CC BY
24
гиперактивность детрузора — у 56 % пациентов, снижение цистометрической ёмкости — у 31 % и атония детрузора — у 5 %. Электромиография ППСУ показали ДCД у 45 % больных. Авторы отметили, что уродинамические нарушения могут меняться в ходе болезни, как правило, от дисфункции фазы накопления к нарушению опорожнения мочевого пузыря.
Заключение. При нейродегенеративных заболеваниях oценка СНМП, времени их появления и электромиография тазового дна могут быть использованы в качестве дифференциальных тестов для предположения диагноза — МА, т. к. при класотческом течении БП урологические нарушения появляются позднее и изменений функции ППСУ не отмечается.
структурирование урологических проявлений каудальной миелодисплазии у детей
© И. Б. Осипов, С. А. Сарычев, Д. А. Лебедев, А. Ю. Щедрина
Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Актуальность. Многочисленные варианты пороков развития пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга объединяют термином каудальная миелодисплазия (КМД). При этих заболеваниях страдают не только нервная и опорно-двигательная системы. Неврологический дефицит напрямую касается работы тазовых органов, что приводит к расстройствам желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. К сожалению, урологические проявления КМД нередко выпадают из поля зрения нейрохирургов и ортопедов, в то время как наибольший процент летальных исходов у пациентов данной группы связан с уросеп-сисом и хронической почечной недостаточностью (ХПН).
Цель и задачи. Структурировать урологические проявления КМД для разработки алгоритмов наблюдения, маршрутизации и лечения пациентов с пороками развития каудальных отделов центральной нервной системы (ЦНС).
Материалы и методы. С 2004 по 2014 г. в отделении детской урологии СПбГПМУ произведено урологическое обследование 200 детей с КМД в возрасте от 6 месяцев до 17 лет. 110 детей страдали от последствий спинномозговой грыжи, 37 были оперированы по поводу интра- или экстраканальных доброкачественных образований позвоночника, 39 имели люмбосакральные дис-плазии, не требующие нейрохирургических вмешательств, и 14 — приобретенные варианты КМД или миелопатии, связанные с травматическим (7), онкологическим (5) или инфекционным (2) поражением спинного мозга.
Функциональное состояние нижних мочевых путей оценивалось на основании уродинами-
ческого обследования. Для оценки эвакуатор-ной функции мочевого пузыря (МП) проводили ультразвуковой мониторинг и урофлоуметрию. Для определения резервуарной функции мочевого пузыря — ретроградную цистометрию. Оценивали также замыкательную функцию сфинктеров уретры методом профилометрии. О состоянии верхних мочевых путей и почек судили исходя из данных УЗИ, цистографии, урографии, функциональных почечных проб и реносцинтиграфии.
Результаты. У всех 200 пациентов с КМД выявлены нарушения рефлекторной активности мочевого пузыря: арефлексия отмечалась у 129 больных, гиперрефлексия — у 54 больных, гипорефлексия — у 17. Недержание мочи зафиксировано у 192 пациентов. Оно имело постоянный характер у 60 % детей (у 23 % тотальное и у 37 % парадоксальное), ургентный — у 7 %, стрессовый у 5 % и смешанный у — 24 %. Самостоятельное опорожнение мочевого пузыря не было эффективным у 160 (80 %) детей. Ретроградная цистометрия показала наличие незаторможенных сокращений детрузора у 29 %, и снижение растяжимости мочевого пузыря у 56 % пациентов. Недостаточность сфинктеров уретры диагностирована в 75 % случаев. Рецидивирующая мочевая инфекция в виде бессимптомной лейкоцитурии, бактериурии, цистита и пиелонефрита наблюдалась у 175 (88 %) больных. При этом часто рецидивирующий пиелонефрит зафиксирован у 68 из них (34 %). У половины детей с КМД были выявлены пузырно-зависимые поражения верхних мочевых путей, представленные пузырно-мочеточниковым рефлюксом (33 %), функционально обструктивным мегауретером (11 %), или сочетанием этих уропатий у одного
® урологические ведомости
том V № 1 2015
ISSN 2225-9074
и того же пациента (6 %). ХПН выявлена у 28 из 100 больных этой группы (13 %). Терминальная стадия ХПН была у 6 детей, четверо из них получили направление на гемодиализ, двое — погибли.
Выводы. Главным урологическим проявлением КМД является недержание мочи, обусловленное гиперактивностью детрузора и ригидностью мочевого пузыря с одной стороны (85 %), и несостоятельностью сфинктеров уретры (75 %) — с другой стороны. Вторая проблема — это мочевая
инфекция (88 %), которая развивается в условиях хронической задержки мочи (80 %). Нарушения уродинамики верхних мочевых путей (50 %) способствуют агрессивному течению пиелонефрита и угрожают потерей функции почек, что наблюдалось у 13 % больных. Понимание структуры урологических нарушений должно способствовать своевременному выявлению жизнеугрожающих состояний у пациентов с КМД, повышать их социальную адаптацию, снижать уровень инвалидиза-ции и смертности при тяжелых пороках ЦНС.
применение ботулинотерапии мочевого пузыря у детей с различной урологической патологией
И. Б. Осипов, Е. В. Соснин, С. А. Сарычев, А. Ю. Щедрина, Д. А. Лебедев, А. И. Осипов, Л. А. Алексеева, М. В. Лифанова
Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Актуальность. Согласно литературным данным нарушения мочеиспускания отмечаются у 5-10 % детей в популяции. Чаще всего они имеются у детей с урологическими заболеваниями, как правило, при различных аномалиях центральной нервной системы (ЦНС). Патогенез нарушений мочеиспускания основан на изменениях резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря (МП). Для коррекции расстройств мочеиспускания широко применяют пероральную фармакотерапию, в частности, М-холиноблокаторы и альфа1-адреноблокаторы. Однако длительное использование указанных фармакопрепаратов в детском возрасте имеет ряд ограничений, а низкая эффективность или непереносимость лечения определяют необходимость внедрения мероприятий следующей линии. Наиболее щадящими являются эндоскопические процедуры, в частности, инъекции препаратов ботулотоксина типа А (БТ-А). Опыт ботулинотерапии МП у детей к настоящему времени не велик, а методика требует дальнейшего изучения.
Цель и задачи. Оценить эффективность и безопасность сфинктерных и детрузорных инъекций БТ-А у детей с различной урологической патологией, резистентных к медикаментозной терапии резервуарной и эвакуаторной дисфункции МП.
Материалы и методы. С 2009 по 2014 г. в клинике детской урологии СПбГПМУ наблюдалось 250 детей в возрасте от 6 месяцев до 17 лет (средний возраст — 10 лет) с нарушением как резервуар-
ной, так и эвакуаторной функции МП. У 160 детей с эти нарушения возникли на фоне органической патологии позвоночника и спинного мозга, у 56 по функциональным причинам, у 34 — вторично к другим урологическим заболеваниям (последствия инфравезикальной обструкции и тазовой хирургии). Эти пациенты получали стартовую детрузор-стабилизирующую и/или антидизури-ческую пероральную терапию оксибутинином и/или тамсулозином. Пациентам с арефлекторным МП проводилась периодическая катетеризация МП. Недостаточный эффект при назначении окси-бутинина зафиксирован у 100 из 246 (41 %) детей, при назначении тамсулозина — у 18 из 60 (30 %). По причине резистентности или непереносимости фармакотерапии у 92 детей проведена боту-линотерапия МП. Среди этих пациентов были 27 с менингомиелоцеле, 26 — с интраканальны-ми образованиями и/или фиксацией спинного мозга, 8 — с последствиями инфравезикальной обструкции на фоне клапана уретры, 8 — с идио-патической гиперактивностью МП, 7 — с миело-патиями онкологического или травматического происхождения, а также 8 детей с экстрофией МП, 4 с неуточненными заболеваниями МП и пузырно-мочеточниковым рефлюксом высокой степени, 4 с последствиями тазовой хирургии (атрезия ануса, крестцовая тератома). Всего произведено 166 процедур, внутридетрузорные инъекции БТ-А произведены в 160 и внутрисфинктерные — в 6 случаях. Количество внутридетрузорных инъекций
# урологические ведомости
том V № 1 2015
ISSN 2225-9074
