CC BY
138
б^Каз®»
№3-2015
СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ФАКТОРЫ РИСКА МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА В Г.БИШКЕК ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА
Ж.Д. ТУРГУМБАЕВА, К.У. АКЫНБЕКОВ, Д.Д. ТУРГУМБАЕВ
Кыргызская Государственная медицинская академия г.Бишкек, Кыргызская Республика
УДК 616.831-005.4-036.11:614.8.026.1(575.2-25)
По специальной программе проведено эпидемиологическое исследование инсульта в Кыргызстане (г. Бишкек) методом регистра в 2012-2013 годах. Общее количество охваченного взрослого населения составило 567 218 человек. Всего за два года зарегистрировано 3200 новых случаев острых нарушений мозгового кровообращения. Заболеваемость инсультом на 1000 населения составила 2,82, смертность - 1,18, летальность - 41,8%. Госпитализировано в стационар 42,4% заболевших, летальность при этом 25,7%, тогда как у получающих лечение дома 53,6%. Главным фактором риска развития инсульта является артериальная гипертензия (83,487,9%). Выявлены достоверные различия частоты факторов риска в зависимости от пола и этнической принадлежности. Сделан вывод о необходимости проведения долгосрочного регистра для получения данных о динамике заболеваемости и оценки эффективности реформы программ оказания медико-социальной помощи больным. Ключевые слова: эпидемиология инсульта, заболеваемость, смертность, летальность.
По материалам Европейской базы данных «Здоровье для всех» Европейского бюро ВОЗ (январь 2014 г.) стандартизованный коэффициент смертности (СКС) от цереброваскулярных заболеваний в Кыргызской Республике выше, чем в странах Центральной Азии, СНГ и
Евросоюза [2]. Это особенно наглядно среди лиц трудоспособного возраста (0-64 лет), а в старшей возрастной категории (более 65 лет) данный показатель выше в Российской Федерации (рисунок 1).
СКС от цереброваскулярных заболеваний (0 - 64 лее), Кыргызская Реепуббика( на
100000 населения)
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ / ^ ^ ^
• Казахстан —■— Кыргызстан
--Молдова
—к— Роппкя -ж-СНГ
—•—Европейский регион -A
—I—Европейский регион B+C
Рисунок 1 - СКС от цереброваскулярных заболеваний (0-64 лет), Кыргызская Республика (на 100 000 населения)
В этой связи в г. Бишкек в 2001 г. организован Городской ангионеврологический кабинет, при котором функционирует кабинет «Регистра мозгового инсульта». Работа нашего регистра организована согласно методическим рекомендациям НИИ неврологии РАМН и Научного центра по изучению инсульта Министерства здравоохранения Российской Федерации [4]. Известно, что научно обоснованным и наиболее точным приёмом оценки эпидемиологической ситуации в регионе позволяющим определить показатели заболеваемости, смертности и летальности от определённой патологии является метод регистра. Он базируется на демографических показателях и территориальном принципе, позволяет оценить медицинские и социально-экономические последствия инсультов, определить эффективность системы оказания помощи населению и рассчитать потребность в реабилитационных мероприятиях в данном регионе, выявить ведущие факторы риска заболевания и разработать пути коррекции их влияния. В процессе анализа рассчитывались основные показатели: заболеваемость инсультом, смертность от инсульта, летальность. Для определения частоты инсульта
использовались данные о возрастно-половой структуре изучаемой популяции, полученные при переписи населения. Разность средних величин оценивалась критерием Стьюдента при помощи пакета программ «Statistika 6.0 for Windows 98», результат считался достоверным при критерии вероятности p<0,05.
В 2012-2013 г.г. было зарегистрировано 3200 первичных случаев мозгового инсульта (1630 и 1570 случаев соответственно). Показатель заболеваемости мозговыми инсультами составил 2,87-2,77 на 1000 населения (среднее значение 2,82). На диаграмме (рисунок 2) показано, что частота инсультов у населения увеличивается в каждой возрастной группе в 2-3 раза: в возрасте от 25 до 40 лет -0,18, от 40 до 49 лет - 1,2, от 50 до 59 лет - 3,8, от 60 до 69 лет - 10,6, и 70 лет и старше - 25,4 на 1000 жителей соответствующего возраста в год (представлены средние значения за два года). В целом, удельный вес лиц трудоспособного возраста (25-59 лет) перенесших мозговой инсульт составляет 26,3%.
Стандартизованная частота инсульта составила у мужчин 2,6 и у женщин 3,03 на 1000 населения, т.е. имелось достоверное различие (p<0,002), при этом, из-за
80
60
40
20
0
№3-2015
демографической разницы населения по половому признаку, которая нарастает в каждой возрастной группе,
создаётся впечатление о преобладании заболеваемости у мужчин.
25 20 15 10 5 0
/ Л? , # / # #
«р
/
Рисунок 2 - Общая заболеваемость инсультом в зависимости от пола и возрастной группы на 1000 населения в год
Достоверно диагностировать мозговой инсульт и его тип, может быть трудной задачей даже для специалистов (невролог ЦСМ, ССМП), так как клинические проявления (уровень сознания, наличие менингиальных симптомов) отличаются значительным полиморфизмом у больных разных возрастных групп и страдающих сопутствующей соматической патологией. Без проведения
соответствующего обследования (компьютерная томография головного мозга, анализ спинномозговой жидкости) невозможно дифференцированное лечение в стационаре и продолжение его дома. Кроме того, у населения отмечен низкий уровень инсультной настороженности, по сравнению с кардиальной патологией, в отношении состояния своего здоровья. Больного на дому посещает семейный врач, нередко позже «терапевтического окна», а без осмотра невролога и необходимого обследования (ЭКГ, лабораторные анализы) он затрудняется в правильной постановке диагноза и
назначении дифференцированной терапии. Эта часть больных, чаще всего старшей возрастной группы, лечатся дома с диагнозом «ОНМК (Инсульт не уточненный)», и поэтому, показатель смертности у этих больных такой же высокий, как при геморрагическом инсульте. По данным Регистра мозгового инсульта г. Бишкек в 20122013 гг. удельный вес инфарктов мозга 66 % (1036 случаев в 2005 г. и 1077 в 2006 г.), геморрагических инсультов 19,2% (по 307 случаев ежегодно), то есть их соотношение составляет 3:1, а инсульта не уточненного (ОНМК) 14,8 % (287 и 186 случаев). Эта пропорция сохраняется вне зависимости от пола и возрастной группы (рис. 3): заболеваемость ишемическим инсультом 1,87 на 1000 населения (у мужчин - 1,64, у женщин - 2,06), геморрагическим инсультом - 0,54 (у мужчин - 0,56, у женщин - 0,52), инсульт не уточнённый -- 0,42 (0,39 и 0,44 соответственно).
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
_
□ общая
МГуЖ ПШЫ
□ женщины
п
-
я
ГП1 г^Г! -. —_ гШ-1 111 ,-_-, г-™-, гИп
л- л>
о,^ о^
/V / /
Ж Ж <°>" &
ф * ^Р ^ ^ # ^
*
* У с/ «/ с/ ¿Р
¿¡~ ¿¡~ Л
* у / /
Рисунок 3 - Заболеваемость по типам инсульта в зависимости от пола и возрастной группы на 1000 населения в год
Общая смертность от инсультов в 2012-2013 г.г. составила в среднем 1,18 на 1000 населения (у мужчин -- 1,01, у женщин -- 1,33, разница достоверна (р<0,001)), что сравнимо с общероссийскими показателями в 2001 г. (в среднем -1,28/1000 чел. (у мужчин -- 1,15/1000 чел., у женщин -1,38/1000 чел.) и значительно выше показателей в экономически развитых странах (0.37-0.47/1000 чел.) [1].
Как видно из диаграммы (Рисунок 4), смертность при инфаркте мозга выше в 2-3 раза, чем при других формах инсульта и составляет 0,68 на 1000 населения (у мужчин -0,53, у женщин - 0,81, различие достоверно (р<0,0001)), при геморрагическом инсульте 0,29 (у мужчин -- 0,3, у женщин 0,29), при инсульте не уточненном 0,2 (0,17 и 0,23 соответственно).
30
№3-2015
9 п 8 7 6 5 4 3 2 1 0
□ обшая
□мужчины
■ Г~ Т-
1
ГУЛ г». г-г-1-1 Г~П-| 1 ГП ,---- ---гИп
//
4- 4 / /
♦ ^
/ / /
Рисунок 4 - Смертность по типам инсульта в зависимости от пола и возрастной группы на 1000 населения в год
Смертность, как и заболеваемость, увеличивается с возрастом от 0,04 в возрасте 25-40 лет до 13,55 в 70 лет и старше (представлены средние значения), при этом выявлены спонтанные колебания показателя в старшей возрастной группе, что требует для получения достоверных данных проведение регистра на протяжении ряда лет. Общая летальность при инсульте в 2012-2013 гг. составила 41,8 % (38,8% у мужчин, 43,9% у женщин). Она значительно выше при геморрагических инсультах 54,4% (54,1% у мужчин, 54,9% у женщин) и инсультах не уточнённых 49,8%
(44,8% у мужчин, 53,6% у женщин), чем при инфарктах мозга - 36,5% (32,4% у мужчин, 39,3% у женщин). Проведенный нами анализ сроков наступления летального исхода при инсультах различного типа (рисунок 5) показал, что в 2/3 случаев он наступает в течение первых суток заболевания или в острейшем периоде (до 5 суток), то есть, обусловлен доступностью и характером проводимых диагностических и лечебных мероприятий в остром периоде заболевания.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2005 г.
Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Инсульт не уточненный
2006 г.
Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Инсульт не уточненный
--
й<1 сут. ■ <5 сут. □ <14 сут. □ <28 су г. П>28 сут.
58,7 | 19,5 | 14,7 13,81
42,5 | 40,7 ^Я 12,6 '1 |
53,8 | 29,5 | 10,6 | 4,5 |
58,4 20,7 14,2 5,0
46,8 25,9 20,9 6,3
62,2 17,3 10,2 6,1
8,3
1,8
Рисунок 5 - Сроки наступления летального исхода при инсультах различного типа
Для выявления факторов, которые влияют на сроки наступления летального исхода у больных с инсультами, провели анализ частоты госпитализации в стационар в остром периоде заболевания. Выяснено, что за время мониторинга ангионеврологической службы, процент госпитализированных больных вырос от 39,9% до 44,8%. Число пролеченных в стационаре больных за два года составило 1355 человека, из них были доставлены скорой
помощью 780 больных (58,1%), а остальные направлены врачами ЦСМ или обратились самостоятельно. Согласно результатам анализа (Таблица 1), летальность у больных с инсультом пролеченных в стационаре в целом ниже в 2 раза (25,7% и 53,6% соответственно): при геморрагических инсультах в 1,5 раза, при инфарктах мозга в 2,5 раза, при инсульте не уточнённом в 4 раза.
1.5
7
1
№3-2015
Таблица 1 - Частота летальности (%) при различных типах инсульта в разных возрастных группах, госпитализированных и
Возрастна Ишемический Геморрагический Инсульт не ВСЕГО
я группа инсульт инсульт уточненный инсультов
госпи не госпи не госпи не госпи не
т госпи т госпи т госпи т госпи
т т т т
До 40 лет 11,9 40,0 16,0 75,0 - 100,0 12,3 64,3
40-49 лет 6,3 25,6 34,5 82,1 12,1 33,3 16,1 47,9
50-59 лет 9,0 27,1 49,4 68,6 13,0 46,7 20,7 38,9
60-69 лет 21,5 34,1 43,9 61,1 16,3 62,9 26,1 42,4
70 лет и 29,8 55,2 58,5 63,1 25,5 76,7 35,6 59,6
старше
ВСЕГО 19,2 47,5* 45,7 65,8* 16,8 69,8* 25,7 53,6*
Примечание: * -- достоверные различия (р<0,05).
Сравнивая частоту летального исхода заболевания у лиц молодого трудоспособного возраста (25-59 лет) установлено, что из пролеченных в стационаре, умирает каждый пятый больной -- 18,2% (583 случая/106 умерших), в то время как, у не госпитализированных, почти каждый второй -- 42,9% (259 случаев/111 умерших). У больных после 60 лет это соотношение составляет 31,3% и 55,4%, то есть даже в преклонном возрасте шанс на выживание после терапии в стационаре выше в 2 раза.
Данные регистра требуют пересмотра тактики ведения больных с мозговыми инсультами, говорят о необходимости оказания экстренной ангионеврологической помощи в специализированном стационаре, о недопустимости выполнения отсроченной госпитализации или создания «стационара на дому» в остром периоде заболевания. Важное значение, в ходе эпидемиологических исследований, имеет анализ факторов риска развития заболевания. В нашем исследовании проведена оценка распространённости 10 наиболее значимых факторов риска, которые имеют объективное подтверждение (медицинская документация,
результаты ранее проведенных исследований). Кроме того, нами предпринята попытка выявить среди них половые, региональные, этнические особенности (Таблица 2). По данным регистра за два года выявлены достоверные различия частоты факторов риска мозговых инсультов связанные с полом: в женской популяции преобладают артериальная гипертензия и мерцательная аритмия, в несколько раз чаще встречаются ревматизм и сахарный диабет, а у мужчин закономерна алкогольная зависимость. При анализе этнических особенностей установлено, что кроме заметного преобладания в регистре больных европеоидного типа, у них достоверно чаще этиологическим фактором заболевания является кардиальная патология (коронарная болезнь сердца, ранее перенесенный инфаркт миокарда, сердечная аритмия), что вероятно связано с особенностями питания и образа жизни. Полученные предварительные результаты требуют дальнейшего более тщательного научного анализа материала при продолжении работы регистра.
Таблица 2 - Частота встречаемости факторов риска развития мозгового инсульта у больных разного пола и этноса (M±m %).
Факторы риска Мужчины (п=652) Женщины (п=838) Европеоид. тип (п=1036) Азиатск. тип (п=454)
Артериальная гипертензия 83,4±1,5 87,9±1,1* 84,9±1,1 88,3±1,5
Коронарная болезнь сердца 22,2±1,6 24,2±1,5 27,7±1,4* 13,4±1,6
Инфаркт миокарда в анамнезе 7,7±1,0 5,8±0,8 7,7±0,8* 4,2±0,9
Мерцательная аритмия 10,1±1,2 13,7±1,2* 14,9±1,1* 5,9±1,1
Ревматизм 0,3±0,2 1,3±0,4* 0,6±0,2 1,5±0,6
Сахарный диабет 5,1±0,7 11,1±1,1* 8,6±0,9 8,1±1,3
Повторные мозговые инсульты 18,9±1,5 19,9±1,4 18,8±1,2 20,9±1,9
Транзиторные атаки в анамнезе 2,6±0,6 3,1±0,6 2,7±0,5 3,3±0,8
Алкогольная зависимость 12,7±1,3* 1,6±0,4 6,4±0,8 6,6±1,2
Онкологические заболевания 1,5±0,5 1,9±0,5 2±0,4 1,1±0,5
Примечание: * -- достоверные различия ^<0,05).
Таким образом, предварительные результаты впервые проведенного в Кыргызстане в 2012-2013 г.г. регистра мозгового инсульта подтвердили высокий уровень заболеваемости, смертности и летальности при острых нарушениях мозгового кровообращения среди городского населения столицы республики.
Получение достоверных статистических данных позволило выявить и скорректировать недостатки организации ангионеврологической службы (увеличился процент госпитализации больных, уменьшилось количество диагнозов «Инсульт не уточнённый», за счёт регистра возросла преемственность между первичным (группы семейных врачей) и третичным (специализированные
отделения Национального госпиталя) уровнями здравоохранения, повысилось качество лечебно-консультативной помощи для больных получающих лечение дома).
Учитывая медико-социальную значимость мозговых инсультов и необходимость мониторинга основных эпидемиологических параметров в будущем, в условиях реформирования всей системы здравоохранения в Кыргызской Республике, планируется продолжить выполнение программы регистра мозговых инсультов в последующие годы для планирования
ангионеврологической службы.
№3-2015
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. - Инсульт (приложение к Журн. неврол. и психиатр.). - 2003. - 8. - С. 5-9.
2 http://data.euro.who.int/nfabd/
3 Сборник «Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения Кыргызской Республики в 2013 году. - Бишкек: 2014. - 294 с.
4 Регистр инсульта. Методические рекомендации по применению исследования. - М.: 2001. - 189 с.
Ж.Д. ТУРГУМБАЕВА, К.У. АКЫНБЕКОВ, Д.Д. ТУРГУМБАЕВ
Цыргыз мемлекетт!кмедицина институты, Б1шкек ц. Цыргыз Республикасы
Т1РКЕУ МЭЛ1МЕТТЕР1 БОЙЫНША Б1ШКЕК KАЛАСЫНДАFЫ МИ ИНСУЛЬТЫМЕН АУРУШАНДЬЩ К¥РЫЛЫМЫ
ЖЭНЕ КАУ1П ФАКТОРЛАРЫ
ТYЙiн: Тiркеу эдта бойынша Къргыстанда (Бiшкек каласы) 2012-2013 жылдары арнайы багдарлама бойынша инсультна эпидемиологиялык зерттеу ЖYргiзiлген. Зерттелген тургындардыц жалпы саны 567 218 адамды курады. Екi жыл к0лемiнде ми канайналымыныц жедел бузылысымен 3200 жаца жагдай тiркелген. Инсультпен аурушацдык 1000 тургынга 2,82 курады, 0лiм курамы - 1,18, летальдiлiк - 41,8%. Ауруханага жаткызылган 42,4%, соныц Мнде летальдiлiк 25,7%, Yйде ем кабылдаушыларда 53,6%. Инсульт дамуыныц негiзгi ;ауш факторы артериальды гипертензия (83,4-87,9%). Кауш факторы жиiлiгiнiц жыныска жэне этникалы; курамына байланысты аны; ерекшелiктерi аньщталган. Аурушацдык динамикасы туралы мэлiметтер алу Yшiн уза; уакыттык тiркеу отгазу жэне науцастарга медико-элеуметтiк комек корсету багдарламалары реформаларыныц тиiмдiлiгiн багалау кажет деп корытынды жасалды.
ТYЙiндi сездер: инсульт эпидемиологиясы, аурушацдык, олiм курамы, летальдiлiк.
J.D. TURGUMBAEVA, K.U. AKYNBEKOV, D.D.TURGUMBAEV
Kyrgyz Sta te Medical Academy, Bishkek, Kyrgyz Republic
THE STRUCTURE OF THE INCIDENCE AND RISK FACTORS OF STROKE IN BISHKEK ACCORDING TO THE REGISTER
Resume: Using a register approach, an epidemiologic survey of stroke in Kyrgyzstan (city Bichkek) was conducted according to a program specially worked out. A total sample studied included 567 218 subjects. Overall, 3200 new cases of acute blood supply disturbances were registered for a two-year period. Stroke morbidity was found to reach 2,82 per 1000 persons, mortality rate - 1,18, lethality - 41,8%. 42,4% patients were admitted to the hospital, in these cases mortality was 25,7%, while that in patients with stroke were treated --53,6%. Hypertension appeared to be the main risk factor of stroke (83,4-87,9%). It is concluded that a longitudinal register for obtaining data on mortality dynamics and evaluation of efficacy of improved medico-social care programs is needed. Keywords: stroke epidemiology, morbidity, mortality rate, lethality.
