CC BY
32
УДК 616.71-001.5-082
СТРУКТУРА ВХОДЯЩЕГО ПОТОКА ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ, ПОСТУПАЮЩИХ НА СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ГОРОДСКОЕ МНОГОПРОФИЛЬНОЕ ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
© Беленький И.Г., Кутянов Д.И.
Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена, Санкт-Петербург
E-mail: belenkiv.trauma@mail. га
На основании данных годовых медицинских отчетов проведен анализ структуры входящего потока пострадавших с переломами длинных костей конечностей, поступивших на лечение в крупный городской многопрофильный стационар г. Санкт-Петербурга в период с 2001 г. по 2008 г. Изучено распределение больных по полу, возрасту, обстоятельствам получения травм и локализации повреждений. Определены частотные характеристики исследуемых показателей, проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (ге). Выявлена устойчивая тенденция по увеличению доли подобных повреждений в общей структуре травм и отравлений (с 36,3% до 47,2%).
Ключевые слова: переломы длинных костей конечностей, городской многопрофильный стационар, хирургическое лечение.
THE STRUCTURE OF PATIENTS’ STREAM WITH LONG-BONE FRACTURES HOSPITALIZED INTO THE
MUNICIPAL MULTIFIELD HOSPITAL
Belenkiy I. G., Kutyanov D.I.
R.R. Vreden Russian SRI of Traumatology & Orthopedy, St.-Petersburg
We have analyzed the structure of the patients’ stream with long-bone fractures being hospitalized into the big municipal multifield hospital within 2001-2008. We have studied the distribution of patients according to sex, age, circumstances of getting trauma and injury localization. We have determined the occurrence characteristics of the data studied and we have performed the correlation analysis with the use of Spearman’s rank (rs). We have discovered the persistent trend to increasing some of these injuries in the common structure of traumas and poisonings (from 36.3% to 47.2%).
Keywords: long-bone fractures, municipal multifield hospital, surgical treatment.
Переломы длинных костей конечностей (ПДКК) занимают ведущее место в структуре травматизма последних десятилетий. Подобные повреждения отличаются значительным разнообразием и тяжестью и, кроме того, - нередко являются компонентом сочетанных и множественных травм, сопровождающихся большой кровопоте-рей и травматическим шоком [1]. При этом основная нагрузка по оказанию различных видов медицинской помощи пострадавшим с ПДКК в условиях современных российских мегаполисов приходится на подразделения скорой и неотложной медицинской помощи, а также городские многопрофильные стационары [4].
Однако, несмотря на значительное количество научных исследований, посвященных различным вопросам оказания медицинской помощи пострадавшим с ПДКК, данную проблему нельзя считать окончательно решенной. Это во многом обусловлено значительной тяжестью повреждений, сложностью и трудоемкостью оказания медицинской помощи пострадавшим на различных этапах медицинской эвакуации, а также высокой частотой осложнений, неудовлетворительных анатомических и, особенно, функциональных исходов лечения [6].
Подобная ситуация в определенной степени обусловлена отсутствием в научной литературе систематизированных данных, характеризующих структуру контингента пострадавших с ПДКК. Это создает значительные трудности при организации как доврачебной и первой врачебной, так и специализированной медицинской помощи данной категории пациентов [5].
Целью настоящего исследования было создание научной базы для разработки мероприятий, направленных на повышение эффективности деятельности крупных городских многопрофильных лечебных учреждений современных российских мегаполисов по оказанию специализированной медицинской помощи пострадавшим с переломами длинных костей конечностей. Для этого была проанализирована современная структура входящего потока больных данной категории, поступающих на стационарное лечение.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа основана на результатах анализа деятельности ГУЗ «Александровская больница» Санкт-Петербурга по оказанию различных видов
медицинской помощи пострадавшим с травмами и отравлениями за период с 2001 по 2008 гг. За этот период на стационарном лечении в больнице находились 17118 пострадавших с ПДКК. Материалом исследования послужила информация, содержащаяся в годовых медицинских отчетах о работе травматологических отделений больницы, составленных по данным Ф-066/у.
При изучении отчетной документации были выделены и проанализированы следующие показатели: половая и возрастная структура пострадавших, обстоятельства получения травм, а также структура ПДКК в зависимости от характера травмы и анатомической локализации повреждения. В работе проведен статистический анализ значений вышеуказанных показателей отдельно для каждого отчетного года, на основании чего изучена динамика их изменений.
Для выявления зависимости количества госпитализированных больных с ПДКК от общего количества пострадавших данной категории, поступивших на лечение в больницу был проведен статистический анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (ге). Оценку статистической значимости полученных коэффициентов корреляции осуществляли путем определения двустороннего ^критерия Стьюден-та и вероятности отклонения нулевой гипотезы (р). Рассчитанные значения ^критерия сравнивали с критическим Ш5, соответствующим уровню значимости р=0,05 и числу степеней свободы п,=п-2. Выявленные корреляции считали статистически значимыми при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По данным годовых статистических отчетов за период с 2001 по 2008 гг. имела место устойчивая тенденция по увеличению общей доли по-
вреждений скелета в структуре травм и отравлений с 56,6% до 65% (табл. 1). Доля ПДКК в структуре всех переломов варьировала незначительно (от 68,8% до 73,1%). С другой стороны, наблюдалась устойчивая тенденция по увеличению доли ПДКК в общей структуре травм и отравлений (с 36,3% до 47,2%), что свидетельствует о повышении тяжести травм как в общем, так и травм конечностей в частности.
Распределение пострадавших по полу за весь анализируемый период было относительно постоянным и в среднем составляло 62,2% мужчин и 37,8% женщин.
Анализ возрастной структуры пострадавших за рассматриваемый период свидетельствует, что наиболее часто травмы получали лица в возрасте от 20 до 29 лет (от 22,0% до 25,6%). С несколько меньшей частотой повреждения были отмечены у больных возрастных групп от 30 до 39 лет и от 40 до 49 лет (табл. 2).
В структуре обстоятельств возникновения травм во все анализируемые годы преобладали транспортные и бытовые травмы (рис. 1). Однако их удельный вес постоянно изменялся с прогрессивным увеличением доли транспортных травм (с 35,0% до 53,4%) и практически пропорциональным снижением доли бытовых травм (с 52,1% до 23,6%). В то же время частота уличных травм возросла почти в два раза.
Общая структура ПДКК у пострадавших с изолированной травмой за весь анализируемый период была относительно устойчивой. В ней преобладали переломы костей голени (36,4% -43,8%). Частота переломов других костей была примерно равной и в среднем составила 22,1% для бедренной, 20,7% для плечевой и 17,6% - для костей предплечья (табл. 3).
Среди переломов плечевой кости преобладали повреждения ее проксимального отдела (от
Таблица 1
Динамика изменения частоты ПДКК в общей структуре травм (в %)
Показатели Г од наблюдения
200І 2002 2003 2004 2005 200б 2007 2008
Абс. количество больных с ПДКК І8б0 2І70 235І 2292 2229 20б7 20б5 2084
Доля повреждений скелета в структуре травм и отравлений 5б,б 52,8 52,2 54, і 52,2 59,8 б2,б б5,0
Доля ПДКК в структуре всех переломов б9,7 б8,8 7І,8 72, і 73, і 72,2 7І,І 72,7
Доля ПДКК в структуре травм и отравлений 39,5 3б,3 37,5 39,0 38,2 43,2 44,5 47,2
Доля изолированных ПДКК 92,8 93,б 92,0 93,4 9І,5 9І,4 9І,2 92,4
Доля множественных ПДКК 3,б 3,7 4,4 4,0 5,3 4,5 б,і 5,і
Доля сочетанных ПДКК 3,5 2,7 3,б 2,б 3,2 4,і 2,8 2,5
Таблица 2
Динамика изменения возрастной структуры пострадавших с ПДКК (в %)
Г од наблюдения Возраст пострадавших, лет
менее 15 15-17 18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 старше 70
2001 0,3 2,4 2,8 22,1 19,4 19,2 13,2 8,1 12,5
2002 0,1 2,9 2,9 22,0 21,3 20,9 11,7 6,8 11,4
2003 0,0 2,3 3,3 22,4 20,4 18,2 14,4 8,6 10,4
2004 0,0 1,0 3,7 24,4 19,0 18,0 13,0 7,7 13,2
2005 0,1 0,3 4,2 24,4 20,6 18,9 13,8 6,3 11,4
2006 0,0 0,1 4,0 23,3 19,0 19,5 14,8 7,2 12,0
2007 0,0 0,3 4,4 25,1 16,5 16,9 16,0 9,5 11,4
2008 0,0 0,0 3,3 25,6 18,8 16,0 16,9 8,1 11,4
Бытовые
Промышленные
Транспортные
Уличные
Прочие
Рис. 1. Динамика изменения структуры обстоятельств возникновения ПДКК (в %).
Динамика изменения структуры изолированных ПДКК (в % от общего количества изолированных ПДКК)
Таблица 3
Локализация Г од наблюдения
перелома 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Плечевая кость 21,7 21,4 18,3 17,6 22,4 20,6 20,8 23,7
Кости предплечья 12,7 16,6 18,6 20,0 22,0 17,6 17,9 14,4
Верхняя конечность, всего 34,3 38,0 36,9 37,6 44,3 38,3 38,7 38,1
Бедренная кость 24,2 20,6 19,3 20,9 20,5 22,6 24,0 25,5
Большеберцовая кость 14,8 12,9 12,8 12,5 12,4 14,3 13,6 11,8
Малоберцовая кость 1,1 1,4 1,4 1,2 0,7 0,6 1,0 0,7
Лодыжки 25,5 27,1 29,5 27,9 22,1 24,2 22,8 23,9
Нижняя конечность, всего 65,7 62,0 63,1 62,4 55,7 61,7 61,3 61,9
14,4% - 18,8%), переломы диафиза были отмечены у 1,4% - 2,9%, переломы дистального отдела -у 1,7% - 2,6% пострадавших (рис. 2).
При травмах костей предплечья преимущественно повреждались их дистальные отделы (9,4%
- 17,9%), частоты переломов диафиза и проксимальной части лучевой и локтевой костей были
значительно меньше (0,7%-1,9% и 2,3%-3,3% соответственно) (рис. 3).
Для переломов бедренной кости было характерно преобладание травм ее проксимальных отделов, причем частоты повреждений шейки и вертельной области были примерно одинаковыми (8,1%-10,9% и 7,9%-11,0% соответственно). Частоты переломов диафиза и дистального отдела
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
проксимальным отдел
диафиз
дистальный отдел
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Рис. 2. Динамика изменения структуры изолированных переломов плечевой кости (в % от общего количества изолированных ПДКК).
20 п 18 16 14 12 10 8 6
0 Н I I I I I I I
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
проксимальный
отдел
диафиз
дистальный отдел
Рис. 3. Динамика изменения структуры изолированных переломов костей предплечья (в % от общего количества изолированных ПДКК).
бедренной кости также были примерно равными и в среднем не превышали двух процентов (1,2%-2,3% и 0,9%-1,5%) (рис. 4).
В структуре переломов костей голени существенно преобладали переломы лодыжек (22,1% -29,5%), которые преимущественно носили сложный характер (14,9% - 18,3%). Среди изолированных повреждений данной области чаще всего имели место переломы латеральной лодыжки (5,9% - 10,5%) (рис. 5).
Согласно документам, регламентирующим оказание медицинской помощи пострадавшим с травмами, к категории лиц, лечение которых может осуществляться в травматологических кабинетах и травматологических пунктах (отделениях поликлиник), относятся больные со следующими вариантами ПДКК: вколоченными переломами
хирургической шейки плечевой кости; переломами локтевого отростка без смещения отломков; переломами лучевой кости в типичном месте; изолированными переломами малоберцовой кости; переломами обеих лодыжек без смещения отломков; отрывными переломами суставных концов костей [2, 3].
К сожалению, форма годовых медицинских отчетов дает возможность оценить лишь локализацию ПДКК, но не позволяет сделать точное заключение об их характере. В этой связи необходимо отметить интересный факт, выявленный в ходе проведенного анализа: от 52,2% до 59,8% пострадавших с переломами длинных костей конечностей, поступивших на лечение в больницу, составили больные с повреждениями проксимального отдела плечевой кости, дистального от-
шейка
вертельная область диафиз
дистальный отдел
Рис. 4. Динамика изменения структуры изолированных переломов бедренной кости (в % от общего количества изолированных ПДКК).
Рис. 5. Динамика изменения структуры изолированных переломов костей голени (в % от общего количества изолированных ПДКК).
дела костей предплечья, изолированными переломами малоберцовой кости и переломами лодыжек. При этом на основании собственного клинического опыта можно сделать заключение, что в состав данной группы пострадавших, несомненно, входили больные с вышеперечисленными формами ПДКК, т.е. с таким повреждениями, которые не во всех случаях требуют лечения в стационарных условиях.
В результате корреляционного анализа зависимости между общим количеством пострадавших с т.н. «амбулаторными» травмами и числом госпитализированных больных данной категории были выявлены сильные прямые статистически значимые корреляционные связи (р<0,05) в отношении переломов проксимального отдела плечевой кости, малоберцовой кости, медиальной ло-
дыжки, а также двух- и трехлодыжечных переломов (табл. 4).
Таким образом, можно предположить, что для травм данной локализации увеличение количества госпитализированных пациентов было в значительной степени обусловлено увеличением общего количества таких пациентов, поступивших в на лечение в больницу. Увеличение количества госпитализированных больных с другими вариантами т.н. «амбулаторных» ПДКК можно объяснить влиянием на данный параметр каких-то третьих факторов, которые не рассматривались в рамках данного исследования.
На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы: в структуре входящего потока пострадавших с травмами и отравлениями, поступающих на стационарное
Таблица 4
Результаты корреляционного анализа зависимости количества госпитализированных пострадавших с т.н. «амбулаторными» ПДКК от общего числа больных данной категории
Локализация перелома Статистические показатели
rs t-критерий Стьюдента р
Проксимальный отдел плечевой кости 0,738 2,680 0,037
Дистальный отдел костей предплечья 0,132 0,326 0,756
Малоберцовая кость 0,898 4,987 0,002
Медиальная лодыжка 0,921 5,801 0,001
Латеральная лодыжка 0,587 1,775 0,126
Двух- и трехлодыжечные переломы 0,976 11,024 0,000033
лечение в городское многопрофильное лечебное учреждение, в период с 2001 г. по 2008 г. произошло увеличение доли больных с переломами длинных костей конечностей с 36,3% до 47,2%. Это обусловливает необходимость изменения структуры закупок расходного медицинского имущества с соответствующим увеличением доли металлоконструкций для внешнего и внутреннего остеосинтеза.
На первое место среди обстоятельств возникновения переломов длинных костей конечностей за период с 2001 г. до 2008 г. вышли транспортные травмы, уступив место бытовым травмам. Одновременно почти в два раза возросла частота уличных травм. Однако эти изменения не сопровождались значительным увеличением доли политравм.
В структуре пострадавших с переломами длинных костей конечностей, госпитализированных в городской многопрофильный стационар, от 52,2% до 59,8% составляли больные с повреждениями, часть из которых можно успешно лечить в амбулаторных условиях. Такие высокие показатели были, прежде всего, обусловлены увеличением общего количества пациентов данной кате-
гории, направленных в на лечение в больницу из
амбулаторных травматологических учреждений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанян В.В. Политравма. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.
2. Организация медицинской помощи при травмах опорно-двигательной системы - Метод. рекомендации - № 98/61. Сост.: Шапиро К.И., Максимова М.А. - СПб, 1999. - 16 с.
3. Совершенствование амбулаторной травматологической помощи в городах - Метод. рекомендации -№ 98/62. Сост.: Шапиро К.И. и др. - СПб, 1999. -29 с.
4. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006. - 483 с.
5. Тихилов Р.М. Организационно-методическая работа по созданию и развитию травматологической службы. - СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2009.
- 372 с.
6. Черкес-Заде Д.И. Наружный чрескостный остеосинтез переломов длинных костей нижних конечностей у пострадавших с сочетанной травмой // Медицина катастроф. - 1998. - № 1-2. - С. 56-59.
