CC BY
52
Таблица 6
Нуждаемость в ортодонтическом лечении в зависимости от ИМТ и краниотипа среди юношей (в %)
Краниотип MWr менее 18,5 ИMТ 18,5-24,9 ИИТ более 25
Долихоцефалы 88,89 70 100
Mезоцефалы 0 25 18,18
Брахиоцефалы 36,36 80 38,71
Заключение
Таким образом, патология зубочелюстной системы имеет значительную распространенность среди лиц в возрасте от 18 до 21 года, проживающих в Оренбургской области. Отмечается тенденция к прямой зависимости черепного индекса и патологии прикуса, более или менее выраженная в зависимости от индекса массы тела. HRmn исследования показывают, что выраженность патологии зубочелюстной системы характерна для долихоцефалов и брахиоцефалов, то есть крайним формам диапазона анатомической изменчивости формы черепа, что, вероятно, оказывает дополнительную нагрузку на зубочелюстную систему и влияет на ее биомеханику. При рассмотрении половых особенностей выявлено преобладание юношей среди лиц, нуждающихся в ортодонтическом лечении для этих же краниометрических типов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. HrnrnKiK Б.А., Корнетов H.A. Mодели современной медицины и отношение к ним интегративной клинической антропологии // Росссийские морфологические ведомости. 1999. № 1-2. С. 108. [Nikityuk B.A., Kornetov N.A. Models of modern medicine and the attitude of integrative clinical anthropology to them. Rosssiiskie morfologicheskie vedomosti. 1999; 1-2: 108. (In Russ.)]
2. Hhkotkik Б.А. Интеграция знаний в науках о человеке. M.: Mедицина, 2000. 440 с. [Nikityuk B.A. Integratsiya znanii v naukah o cheloveke. Moscow: Meditsina, 2000. 440 p. (In Russ.)]
3. Hиколаенко B.H., HrnrnroK Д.Б., Чава С.В. Отечественная конституциональная анатомия в аспекте персонализированной медицины // Сеченовский вестник. 2013. Выпуск 4 (1). С. 37-43. [Nikolaenko V.N., Nikityuk D.B., Chava S.V. Domestic constitutional anatomy in the aspect of
personalized medicine. Sechenovskii vestnik. 2013; Issue 4 (1): 37-43. 3. (In Russ.)]
4. Кочкина Н.Н., Полякова Е.В., Железнов Л.М. Характеристика стоматологической заболеваемости у студентов с различной формой черепа // Информационный архив. 2016. Т. 10. № 3-4. С. 126-127. [Kochkina N.N., Polyakova E.V., Zheleznov L.M. Characteristics of dental morbidity in students with different skull shapes. Informatsionnyi akrhiv. 2016; 10 (3-4): 126-127. (In Russ.)]
5. Хорошилкина Ф.Я., Набатчикова Д.П., Чоба-тян А.Г., Манучарян А.А. Соотношение основного направления роста лицевого отдела черепа при физиологической окклюзии, дистооклюзии и врожденных типах профиля лица // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2011. Т. 19. № 1. С. 128-137. [Khoroshilkina F.Ya., Nabatchikova D.P., Chobatyan A.G., Manucharyan A.A. The ratio of the main directions of growth of the facial part of the skull in physiological occlusion, dystooclusion and congenital types of facial profile. I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2011; 19 (1): 128-137. (In Russ.)] Доступно по: URL:// https://cyberleninka.ru/2011 Ссылка активна на: 18.06.2018.
6. Кочкина Н.Н., Полякова Е.В., Железнов Л.М. Нуждаемость в ортодонтическом лечении в различные возрастные периоды и в зависимости от краниотипа // Вятский медицинский вестник. 2018. № 4 (60). С. 90-94. [Kochkina N.N., Polyakova E.V., Zheleznov L.M. The need for orthodontic treatment in different age periods and depending on the craniotype. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2018; 4 (60): 90-94. (In Russ.)]
7. Собко Е.А., Соловьева И.А., Демко И.В. и др. Функциональные и лабораторные особенности при сочетании бронхиальной астмы и ожирения в молодом возрасте // Терапевтический архив. 2016. № 3. С. 40-46. [Sobko E.A., Solovyova I.A., Demko I.V. et al. Functional and laboratory features in the combination of bronchial asthma and obesity at a young age. Terapevticheskii arkhiv. 2016; 3: 40-46. (In Russ.)]
8. Ruhl C.E., Everhart J.E. Leptin concentrations in the United States: relations with demographic and anthropometric measures. Am. J. Clin. Nutrition. 2001; 74 (3): 295-301.
УДК 616-126-002; 616.12-007.2 DOI 10.24412/2220-7880-2022-3-58-65
СТРУКТУРА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
'Кузибаева Н.К., 'Музаффаров Д.Б., 2Таджибаева З.А.
'ГОУ «Хатлонский государственный медицинский университет» МЗ и СЗ РТ, г. Дангара, Таджикистан (735320, г. Дангара, ул. И. Шарифова, 3), e-mail kuzibaeva.n@mail.ru
2ГОУ «Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали иби Сино» МЗ и СЗ РТ, г. Душанбе, Таджикистан (734003, г. Душанбе, ул. Рудаки, 139)
Цель: изучить структуру врожденных пороков сердца (ВПС) среди детей по данным детского кардио-ревматологического отделения НМЦ РТ. Для проведения этого исследования были использованы журналы регистрации больных с ВПС, истории болезней детей с врожденными пороками сердца за два временных интервала: 1-й - период с 2010 по 2014 г. и 2-й - период с 2015 по 2019 г. За 1-й период нами было выявлено 1486, за 2-й период - 2202 больных с ВПС в возрасте от 2 месяцев до 3 лет. Мальчиков
было 52%, девочек - 48% за первый период и 55% и 45% соответственно за 2-й. Использованы клини-ко-лабораторные и инструментальные методы исследования. За период изучения было зарегистрировано 3688 больных. С 2Ol0 по 2014 г. (1486) - первый период и с 2015 по 2019 г. (2202) - второй период. Сравнение структуры ВПС у детей проводили по пяти регионам республики. Наиболее распространенными ВПС у детей являются дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), тетрада Фалло (ТФ). За последние 5 лет отмечен статистически значимый рост простых и сложных ВПС по районам республиканского подчинения (РРП), Хатлонской области (юг), г. Душанбе, Согдийской области (север) и по Горно-Бадахшанской автономной области (ГБАО).
Ключевые слова: врожденные пороки сердца, структура, дети, диагностика.
STRUCTURE OF CONGENITAL HEART DEFECTS IN CHILDREN
1Kuzibaeva N.K., Muzaffarov D.B., 2Tajibaeva Z.A.
'Khatlon State Medical University, Dangara, Tajikistan (735320, Dangara, I. Sharifov St., 3), e-mail kuzibaeva.n@mail.ru
2Tajik State Medical University named after Abuali ibn Sino, Dushanbe, Tajikistan (734005, Dushanbe, Rudaki St., 139)
The research aims to study the structure of congenital heart disease (CHD) in children based on the data of the children's cardio-rheumatological department of the National Medical Center of the Republic of Tajikistan. To conduct this study, сasebooks and medical records of children with CHD for the period from 2010 to 2014 and from 2015 to 2019 were used. We identified 1486 (52% boys, 48% girls) and 2202 (55% boys and 45% girls) patients with CHD at the age of 2 months to 3 years respectively. A total 3688 patients were registered. Clinical laboratory and instrumental research methods were used. Comparison of the structure of CHD in children was carried out in five regions of the republic. The most common CHDs in children are VSD, ASD, tetralogy of Fallot. Over the past 5 years, there has been a statistically significant increase in simple and complex VPS in the RRS, Khatlon region (the south), Dushanbe, Sughd region (the north) and GBAR.
Keywords: congenital heart defects, structure, children, diagnosis.
Введение
Врожденные пороки сердца являются одной из распространенных групп заболеваний сердечнососудистой системы. С каждым годом отмечается увеличение впервые выявленных врожденных пороков сердца [1-3]. Врожденные пороки сердца (ВПС) составляют 30% среди всех врожденных пороков развития у детей, занимая третье место после патологии опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы, выявляются у 0,7-1,7% новорожденных детей [4-7]. По разным оценкам, частота врожденных пороков сердца после 2000 г. составляла 4-10 на 1000 рожденных детей. Истинная распространенность пороков сердца может быть гораздо выше. По показателям 62 регистров, их частота может достигать 50 на 1000 родившихся живыми [8-11]. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению числа и тяжести регистрируемых ВПС. Тяжесть течения ВПС зависит от анатомии порока. Летального исхода и высокого процента инвалидности можно избежать, используя современные методы оперативной коррекции [12]. Современный уровень оказываемых оперативных технологий обеспечивает выживание детей практически со всеми дефектами.
Актуальность данной проблемы обусловлена не только большой распространенностью, но и тенденцией к увеличению удельного веса более тяжелых, комбинированных ВПС с частым неблагоприятным исходом на первом году жизни. Одним из актуальных вопросов современной медицины является изучение структуры врожденных пороков сердца [13-16].
Цель: изучить структуру ВПС среди детей по данным детского кардиоревматологического отделения НМЦ РТ.
Материал и методы
Для проведения данного исследования были использованы журналы регистрации больных с врожденными пороками сердца (ВПС), истории болезней детей с врожденными пороками сердца, находящихся на стационарном лечении в детском кардиоревмато-логическом отделении НМЦ РТ за два временных интервала: 1-й - период с 2010 по 2014 г. и 2-й - период с 2015 по 2019 г. За 1-й период нами было выявлено 1486 больных с ВПС в возрасте от 2 месяцев до 3 лет, за 2-й период - 2202 больных. Мальчиков было 52%, девочек - 48% за первый период и 55% и 45% соответственно за второй период. Врожденные пороки сердца регистрировались согласно номенклатурным рубрикам Q 20 - Q 28 «Врожденные аномалии системы кровообращения» 7-го класса «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения» Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ-10). В качестве первичной документации использовались стационарные журналы регистрации поступивших больных (форма № 010 у пр. РФМЗ СССР 04.10.1980 № 1030), статистические карты стационарного пребывания, истории болезни больных. Всем детям, поступившим в стационар на обследование и лечение, кроме измерения антропометрических параметров были проведены дополнительные лабо-раторно-инструментальные методы исследования для подтверждения диагноза. Окончательный топический диагноз ВПС был установлен детям с помощью доп-плерографического исследования сердца и крупных сосудов на базе отделения функциональной диагностики РНЦССХ РТ (врач высшей категории Курбанова М.А.) на аппарате Philips EPIQ-7 по стандартной методике. Кроме эхокардиографии сердца всем детям были про-
ведены ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, лабораторные методы исследования.
Результаты и их обсуждение
Проведенные исследования показали, что за 1-й период обследования в детское кардиоревматологи-ческое отделение НМЦ РТ поступило 5100 больных, а за 2-й период - 5500 больных с различной патологией сердечно-сосудистой системы. Из них за 1-й период с диагнозом ВПС выявлено и подтверждено инструментальными методами диагностики - 1486, за 2-й период - 2202 больных. Необходимо отметить, что за периоды обследования отмечалась тенденция к стабильному росту ВПС у детей по всем регионам республики (рис. 1).
ГБАО з
Рис. 1. Всего по республике за 2010-2014 годы
Как видно на диаграмме, за 1-й период обследования в 2010 году поступивших на стационарное лечение больных с ВПС было 132 (8,8%) из всего числа госпитализированных в детское кардиоревматологическое отделение. В 2011 году число пациентов с ВПС составило 191 (12,8%). В 2012 году эта цифра увеличилась почти в 2 раза и составила 299 (20,1%) детей, в 2013 году - 407 (27,3%), в 2014 году - 457 (30,7%). Все показатели свидетельствуют о наличии роста рождения и обращения детей с ВПС ежегодно. Наибольшее количество больных детей, которые были выявлены впервые в результате обращения в стационар, зарегистрированы в возрасте от 2 месяцев до 3 лет. Большинство детей с впервые выявленными ВПС проживали в сельской местности, что составило 70%. 30% детей поступали в отделение в тяжелом состоянии по поводу сопутствующего заболевания, а ВПС выявлялся при объективном осмотре и дополнительных методах исследования.
За 2-й период обследования при сравнении с 1-м периодом количество больных заметно возросло (рис. 2).
2015 2016 2017 2018 2019
■ Душанбе РРП «Хатлон «ГБАО ИСугд
Рис. 2. Всего ВПС по республике за второй период исследования (2015-2019 годы)
Как видно из рис. 2, за последние 5 лет количество больных ВПС детей возросло независимо от региона проживания. При изучении распространенности ВПС по обращаемости и госпитализации установлено волнообразное изменение показателей по ВПС. Так, в 2015 году на госпитализацию поступило 284 (12,8%), в 2016 г. - 500 (22,7%), в 2017 г. -393 (17,8%), в 2018 г. - 467 (21,2%) больных, в 2019 году - 558 (25,3%) детей, что является самым высоким показателем за два периода наблюдения. Всего за два исследуемых периода зарегистрировано ВПС по регионам: по городу Душанбе - 990 (26,8%), РРП -1413 (38,3%), Хатлонская область - 1074 (29,1%), Согдийская область - 172 (4,66%) и ГБАО - 42 (2,8%).
Анализ структуры заболеваемости ВПС из числа поступивших на лечение больных выявил, что в обоих периодах исследования в структуре ВПС наибольшую долю составляют простые септальные пороки с обогащением малого круга кровообращения. За первый период зарегистрированы 1095 детей с простыми пороками, которые составили большую часть всех пороков (70,6%) (рис. 3).
2010 2011 ■ 2012 ■ 2013 И2014 Всего
Рис. 3. Анализ структуры ВПС за период 2010-2014 годов по республике
При этом преобладали дети с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - 798 (53,7%). Так, ДМЖП в 2010 г. выявлен у 62 (7,7%) детей, в 2011 г. -у 111 (13,9%), в 2012 г. - у 155 (19,4%), в 2013 г.- у 223 (27,9%), в 2014 г. - у 247 (30,9%) детей. На втором месте по распространенности пороков, как и в мире, встречался дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Всего больных с ДМПП было 297 (20%). Частота встречаемости ДМПП была волнообразной. Так, в 2010 г. выявлено 25 (8,4%) детей с ДМПП, в 2011 г. - 25 (8,4%), в 2012 г. - 77 (25,9%), в 2013 г. -68 (22,8%), в 2014 г. - 108 (36,3%) детей. Другие варианты «белых» пороков встречались несколько реже: стеноз легочной артерии (СЛА) - у 38 (2,5%) детей, стеноз аорты (СА) - у 28 (1,8%), открытый артериальный проток (ОАП) - у 13 (0,8%) детей за первый период исследования. Как видно из рис. 3, сеп-тальные пороки в сочетании с другими встречались реже. В меньшем количестве в первом периоде встречались прочие пороки, такие как недостаточность трикуспидального клапана - у 1 ребенка, декстрокардия - у 4 детей, атрезия клапана - у 3 пациентов. Частота септальных пороков в комбинации с другими ВПС (ДМЖП+СА - у 5 детей, ДМЖП+ДМПП -у 3, ДМПП+СЛА - у 6, ДМЖП+СЛА - у 6 детей) в первом периоде составила 1,3%.
Пороки со сбросом крови справа налево и артериальной гипоксемией, входящие в группу сложных пороков, относящихся к «синим» порокам (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов (ТМС), единственный желудочек (ЕЖ), по нашим исследованиям, встречались у 278 (18,7%) больных.
Лидирующее место среди «синих» пороков, с обеднением малого круга кровообращения (МКК), занимала тетрада Фалло - у 250 (89,9%) детей, что намного выше по сравнению с результатами других исследователей. Исследования показали, что тетрада Фалло наблюдалась в 2010 г. у 34 (12,2%) детей, в 2011 г. - у 44 (15,8%), в 2012 г. - у 37 (13,3%), в 2013 г.- у 63 (22,6%), в 2014 г. - у 72 (25,8%) детей. У 20 (7,1%) больных встречалась ТМС, у 8 детей подтвержден единственный желудочек. У 6 больных выявлен атриовентрикулярный канал (АВК).
Таким образом, за первый период обследования в структуре простых пороков у детей наиболее часто встречается ДМЖП (53,7%), ДМПП (19,9%), СЛА (2,5%), ОАП (0,8%). Из сложных пороков превалирующими являются тетрада Фалло (18,7%), ТМС (7,1%).
За второй период обследования (2015-2019 гг.) было выявлено, что большую часть поступивших также составляют дети с простыми септальными пороками с обогащением малого круга кровообращения. Среди обследованных наиболее распространенными являлись изолированные септальные пороки - у 1467 (66,6%) детей, которые составили большую часть всех пороков (рис. 4).
■ Стеноз ЛА »ТМС Тетрадо Фалло "ДМПП иДМЖП
Рис. 4. Анализ структуры ВПС за период 2015-2019 годов по республике
Исследования показали, что во втором периоде наблюдения среди простых пороков также преобладал ДМЖП - 870 (39,5%) детей. Так, ДМЖП в 2015 г. выявлен у 129 (14,8%) детей, в 2016 г. - у 182 (20,9%), в 2017 г. - у 161 (18,5%), в 2018 г.- у 176 (20,2%), в 2019 г. - у 222 (25,5%) детей. Второе место по распространенности также занимал ДМПП. Всего больных с ДМПП было 597 (27,1%). Частота встречаемости ДМПП и во втором периоде наблюдения была волнообразной. Так, в 2015 г. ДМПП выявлен у 60 (10,0%) детей, в 2016 г. отмечается увеличение количества больных с ДМПП более чем в два раза - 171 (28,6%) больной. В 2017 г. этот показатель сохраняет высокие позиции и выявлен у 103 (17,2%) больных. В 2018 г. вновь выявляется рост больных с ДМПП -120 (20,1%), и в 2019 г. - 143 (23,9%) больных.
«Белые» пороки во втором периоде встречались реже других: стеноз легочной артерии (СЛА) - у 77 (66,9%) детей, стеноз аорты - у 31 (26,9%), открытый артериальный проток (ОАП) - у 7 (6,0%) детей. В меньшем количестве во втором периоде встречались прочие пороки, такие как недостаточность три-куспидального клапана - у 4 детей, недостаточность митрального клапана - у 17 детей, декстрокардия - у 5 пациентов. Во втором периоде сочетанные пороки встречались в следующих комбинациях: ДМЖП+СА -
у 4, ДМЖП+ДМПП - у 62, ДМЖП+СЛА - у 20, ДМПП+СЛА - у 6 детей, и составили 4,2%.
Сложные пороки из группы «синих» (тетрада Фалло, ТМС, единственный желудочек) во втором периоде наблюдения встречались у 471 (21,3%) больного. Лидирующее место среди «синих» пороков, с обеднением малого круга кровообращения (МКК), занимала тетрада Фалло - у 423 (89,8%) детей, что намного выше по сравнению с результатами других исследователей. Исследования показали, что тетрада Фалло наблюдалась в 2015 г. у 45 (9,5%) детей, в 2016 г. - у 71 (15,07%) ребенка, в 2017 г. - у 73 (15,4%), в 2018 г. - у 109 (23,1%), в 2019 г. - у 125 (26,5%) детей. ТМС была зарегистрирована у 46 (9,7%) детей. ТМС встречалась в 2015 г. у 5 больных, в 2016 г. - у 9, в 2017 г. - у 6, в 2018 г. - у 13, в 2019 г. - у 13 больных. ЕЖ встречался у 2 больных за весь период наблюдения - в 2016 году.
Больные с АВК составили 21 (1,8%), атрезия клапана зарегистрирована у 8 больных.
Таким образом, за второй период обследования в структуре простых пороков у детей наиболее часто встречается ДМЖП (39,5%), ДМПП (27,1%), СЛА (66,9%), ОАП (6,0%). Из сложных пороков превалирующими остаются тетрада Фалло (89,8%), ТМС (9,7%), АВК (1,8%), атрезия клапана.
При изучении структуры ВПС в сравнении по двум временным периодам обнаружены статистически значимые различия и были выявлены тенденция к повышению удельного веса подтвержденных ВПС, а также увеличение в несколько раз частоты встречаемости некоторых пороков во втором периоде (рис. 5).
ДМПП ■ ДМЖП "Тетрадо Фалло
■ ТМС ■ Стеноз аорты ■ Стеноз ЛА
870
2010-2014 2015-2019
Рис. 5. Структура ВПС за два периода наблюдения
Как видно из рисунка 5, общее количество пороков за второй период наблюдения возросло на 30%. Необходимо отметить, что в структуре врожденных пороков сердца у детей во втором периоде наблюдения отмечается рост как простых, так и сложных пороков. Причем количество сложных пороков из группы «синих» и количество сочетанных пороков резко возросло. Так, в 1-м периоде госпитализировано с ДМЖП 798 (53,7%) детей, во втором периоде -870 (39,5%), ДМПП в 1-м периоде - 297 (20%), во втором - 597 (27,1%). Почти в 2 раза увеличилось число больных с ДМПП во втором периоде наблюдения.
При изучении сложных пороков были получены следующие результаты. Всего за два периода обследования выявлено 787 больных со сложными пороками. Обращает на себя внимание то, что за второй период наблюдений резко возросло количество больных со сложными пороками. Особенно необходимо отметить увеличение количества больных с тетрадой Фалло. В разных литературных источни-
ках нозологические формы ВПС у детей находятся на разных уровнях. Наши исследования выявили, что наиболее часто после простых пороков встречается тетрада Фалло, и тенденция к росту этой патологии имеет место среди наших пациентов. Так, детей с тетрадой Фалло, обратившихся на госпитализацию в первом периоде, было 250 (87,1%), а во втором - 423 (89,8%), что почти в 2 раза больше. Больных с ТМС в первом периоде было 20 (7,1%), во втором - 46 (9,7%), с АВК: в первом периоде - 6, во втором периоде - 21, единственный желудочек в первом периоде встречался у 8, а во втором периоде - у 2 больных. Атрезия клапана была зарегистрирована у 3-8 пациентов. Возможно, в силу тяжести течения порока и низких материально-бытовых условий родители детей с ЕЖ не так часто обращались за стационарным лечением в отделение детской кар-диоревматологии.
Отмечалось увеличение числа детей почти в два раза с «белыми» пороками: стеноз легочной артерии: в первом периоде - у 38 детей, во втором периоде - у 77, стеноз аорты в первом периоде - у 28, во втором - у 31 ребенка, снизилось количество детей с ОАП: в первом периоде - 13, во втором - 7 детей.
Необходимо отметить тот факт, что за второй период наблюдения, в отличие от первого периода, значимо увеличилось количество детей с сочетанными пороками. Так, если в первом периоде ДМЖП+ДМПП встречался лишь у 3 детей, то во втором периоде таких больных было 62, что в 20 раз больше, чем в предыдущем периоде. ДМЖП+СЛА зарегистрирован у 6 детей, а во втором периоде - у 20 детей.
Таким образом, данные наблюдений структуры врожденных пороков сердца за два периода показали значительный рост числа детей с комбинированными и сложными пороками из группы «синих» и сочетан-ными пороками во втором периоде наблюдений.
По данным нашего исследования, зарегистрированы статистически значимые результаты распространенности ВПС по регионам проживания. Вследствие того, что за исследуемые периоды была выявлена разница по количеству обращаемости, госпитализации больных с ВПС детей в зависимости от региона проживания республики, мы посчитали необходимым провести анализ в соответствии с географическими зонами: север, юг, так как была выявлена достоверная разница по количеству больных в зависимости от проживания на юге или на севере республики. Анализ проводился по г. Душанбе, районам республиканского подчинения (РРП), Хатлонской области (юг), Согдийской области (север), ГБАО (рис. 6).
ДМЖП ДМПП Тетрадо Фалло
■Душанбе "РРП "Хатлон "Сугд "ГБАО
Рис. 6. Структура ВПС по регионам за первый период
Всего за первый период наблюдения поступило 1486 больных. Из них в г. Душанбе выявлено 439 (29,5%), по РРП - 620 (41,7%), по Хатлонской области - 379 (25,5%), по Согдийской области -43 (2,8%), по ГБАО - 5 случаев. В результате исследований по регионам проживания за первый период наблюдения выявлены следующие особенности: во всех пяти регионах наблюдался значимый рост простых пороков. Общее количество простых пороков за первый период наблюдения составило 1095 (73,6%). Как видно из рисунка 6, лидирующее место среди простых пороков во всех пяти регионах проживания занимал ДМЖП - 798 (72,8%) детей. На втором месте ДМПП - 297 (27,1%) детей. Так, по г. Душанбе количество детей с простыми пороками составило 319 (29,1%), по РРП - 460 (42,0%), по Хатлонской области (юг) - 283 (25,8%), по Согдийской области (север) - 39 (3,5%), по ГБАО - 5 (%) детей.
Сравнительный анализ между регионами показывает, что наибольшее количество больных с простыми ВПС поступило из города Душанбе и РРП. Обращает внимание на себя то, что при анализе между южными и северными регионами пациенты из южных районов поступали почти в 7 раз (283-39) чаще. Существует множество факторов, которыми можно объяснить большее количество пациентов из южных регионов республики. К ним относятся в первую очередь густонаселенность территории: 50% населения от всего населения республики - это Хатлонская область (юг), а также этнокультуральные, социально-бытовые, географические особенности южных областей республики.
При изучении структуры сложных пороков по регионам получены следующие результаты. Всего выявлено 287 (19,3%) больных со сложными пороками во всех регионах проживания. Среди них - тетрада Фалло (ТФ) выявлена у 250 (87,1%) детей, ТМС - у 20 (6,9%), АВК - у 6, ЕЖ - у 8, атрезия клапана - у 3 детей. Обращает на себя внимание то, что разнообразие и по нозологическим формам сложных пороков, и по количеству больных детей наблюдалось в г. Душанбе - 89 (31%) детей, РРП - 128 (44,5%) и в Хатлонской области - 66 (22,9%) детей. Необходимо отметить, что статистически значимое количество детей с тетрадой Фалло в первом периоде наблюдения поступало из РРП, что превышает количество больных по сравнению с другими регионами почти в 2,5 раза.
ВПС с препятствием кровотоку в первом периоде зарегистрированы у 66 (4,4%) детей, из них: стеноз легочной артерии - у 38 (57,5%) больных и стеноз аорты - у 28 (42,4%). Стеноз легочной артерии чаще встречался у детей из Хатлонской области - 18 (27,2%), а стеноз аорты - у детей из г. Душанбе - 11 (16,6%).
Среди сочетанных пороков преобладали такие комбинации: ДМЖП+СА, ДМЖП+ДМПП, ДМЖП+СЛА, ДМПП+СЛА. Сочетанные пороки чаще всего встречались у детей из г. Душанбе.
Таким образом, анализ структуры врожденных пороков сердца по регионам проживания у детей за первый период обследования выявил рост числа ВПС всех типов. За первый период наблюдения ведущее место по количеству больных с ВПС, как простых, так и сложных, занимает РРП, на втором месте - г. Душанбе и на третьем месте - Хатлонская область (юг).
Анализ распределения простых и сложных пороков по регионам проживания за второй период обследования выявил следующие особенности (рис. 7).
Рис. 7. Структура по регионам за 2-й период
Наши наблюдения выявили увеличение количества детей с ВПС за второй период по всем регионам. За второй период всего поступило 2202 больных, из них в г. Душанбе выявлен 551 (25%), по РРП -793 (36%), по Хатлонской области - 695 (31,5%), по Согдийской области - 129 (5,8%), по ГБАО -37 (1,6%) пациентов.
Общее количество простых пороков за второй период наблюдения составило 1467 (66,6%). Как видно из таблицы, лидирующее место среди простых пороков во втором периоде занимает ДМЖП -870 (59,3%). На втором месте ДМПП - 597 (40,6%). В г. Душанбе количество детей с простыми пороками составило 355 (24,1%), в РРП - 498 (33,9%), в Хатлонской области (юг) - 482 (32,8%), в Согдийской области (север) - 104 (7%), в ГБАО - 28 (1,9%) детей. Сравнительный анализ между регионами показывает, что наибольшее количество больных с простыми пороками во втором периоде также поступило из города Душанбе и РРП. Обращает внимание на себя то, что при сравнении между южными и северными регионами пациенты из южных районов поступали в 4 раза (482-104) чаще, чем из северных регионов.
При изучении структуры сложных пороков за второй период наблюдения по регионам получены следующие результаты. Всего выявлено 500 (22,7%) больных со сложными пороками по всем регионам проживания. Среди них лидирующую позицию занимают дети с тетрадой Фалло (ТФ) - 423 (84,6%), ТМС - у 46 (9,2%), АВК - у 21 (4,2%), ЕЖ - у 2, атре-зией клапана - у 8 детей. Обращает на себя внимание то, что разнообразие по нозологическим формам
сложных пороков и по количеству больных детей наблюдалось в г. Душанбе - 122 (24,4%) ребенка, РРП -200 (40%), и в Хатлонской области - 153 (30,6%), в Согдийской области - 17 (3,4%), в ГБАО - 8 детей. Необходимо отметить, что с тетрадой Фалло во втором периоде наблюдения поступали из РРП больше, чем из других регионов. Но и по другим территориям увеличилось количество больных со сложными пороками по сравнению с первым периодом.
ВПС с препятствием кровотоку во втором периоде зарегистрированы у 108 (4,9%), из них стеноз легочной артерии - у 77 (71,2%) больных и стеноз аорты - у 31 (28,7%). Стеноз легочной артерии в этом периоде больше всего встречался у детей из РРП -27 (25%), а стеноз аорты одинаково часто встречался у детей из города Душанбе - 12 (11,1%) и у детей из РРП - 12 (11,1%).
Среди сочетанных пороков преобладали такие комбинации: ДМЖП+СА, ДМЖП+ДМПП, ДМЖП+СЛА, ДМПП+СЛА. Сочетанные пороки чаще всего встречались у детей из РРП и Душанбе. Так, в РРП - 40 (5,0%), на втором месте в г. Душанбе - 32 (5,8%) и Хатлонской области - 18 (2,5%). Значительный рост сочетанных ВПС у детей во втором периоде по сравнению с первым отмечен в комбинации ДМПП+ДМЖП в 20 раз (64-3). Сочетание ДМЖП+СЛА во втором периоде также заметно возросло - в 20 случаях, что по сравнению с первым периодом больше в 3 раза (20-6). К сожалению, точной причины роста сочетанных пороков установить нет возможности.
Таким образом, анализ структуры врожденных пороков сердца у детей по регионам проживания за второй период обследования выявил рост числа ВПС всех нозологических форм. Наиболее распространенными ВПС являются ДМЖП, ДМПП, тетрада Фалло, сочетанные пороки. За второй период наблюдения ведущее место по количеству больных с ВПС как простых, так и сложных занимают РРП, на втором месте - Хатлонская область (юг) и на третьем - г. Душанбе.
При анализе распределения ВПС по регионам проживания по двум периодам были выявлены статистически значимые показатели роста удельного веса и частоты ВПС (табл.).
Сравнительный анализ структуры ВПС по пяти регионам по двум периодам
Таблица
Душанбе РРП Хатлон Согд. ГБАО Всего
Пороки 20102014 20152019 20102014 20152019 20102014 20152019 20102014 20152019 20102014 20152019 20102014 20152019
ДМЖП 238 205 330 297 200 296 28 57 2 15 798 870
ДМПП 81 150 122 201 81 186 11 47 2 13 297 597
Тетрада Фалло 71 104 116 170 59 129 4 14 6 250 423
ТМС 7 9 8 19 5 15 1 2 20 46
АВК 1 6 3 5 2 8 2 6 21
Стеноз аорты 11 12 9 12 8 6 1 28 31
Недостаточность трикуспидального клапана 1 3 1 1 4
Недостаточность митрального клапана 2 8 7 0 17
ОАП 2 3 8 3 2 1 1 13 7
Декстрокардия 2 2 2 2 1 4 5
Единственный 8 1 1 8 2
желудочек
Стеноз легочной 4 20 16 27 18 26 4 38 77
артерии
Атрезия клапана 2 3 1 5 0 3 8
ДМЖП+Стеноз 3 3 1 1 1 0 5 4
аорты
ДМЖП+ДМПП 2 18 27 1 15 4 3 64
ДМПП+Стеноз 3 3 2 3 1 0 6 6
легочной артерии
ДМЖП+Стеноз 3 8 2 9 1 3 6 20
легочной артерии
Всего 439 551 620 793 379 695 43 129 5 37 1486 2202
Как видно из таблицы, при анализе распределения простых пороков по периодам наблюдения был отмечен рост в Хатлонской области (юг), ДМЖП 200-296 (1-й и 2-й период), ДМПП 81-186 (%), в Согдийской области ДМЖП 28-57, ДМПП 11-47, по ГБАО ДМЖП 2-15, ДМПП 2-13. По г. Душанбе из простых пороков снизилось количество больных с ДМЖП 238-205 и увеличилось количество больных с ДМПП 81-150. По РРП также было снижено поступление больных с ДМЖП 330-297, и рост ДМПП 122-201.
Анализ распределения сложных ВПС показал статистически значимые показатели роста нозологических форм сложных ВПС во всех пяти регионах проживания. Так, в г. Душанбе количество больных с ТФ увеличилось - 71-104, в РРП - 116-170, в Хатлонской области - 59-129, в Согдийской области -4-14, в ГБАО - 0-6. Больные с тетрадой Фалло были госпитализированы в 2 раза чаще во втором периоде наблюдения по сравнению с первым периодом по всем пяти регионам. Количество больных с ТМС во всех регионах и в разные периоды наблюдения также увеличилось. Так, в г. Душанбе зарегистрировано 7-9, в РРП - 8-19, в Хатлонской области - 5-15. Пациенты с АВК выявлены в г. Душанбе - 1-6 (%), РРП - 3-5, в Хатлонской области - 2-8.
Стеноз легочной артерии за период исследования также имеет тенденцию к росту. В г. Душанбе СЛА - 4-20, в РРП - 16-27, в Хатлонской области - 18-26. Стеноз аорты также имел тенденцию к росту незначительно. Так, в г. Душанбе - 11-12, в РРП - 9-12, в Хатлонской области отмечалось незначительное уменьшение - 8-6. Недостаточность митрального клапана: в г. Душанбе - 0-2 (%), РРП -0-8 (%), в Хатлонской области - 0-7.
Необходимо отметить, что среди сочетанных пороков при анализе двух периодов исследования выявлен рост ДМЖП+ДМПП: в г. Душанбе - 2-18, РРП -0-27 и в Хатлонской области - 1-15. ДМЖП+СЛА имели тенденцию к росту: в г. Душанбе - 3-8, РРП -2-9. Остальные виды сочетанных ВПС не выявили статистически значимых показателей по всем пяти регионам проживания.
Выводы
Данные исследований выявили значительный рост ВПС за весь период наблюдения.
В структуре простых пороков лидирующее место занимают изолированные пороки, из них на первом месте ДМЖП, на втором - ДМПП, на третьем -ОАП.
Среди пороков с артериальной гипоксемией превалируют тетрада Фалло, ТMС, Aß^ атрезия клапана.
В два раза увеличилась распространенность таких пороков, как ДИ1 II I. ТФ, ТЖС, AË^ недостаточность митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана, CTA, ДMЖП+ДMПП. ДMЖП+СЛA.
Независимо от региона проживания за два периода наблюдения отмечен статистически значимый рост врожденных пороков сердца у детей. За последние 5 лет отмечен рост удельного веса простых и сложных ВПС в г. Душанбе, РРП, Хатлонской области, Согдийской области и ГБAО.
В сравнении между северными и южными регионами наибольшее число поступивших составили больные из южных регионов республики. Увеличение количества больных с ВПС объясняется повышением качества и доступности методик диагностики пороков, улучшением материально-технической базы медицинских учреждений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/ References
1. Aбдрахманов К.Б., Кожин Н.Н., Досмагамбе-тов С.П., Ким С.В., Дмитрук О.С. Распространенность и структура врожденных пороков сердца у детей Aктюбинской области // Экспериментальные и клинические исследования. Mедицинский журнал западного Казахстана. 2015. С. 4-6. [Abdrakhmanov K.B., Kozhin N.N., Dosmagambetov S.P., Kim S.V., Dmitruk O.S. Prevalence and structure of congenital heart defects in children of Aktobe region. Eksperimental'nye i klinicheskie issledovaniya meditsinskii zhurnal zapadnogo Kazakhstana. 2015: 4-6. (In Russ.)]
2. Бокерия ЛА., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2014. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. Mосква: Изд-во НЦССХ им. A.K Бакулева, 2015. - 240 с. [Bokeria L.A., Gudkova R.G. Serdechno-sosudistaya khirurgiya - 2014. Bolezni i vrozhdennye anomalii sistemy krovoobrashcheniya. Moscow: A.N. Bakulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery. 2015. 240 p. (In Russ.)]
3. Бокерия ЛА. Клинические рекомендации по ведению детей с врожденными пороками сердца. 2014. [Bokeriya L.A. Klinicheskie rekomendatsii po vedeniyu detei s vrozhdennymi porokami serdtsa. 2014. (In Russ.)]
4. Белозеров ЮЖ., Брегель Л.В., Субботин ВЖ. Распространенность врожденных пороков сердца у детей на
современном этапе // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2014. Т. 59. № 6. С. 7-11. [Belozerov Yu.M., Bregel L.V., Subbotin V.M. Prevalence of congenital heart defects in children at the present stage. Rossiiskii vestnikperinatologii i pediatrii. 2014; 59 (6): 7-11. (In Russ.)]
5. Климова А.Р., Сетко Н.П., Соскова Е.В. Частота и структура врожденных пороков сердца у детей г. Оренбурга и Оренбургской области // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2018. T. 63. № 4. С. 197. [Klimova A.R., Setko N.P., Soskova E.V Frequency and structure of congenital heart defects in children of Orenburg and Orenburg region. Rossiiskii vestnik perinatologii ipediatrii. 2018; 63 (4): 197. (In Russ.)]
6. Кочура Л.Г., Карманова Е.Ж., Каплиева О.В. Структура врожденных пороков у детей в Хабаровском крае // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016. T. 61. № 3. С. 152-153. [Kochura L.G., Karmanova E.Zh., Kaplieva O.V. The structure of congenital malformations in children in the Khabarovsk Territory. Rossiiskii vestnik perinatologii ipediatrii. 2016; 61 (3): 152-153. (In Russ.)]
7. Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей. СПб: Невский диалект, 2012. [Mutaf'yan O.A. Vrozhdennye poroki serdtsa u detei. St. Petersburg: Nevskii dialekt; 2012. (in Russ.)]
8. Саперова Е.В., Вахлова И.В. Комплексная оценка состояния здоровья детей первого года жизни с врожденными пороками сердца // Медицинский совет. 2017. № 19. С. 198-204. [Saperova E.V., Vakhlova I.V. Comprehensive assessment of the health status of children of the first year of life with congenital heart defects. Meditsinskii sovet. 2017; 19: 198-204. (In Russ.)]
9. Саперова Е.В., Вахлова И.В. Врожденные пороки сердца у детей: распространенность, факторы риска, смертность // Вопросы современной педиатрии. 2017. T. 16. № 2. С. 126-133. [Saperova E.V, Vakhlova I.V. Congenital heart defects in children: prevalence, risk factors, mortality. Voprosy sovremennoi pediatrii. 2017; 16 (2): 126-133. DOI: 10.15690/vsp.v16i2.1713.
10. Царегородцев А.Д., Белозерова Ю.М., Бре-гель Л.В. Кардиология детского возраста. М.: Гэотар-Ме-диа, 2014. 784 с. [Tsaregorodtsev A.D., Belozerova Yu.M., Bregel' L.V. Kardiologiya detskogo vozrasta. Moscow: Geotar-Media; 2014. 784 p. (In Russ.)]
11. Ariane J. Marelli, Ralucalonescu-Ittu, Andrew S. Mackie Lifitime Prevalence of Congenital Heart Disease in the General Population From 2000 to 2010. Circulation. 2014; 130: 749-756.
12. Asim A., Agarwal S., Panigrahi I. Frequency of congenital heart defects in indian children with down syndrome. Austin J. Genet Genomic Res. 2016; 3 (1): 1-3.
13. Bhardwaj R., Rai S.K,. Yadav A.K. et al. Epidemiology of congenital heart disease in India. CongenitHeartDis. 2015; 10 (5): 437-446.
14. Chaix M.A., Andeifinger G., Khairy P. et al. Genetic testing in congenital heart disease: А clinical approach. World J. Cardiol. 2016; 8 (2): 180-191.
15. Krasuski R.A., Bashore T.M. Congenital heart disease epidemiology in the United States: blindly feeling for the charging elephant. Circulation. 2016; 134 (2): 110-113.15.
16. Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S. et al. Heart Disease and Stroke Statistics. Update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2016; 133 (4): 38-360.
УДК 61:340.626 DOI 10.24412/2220-7880-2022-3-65-68
ЗНАЧЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ С ПРОФИЛЬНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ И ПРАВООХРАНИТЕЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ В РЕЗУЛЬТАТЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ
1Скребнев А.В., 1Баринов Е.Х., Мальцев А.Е.
'ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия (127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1), e-mail: skrebnev.a@inbox.ru 2ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112)
На основании анализа данных научной литературы и примера из практики продемонстрировано значение комплексного взаимодействия подразделений судебно-медицинской экспертизы с профильными учреждениями общей лечебной сети и правоохранительными органами при установлении насильственной причины смерти вследствие механической асфиксии. Описан случай из экспертной практики, в котором была осуществлена совместная работа сотрудников лечебного учреждения - врача-патологоанатома и администрации - с сотрудниками следственного управления, в результате чего были установлены реальные обстоятельства дела, назначена и проведена судебно-медицинская экспертиза с установлением истинной причины смерти, выявлены вещественные доказательства, позволившие на заключительном этапе судебного разбирательства подтвердить выводы судебно-медицинской экспертизы о насильственной причине смерти и доказать причастность обвиняемых лиц в совершении преступления. Выраженность стандартных признаков асфиксии может быть недостаточной для оценки врачами, не имеющими специальной подготовки, а наличие комбинированных повреждений повышает риск ошибок, что свидетельствует о необходимости подробного анализа и оптимизации подходов к диагностике различных видов механической асфиксии.
Ключевые слова: насильственная смерть, механическая асфиксия, дополнительные методы исследования.
