CC BY
23
УДК 616.12-008.331.1:616.714.12-005.1 DOI 10.26683/2786-4855-2021-2(36)-44-49
СТРУКТУРА ТА ХАРАКТЕР
Г1ПЕРТЕНЗИВНИХ ВНУТР1ШНЬОМОЗКОВИХ КРОВОВИЛИВ1В СУПРАТЕНТОР1АЛЬНО1
ЛОКАЛ1ЗАЦП
А.А. КАМ1НСЬКИЙ
КНП «Кшвська MicbKa клiнiчна лшарня швидко! медично! допомоги», м. Кшв, Укра!на
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо розкриття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 01.06.21 *Date of acceptance — 09.06.21
*Дата подачi рукопису — 01.06.21 *Дата ухвалення — 09.06.21
*Дата подачи рукописи — 01.06.21 *Дата одобрения к печати — 09.06.21
Мета роботи - проанал1зувати дат пацгентгв 1з гтертензивними супратентор1альними крововиливами, якг перебували на стацгонарному лжуванн у лжарш швидког медичног допомоги м. Киева у 2019-2020 рр.
Mamepia^u та методи. Проанал1зовано дан1232 хворих, прол1кован1 з приводу гтертензив-них внутршньомозкових крововилив1в у Кигвськгй мгськгй клгнгчнгй л1карн1 швидког медичног допомоги в перюд 2019-2020 рр. Пац1ент1в залучали в досл1дження незалежно в1д стану при госпгталгзацгг та лтувально'г тактики (х1рург1чна, медикаментозна). У досл1дження не залучали ос1б з крововиливами субтентор1ально'г локал1заци, крововиливами в пухлини, артерю-венозними мальформацгями, аневризмами, анггомами, гшемгчними та змгшаними гнсультами.
Результати. Серед пацгентгв переважали особи чолов1чо'г стат1 (64 %). Середнт в1к пацгентгв - 60 ротв (група чолов1к1в була молодше (середнт в1к - 56 ротв), н1ж група ж1нок (середнт в1к - 69 рок1в)). У коматозному стан1 (за шкалою ком Глазго <8 бал1в) госттал1зовано 77 (33 %) пацгентгв, у сопор1 (9-12 бал1в) - 36 (16 %), у стан1 оглушення (13-14 бал1в) - 81 (35 %), у яснгй св1домост1 - 31 (13 %). У 7 (3 %) випадках визначити ргвень св1домост1 було неможливо (у пацгентгв 1з судомними нападами або тсля введення седативних препаратгв до гостталгзацгг у лгкарню). Прооперовано 85 пацгентгв (х1рург1ч-на активтсть - 37 %), яким було виконано 97х1рург1чних втручань. Загальналетальтсть становила 42 %, пгсляоперацгйна летальтсть - 43 %. Оперували пацгентгв 1з компрестно-дислокацтним синдромом. Летальтсть у груш пацгентгв, госттал1зованих у стан1 коми, становила 85 % незалежно в1д методу л1кування.
Висновки. Гемораг1чн1 ¡нсульти значно переважають в осгб чоловгчог' статг, що зумовлено способом життя та неконтрольованою артер1альною гтертенз1ею. Результати лтування хворих 1з гтертензивними внутргшньомозковими крововиливами св1дчать про необх1дн1сть ранньог гостталгзацп тараннього проведення комп 'ютерног томографы, диференцтованого тдходу до х1рург1чного видалення гематом (лобарт, латеральш 1з синдромом дислокаци), проведення Iнтенсивног терапгг у хворих у коматозному стан1 навть при масивних крововиливах. При гтертензивних внутршньомозкових крововиливах результати лтування залежать в1д локал1заци крововиливу, тяжкост1 стану пащентгв, термту гостталгзацп у спец1ал1зован1 ¡нсультш в1дд1лення, динамтирозвитку порушення мозкового кровооб1гу (завершений Iнсульт та Iнсульт, якийрозвиваеться).
Ключов1 слова: мозковий шсульт; ппертошчна хвороба.
ПерелЫ скорочень
КТ Комп'ютерна томограф1я
ШКГ Шкала ком Глазго
Шкала NIH Шкала National Institutes of Health Stroke Scale
Серцево-судинш захворювання е основною причиною смерт в свт. Щорiчно вщ них помирае близько 17,5 млн оаб. Бшьшють випадюв (80 %) рееструють у крашах iз се-редшм та низьким рiвнем прибутюв майже з однаковою частотою у чоловтв i жшок. За даними Всесвпньо! оргашзацп охорони здоров'я, при сучасних можливостях меди-цини, особливо профшактики, близько 80 % передчасних шфаркпв та шсулкпв можна за-побiгти, а це майже 14 млн оаб щорiчно [1]!
Мозковий iнсульт е глобальною проблемою сучасно'1 медицини. На думку експер^в, iнсульти набули масштаби етдемп. Щорiчно в свт рееструють близько 6 млн нових ви-падюв iнсульту, зокрема в Сврот - 1,75 млн, у США - 700 тис., у Росп - 450 тис., в Укрш'ш - >100 тис. [2, 3].
1нсульт залишаеться однiею з найважли-вiших причин глибоко! i тривало! шваль дизацп. Вiдновлення працездатностi спо-стерiгаеться у 8-10 % пащеш1в, 19-35 % хворих, яю вижили пiсля iнсульту, потребу-ють сторонньо! допомоги [4].
В Укрш'ш стввщношення iшемiчного ш-сульту до геморапчного становить 4 : 1, у
КАМШСЬКИЙ Андрш Анатолшович лiкар-нейрохiрург
КНП «Кшвська MicbKa Клтчна Лiкарня Швидког Медично! Допомоги» НУОЗУ iM. П.Л. Шупика, acnipaHm Адреса: м. Ки!в, 02166, вул.Братиславська, 3 Тел.: +38 (063) 478-88-94 E-mail: andriykaminskiy@gmail.com ORCID ID: 0000-0001-9626-178Х
деяких регюнах - 5 : 1. У США iз 400 тис. шсулкпв 15-20% припадае на шсульти геморапчного типу [5].
До геморапчних шсулкпв належать захворювання, як супроводжуються кровови-ливами у головний мозок та його оболонки. Залежно вщ етюлопчного чинника видшя-ють первинш та вторинш крововиливи. Ге -матоми, яю виникли у результат ппертошч-но'' хвороби, е основною причиною первин-них гематом. На 1х частку припадае 70-90 % випадюв захворювання [6].
Основними причинами розвитку вторин-них крововиливiв е коагулопатп, розриви артерiальних аневризм та артерювенозних мальформацiй, васкулопатп (амшощна ан-гiопатiя, септичний або мiкотичний артерь 1т), крововиливи в пухлини. Також нерщко виникнення внутрiшньомозкових кровови-ливiв спричиняе збiльшення iнтенсивностi кровотоку в дшянщ iнфаркту мозку. 1снуе ризик формування гематом при ускладненш шфекцшних захворювань центрально! нер-вово'1 системи [7, 8].
За даними лператури, середнш вiк хворих з гтертензивними шсультами - 60-65 ромв. Ризик розвитку значно пiдвищуеться у в^ понад 55 рокiв та подвоюеться з кож -ним наступним десятирiччям. Чинниками ризику розвитку геморапчних шсулклв е високий кров'яний тиск, зловживання алкоголем, наявшсть в анамнезi попередшх порушень мозкового кровообту, а також порушення функцп печiнки, якi супроводжуються тромбоцитопешею, гiперфiбри-
нолiзом та зменшенням рiвня факторiв згортання кровi [9, 10].
Основною причиною геморапчних ш-сулклв е неконтрольований артерiальний тиск. За даними Всесв^ньо! оргашзацп охо-рони здоров'я на ппертошчну хворобу в свь тi хворiе близько 1,13 млрд оаб, iз них <20 % отримують лiкування [11].
Зпдно з даними Центру медичноi статистики МОЗ Украши, у 2019 р. було зареестро-вано 129 тис. мозкових шсулкпв, зокрема 104 тис. (80,5 %) iшемiчних, 21,5 тис. (16,6 %) геморагiчних та 3,7 тис. (2,9 %) недиферен-цiйованих. Внутрiшньолiкарняна леталь-нiсть при шсультах у середньому становила 18,6 %, зокрема при iшемiчних - 14,5 %, при геморагiчних- 38,2 %, при недиференцшова-них - 19,6 % [12].
Останшми роками проведено багато до-слiджень лшування хворих iз геморагiчним iнсультом. Вивчали необхщшсть виконання хiрургiчного втручання, хiрургiчну тактику, методи втручання, найближчi та вщдалеш результати i порiвнювали 1'х з результатами нехiрургiчного лiкування. Жодне дослщжен-ня не виявило переконливих переваг хiрур-гiчного лiкування над медикаментозним не-залежно вiд хiрурriчноi тактики. Вiддаленi функцiональнi наслiдки у пащеш1в, якi ви-жили, суттево не вiдрiзнялися в групах медикаментозного лшування та хiрургiчного втручання [13-16].
Дос не iснуе стратеги лшування хворих з гiпертензивними крововиливами. Вибiр методу лiкування здебiльшого залежить вщ досвiду невролога та навичок нейрохiрурга, а не грунтуеться на стандартизованих ме-дичних протоколах.
Мета роботи - проаналiзувати даш паць ентiв iз гiпертензивними супратенторiальни-ми крововиливами, яю перебували на стацю-нарному лшуванш у лiкарнi швидко! медич-но'1' допомоги м. Киева у 2019-2020 рр.
Матер1али та методи
У 2019-2020 рр. у Кшвськш мюькш кль нiчнiй лiкарнi швидко'1' медично'1' допомоги пролiковано 232 пацiенти iз внутршньомоз-ковими крововиливами, зумовленими ппер-тонiчною хворобою. В аналiз не залучали даш пащешив з оргашчною патологiю головного мозку (пухлини), аневризмами, артерю-венозними мальформацiями, кавернозними
ангюмами i тяжкою супутньою патолопею на момент госпiталiзацii.
Усiм пащентам проведено невролопч-ний огляд з ощнкою за шкалою ком Глазго (ШКГ), шкалою внутрiшньомозкового кро-вовиливу, шдексом Бартел, модифiкованою шкалою Ренкша, шкалою №И88. Пацiенти проконсультованi терапевтом, офтальмологом, за потреби - ендокринологом та ре-ашматологом.
При госпiталiзацii хворим проведено комп 'ютерну томографiю (КТ) головного мозку, за винятком оаб у вкрай тяжкому сташ, з нестабшьною гемодинамiкою, яка потребувала застосування невщкладних за-ходiв штенсивно! терапп. Цiй групi хворих КТ проводили тсля стабшзацп стану.
За даними нейровiзуалiзацii зареестрова-но таю види супратенторiальних ппертен-зивних крововиливiв:
• путаменальний (у дiлянцi тдюркових ядер, латеральнiше вiд внутр^ньо!' капсули) - 127 (57 %) пащешив;
• таламiчнi (у дiлянцi таламуса, нерiдко можуть поширюватися на середнш мозок та проникати в шлуночкову систему) - 24 (10 %);
• субкортикальний (у бшй речовиш тв-куль головного мозку) - 34 (15 %);
• змшаний - 47 (20 %).
При крововиливах великого розмiру часто неможливо визначити поширення гематоми.
У разi пiдозри на артерiальнi аневризми судин головного мозку або артерювеноз-ш мальформацп пацiентам проводили КТ i магнiтно-резонансну ангiографiю судин головного мозку.
Результати
Серед пащешив переважали особи чоло-вiчоi статi (149 (64 %)). Причиною великох рiзницi за кшьюстю чоловiкiв та жiнок е осо-бливостi способу життя пащешив, зловжи-вання алкоголем, тютюнопалiння та менш дбайливе ставлення до власного здоров' я у чоловiкiв, про що свщчила вiдмова вiд при-йому ппотензивних препаратiв.
Середнiй вiк пацiентiв - 60 роюв (група чо-ловшв була молодше (середнiй вiк - 56 роюв), нiж група жшок (середнiй вiк - 69 роюв)).
У коматозному станi (за шкалою ком Глазго <8 балiв) госпiталiзовано 77 (33 %) пацiентiв (3-4 бали - 29 оаб, 5-6 балiв - 32, 7-8 балiв - 18), у сопорi (9-12 балiв) - 36
(16 %), у сташ оглушення (13-14 6ал1в) - 81 (35 %), у яснш свщомосп - 31 (13 %). У 7 (3 %) випадках визначити р1вень свщомосп 6уло неможливо (у пащешпв i3 судомними нападами або шсля введення седативних препаратiв до госпiталiзацii у лiкарню). Летальшсть у грyпi пацieнтiв у комi становила близько 85 % (65 оаб) незалежно вiд вибо-ру методу лшування.
Прооперовано 85 пащентсв (хiрyргiчна активнiсть - 37 %), яким було виконано 97 хiрyргiчних втручань. Загальна летальшсть становила 42 %, шсляоперацшна леталь-нiсть - 43 %. Оперували пащеш1в iз компре-сiйно-дислокацiйним синдромом.
Обговорення
Хiрyргiчнi втручання здiйснюють для усу-нення компресшно-дислокацшного синдрому та пдроцефалп, зниження внутршньочереп-ного тиску i зменшення неврологiчного дефь циту. 1х проводять у пащешив з лобарними та латеральними крововиливами об' емом >3 0 см3, яю супроводжуються вираженим невроло-гiчним дефiцитом i змщенням серединних структур 6iльш нiж на 4 мм при попршенш свщомосп, що прогресуе. За наявностi оклю-зiйно-гiдроцефального синдрому хворому по-казане проведення вентрикулодренування або лiкворошyнтyвальних хiрyргiчних втручань.
Протипоказаннями для проведення хiрyр-гiчного втручання були наявнiсть тяжкого ко -матозного стану (<7 балiв за ШКГ), нестабшь-на гемодинамша, потреба в постiйнiй шфузп вазопресорiв, тяжка соматична патологiя.
References
1. World Health Organization https://www.who.int/ru/ news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-disea-ses-(cvds)
2. Voloshyn PV, Maruta NO. Osnovni naprjamky nau-kovyh rozrobok v nevrologiji, psyhiatriji ta nar-kologiji v Ukraijini. Ukr. Visnyk Psyhonevrologiji. 2017;25(1):10-8. (in Ukrainian) http://nbuv.gov.ua/ UJRN/Uvp_2017_25_1_3
3. Zinchenko OM, Golubchykov MV, Mishhenko TS. Stan nevrologichnoji sluzhby Ukraijiny v 2014 roci: statystychno-analitychnyy dovidnyk. Harkiv; 2015. 24 p. (in Ukrainian)
4. Myckan BM, Jedynak GA, Ostapjak ZM, Gry-culjak BV, Myckan T. Insult: riznovydy, faktory ryzyku, fizychna reabilitacija. Fizychne vyho-vannja, sport i kultura zdorovja u suchasnomu suspilstvi: zbirnyk naukovyh prac. 2012;3:295-
Загальна летальшсть 42 % дещо переви-щувала данi лiтератури, але це можна пояс-нити великою кшькютю пащенпв, госшталь зованих у коматозному сташ.
До чинниюв, якi зумовлюють несприят-ливi результати, можна вщнести коматозний стан пащента, об'ем внутрiшньомозкового крововиливу >50 см3, масивний внутр1ш-ньошлуночковий крововилив, дислокащю серединних структур (>10 мм), шсляопера-цiйний рецидив крововиливу.
Висновки
1. За даними проведеного дослщження, геморапчш iнсульти в м. Киевi суттево пе-реважають серед осiб чолов1чо'1 статi, що зу-мовлено способом життя та неконтрольова-ною артерiальною гiпертензiею.
2. Результати лiкування хворих iз ппер-тензивними внутрiшньомозковими крововиливами свщчать про необхiднiсть ран-ньо'1 госштал1зацп та раннього проведення комп 'ютерно'1 томографа, диференцшовано-го шдходу до хiрургiчного видалення гематом (лобарш, латеральнi iз синдромом дис-локацп), проведення штенсивно!' терапп у хворих у коматозному сташ нав1ть при ма-сивних крововиливах.
3. При гшертензивних внутрiшньомозкових крововиливах результати л1кування залежать вiд локал1заци крововиливу, тяжкост стану пацiентiв, термiну госттал1заци у спещал1зо-ванi iнсультнi вщдшення, динамiки розвитку порушення мозкового кровооб1гу (завершений iнсульт та iнсульт, що розвиваеться).
302. (in Ukrainian) http://nbuv.gov.ua/UJRN/ Fvs_2012_3_75
5. Zozulja IS, Zozulja AI. Gemoragichna cerebralna hvoroba Zb. nauk. prac spivrobit. NMAPO imeni P.L. Shupyka. 2018;32:126-7 (in Ukrainian)
6. Krylov VV, Dashjan VG, Burov AS, Petrikov SS. Hirurgija gemorragicheskogo insulta. M.: Medicina; 2012. 336 p. ISBN: 5-225-10003-2 (in Russian)
7. Woo D, et al. Effect of untreated hypertension on hemorrhagic stroke. Stroke. 2004;35(7): 1703-8. PMID: 15155969 DOI: 10.1161/01.STR.0000130855.70683.c8
8. Barnes B, Cawley CM, Barrow DL. Intracerebral hemorrhage secondary to vascular lesions. Neuro-surgery Clinics of North America. 2002;13(3):289-97. PMID: 12486919 DOI: 10.1016/s1042-3680(02)00015-3
9. Vorlou ChP i dr. Insult. Prakticheskoe rukovodstvo dlja vedenija bolnyh. SPB.: Politehnika; 1998. 630 p. (in Russian)
10. Skidmore CT, Andrefsky J. Spontaneous intracerebral hemorrhage: epidemiology, pathophysiology, and medical management. Neurosurgery Clinics of North America. 2002;13(3):281-8. PMID: 12486918 DOI: 10.1016/s1042-3680(02)00019-0
11. World Health Organization https://www.who.int/ru/ news-room/fact-sheets/detail/hypertension
12. Centr medychnoji statystyky MOZ Ukraijiny http:// medstat.gov.ua/ukr/main.html (in Ukrainian)
13. Jarikov AV, Baljabin AV., Morev AV. Sovremennye hirurgicheskie metody lechenija gemorragiches-kogo insulta. MediAl. 2016;1:91-4 https://readera. org/14340149 (in Russian)
14. Polishhuk MJe. Aktualni pytannja v likuvanni in-sultu. Sudynni zahvorjuvannja golovnogo mozku. 2016;1-2:5-8 (in Ukrainian)
15. Jarikov AV, Baljabin AV Analiz prichin letalnosti i pro-gnosticheski neblagoprijatnyh faktorov operativno-go lechenija gemorragicheskogo insulta. MediAl. 2015;3:148-51 https://readera.org/14340125 (in Russian)
16. Orakcioglu B, Beynon C, Bosel J, Stock C, Unterberg AW. Minimally invasive endoscopic surgery for treatment of spontaneous intracerebral hematomas: a single-center analysis. Neurocrit Care. 2014 Dec;21(3):407-16. PMID: 24805008 DOI: 10.1007/ s12028-014-9987-6
СТРУКТУРА И ХАРАКТЕР ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
А.А. КАМИНСКИЙ
КНП «Киевская Городская Клиническая Больница Скорой Медицинской Помощи», г. Киев, Украина
Цель работы - проанализировать данные пациентов с гипертензивными супратентори-альными кровоизлияниями, находившихся на стационарном лечении в больнице скорой медицинской помощи г. Киева в 2019-2020 гг.
Материалы и методы. Проанализированы данные 232 больных, пролеченных по поводу гипертензивных внутримозговых кровоизлияний в Киевской городской клинической больнице скорой медицинской помощи в 2019-2020 гг. Пациентов включали в исследование независимо от состояния при поступлении и лечебной тактики (хирургическая, медикаментозная). В исследование не включали лиц с кровоизлияниями субтен-ториальной локализации, кровоизлияниями в опухоли, артериовенозными мальформаци-ями, аневризмами, ангиомами, ишемическими и смешанными инсультами.
Результаты. Среди пациентов преобладали лица мужского пола (64 %). Средний возраст пациентов - 60 лет (группа мужчин была моложе (средний возраст - 56 лет), чем группа женщин (средний возраст - 69 лет)). В коматозном состоянии (по шкале ком Глазго <8 баллов) госпитализированы 77 (33 %) пациентов, в сопоре (9-12 баллов) - 36 (16 %), в состоянии оглушения (13-14 баллов) - 81 (35 %), в ясном сознании - 31 (13 %). В 7 (3 %) случаях определить уровень сознания было невозможно (у пациентов с судорожными припадками или после введения седативных препаратов до поступления в больницу). Прооперированы 85 пациентов (хирургическая активность - 37 %), которым было выполнено 97 хирургических вмешательств. Общая летальность составила 42 %, послеоперационная летальность - 43 %. Оперировали пациентов с компрессионно-дислокационным синдромом. Летальность в группе пациентов, госпитализированных в состоянии комы, составила 85 % независимо от метода лечения.
Выводы. Геморрагические инсульты значительно преобладают у лиц мужского пола, что обусловлено образом жизни и неконтролируемой артериальной гипертензией. Результаты лечения больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями свидетельствуют о необходимости ранней госпитализации и раннего проведения компьютерной томографии, дифференцированного подхода к хирургическому удалению гематом (лобарные, латеральные с синдромом дислокации), проведения интенсивной терапии у больных в коматозном состоянии даже при массивных кровоизлияниях. При гипертен-зивных внутримозговых кровоизлияниях результаты лечения зависят от локализации кровоизлияния, тяжести состояния пациентов, срока госпитализации в специализированные инсультные отделения, динамики развития нарушения мозгового кровообращения (завершенный инсульт и развивающийся инсульт).
Ключевые слова: мозговой инсульт; гипертоническая болезнь.
STRUCTURE AND NATURE OF HYPERTENSIVE INTRACEREBRAL HEMORRHAGES OF SUPRATENTORIAL LOCALIZATION
A.A. KAMINSKYI
Kyiv Emergency Hospital, Kyiv, Ukraine
Objective - to analyze data of patients with hypertensive supratentorial hemorrhages who were hospitalized in Kyiv Emergency Hospital in 2019-2020.
Materials and methods. We analyzed data of 232 patients who were treated for hypertensive intracerebral hemorrhage at the Kyiv Emergency Hospital in 2019-2020. Patients were included regardless of admission status and chosen treatment tactics (surgical, medical). The study did not include patients with subtentorial hemorrhage, patients with tumor hemorrhage, arteriovenous malformations, aneurysms, angiomas, ischemic and mixed strokes.
Results. Among patients males are predominated (149 (64 %)). The average age of patients was 60 years (group of men - 56 years, group of women - 69 years). 77 (33 %) patients were delivered in a comatose state (GCS <8 points), 36 (16 %) were in a coma (GCS 9-12 points), 81 patients were in a state of stupor (GCS 13-14 points), in a clear mind - 31 (13 %). In 7 (3 %) cases it is impossible to determine the level of consciousness (in patients with seizures or after the introduction of sedative drugs before admission to hospital). 85 patients were operated (surgical activity -37 %), who underwent 97 surgical interventions. The overall mortality was 42 %, postoperative mortality - 43 %. Patients who had a compression-dislocation syndrome were operated on. Mortality in the group of patients admitted in a coma mortality was 85 % regardless of the method of treatment.
Conclusions. Hemorrhagic strokes predominate in men, due to lifestyle and uncontrolled hypertension in patients. The results of treatment of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage indicate the need for early hospitalization, early CT, differentiated approache to surgical removal of hematomas (lobar, lateral with dislocation syndrome), intensive care in patients in a comatose state, even with massive hemorrhages. The results of hypertensive intracerebral hemorrhage depend on the location of the hemorrhage, the severity of the patient's condition, the timing of hospitalization in specialized stroke departments, the dynamics of cerebrovascular disorders (completed stroke and stroke in development).
Key words: stroke; hypertension.
