является высоко дисфункциональной, если Хг (или У ) > 0,6-умеренно дисфункциональной, если интегральный показатель по уровню выполнения г-й функции равен 1,0, то данная региональная система здравоохранения демонстрирует более полную реализацию данной функции среди оцениваемых регионов.
Далее на основе рассчитанных интегральных показателей проводится построение регрессионных моделей, оценивающих вклад каждой функции в состояние общественного здоровья (У ), его влияние (У ) на региональный ИРЧП и ВРП, и анализ полученных результатов. Более подробно алгоритм методики изложен в [14].
Нами была проведена апробация предложенной методики на примере систем здравоохранения Пермского края, республик Татарстан и Башкортостан, Нижегородской, Самарской, Свердловской и Челябинской областей. В табл. 2 представлены результаты оценки выполнения целевой функции в анализируемых регионах за 2000-2015 гг.
Таблица 2
Динамика интегрального показателя и рангов анализируемых регионов по уровню выполнения целевой функции (У ) региональными системами здравоохранения
n
Год ПК РБ РТ НО СО СвО ЧО
2000 0,20 7 0,69 2 0,74 1 0,22 6 0,43 4 0,42 5 0,46 3
2001 0,23 6 0,65 2 0,78 1 0,16 7 0,45 5 0,54 3 0,49 4
2002 0,18 6 / 7 0,58 2 0,77 1 0,18 6 / 7 0,57 3 0,53 4 0,47 5
2003 0,17 6 0,59 2 0,79 1 0,15 7 0,57 3 0,53 5 0,55 4
2004 0,33 6 0,47 5 0,77 1 0,28 7 0,62 3 0,66 2 0,50 4
2005 0,32 6 0,52 5 0,79 1 0,28 7 0,68 2 0,65 3 0,64 4
2006 0,20 6 0,59 5 0,75 1 0,15 7 0,65 3 0,71 2 0,64 4
2007 0,19 7 0,60 4 / 5 0,79 1 0,27 6 0,64 3 0,77 2 0,60 4 / 5
2008 0,20 7 0,54 3 0,81 1 0,30 6 0,52 4 0,71 2 0,49 5
Окончание табл. 2
Год ПК РБ РТ НО СО СвО ЧО
2009 0,22 7 0,72 3 0,83 1 0,26 6 0,48 4 0,77 2 0,42 5
2010 0,23 6 / 7 0,71 3 0,83 1 0,23 6 / 7 0,49 4 0,82 2 0,45 5
2011 0,28 6 0,62 3 0,93 1 0,27 7 0,45 4 0,75 2 0,35 5
2012 0,31 6 0,61 3 0,90 1 0,20 7 0,50 4 0,70 2 0,32 5
2013 0,43 5 0,64 3 0,95 1 0,20 7 0,47 4 0,77 2 0,34 6
2014 0,35 6 0,50 3 0,88 1 0,12 7 0,46 4 0,74 2 0,42 5
2015 0,40 5 / 6 0,56 3 0,83 1 0,19 7 0,47 4 0,67 2 0,40 5 / 6
Примечание. ПК - Пермский край; РБ - Республика Башкортостан; РТ - Республика Татарстан; НО - Нижегородская область; СО - Самарская область; СвО - Свердловская область; ЧО - Челябинская область.
Поскольку 2000 г. являлся годом окончания трансформационного периода, характеризующегося глубокими структурно-функциональными преобразованиями в сфере здравоохранения России, то ухудшение медико-демографических показателей являлось общероссийской тенденцией того времени, и из семи анализируемых регионов тогда пять характеризовались как территории с высокодисфункциональной системой здравоохранения.
В 2005 г. уже четыре из семи регионов характеризовались умеренным уровнем дисфунк-циональности системы охраны здоровья по выполнению целевой функции, а в 2011, 2014 и 2015 гг. Республика Татарстан вошла в зону
низкой дисфункциональности системы здравоохранения, и данная система по результативности лидирует среди оцениваемых. Второе и третье места делят Свердловская область, Республика Башкортостан и Самарская область. Аутсайдерами являются системы здравоохранения Пермского края и Нижегородской области, последняя характеризует наихудшую позицию по выполнению целевой функции как в статике, так и в динамике.
Интегральные показатели выполнения целевой и обеспечивающих функций сравниваемых региональных систем здравоохранения в 2015 г. представлены в табл. 3.
Таблица 3
Выполнение функций систем здравоохранения оцениваемых регионов в 2015 г.
Интегральный показатель ПК РБ РТ НО СО СвО ЧО
Медико-демографическая результативность системы здравоохранения ( Y ) 0,40 0,56 0,83 0,19 0,47 0,67 0,40
Выполнение функции «Повышение качества, доступности и эффективности оказания медицинской помощи в регионе через функцию ресурсного обеспечения» ( I ) 0,46 0,41 0,45 0,74 0,47 0,68 0,40
Оценка выполнения функций экологической подсистемы регионального здравоохранения ( EI ) 0,46 0,43 0,41 0,36 0,36 0,48 0,34
Оценка выполнения функций социальной подсистемы регионального здравоохранения ( SI ) 0,16 0,31 0,84 0,60 0,74 0,48 0,35
(Дис)функциональность поведения работодателей в области здоровьесбережения ( E ) 0,23 0,68 0,34 0,77 0,67 0,33 0,23
(Дис)функциональность поведения населения в области здоровьесбережения ( P ) 0,63 0,64 0,62 0,64 0,65 0,63 0,65
В 2015 г. в системе здравоохранения Пермского края наиболее дисфункциональными являются социальные условия в регионе и поведение пермских работодателей в выполнении своих трудоохранных функций, при этом
нужно отметить, что уровень реализации четырех из пяти обеспечивающих функций является крайне недостаточным (интегральные показатели ниже 0,5), что формирует неполное выполнение целевой функции (интеграль-
ный показатель в 2015 г. - 0,4) и высокую дис-функциональность пермской системы охраны здоровья.
Проведенный регрессионный анализ подтвердил наличие существенной прямой связи между медико-демографической результативностью системы здравоохранения Пермского края, характеризующей состояние здоровья жителей Прикамья, и интегральными показателями ее ресурсного обеспечения (I ), само-сохранительного поведения жителей региона (Р), и обратной связи с интегральными показателями функционирования социальной (Б1 ) и экологической компоненты региональной системы охраны здоровья (Е1 ) и поведения работодателей в сфере охраны труда работников (Е ).
На качество модели (статистическую значимость коэффициента детерминации и статистическую надежность уравнения регрессии) указывают нескорректированный и скорректированный коэффициенты множественной детерминации, которые составили соответственно 0,95 и 0,86, а также проверка значимости уравнения множественной регрессии с использованием Р-критерия Фишера: Ррасч. (10,9) > Р крит. (0,04).
На уровень выполнения целевой функции системы здравоохранения республик Башкортостан и Татарстан наибольшее положительное влияние оказывают социальные факторы и поведение работодателей в области охраны труда и здоровьесбережения. Состояние общественного здоровья в Нижегородской и Свердловской областях в большей степени обусловлено эколо-
В табл. 4 представлены результаты регрессионного анализа влияния каждой функции на состояние общественного здоровья (У ).
гическими факторами. Выявлена существенная прямая связь между медико-демографической результативностью системы здравоохранения Самарской области и уровнем выполнения функций социальной подсистемы и самосохра-нительного поведения жителей области. На состояние здоровья жителей Челябинской области положительное влияние оказывают экологические и социальные факторы, а также поведение населения в области здоровьесбережения.
Далее была построена регрессионная модель, оценивающая влияние медико-демографической результативности системы здравоохранения Пермского края (У ) на региональный ИРЧП. Уравнение регрессии имеет вид: ИРЧП = 0,57 + 0,29У - и подтверждает наличие существенной положительной связи между ИРЧП Пермского края и состоянием общественного здоровья его жителей (Я2 = 0,84, нормированный Я2 = 0,82, Р расч. (37,67) > Р крит. (0,0005)).
Модель регрессии, оценивающая влияние интегрального показателя медико-демографической результативности системы здравоохранения Пермского края (У) на ВРП на душу населения Пермского края, также показывает наличие существенной положительной связи между состоянием общественного здоровья в регионе и ВРП. Уравнение регрессии имеет вид: ВРП = 96088,12 + 421820,87 , Я2 = 0,79, нормированный Я2 = 0,76, Р расч. (26,26) > Р крит. (0,001).
Таблица 4
Регрессионные модели оценки влияния интегральных показателей
(дис)функциональности подсистем здравоохранения региона на медико-демографическую ситуацию в анализируемых регионах
Регион Уравнение регрессии R2 F F крит.
Пермский край У = 0,45 + 0,271 - 0,63 ЕГ- 0,93 57 + 0,93 Р - 0,32 Е 0,95 10,9 0,04
Республика Башкортостан У = 11,7 + 0,551 - 28,7 ЕГ + 1,44 57 - 2,65 Р + 1,81 Е 0,79 2,26 0,27
Республика Татарстан У = 0,33 + 0,231 - 0,95 Е1 + 0,45 57 + 0,50 Р- 0,02 Е 0,68 1,29 0,44
Нижегородская область У = -0,3 + 0,17 7 - 2,1 Е1 - 0,6157 + 0,05 Р - 0,07 Е 0,92 6,61 0,08
Самарская область У = 0,95 + 0,331 - 3,39 Е1 + 0,63 51 + 1,17 Р- 0,39 Е 0,80 1,63 0,42
Свердловская область У = -0,15 - 0,361 + 1,1 Е1 + 0,69 57 + 0,06 Р + 0,6 Е 0,71 1,50 0,40
Челябинская область У = 0,29 + 0,521 + 0,33 Е1 + 1,17 57 - 1,69 Р - 0,17 Е 0,91 6,0 0,09
Поскольку по полученной регрессионной модели к факторам, оказывающим прямое влияние на улучшение медико-демографической ситуации в Пермском крае, относятся: повышение качества и эффективности оказания медицинской помощи в регионе, которую мы оценивали через ресурсное обеспечение, создание условий для выполнения функций населения в области здоровьесбережения и воздействие на социальные детерминанты здоровья жителей региона и сокращение неравенств по показателям здоровья, - региональным органам власти необходимо уделять большее внимание реализации именно этих функций, что приведет к росту качества и уровня жизни населения региона.
Так, увеличение интегрального показателя доступности медицинской помощи на 1 % (при прочих равных условиях) приведет к росту интегрального показателя медико-демографической результативности системы здравоохранения (У = 0,401), ИРЧП (до 0,8713) и подушевого ВРП (до 253 855,00 руб.). Улучшение самосохранительного поведения жителей Пермского края, которое будет результиро-ваться в приросте интегрального показателя, оценивающего уровень реализации здоровье-сберегающих функций населения, на 1 % позволит получить следующие прогнозные показатели: У = 0,404 , ИРЧП = 0,8722, ВРП на душу населения = 255 120,50 руб. Рост интегрального показателя, оценивающего выполнение функций социальной подсистемы, на 1 % при прочих равных условиях позволит получить: У = 0,402 , ИРЧП = 0,8716, ВРП на душу населения = 254 276,80 руб.
5. Заключение. Структурно-функциональная модель региональной системы здравоохранения позволит расширить методический инструментарий оценки и анализа функционирования системы здравоохранения региона, повысить результативность разработки и реализации региональной здравоохранительной политики. Знание функций, которые должна выполнять региональная система здравоохранения, позволит: подобрать и систематизировать индикаторы оценки их выполнения для проведения комплексной оценки качества функционирования региональных систем здравоохранения; сопоставлять масштаб и глубину дисфункций в сравниваемых региональных системах здравоохранения для их ранжирования; повысить уровень научного обоснования разработки и принятия решений в сфере здоровье-сбережения.
Примечания
1 Здравоохранение в России. 2017: стат. сб. / Росстат. М., 2017. С. 30-37, 83.
2 О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2016 г.: гос. докл. М.: Федер. служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2017. С. 99.
3 ЗдравоЗахоронение. Оптимизация российской системы здравоохранения в действии / Центр экономических и политических реформ. URL: http://cepr. su/wp-content/uploads/2017/04/ЗдравоЗахоронение.-Оптимизация-российской-системы-здравоохранения-в-действии.pdf.
4 Например, в 2016 г. коэффициент смертности населения по субъектам Российской Федерации отличался в 5,5 раз [1, с. 61-62].
5 Регионы России. Социально-экономические показатели. 2017: стат. сб. / Росстат. М., 2017. 1402 с.
Литература
1. Калашников К. Н. Ресурсное обеспечение российского здравоохранения: проблемы территориальной дифференциации // Экономические и социальные перемены: факты, тенденции, прогноз. - 2015. - № 1 (37). - С. 72-87.
2. Полтерович В. М. Трансплантация экономических институтов // Экономическая наука современной России. - 2001. - № 3. - С. 24-50.
3. Сухарев О. С. Теория дисфункций институтов и экономических систем (К 15-летию разработки данной теории в России) // Журнал экономической теории. - 2014. - № 1. - С. 27-40.
4. Институциональный анализ дисфункций государственного управления экономикой / под ред. А. Г. Зельднера, В.С. Осипова. - М. : Ин-т экономики РАН, 2016. - 63 с.
5. Гойхер О. Л., Бердникова Е. Д. Дисфункции инновационного управления на уровне региона // Междунар. журн. эксперимент. образования. - 2011. - № 8. - С. 211-212.
6. Чечеткина Е. Н. Преодоление институциональных дисфункций экономической политики в новой экономике // Наука и общество. - 2012. - № 6. - С. 43-49.
7. Туманова Е. Н. Сглаживание экономических дисфункций в региональных системах: мето-дико-инструментальный подход : автореф. дис. ... канд. экон. наук. - Иваново, 2014. - 22 с.
8. Прокофьева Т. А. Социально-экономические функции здравоохранения // Вестн. Тамб. унта. Сер.: Гуманитарные науки. - 2007. - № 5 (49). - С. 222-224.
9. Гареева И. А. Теоретические и методические основы исследования здравоохранения // Власть и управление на Востоке России. - 2009. - № 4. - С. 133-138.
10. Considering complexity in healthcare systems / T. G. Kannampallil et al. // Journal of Biomedical Informatics. - 2011. - Vol. 44 (6). - P. 943-947. - DOI: 10.1016/j.jbi.2011.06.006.
11. Mirvis D. M. Health care system structure and function - and outcomes // Journal of the American Geriatrics Society. - 1998. - Vol. 46. - P. 1320-1321. - DOI: 10.1111/j.1532-5415.1998.tb04555.x.
12. Classification of Health Care Functions (ICHA-HC) // A System of Health Accounts 2011. -Revised Edition. - Paris : OECD Publ., 2011. - P. 71-113. - DOI: 10.1787/9789264116016-7-en.
13. Bielecki A., Nieszporska S. The proposal of philosophical basis of the health care system // Medicine, Health Care and Philosophy. - 2017. - Vol. 20, iss. 1. - P. 23-35. - DOI: 10.1007/s11019-016-9717-2.
14. Пепеляева А. В. Алгоритм оценки (дис)функциональности системы здравоохранения региона // Инновационное развитие экономики: тенденции и перспективы : материалы VI Между-нар. науч.-практ. конф. (Пермь, 27 апр. 2017 г.). - Пермь : Изд-во ПНИПУ, 2017. - С. 277-288.
References
1. Kalashnikov K.N. Resource security of healthcare in Russia: issues of territorial differentiation. Economic and Social Changes: Facts, Trends, Forecast, 2015, no. 1 (37), pp. 72-87.
2. Polterovich V.M. Transplantation of Economic Institutions. Economics of Contemporary Russia, 2001, no. 3, pp. 24-50. (in Russian).
3. Sukharev O.S. Theory of dysfunction oh institutions and economic system (For the 15th anniversary of the development of this theory in Russia). Russian Journal of Economic Theory, 2014, no. 1, pp. 27-40. (in Russian).
4. Zel'dner A.G., Osipov V.S. (Eds.) Institutsional'nyi analiz disfunktsii gosudarstvennogo uprav-leniya ekonomikoi [Institutional analysis of dysfunctions ofpublic administration of the economy], Moscow, Institute of Economics of RAS publ., 2016, 63 p. (in Russian).
5. Goikher O.L., Berdnikova E.D. Disfunktsii innovatsionnogo upravleniya na urovne regiona [Dysfunctions of innovative management at the regional level]. International Journal of Experimental Education, 2011, no. 8, pp. 211-212. (in Russian).
6. Chechetkina Ye.N. Overcoming Institutional Dysfunctions in the Economic Policy for the New Economy. Science and Society, 2012, no. 6, pp. 43-49. (in Russian).
7. Tumanova E.N. Sglazhivanie ekonomicheskikh disfunktsii v regional'nykh sistemakh: metodiko-instrumental'nyi podkhod [Smoothing of economic dysfunctions in regional systems: the methodical-instrumental approach], Author's abstract, Ivanovo, 2014, 22 p. (in Russian).
8. Prokofeva T.A. Sotsial'no-ekonomicheskie funktsii zdravookhraneniya [Socio-economic functions of public health services]. Tambov University Review. Series Humanities, 2007, no. 5 (49), pp. 222224. (in Russian).
9. Gareeva I.A. Theoretical and methodical approaches for social health system research. The Power and Administration in the East of Russia, 2009, no. 4, pp. 133-138. (in Russian).
10. Kannampallil T.G., Schauer G.F., Cohen T., Patel V.L. Considering complexity in healthcare systems. Journal of Biomedical Informatics, 2011, Vol. 44, iss. 6, pp. 943-947. DOI: 10.1016/j.jbi.2011.06.006.
11. Mirvis D.M. Health care system structure and function - and outcomes. Journal of the American Geriatrics Society, 1998, Vol. 46, pp. 1320-1321. DOI: 10.1111/j.1532-5415.1998.tb04555.x.
12. Classification of Health Care Functions (ICHA-HC), in: A System of Health Accounts 2011, Revised Edition, Paris, OECD Publ., 2011, pp. 71-113. DOI: 10.1787/9789264116016-7-en.
13. Bielecki A., Nieszporska S. The proposal of philosophical basis of the health care system. Medicine, Health Care and Philosophy, 2017, Vol. 20, iss. 1, pp. 23-35. DOI: 10.1007/s11019-016-9717-2.
14. Pepelyaeva A.V. Algoritm otsenki (dis)funktsional'nosti sistemy zdravookhraneniya regiona [Algorithm for assessing the dysfUnctionality of the health care system in the region], in: Innovatsionnoe razvitie ekonomiki: tendentsii i perspektivy [Innovative development of economy: tendencies and prospects], Materials of the VI International scientific and practical conference, Perm, April 27, 2017, Perm, Perm National Research Polytechnic University publ., 2017, pp. 277-288. (in Russian).
Сведения об авторах
Пепеляева Анна Владиславовна - старший преподаватель кафедры «Экономика и финансы» Адрес для корреспонденции: 614990, Россия, Пермь, Комсомольский пр., 29 E-mail: A.V.Pepelyaeva@mail.ru
Третьякова Елена Андреевна - д-р экон. наук, профессор, профессор кафедры мировой и региональной экономики, экономической теории Адрес для корреспонденции: 614990, Россия, Пермь, ул. Букирева, 15 E-mail: E.A.T.pnrpu@yandex.ru
About the authors
Pepelyaeva Anna Vladislavovna - senior lecturer of the Department "Economics and Finance" Postal address: 29, Komsomol'skii pr., Perm, 614990, Russia
E-mail: A.V.Pepelyaeva@mail.ru
Tretyakova Elena Andreevna - Doctor of Economic sciences, Professor, Professor of the Department of Global and Regional Economies Postal address: 15, Bukireva ul., Perm, 614990, Russia E-mail: E.A.T.pnrpu@yandex.ru
Для цитирования
Пепеляева А. В., Третьякова Е. А. Структурно-функциональная модель региональной системы здравоохранения // Вестн. Ом. ун-та. Сер. «Экономика». -2018. - № 2 (62). - С. 164-176. - 001: 10.25513/18123988.2018.2.164-176.
For citations
Pepelyaeva A.V., Tretyakova E.A. Structural and functional model of the regional health care system. Herald of Omsk University. Series "Economics", 2018, no. 2 (62), pp. 164-176. DOI: 10.25513/1812-3988.2018.2.164-176. (in Russian).
