CC BY
128
А.М. карпов, д.н. ГОРЯЧЕВ
Казанская государственная медицинская академия Казанский государственный медицинский университет
Структурно-динамическое единство алгоритмов формирования химических и поведенческих зависимостей
I Карпов Анатолий Михайлович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психотерапии и наркологии 420057, г. Казань, ул. Гагарина, д. 77, кв. 16, тел. (843) 272-41-51, e-mail: Kam1950@mail.ru
В статье обосновывается необходимость смены стратегии борьбы с отдельными зависимостями на стратегию формирования осознанной трезвости с добровольным отказом гражданского общества от потребления всех психоактивных веществ и их поведенческих аналогов — азартных игр, казино и др.
Ключевые слова; химическая зависимость, наркомания.
A.M. KARPOV, D.N. GORYACHEV
Kazan State Medical Academy Kazan State Medical University
Structural and dynamic unity algorithms formation of chemical and behavioral addictions
The article explains the need to change the of struggle against a single dependent on the strategy formation of a conscious of sobriety with a voluntary waiver of civil society from the consumption of psychoactive substances and their behavioral counterparts — gambling, casinos and others
Keywords; chemical dependency, drug addiction.
Наркомания явилась беспощадным испытанием современного общества на прочность и порочность и вызовом к объективному анализу причин недостаточной эффективности государственных программ противодействия наркоугрозе. Об этом свидетельствует продолжающийся рост числа потребителей наркотиков в Российской Федерации и в Республике Татарстан на 3-5% в год.
Президент Российской Федерации Д.А. Медведев Указом от 9 июня 2010 года № 690 утвердил Стратегию государственной антинаркотической политики РФ до 2020 года. Ее новым и принципиально важным положением является призыв к «объединению ресурсов государства и возможностей гражданского общества, которое имеет, может быть, даже лучшие шансы, чем государство, справиться с этой ситуацией».
Таким образом, гражданское общество обозначено обладателем наибольших возможностей для противодействия
наркоугрозе. Но его для решения этих сложнейших задач нужно информационно и организационно подготовиться.
Стратегические и методические вопросы подготовки гражданского общества к отпору наркоагрессии должны разработать психиатры-наркологи и психотерапевты как специалисты, обладающие систематизированными знаниями в этой области медицины.
В МКБ-10 в разделе «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» выделяются 10 рубрик, шифрующихся от Р10 до Р19. Р10 — Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя; Р11 — опиоидов; Р12 — каннабиоидов; ... Р14 — кокаина; ... Р 17 — табака; ... Р19 0151 ... сочетанного применения наркотиков и других психоактивных веществ
Разделение химических зависимостей в МКБ-10 по виду психоактивного вещества (ПАВ) перенесено на разделение
профилактики наркомании, алкоголизма и курения на разные направления, программы и ведомства. Это приводит к распылению финансовых, кадровых, административных, информационных, временных и других ресурсов, что является стратегически неправильным. Анализ неудачного опыта показывает, что целесообразно, наоборот, объединить программно-, ведомственно-, организационно-, юридически-и финансово-разделенные действия против алкоголя, табака и наркотиков в одну программу и развернуть ее вектор в направлении воспитания осознанной трезвости с добровольным отказом общества не только от всех видов ПАВ, но и от всех других, нехимических вариантов искажения психического состояния, вызывающих зависимости — азартных игр, казино, Интернет и других аддикций.
Обоснованием этой рекомендации является единство патофизиологической и клинической структуры и динамики как отдельно взятого опьянения, так и болезни в целом. Все варианты опьянения, независимо от вида ПАВ, являются по механизму и результату разобщением-искажением психических функций. А все зависимости имеют 6 общих структурных элементов и единую 5-этапную последовательность их развития. Овладение конструктивными наркологическими знаниями позволит соединить разрозненные представления о биологических, психологических, социальных, медицинских, юридических проявлениях зависимостей. В настоящее время существует разрыв сознания между представлениями о пользе «культурного» потребления ПАВ, которое как-то неожиданно превращается во вредное и некультурное.
Позицию государства по отношению к ПАВ выразил главный нарколог Российской Федерации Е.А. Брюн — обеспечение контроля над потреблением ПАВ. За полное устранение ПАВ из жизни наших соотечественников, за осознанную трезвость выступают общественные организации, представляющее гражданское общество.
Обратим внимание на то обстоятельство, что ПАВ — разные, а структурно-динамические алгоритмы разового опьянения и болезни в целом одни и те же. Это объясняется сходством структурирования и регуляции психических функций и защитноприспособительных реакций организма на повреждения, в том числе и на психо-фармакологические. Каждый вид зависимости от психоактивных веществ имеет свою специфику, вызванную различием первичных фармакологических эффектов, но структура болезни в целом зависит не от вещества, а от организма и личности.
Вооружение гражданского общества систематизированными наркологическими знаниями позволит гражданам обрести целостное представление о зависимостях, соединить фрагментарные знания и разрозненные действия, научиться беречь здоровье здоровых, предупреждать болезни, работать на их опережение, с не разрушенными, а с сохранными конструкциями организма, личности, семьи и общества.
Общие структурно-динамические элементы всех зависимостей от ПАВ:
1. Зависимости от ПАВ возникают только вследствие приема этих веществ.
2. К ПАВ появляется влечение сначала психическое, затем физическое.
3. Повышаются дозы ПАВ — разовые и суточные — и учащается их прием.
4. Формируется стойкая психическая и физическая зависимость от ПАВ.
5. Формируется абстинентный синдром.
6. Синдром последствий хронической наркотизации.
Первый конструктивный элемент всех видов зависимостей от ПАВ: они возникают только вследствие приема этих веществ.
То есть, нет веществ — нет проблем? Так и не так. Потому что проблема не в веществах, а в головах людей, желающих получить удовольствие легким искусственным способом в результате опьянения, вызванного приемом ПАВ. Принципиально важно то, что состояния удовольствия-опьянения вызываются не только психоактивными веществами, они возникают при множестве нехимических зависимостей — игровых, спортивных, сексуальных, компьютерных и др. При них ПАВ вообще не причем. Зависимыми выполняются определенные действия, полностью заменяющие наркотики по психическим, вегетативным и поведенческим эффектам. Поэтому для противодействия наркоагрессии нужно навести порядок в головах, в обществе, средствах массовой информации, воспитании и образовании, идеологии, социальной, экономической, финансовой, правовой сферах. Это сложно и трудно. Сложную проблему можно упростить, выделить из нее один элемент — контроль за оборотом наркотиков и психоактивных веществ.
На этом направлении работают Управление Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, Министерство внутренних дел, Федеральная служба безопасности. Если люди, работающие в этих ведомствах и на таможнях, смогут полностью заблокировать ввоз и распространение наркотиков в России, то наркомания исчезнет. Однако останутся другие легальные ПАВ, которыми заменят героин, потому что противодействие алкоголизации и курению, игровым автоматам и казино в задачи названных ведомств не входит. Эту стратегическую и тактическую ошибку ведомств должно исправлять гражданское общество.
Государству поставить барьер для наркотиков на государственных границах и на рынках сбыта очень сложно, затратно и малоэффективно. Поставить барьер в сознании людей, воспитать сознательную трезвость, ликвидировать спрос на наркотики и их заменители гораздо более конструктивно, демократично, гуманно, разумно, легко и дешево. Но для рыночно мыслящих и действующих госслужащих этот вариант непонятен и финансово неинтересен. Эту задачу может на себя взять гражданское общество.
Второй структурный элемент всех видов зависимостей состоит в том, что к наркотикам, алкоголю и табаку появляется влечение, желание постоянно их принимать. При нехимических зависимостях появляется влечение к игровым автоматам, казино, компьютерным играм, покупкам и другим контрпродуктивным действиям.
В жизненные планы зависимых появление влечения к чему-то вредному не входит, потому что это ограничивает их свободу создает много проблем. Надо постоянно заботиться о наличии «любимого» вещества, денег, шприцов, а также месте и технических возможностей для конспиративного употребления.
Люди рождаются без влечения к ПАВ или азартным играм. Причинами приобщения к ним являются социальные потребности молодых людей «быть как все», соблюдать «культурные» традиции. В начале этого пути здоровый организм защищается от ПАВ всеми имеющимися способами — тошнотой, рвотой, кашлем, насморком, слюно- и слезоотделением. Биологическая организация человека не принимает социально обусловленного вторжения психоактивных веществ. Однако в ответ на повторяющиеся психо-химические атаки тренируются механизмы адаптации к ним, что позволяет повысить переносимость ПАВ. Зависимые осознают и запоминают только приятные ощущения и переживания.
Психологическая установка, программирование улучшения своего самочувствия в ответ на прием ПАВ или игру закрепля-
ются в психических, поведенческих, а затем и в «биологических» стереотипах. Состояние легкого опьянения становится субъективно более приятным и желанным, чем нормальное состояние. Появляется необходимость придумывать внешнее социальное обоснование для удовлетворения новых внутренних психологических и биологических потребностей. Это и есть первые признаки влечения.
По качественным характеристикам влечение подразделяется на навязчивое (обсессивное) и неодолимое (компульсив-ное).
Навязчивое влечение формируется первым. Побуждение выпить, уколоться, сыграть поддается контролю, и при желании зависимый человек может с ним справиться и воздержаться без каких-либо психических и соматических нарушений. На этом этапе расстройство здоровья и поведения невелико. Потребители никогда не обращаются за медицинской помощью, не нарушают социальных и культурных норм, поэтому они недоступны для вмешательств со стороны наркологической службы.
Только в пространстве гражданского общества родственники, друзья, соседи, сотрудники, среди которых живет начинающий потребитель ПАВ, могут помочь ему осознать ошибочность выбранного пути. Требующуюся рационально-эмоциональную поддержку могут оказать только люди, не отделяющие себя психологическими и формальными барьерами от юношей и девушек, выбравших неправильную стратегию жизни. Если на этапе навязчивого влечения к ПАВ не прекратить их потребления, то через несколько месяцев оно станет неодолимым.
Неодолимое влечение (тяга) к ПАВ является признаком более глубокой зависимости, имеющей биологические механизмы. Социальные факторы потребления ПАВ становятся неактуальными. С тягой зависимые самостоятельно справиться не могут и удовлетворяют его, пренебрегая социальными, культурными и другими нормами. На этом этапе гражданское общество может помочь зависимому обратиться к наркологу.
Третьим структурным элементом зависимостей от ПАВ является необходимость повышения доз — разовых и суточных — и учащение их приема. При игровых зависимостях увеличивается частота и длительность игры, сумма проигрышей. Это также противоречит интересам зависимых, потому что им требуется больше тратить денег на ПАВ и игровые салоны, чаще прокалывать вену, искать подходящее время и место, придумывать очередную ложь для оправдания, но это неизбежно, так как прежняя доза не дает желаемого удовлетворения.
Рост переносимости ПАВ или игр является следствием успешной борьбы организма потребителя со стрессирующими воздействиями, нарушающими нормальные режимы дыхания, кровообращения, питания, пищеварения, сна, терморегуляции, а также семейное, профессиональное, социальное и финансовое благополучие. Поэтому организм включает свои ресурсы для минимизации вреда от них: повышается разрушение ПАВ ферментами и ускоряется выведение продуктов их распада из организма, увеличивается количество рецепторов, участвующих в реализации эффектов ПАВ или игр, но снижается их чувствительность. Происходит много приспособительных процессов на всех уровнях регуляции, в результате которых существенно видоизменяется, упрощается, укорачивается эйфоризирующее действие ПАВ и их поведенческих заменителей.
На определенном этапе болезни никакая доза ПАВ не дает тех ощущений и переживаний, ради которых они употреблялись. Желаемые психотропные эффекты беднеют, уменьшаются по всем характеристикам и исчезают на всю оставшуюся жизнь, а нежелательные эффекты — раздражительность, тре-
вога, депрессия, слабость, бессонница, нарушения внутренних органов, нервной и эндокринной систем — нарастают.
Это не входит в планы начинающих потребителей. Они об этом не хотят знать и думать, но избежать таких закономерных изменений реакции на ПАВ и их поведенческие аналоги никому не удается. Контроль за дозами ПАВ, употребляемыми в компаниях, так же как и контроль за длительностью игры и проигранными суммами, возможен только на уровне гражданского общества.
Четвертым структурным элементом всех зависимостей от ПАВ является формирование стойкой психической и физической зависимости от них.
Она проявляется тем, что желание привести себя в состояние опьянения и пребывать в нем ощущается постоянно. Это тоже противоречит жизненным планам потребителей. Им нужно соблюдать социальные и культурные нормы, адекватно себя вести, сохранять целенаправленность и конструктивность в высказываниях и поступках, учиться, трудиться, контролировать свое состояние и поведение, следовательно, требуется внимание, мышление, память, воля, ум, координация движений и другие компоненты психической и мышечной деятельности. Для этого нужно быть трезвыми, способными формулировать цели, составлять планы действий и контролировать их выполнение.
Психическая зависимость проявляется в том, что желание оторваться от реальности присутствует всегда, даже тогда, когда оно неуместно и недопустимо, например, на работе или учебе, за рулем, в командировке, в жару или в холод и т.д.
Несмотря на ситуацию, образ и ощущение счастья, наступающего в процессе и после принятия дозы ПАВ или игры, возникает в пространстве психической деятельности и вытесняет все, что с ним конкурирует. Нормальные способы получения удовольствий от успехов в труде, учебе, спорте, творчестве теряют свою актуальность и привлекательность.
Основные жизненные конструкции деформируются. Семья, учеба, работа уже не считаются главными занятиями. Мысли, представления, чувства притягиваются к «кайфу». Воздерживаться удается, но для этого нужно сильно напрягаться. Из-за этого возникает повышенная утомляемость, раздражительность, обидчивость, плохое настроение и самочувствие и другие невротические расстройства, проявляющиеся в пространстве гражданского общества.
Психическая зависимость появляется раньше физической. При употреблении кокаина, эфедрона и других психостимуляторов она может возникнуть после первой пробы наркотика. Эта зависимость остается на всю жизнь. Радости нормальной жизни обесцениваются, становятся менее привлекательными. В памяти сохраняется более яркая и интересная картинка, с которой все сравнивается и уступает ей по привлекательности.
Физическая зависимость развивается через несколько недель или месяцев регулярного потребления ПАВ или игр. Ее формирование осуществляется на биологическом уровне. Психоактивное вещество встраивается в механизмы нейрохимической, эндокринной, метаболической регуляции, включается в них как постоянный компонент. В организме вынужденно формируются новые функциональные стереотипы с поправкой на постоянное присутствие ПАВ или его эндогенного заменителя при поведенческих зависимостях. При их отсутствии сложившиеся функциональные стереотипы разрушаются. Это проявляется состоянием абстиненции, которая устраняется приемом привычного ПАВ или поступком (игрой), его заменяющим.
Физическая зависимость проявляется компульсивным (неодолимым) влечением к приему ПАВ или к игре. Поиск веще-
4° ^л_ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'1 (49) март 2011 г.
ства или денег для его приобретения или для игры становится основным мотивом деятельности зависимых. Резко изменяется структура потребностей личности, стереотипы поведения, круг общения, род занятий. Больные не могут учиться, работать, поддерживать нормальные отношения в семье. Скрыть эти расстройства невозможно. Воздерживаться от тяги к ПАВ или игре бывает крайне трудно: из-за этого зависимые бывают раздражительными, обидчивыми, склонными к спорам, ссорам, не контролируют своих негативных эмоциональных реакций и агрессивных действий. Влечение может прикрываться маской депрессии, дисфории, недомогания, соматических болезней. Все эти расстройств проявляются в пространстве гражданского общества, которое может их коррегировать.
По современному законодательству наркологическая помощь оказывается на добровольной основе с согласия больного. Критики к болезни у зависимых нет или она формальная. Желание лечиться обычно возникает тогда, когда нет возможности продолжать алкоголизацию, наркотизацию или игру. У государственных учреждений наркологической службы много барьеров для доступа к больному.
У гражданского общества их нет. Родственники, друзья, сотрудники не связаны «Законом о психиатрической (наркологической) помощи и правах граждан при ее оказании». Они живут рядом с потребителями ПАВ и игроками, имеют возможность обнаруживать все проявления зависимости на ранних этапах, могут оказывать психологическое, моральное, материальное, финансовое и любое другое воздействие на зависимых от ПАВ и игр и вынуждать их добровольно соглашаться на лечение.
Надо побуждать и учить гражданское общество активно и грамотно оказывать психологическую и психотерапевтическую поддержку зависимым на доврачебном этапе. Деликатность, уважение к свободе выбора «пить или не пить», «что и сколько пить», тактичное поведение трезвого меньшинства среди пьющих не являются правильной стратегией поведения. Это соответствует молчаливому одобрению, пассивному присоединению к людям, разрушающим себя и других. Для пьющих это победа над трезвыми. Если мы желаем добра себе и им, нам надо формировать установку на осознанную трезвость.
Пятым структурным элементом всех зависимостей
считается обязательное формирование абстинентного синдрома, или синдрома отмены.
Абстинентный синдром появляется при зависимостях от наркотиков через 4-8 часов, от алкоголя — через 1-3 дня пос-ле прекращения длительной алкоголизации, от физических нагрузок — через 24-36 часов после последней тренировки.
Появление абстинентных или похмельных расстройств также противоречит интересам потребителей ПАВ. Они очень неприятны и создают много страданий для души и тела, много проблем в личной жизни и в работе. Скрыть абстиненцию невозможно. Она выдает зависимых с головой. Причиной абстинентных расстройств является предыдущий структурный элемент болезни — физическая зависимость от ПАВ или игр, формирование механизмов регуляции обмена веществ и работы внутренних органов, с включением в них ПАВ или его аналога при поведенческих зависимостях. При сбое сложившегося ритма потребления ПАВ возникает полная рассогласованность в работе организма. Это является общим, распространяющимся на все варианты зависимостей механизмом, результатом и проявлением болезни. Избежать этого невозможно, поэтому разумнее самим добровольно отказаться от употребления психоактивных веществ и азартных игр, убедить в этом их любителей и пропагандистов.
Для каждого ПАВ характерна своя картина абстиненции, но ее общая структура одинакова. Это проявляется и при поведенческих зависимостях в редуцированной форме.
Принято выделять:
— психопатологические проявления, такие как астения, тревога, сниженное настроение, эмоциональная неустойчивость, обидчивость, раздражительность, возбудимость, агрессивность, демонстративность, бессонница, ипохондричность и т.д.;
— соматовегетативные проявления — бледность или покраснение кожи и слизистых, лихорадочный блеск глаз, тремор пальцев рук, жажда, сухость, дурной вкус и запах в полости рта, потливость, выделения из носа, учащенное и поверхностное дыхание, колебания кровяного давления и пульса, диарея, судорожные сокращения отдельных мышц, нарушение координации движений, походки, а также припадки с потерей сознания и т.д.
Абстинентные расстройства проявляются в пространстве гражданского общества. Они всем понятны, вызывают осуждение. Эту негативную оценку глубоких проявлений зависимости нужно выражать больным и побуждать их к отказу от ПАВ.
Шестой структурный элемент всех зависимостей
от ПАВ определен известным профессором-наркологом И.Н. Пятницкой как «синдром последствий хронической наркотизации». Больной, прекративший потребление ПАВ или игры, не становится сразу здоровым. Оптимистические ожидания полного излечения и возрождения первоначальных ресурсов существенно корректируются последствиями наркотизации.
В проявлениях последствий имеются как специфические для каждого ПАВ элементы, зависящие от его фармакологических эффектов, так и общие, которые являются следствием органического повреждения основных регуляторных механизмов и органов. Общие последствия близки при химических и поведенческих зависимостях.
Их принято подразделять по основному патогенетическому механизму на энергетические и трофические нарушения.
Общность энергетических нарушений последствий длительной наркотизации и алкоголизации состоит в том, что у бывших потребителей снижается работоспособность, выносливость и продуктивность во всех сферах деятельности. Высоких результатов в социально полезной деятельности они не достигают, не справляются с обычным объемом и темпом работы, не выдерживают конкуренции со здоровыми людьми. У них угасают, обедняются и упрощаются биологические, социальные и духовные потребности — к труду, учебе, семье, увлечениям, творчеству. Личность теряет свои былые достоинства, деградирует, уступает позиции и опускается на низкостатусные должности.
Параллельно нарастает психопатизация личности. Появляются и усиливаются отрицательные качества — эгоизм, эгоцентризм, хитрость, лживость, потребительское отношение к людям, равнодушие к ним, безответственность, цинизм и т.д. Они поступают так, как им удобно и нужно, не считаясь с интересами близких людей.
Трофические расстройства, развивающиеся вследствие хронической интоксикации, проявляются в ускоренном дряхлении и старении. Кожа обычно бледная, с сероватым или желтушным оттенком, с пониженным тонусом. Отмечается утрата блеска глаз, волос и ногтей. Преждевременно появляются морщины, выпадают волосы, расслаиваются ногти. Наркоманы рано теряют зубы.
При всех зависимостях развивается дистрофия миокарда, способствующая ухудшению кровообращения и вытекающей из этого гипоксии и ослаблению всех видов обмена во всех органах. Практически у всех имеются поражения печени — гепатит или цирроз, вследствие которых снижаются все функции печени — синтез белков, переработка вредных веществ, образование желчи, необходимой для усвоения жиров и др. Часто встречаются поражения желудочно-кишечного тракта — гастриты, колиты, язвенная болезнь, дисбактериоз, гельминты и др. Всегда снижен и гуморальный, и клеточный иммунитет, что проявляется высокой распространенностью грибковых, микробных и вирусных поражений кожи и внутренних органов. Часто наркоманы, пользующиеся общим шприцем, заражаются вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
В определенную стадию интоксикации у потребителей гашиша и психостимуляторов бывает сексуальное возбуждение. Они вступают в контакты со случайными партнерами. Поэтому распространенность венерических заболеваний у них очень высокая.
При неврологическом обследовании потребителей всегда выявляются признаки токсического поражения нервной системы в центральных и периферических отделах. Как правило, обнаруживаются поражения подкорковых узлов, гипоталами-ческих образований, ретикулярной формации, мозжечка. Регуляция психических, эндокринных, вегетативных, двигательных функций нарушена.
Эти последствия снижают работоспособность, переносимость любых физических и психических нагрузок, успешность во всех сферах деятельности и качество жизни.
Гражданское общество это видит и может морально поддерживать выздоравливающих, высказывать одобрение их преодолению зависимости, побуждать ставить новые задачи для личностного и социального роста, помогать им создавать здоровое трезвое окружение, не провоцировать и не искушать предложением расслабиться, не создавать стрессов в семье и на работе. Опыт зависимых нужно доводить до здоровых, чтобы они не повторяли чужих ошибок.
Единство структурно-динамического алгоритма формирования химических и поведенческих зависимостей и их послед-
ствий является теоретическим обоснованием для объединения ведомственно- и программно-разобщенной деятельности по противодействию алкоголизации, наркотизации, курению, игровым зависимостям в одну программу формирования трезвого здорового образа жизни. Объединение разделенных в настоящее время административных, финансовых, информационных ресурсов государства с нравственными, интеллектуальными и волевыми ресурсами гражданского общества в формировании осознанной трезвости в форме добровольного отказа от всех вариантов опьянения стало практической задачей государства, медицины и общества.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алкоголизм: (Руководство для врачей) / под ред. Г.В. Морозова, В.Е. Рожнова, Э.А. Бабаяна. — М.: Медицина, 1983. — 432 с.
2. Иванов В.П. О наркоситуации в Российской Федерации: новые вызовы и угрозы. — Наркология, 2008. — № 9. — С. 8-12.
3. Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Павловская Н.И. и др. Особенности употребления алкоголя среди молодежи в России на современном этапе. — Наркология, 2007. — № 1. — С. 19-23.
4. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Современное состояние наркоситуации в России по данным государственной статистики. — Наркология, 2009. — № 8. — С. 41-46.
5. Карпов А.М. Самозащита от саморазрушения. Образовательновоспитательные основы профилактики и психотерапии зависимостей и стрессов / А.М. Карпов. — М.: МЕДпресс-информ, 2005.
— 136 с.
6. Наркология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Иван-ца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
— 720 с. (Серия «Национальные руководства»).
7. Руководство по наркологии / под редакцией Н.Н. Иванца. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 444 с.
8. Стенограмма расширенного заседания Координационного совета по социальной стратегии при председателе Совета Федерации «Политика государства и общества по преодолению социально значимых проблем злоупотребления наркотиками», 2 апреля 2008 г. — Наркология, 2008. — № 9.— С. 13-31.
Г ч
WWW.KZNMED.RU
КАЗАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОРТАЛ
для врачей и медицинских учреждений
бесплатные электронные адреса
с защитой от спама, с доступом с любого компьютера или телефона, с возможностью приема больших файлов, календарем и множеством других функций.
ваш новый удобный адрес pkznmed.ru
