CC BY
53
УДК: 614.253.83:618 Код специальности ВАК: 14.02.03; 14.01.01
СТРУ1КТУРА ЖАЛОБ, СВЯЗАННЫХ С ТКАЧЕСТВОМ ОТКАЗАННОЙ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОШИ (ОБЗОР)
Матейкович Елена Александровна - e-mail: mat-maxim@yandex.ru
Акушерство и гинекология относятся к отраслям медицины (наряду с хирургией), где споры о качестве оказанной медицинской помощи и возникшие дефекты чаше всего попадают в сферу внимания судебно-медицинских экспертов, а затем становятся предметом судебного разбирательства. В России и за рубежом проводятся исследования, направленные на минимизацию остроты последствий возникающих конфликтов. Часто эти конфликты связаны не с конкретными неблагоприятными исходами лечения, а с недостатками коммуникации между пациентами и медицинским персоналом, стоимостью медицинских услуг и нежеланием их оплачивать, организацией работы медицинского учреждения. К основным причинам частого возникновения споров по поводу оказанной акушерско-гинекологической помоши относят экстренный характер родовспоможения, ухудшение общего и гинекологического здоровья женщин репродуктивного возраста, свойственные части беременных пренебрежительное отношение к соблюдению врачебных рекомендаций и высокий уровень конфликтности. Российскими и зарубежными исследователями предложены меры по достижению «профессионального консенсуса», то есть разрешения споров без участия правоохранительных органов: тщательное расследование клинических случаев, ставших поводом для обращения, использование полученных результатов для повышения квалификации персонала, незамедлительное принесение извинений пациенту в случае признания жалобы обоснованной. В целях противодействия «потребительскому экстремизму», получившему распространение среди пациентов, предлагается активизировать деятельность профессиональных ассоциаций и шире внедрять инструменты страхования профессиональной ответственности.
Ключевые слова: качество медицинской помощи, обращения пациентов, дефекты оказания акушерско-гинекологической помощи, ответственность медицинского работника, контроль и надзор в здравоохранении.
Obstetrics and gynecology, like surgery, most often fall into the scope of litigation over the quality of medical care provided. The author has reviewed the researches devoted to the solution of the problem of minimizing the consequences of emerging conflicts. Often these conflicts are not associated with specific adverse outcomes of treatment. They are results of communication deficiencies between patients and medical personnel, of high cost of medical services and of the unwillingness to pay for them, and of the organization of the work of the medical institution. The main reasons for the frequent occurrence of disputes over obstetric and gynecological care: the emergency nature of obstetric care, the deterioration of general and gynecological health of women of reproductive age, the negligent attitude of some pregnant women to adherence to medical recommendations and a high level of their tendency to conflicts. The literature suggests measures to achieve a «professional consensus», that is, the resolution of disputes without the involvement of law enforcement agencies: a thorough investigation of the clinical cases that led to the a complaints, the use of the obtained results for staff development, the immediate apologies to the patient if the complaint is justified. Among the patients and especially their representatives, «consumer extremism» has spread. In order to counteract this, it is proposed to intensify the activities of professional associations and to introduce more widely tools professional liability insurance.
Key words: quality of medical care, treatment of patients, defects in provision of obstetric-gynecological care, responsibility of a medical worker, control and supervision in public health.
Е. А. Матейкович,
ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет»
Дата поступления 01.08.2018
Введение
Обращения пациентов и проверку качества работы лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) в настоящее время могут проверить как минимум 15 различных организаций, включая прокуратуру, следственный комитет, суды. Каждая медицинская организация и каждый орган управления здравоохранением также уделяют значительное внимание жалобам на действия медицинского персонала либо на организацию работы ЛПУ, ее структурных подразделений. Недостаточное внимание к таким жалобам чревато выходом обращения за пределы системы здравоохранения и рассмотрением клинического случая уже с позиции гражданского права, а то и уголовного закона. Для медицинских организаций акушерско-гинекологического профиля работа с жалобами имеет повышенную актуальность, поскольку акушер-
ство и гинекология относятся к отраслям медицины с самой высокой частотой назначения судебно-медицинских экспертиз и проведения судебных разбирательств, связанных с дефектами оказания медицинской помощи.
Цель исследования: провести критический обзор монографических изданий, научных статей, авторефератов и рукописей диссертаций, представленных в Российской государственной библиотеке, базах данных PubMed, Ciberleninka, содержащих анализ обращений пациентов в медицинские организации и различные государственные органы, результатов проведенных проверок, причин возникающих конфликтов в медицине в целом, и в акушерстве и гинекологи в частности. Автор намерен систематизировать, логически обобщить и представить специалистам актуальную
информацию по представленной теме для ее возможного использования в научной и практической деятельности.
Правовое обеспечение деятельности по оказанию медицинской помощи в последние годы становится важным направлением деятельности лечебно-профилактического учреждения. В медицинских организациях, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь, данное направление работы имеет особое значение, обусловленное неблагоприятными исходами родовспоможения, тайной частной жизни, социально-правовыми проблемами прерывания беременности и применения вспомогательных репродуктивных технологий [1].
Отождествление понятий «медицинской помощи» и «медицинской услуги» привело к тому, что деятельность ЛПУ приравняли к бытовому обслуживанию населения, а каждая врачебная ошибка рассматривается как нарушение прав потребителя с возложением на медицинскую организацию и конкретного исполнителя серьезных финансовых санкций. Публикации в СМИ, фокусирующие внимание на врачебных ошибках, и активизация организаций по защите прав пациента провоцируют «потребительский экстремизм», т. е. стремление к материальному обогащению за счет ЛПУ при отсутствии реального причиненного вреда [2]. При этом замалчивается очевидный факт, что, как в России, так и в других развитых странах, подавляющее большинство пациентов получают качественную медицинскую помощь [3, 4].
Количество жалоб, связанных с качеством оказанной медицинской помощи, постоянно растет [5]. Связано это не только с повышением правовой грамотности пациенток, их представителей, но значительным облегчением процесса подачи жалобы, обусловленным повсеместным внедрением электронных каналов связи государственных органов и населения [6]. В отличие от отечественных сфер торговли, бытовых услуг, которые впервые столкнулась с судебными исками потребителей в начале 1990-х гг., многие ЛПУ к построению потребительских отношений с пациентами оказались не готовы, что усилило нервозность в медицинском сообществе и значительно добавило работы сотрудникам медицинских организаций [7].
Анализ жалоб, поступающих в различные инстанции, показывает, что претензии пациентов по своей тематике делятся на три очевидных блока: 1) нежелание оплачивать медицинскую помощь (в том числе ту, которая не охватывается государственными гарантиями); 2) ненадлежащее качество медицинской помощи (по объему, срокам, эффективности и т. д.); 3) возмещение вреда, причиненного неблагоприятным исходом медицинской помощи [8].
Несмотря на негативный психоэмоциональный эффект и увеличение нагрузки организационного характера, жалобы и обращения пациентов имеют несомненно положительный эффект, поскольку заставляют обратить внимание на реально допущенные дефекты медицинской помощи. Зарубежное медицинское сообщество давно признало право пациентов на достоверную информацию о неблагоприятном событии, его причинах, перспективах устранения последствий дефекта, способах предотвращения рецидивов [9].
Вместе с тем, обоснованные потребности пациентов в качественной медицинской помощи должны обеспечиваться не только усилением ответственности медицинского
персонала, но, прежде всего, укреплением материального, финансового, кадрового потенциала системы здравоохранения. Гарантии оказания гражданам медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования должны покрывать реальные затраты и применительно к акушерству и гинекологии учитывать складывающиеся тенденции, прежде всего, ухудшение состояния здоровья пациенток, повышение среднего возраста рожениц [10].
Специалисты указывают и на отсутствие равенства сторон во взаимоотношениях медицинского работника и пациента. Последний отвечает за выполнение врачебных рекомендаций, по существу, только перед самим собой, тогда как работу врача по обращению пациента могут проверить как минимум 15 различных организаций [6].
При этом обращение к различным контрольно-надзорным органам не типично для подавляющего большинства отечественных пациентов, 86,9% которых, как показывает медицинская социология, в своей жизни никогда не жаловались на ненадлежащую медицинскую помощь, а если и сталкиваются с дефектами, то для их устранения обращаются к своему лечащему врачу. Чаще всего именно врачу пациенты адресуют и претензии, напрямую не связанные с его работой: длительное ожидание приема, замещение бесплатных обследований платными.
Большинство конфликтов между пациентом и медицинским работником (82%) разрешаются внутри системы здравоохранения, в том числе при обращении к заведующему отделением (47,1%), к главному врачу или его заместителям (22,5%), в органы управления здравоохранением (12,4%) [11]. Если жалоба признается обоснованной, то допустивший дефект медицинский работник несет дисциплинарную ответственность, лишается стимулирующих выплат [7]. При последующем обращении в суд привлечение медицинского работника к дисциплинарной ответственности имеет дополнительное доказательственное значение вины ЛПУ.
Принципиально иной подход применяется за рубежом. Так, в США врач или медицинская сестра, признавшие ошибку и отразившие ее в медицинской документации, при отсутствии умысла или халатности освобождаются от ответственности [12]. Законы большинства штатов запрещают использовать в суде в качестве доказательства сведения об ошибке, полученные пациентом от медицинской организации и медицинского работника, если они принесли официальные извинения [13]. Тем самым медицинский персонал не только «защищается честностью» от возможного дальнейшего преследования [14], но и стимулируется к разрешению споров внутри системы здравоохранения, чтобы избежать длительного разбирательства, дополнительного эмоционального стресса, риска отстранения от профессиональной деятельности [15]. Разрешенный внутри системы здравоохранения спор обходится медицинской организации значительно дешевле, чем если бы он попал в орбиту судебного разбирательства, где неизбежны расходы на госпошлину, судебно-медицинскую экспертизу, услуги представителя. Стоимость судебного разбирательства по жалобе пациента за рубежом оценивается специалистами в 13 тыс. долларов США [16]. В России средний медиальный размер присуждаемой компенсации морального вреда по неблагоприятным исходам акушерско-гинекологиче-ской помощи составляет 400 тыс. руб. [17].
По мнению зарубежных исследователей, значительная доля обращений в суд обусловлена не столько неблагоприятными исходами медицинской помощи, сколько дефектами коммуникации между пациентами и медицинскими работниками. Анализируя причины подачи исков по поводу причиненной перинатальной травмы в суды Флориды, ученые установили, что половина из них вызвана не исходом, а мотивом мести в отношении врача акушера-гинеколога и подозрением на сокрытие информации. Чтобы заинтересовать медицинских работников в раскрытии пациенту всей информации, в США существенно уменьшается размер возмещения за причиненный вред, если пациентом была получена от медицинской организации достоверная информация о причинах неблагоприятного исхода [18].
В целом в России за рамки системы здравоохранения выходит около 18% обращений по вопросам качества оказания медицинской помощи, при этом значительная доля этих обращений рассматривается в системе обязательного медицинского страхования (11,3%), а на суды приходится только 2,5% обращений. При этом именно суды наделены правом взыскания компенсации морального вреда и привлечения медицинских работников к уголовной ответственности. Более 47% заявителей выражают неудовлетворенность результатами рассмотрения их обращений [11].
Как правило, обращение признается необоснованным, если недовольство пациента вызвано лечением, проведенным в строгом соответствии со стандартом, либо если не устраивающий пациента результат лечения обусловлен естественным прогрессированием болезни, а не действиями персонала ЛПУ. Значительная часть судебных исков подается после отклонения претензии руководством ЛПУ или органом управления здравоохранением, вследствие чего последний привлекается к судебному разбирательству в качестве заинтересованного лица [7]. При этом мониторинг причин, содержания и последствий обращения пациентов и их представителей в суды и иные правоохранительные органы не ведется, регулярное обобщение сложившейся практики отсутствует [19].
Проверка ЛПУ по обращениям пациентов осуществляется наряду с текущей деятельностью контрольно-надзорных органов. Так, проверяя в 2013-2016 гг. медицинские организации, оказывающие акушерскую помощь, Росздрав-надзор выявил системные дефекты, которые регулярно приводят к неблагоприятным исходам родовспоможения: нарушение порядка маршрутизации беременных, неполное выявление женщин с высоким перинатальным риском, отсутствие должного внимания к исследованию системы гемостаза беременных в период гестации, высокая частота кесарева сечения, в т. ч. в акушерских стационарах 3-го уровня, и т. д. Вне зависимости от наступления неблагоприятного исхода результаты таких проверок приводят к административной ответственности ЛПУ и, возможно, дисциплинарной ответственности конкретных виновных.
В ходе регулярных проверок либо при рассмотрении конкретных обращений Росздравнадзором выявляются и системные дефекты, такие как дефицит врачей, ненадлежащее оснащение медицинских организаций, в том числе по профилю «акушерство и гинекология». Так, в ряде субъектов Российской Федерации быль выявлен простой дорогостоящего оборудования для УЗИ-диагностики, вызванный не-
укомплектованностью штата специалистов (в семи регионах -более чем на половину от существующих потребностей) [20].
Отсутствие взаимосвязи исхода и дефекта характерно также для нарушений, выявляемых организациями системы обязательного медицинского страхования. По итогам этих проверок на ЛПУ, как правило, накладываются финансовые санкции. Так, за непроведение онкологического консилиума и отсутствие его протокола в медицинской карте с ЛПУ может быть взыскано до 40% стоимости проведенного лечения
[21]. С учетом требований страховых организаций ЛПУ начинают выполнять действующие стандарты формально, уделяют чрезмерное внимание оформлению документации в ущерб лечебно-диагностическому процессу. Штрафные санкции провоцируют медицинский персонал к внесению в историю болезни недостоверных сведений.
В России и особенно за рубежом медицинские организации часто выражают несогласие с налагаемыми санкциями, обращаясь к независимым экспертам и даже в суд
[22]. Зарубежные авторы справедливо указывают, что сокращение бюджета медицинской организации, обусловленное применением в отношении нее финансовых санкций, само по себе создает серьезную угрозу безопасности пациентов [23]. В идеале целью рассмотрения дефектов в системе ОМС должны быть не санкции как таковые, а профессиональный консенсус, предотвращающий рассмотрение спора правоохранительными органами [24].
Обращения пациентов в правоохранительные органы, наоборот, чаще всего обусловлены неблагоприятными исходами, при этом большинство из них не различают преступную неосторожность и ошибки в действиях медицинского персонала [25, 26]. Каждый неблагоприятный исход - это чья-то личная трагедия, поэтому причины произошедшего для заявителя не имеют значения. Рассматривая такие ситуации, должностные лица правоохранительных органов испытывают серьезное психологическое давление. Выборочный анализ уголовных дел, возбужденных в отношении медицинских работников, показывает, что две трети из них после того, как спадет эмоциональная окраска ситуации, будет проведена судебно-медицинская экспертиза, прекращаются за отсутствием состава преступления [27]. Однако специалисты видят тенденцию усиления индивидуальной (уголовной, гражданско-правовой) ответственности конкретных исполнителей, несмотря на общее правило ответственности работодателя за вред, причиненный действиями работника [28].
Отечественные и зарубежные авторы едины во мнении, что причинение вреда жизни и здоровью пациентов чаще всего обусловлено несовершенством научных знаний и прикладных навыков, то есть носит невиновный характер. Риск изначально присутствует практически в любом диагностическом или лечебном мероприятии, поэтому большинство осложнений носит непредсказуемый характер
[29]. В основе неблагоприятного исхода обычно лежит система факторов, отсутствие должной организации работы ЛПУ, а не действия отдельного медицинского работника
[30]. Чаще всего неблагоприятному исходу предшествуют несколько дефектов в работе персонала ЛПУ, включая его руководство. Так, СМИ и социальные сети активно распространяют информацию о своевременно не выявленных врачами поликлиник тяжелых патологиях и неблагоприятных
исходах, наступивших из-за позднего лечения, однако при этом игнорируются заниженные временные нормативы врачебного приема, которые не позволяют провести полноценную диагностику и приводят к поспешным выводам [27]. Кроме того, доля врачей-совместителей в женских консультациях достигает 42,5%, что также не учитывается при оценке организационных факторов ненадлежащего оказания амбулаторной акушерской помощи [31].
Причину отдельных неблагоприятных исходов не всегда может выявить даже высококвалифицированный эксперт [32-34], вследствие чего первоначальная и повторная (как правило, комиссионная) экспертизы нередко содержат противоположные выводы. Дефектам системного характера эксперты уделяют незначительное внимание, поскольку считается, что эти дефекты не находятся в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом. При анализе причин неблагоприятных исходов не оцениваются личные качества врача, его психоэмоциональное состояние, груз моральной ответственности [35], не принимается во внимание необходимость мгновенного принятия решения, которое при этом должно быть правильным [36]. Лишь изредка из экспертных заключений можно «уловить» проблему обеспеченности ЛПУ акушерскими кадрами, которая усугубляется судебными решениями о привлечении врачей к уголовной ответственности. Так, согласно опубликованным сведениям за 2010-2013 гг. суды Московской области отстранили от служебной деятельности шесть врачей акушеров-гинекологов, неонатологов со средним стажем работы по специальности 18,7 года [6]. Как в России, так и за рубежом указывается на дефицит среднего медицинского персонала, вследствие чего, например, около трети родов в нашей стране проводятся без участия акушерки [37].
Стационарная служба родовспоможения носит преимущественно экстренный характер, поскольку наибольшая нагрузка на акушера-гинеколога приходится именно в ночное время и в выходные дни [38]. Рассматривая структуру судебных исков к медицинским организациям, зарубежные исследователи пришли к выводу, что 75% обращений обусловлены оказанием неотложной помощи в стационаре [18], а также доказали, что работа без сна продолжительностью свыше 24 часов приводит к росту в 2 раза предотвратимых медицинских ошибок [39].
Вполне обоснованные надежды медицинским сообществом как в нашей стране, так и за рубежом возлагались на стандартизацию медицины, которая позволяет каждый клинический случай оценивать не с позиции эмоционального восприятия пациента и не такими субъективными категориями, как «правильность», «обоснованность», «полнота» лечебно-диагностических мероприятий, а путем сравнения медицинской документации с эталонным вариантом. При наличии отклонений от эталона жалоба пациента или его родственника, представителя считается обоснованной [22]. Тем самым стандарт, протокол несет две одинаково полезные функции: позволяет обезопасить пациентку от последствий некомпетентных действий и защищает врача от необоснованных претензий [3]. В настоящее время клинические рекомендации (протоколы) по акушерству и гинекологии систематизированы специалистами ФГБУ «Национальный медицинский исследова-
тельский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В. И. Кулакова» Минздрава России [40].
Однако тотальная стандартизация медицины не привела к сокращению споров между пациентами и медицинскими организациями. Остались неразрешенными вопросы о праве врача выбрать вариант лечения эффективнее эталонного. Именно стандарт позволяет разрешить спор между пациентом и ЛПУ «компромиссным образом»: на основе отдельных, частных несоответствий, которые не находятся в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом, привлечь медицинскую организацию к ответственности, уменьшив при этом компенсацию морального вреда. Никуда не ушла субъективность при экспертной оценке случаев отклонения от клинических рекомендаций (протоколов), вследствие чего по аналогичным случаям можно встретить противоположные экспертные заключения [22, 41], а на стадии подготовки к судебному разбирательству периодически возникают споры между сторонами по поводу выбора экспертной организации.
При возникновении судебного спора медицинским организациям не следует проявлять чрезмерную настойчивость в назначении по делу желаемой экспертной организации, поскольку это стразу же вызывает обоснованные подозрения в ее необъективности, но активно участвовать в формировании списка вопросов, при наличии обоснованных сведений о предвзятости - заявлять отвод соответствующим экспертам [42].
В целом количество судебных разбирательств, связанных с оказанием акушерско-гинекологической помощи, делит первое-второе места с хирургией и уверенно опережает другие отрасли медицины [43]. Среди причин такого положения специалисты указывают следующее: 1) значительный патоморфоз известных нозологий, в частности, гнойно-септических заболеваний; 2) бурное развитие эндовидеохирургических технологий, обусловливающее увеличение частоты травм мочеточников, мочевого пузыря либо их сочетанное поражение; 3) дефекты амбулаторного этапа родовспоможения, не позволяющие спланировать роды и предотвратить необходимость экстренной госпитализации; 4) ухудшение общего и гинекологического здоровья пациенток, распространение среди них табакокурения, сохранение высокого удельного веса абортов в регулировании деторождения [44, 45]; 5) конфликтность, низкая коммуникабельность части женщин, активно подогреваемые социальными сетями и публикациями СМИ; 6) широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий, которое приводит, в том числе, к росту частоты многоплодных беременностей и, соответственно, преждевременных родов [46]; 7) повышение возраста реализации репродуктивной функции и связанные с этим проблемы ведения беременности, ассоциированной с раком [47]; 8) необоснованный выбор оперативной тактики родоразреше-ния, обусловленный сложившейся судебно-экспертной практикой [48]; 9) неготовность акушерских стационаров второго уровня, на которые приходится наибольшая нагрузка и наибольшее количество неблагоприятных исходов, к своевременному хирургическому гемостазу при акушерских кровотечениях, к проведению адекватной гемотрансфузионной терапии.
Заключение
В основе работы как любого ЛПУ, так и органа управления здравоохранением с обращениями пациентов, в том числе связанных с оказанием акушерско-гинекологиче-ской помощи, должно быть стремление к разрешению конфликта без участия правоохранительных органов.
Для решения этой проблемы отечественными и зарубежными авторами сформулирован ряд предложений, реализация которых позволит успешнее добиваться «профессионального консенсуса»:
1. Повышение роли врачебных комиссий, наделение их полномочиями основного органа внутри ЛПУ по оценке качества и безопасности медицинской помощи, рассмотрению обращений пациентов, обеспечение обязательного участия в работе комиссий руководителей медицинских организаций [49].
2. Усиление внимания к оказанию беременным первичной психологической помощи, в том числе с целью предотвращения хронического стрессового состояния, снятия конфликтности, устранения дефектов коммуникации с медицинским персоналом [50].
3. Реализация социальных ожиданий медицинских работников от деятельности профессиональных ассоциаций по примеру Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов», которая в течение 25 последних лет проводит активную работу как по подготовке медицинских кадров и повышению их квалификации, так и по защите интересов врача, в том числе в органах судебной власти [51].
4. Преодоление системных барьеров, препятствующих обеспечению безопасности медицинской деятельностью и соблюдению норм биомедицинской этики: 1) ограничение усмотрения и автономии медицинских работников; 2) устранение сложившихся стереотипов в общении с пациентами; 3) упрощение административных процедур; 4) освобождение от ответственности медицинских работников, сообщивших о допущенной ошибке, использование полученных в ходе рассмотрения обращений результатов для повышения квалификации персонала; 5) установление институтов наставничества и старшего руководства [53, 54, 55].
5. Внедрение модели «коммуникации и реагирования» в работе с обращениями пациентов, предполагающей тщательное рассмотрение жалоб, незамедлительное принесение извинений в случае признания их обоснованными, выплату финансовой компенсации с соблюдением принципа разумности, в том числе с использованием средств страхования профессиональной ответственности [13].
ЛИТЕРАТУРА
1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Шарапова О.В., Кира Е.Ф. Этические и правовые аспекты акушерско-гинекологической помощи в современной России. Акушерство и гинекология. 2005. № 5. С. 3-8.
Kulakov V.l., Serov V.N., Sharapova O.V., Kira E.F. Ehticheskie ipravovye aspe-kty akushersko-ginekologicheskoj pomoshhi v sovremennoj Rossii. Akusherstvo i ginekologiya. 2005. № 5. S. 3-8.
2. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия v. 2.0. М.: Статус презенс, 2017.
Radzinskij V.E. Akusherskaya agressiya v. 2.0. M.: Statusprezens, 2017.
3. Глебова Т.К., Шапошникова Е.В. Биоэтические аспекты работы врача акушера-гинеколога. Медицинский альманах. 2017. № 6. С. 21-24.
Glebova T.K., Shaposhnikova E.V. Bioehticheskie aspekty raboty vracha akushera-ginekologa. Medicinskij al'manax. 2017. № 6. S. 21-24.
4. Seder D. Of Poems and Patients. Ann Intern Med. 2006. Vol. 144. № 2. P. 142.
5. Гнатюк О.П. Врачебные ошибки и профессиональные правонарушения. Ответственность медицинских работников и меры предупреждения. Вестник Росздравнадзора. 2016. № 2. С. 16-21.
Gnatyuk O.P. Vrachebnye oshibki i professional'nye pravonarusheniya. Ot-vetstvennost' medicinskix rabotnikov i mery preduprezhdeniya. Vestnik Rosz-dravnadzora. 2016. № 2. S. 16-21.
6. Гридчик Л.А. Два взгляда на врачебные ошибки и качество оказания акушерской помощи. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015. № 15 (6). С. 76-81.
Gridchik L.A. Dva vzglyada na vrachebnye oshibki i kachestvo okazani-ya akusherskoj pomoshhi. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2015. № 15 (6). S. 76-81.
7. Лившиц С.А., Гуров А.Н. Опыт работы с жалобами граждан в связи с неудовлетворенностью медицинской помощью. Вестник Росздравнадзора. 2017. № 2. С. 80-84.
Livshic S.A., Gurov A.N. Opyt raboty s zhalobami grazhdan v svyazi s neudovletvorennost'yu medicinskoj pomoshh'yu. Vestnik Roszdravnadzo-ra. 2017. № 2. S. 80-84.
8. Кирбасова Н.П., Старченко А.А., Фуркалюк М.Ю. Актуальные вопросы юридической ответственности акушера-гинеколога. Акушерство и гинекология. 2004. № 2. С. 48-54.
Kirbasova N.P., Starchenko A.A., Furkalyuk M.Yu. Aktual'nye voprosy yuridicheskoj otvetstvennosti akushera-ginekologa. Akusherstvo i ginekologiya. 2004. № 2. S. 48-54.
9. Gallagher T.H., Waterman A.D., Ebers A.G., Fraser V.J., Levinson W. Patients' and physicians' attitudes regarding the disclosure of medical errors. The Journal of the American Medical Association. 2003. Vol. 289. № 8. P. 1001-1007.
10. Хрептус Е.С., Ковтюх Г.С. Совершенствование системы управления качеством услуг здравоохранения в Российской Федерации. Лечебное дело. 2016. № 3. С. 91-95.
Xreptus E.S., Kovtyux G.S. Sovershenstvovanie sistemy upravleniya kachestvom uslug zdravooxraneniya v Rossijskoj Federacii. Lechebnoe delo. 2016. № 3. S. 91-95.
11. Цыганова О.А. Медико-правовое обоснование совершенствования системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи: автореф. дис. ... д. м. н. Москва, 2013.
Cyganova O.A. Mediko-pravovoe obosnovanie sovershenstvovaniya sistemy obespecheniya i zashhity prav grazhdan na poluchenie dostupnoj i kachestven-noj medicinskoj pomoshhi: avtoref. dis.... d. m. n. Moskva, 2013.
12. Арбузников А.А. Обнародование врачебной ошибки как один из механизмов защиты прав граждан. Приоритетные научные направления: от теории к практике. 2013. № 5. С. 129-137.
ArbuznikovА.А. Obnarodovanie vrachebnoj oshibkikak odin iz mexanizmov zashhity prav grazhdan. Prioritetnye nauchnye napravleniya: ot teorii k praktike. 2013. № 5. S. 129-137.
13. Disclosure of Errors // Agency for Healthcare Research and Quality URL: https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/2/ (дата обращения 12.06.2018).
14. Wu A.W., Cavanaugh T.A., McPhee S.J., Lo B., Micco G.P. To tell the truth: Ethical and practical issues in disclosing medical mistakes to patients. J GEN INTERN MED. 1997. Vol. 12. P. 770-775.
15. Старченко А.А. Профессиональные правонарушения в анестезиологии и реаниматологии. Проблемы юридической ответственности. М.: БИНОМ, 2016.
Starchenko А.А. Professional'nye pravonarusheniya v anesteziologii i reani-matologii. Problemy yuridicheskoj otvetstvennosti. M.: BINOM, 2016.
16. Тягунов Д.В., Тягунова И.Ф. Поводы производства судебно-медицинских экспертиз при неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи. Здравоохранение Югры: опыт и инновации. 2017. № 1. С. 37-44.
Tyagunov D.V., Tyagunova I.F. Povody proizvodstva sudebno-medicinskix ehkspertiz pri neblagopriyatnyx isxodax okazaniya medicinskoj pomoshhi. Zdra-vooxranenie Yugry: opyt i innovacii. 2017. № 1. S. 37-44.
17. Матейкович Е.А. Качество оказания акушерско-гинекологической помощи и защита интересов врача в судебном разбирательстве. Акушерство и гинекология. 2018. № 6 С. 92-98.
Matejkovich E.A. Kachestvo okazaniya akushersko-ginekologicheskoj pomoshhi i zashhita interesov vracha v sudebnom razbiratel'stve. Akusherstvo i ginekologiya. 2018. № 6 S. 92-98.
18. Wu A.W. Handling hospital errors: is disclosure the best defense? Ann Intern Med. 1999. Vol. 131. P. 970-972.
19. Флоря В. Судебно-медицинская экспертиза по делам о «врачебных преступлениях». Закон и жизнь. 2014. № 2. С. 4-7.
Florya V. Sudebno-medicinskaya ehkspertiza po delam o «vrachebnyxprestu-pleniyax». Zakon izhizn'. 2014. № 2. S. 4-7.
20. Мурашко М.А., Фисенко В.С., Рогинко Н.И. Отдельные аспекты деятельности Росздравнадзора по контролю за соблюдением прав матери и ребенка при оказании им медицинской помощи. Вестник Росздравнадзора. 2016. № 3. С. 12-18.
Murashko М.А., Fisenko V.S., Roginko N.I. Otdel'nye aspekty deyatel'nosti Roszdravnadzora po kontrolyu za soblyudeniem prav materi i rebenka pri oka-zanii im medicinskoj pomoshhi. Vestnik Roszdravnadzora. 2016. № 3. S. 12-18.
21. Старченко А.А., Тарасова О.В. Дефекты онкологической помощи, которые грозят медорганизации финансовыми санкциями. Заместитель главного врача. 2017. № 9. С. 50-61.
Starchenko А.А., Tarasova O.V. Defekty onkologicheskoj pomoshhi, kotorye grozyat medorganizacii finansovymi sankciyami. Zamestitel' glavnogo vracha. 2017. № 9. S. 50-61.
22. Березников А.В. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания терапевтической помощи: автореф. дис. ... д. м. н. Омск, 2011.
Bereznikov A.V. Sudebno-medicinskaya ocenka defektov okazaniya terape-vticheskojpomoshhi:avtoref. dis.... d. m. n. Omsk, 2011.
23. Clement J.P., Lindrooth R.C., Chukmaitov A.S., Chen H.F. Does the patient's payer matter in hospital patient safety? A study of urban hospitals. MedCare. 2007. Vol. 45. № 2. P. 131-8.
24. Кузнецов Д.Ю., Старченко А.А. Пути повышения эффективности системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации: пациент-ориентированный подход. Лечебное дело. 2016. № 4. С. 89-95.
Kuznecov D.Yu., Starchenko А.А. Puti povysheniya ehffektivnosti sistemy obyazatel'nogo medicinskogo straxovaniya v Rossijskoj Federacii: pacient-orien-tirovannyj podxod. Lechebnoe delo. 2016. № 4. S. 89-95.
25. Гребенюк М.О. Социальная защита врачей как профессиональной группы: автореф. дис. ... к. м. н. Волгоград, 2010.
Grebenyuk M.O. Social'naya zashhita vrachej kak professional'noj gruppy: avtoref. dis. . k. m. n. Volgograd, 2010.
26. Zhang J., Pate V.L., Johnson T.R. Medical error: Is the solution medical or cognitive? Journal of the American Medical Informatics Association. 2008. Vol. 6. № 1. P. 75-77.
27. Фарбер Е.В., Сергеев Ю.Д., Шурупова Р.В. Cоциологические и правовые аспекты ошибок, совершаемых врачами и пациентами. Социология медицины. 2015. № 2. С. 16-19.
Farber E.V., Sergeev Yu.D., Shurupova R.V. Sociologicheskie i pravovye aspe-kty oshibok, sovershaemyx vrachami i pacientami. Sociologiya mediciny. 2015. № 2. S. 16-19.
28. Старченко А.А., Зинланд Д.А., Фуркалюк М.Ю., Рыкова И.В., Гончарова Е.Ю., Комарец С.А., Курило И.Н. Иски пациентов: кто несет ответственность? Менеджер здравоохранения. 2011. № 4. С. 50-62.
Starchenko А.А., Zinland D.A., Furkalyuk M.Yu., Rykova I.V., Goncharo-va E.Yu., Komaretc S.A, Kurilo I.N. Iski pacientov: kto neset otvetstvennost'? Menedzherzdravooxraneniya. 2011. № 4. S. 50-62.
29. Серов В.Н., Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери (клинические и медико-социальные аспекты) М.: Триада-Х, 1997.
Serov V.N., Burduli G.M., Frolova O.G. Reproduktivnye poteri (klinicheskie i mediko-social'nye aspekty) M.: Triada-X, 1997.
30. Wu A., Folkman S., McPhee S., Lo B. Do house officers learn from their mistakes? Quality & Safety in Health Care. 2003. Vol. 12. № 3. P. 221-226.
31. Комличенко Э.В. Социально-гигиеническая характеристика врачей акушеров-гинекологов, работающих в женских консультациях и стационарах Санкт-Петербурга. Вестник РУДН. Серия «Медицина». 2011. № 1. С. 43-47.
Komlichenko Eh.V. Social'no-gigienicheskaya xarakteristika vrachej akush-erov-ginekologov, rabotayushhix v zhenskix konsul'taciyax i stacionarax Sankt-Peterburga. Vestnik RUDN. Seriya «Medicina». 2011. № 1. S. 43-47.
32. Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (критерии экспертной оценки и медико-правовые аспекты проблемы): автореф. дис. ... д. м. н. Москва, 2008.
Bisyuk Yu.V. Nenadlezhashhee okazanie ehkstrennoj medicinskoj pomoshhi (kriteriiehkspertnojocenkiimediko-pravovyeaspektyproblemy):avtorf. dis.... d. m. n. Moskva, 2008.
33. Barry R., Murcko A., Brubaker C. The six SIGMA book for healthcare: Improving outcomes by reducing error. Milwaukee: ASQ Quality Press, 2014.
34. Spath P.L. Error reduction in health care: A systems approach to improving patient safety, 2nd Edition. New York: Wiley, 2011.
35. Ившин И.В. Судебно-медицинские аспекты профессиональных преступлений медицинских работников против жизни и здоровья: автореф. дис. . к. м. н. Москва, 2005.
Ivshin I.V. Sudebno-medicinskie aspekty professional'nyx prestuplenij medicin-skix rabotnikov protiv zhizni i zdorov'ya: avtoref. dis____k. m. n. Moskva, 2005.
36. Приз Е.В. Социальная комплементарность прав пациентов и медицинских работников в отечественной медицине: автореф. дис. ... д. м. н. Волгоград, 2011.
Priz E.V. Social'naya komplementarnost' prav pacientov i medicinskix rabotnikov votechestvennojmedicine:avtoref. dis.... d. m. n. Volgograd, 2011.
37. Шестаков А.А. Врач акушер-гинеколог в системе родовспоможения: опыт социологического анализа: автореф. дис. ... к. м. н. Волгоград, 2015.
ShestakovА.А. Vrach akusher-ginekolog vsisteme rodovspomozheniya: opyt sociologicheskogo analiza: avtoref. dis. . k. m. n. Volgograd, 2015.
38. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. Изучение неблагоприятных исходов в акушерско-гинекологической практике. Медицинское право. 2012. № 6. С. 44-48.
Barinov E.X., Romodanovskij P.O. Izuchenie neblagopriyatnyx isxodov v akushersko-ginekologicheskoj praktike. Medicinskoe pravo. 2012. № 6. S. 44-48.
39. Wu A.W. Handling hospital errors: is disclosure the best defense? Ann Intern Med. 1999. Vol. 131. P. 970-972.
40. Barger L.K., Ayas N.T., Cade B.E., Cronin J.W., Rosner B., Speizer F.E., Czeisler C.A. Impact of extended-duration shifts on medical errors, adverse events, and attentional failures. PLOS Medicine. 2006. Vol. 3. № 12. P. 487.
41. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология (спецвыпуск). Под ред. Л.В. Адамян, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, О.С. Филиппова. Проблемы репродукции. 2017. Т. 23. № 6. М.: МЕДИА-СФЕРА, 2017.
Klinicheskie rekomendacii. Akusherstvo i ginekologiya (specvypusk). Pod red. L.V. Adamyan, V.N. Serova, G.T. Suxix, O.S. Filippova. Problemyreprodukcii. 2017. T. 23. № 6. M.: MEDIA-SFERA, 2017.
42. Hayward R.A., Hofer T.P. Estimating hospital deaths due to medical errors: preventability is in the eye of the reviewer. Journal of the American Medical Informatics Association. 2001. Vol. 286. № 4. P. 415-420.
43. Шаройкин Ю.В. Экспертиза по делам о ненадлежащем качестве медицинских услуг/ Правовые вопросы в здравоохранении. 2017. № 1. С. 78-85.
Sharojkin Yu.V. Ehkspertiza po delam o nenadlezhashhem kachestve medicinskix uslug/Pravovye voprosy vzdravooxranenii. 2017. № 1. S. 78-85.
44. Абаева О.П. Научное обоснование и пути оптимизации прав пациента в Российской Федерации: автореф. дис. ... д. м. н. Нижний Новгород, 2011.
Abaeva O.P. Nauchnoe obosnovanie iputi optimizaciipravpacienta v Rossijskoj Federacii:avtoref. dis.... d. m. n. NizhnijNovgorod, 2011.
45. Бурова Н.А. Современные особенности патогенеза воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин (обзор). Медицинский альманах. 2016. № 5. С. 76-79.
Burova N.A. Sovremennye osobennosti patogeneza vospalitel'nyx zabol-evanij organov malogo taza u zhenshhin (obzor). Medicinskij al'manax. 2016. № 5. S. 76-79.
46. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
Akusherstvo: nacional'noerukovodstvo/podred. G.M. Savel'evoj, G.T Suxix, V.N. Serova, V.E. Radzinskogo. M.: GEHOTAR-Media, 2015.
47. Айламазян Э.К., Кузьминых Т.У. Дискуссионные вопросы преждевременных родов. Журнал акушерства и женских болезней. 2013. Т. LXII. № 4. С. 97-105.
Ajlamazyan Eh.K., Kuz'minyx T.U. Diskussionnye voprosy prezhdevremennyx rodov. Zhurnal akusherstva izhenskix boleznej. 2013. T. LXII. № 4. S. 97-105.
48. Паукер В. Онкологические заболевания и беременность. Онкогинеколо-гия. 2014. № 4. С. 59-67.
Pauker V. Onkologicheskie zabolevaniya i beremennost'. Onkoginekologiya. 2014. № 4. S. 59-67.
49. El-Rafaey H., Rodeck C. Post-partum hemorrhage: definitions, medical and surgical management. A time for change. British Medical Bulletin. 2003. Vol. 67. P. 205-217.
50. Пивень Д.В, Кицул И.С. О формировании нового содержания работы руководителя медицинской организации по обеспечению и контролю качества и безопасности медицинской деятельности. Менеджер здравоохранения. 2015. № 10. С. 18-25.
Piven' D.V, KitculI.S. O formirovaniinovogo soderzhaniya raboty rukovodite-lya medicinskoj organizacii po obespecheniyu i kontrolyu kachestva i bezopas-nosti medicinskoj deyatel'nosti. Menedzher zdravooxraneniya. 2015. № 10. S. 18-25.
51. Шимановская Я.В., Козловская С.Н., Сарычев А.С. Оценка эффективности психосоциальной технологии в работе с беременными женщинами, обучающимися в вузе. Экология человека. 2016. № 12. С. 22-29.
Shimanovskaya Ya.V., Kozlovskaya S.N., SarychevA.S. Ocenka ehffektivnosti psixosocial'noj texnologii v rabote s beremennymi zhenshhinami, obuchayush-himisya v vuze. Ehkologiya cheloveka. 2016. № 12. S. 22-29.
52. Артымук Н.В. Роль региональных профессиональных некоммерческих организаций в содействии защите прав врача. Акушерство и гинекология. 2017. № 10. С. 98-103.
Artymuk N.V. Rol' regional'nyx professional'nyx nekommercheskix orga-nizacij v sodejstvii zashhite prav vracha. Akusherstvo i ginekologiya. 2017. № 10. S. 98-103.
53. Хубулава Г.Г. О философии «врачебной ошибки». Медицинский альманах. 2016. № 1. С. 26-29.
Xubulava G.G. O filosofii «vrachebnoj oshibki». Medicinskij al'manax. 2016. № 1. S. 26-29.
54. Amalberti R., Auroy Y., Berwick D., Barach P. Five system barriers to achieving ultrasafe health care. Ann Intern Med. 2005. Vol. 142. P. 756-764.
55. Romero-Perez R., Hildick-Smith P. Minimising prescribing errors in paediatrics-clinical audit //Scottish Universities Medical Journal. 2012. Vol. 1. P. 14-21. СД
