CC BY
38
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 312.2:Б1Б-055.2(471.5)
СТРУКТУРА ПРИЧИН ПОЗДНЕЙ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ ЗА 2000-2007 гг.
А.Т. Егорова, О.В. Тутынина, К.А. Виноградов,
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет»
Тутынина Ольга Васильевна - e-mail: [email protected]
Статья посвящена вопросу материнской смертности. Авторы уделяют особое внимание новой категории МКБ-Х «поздняя материнская смертность». В статье приводится сравнительный анализ структуры причин летальных исходов в группах материнской и поздней материнской смертности. Изучение структуры поздней материнской смертности позволяет по-новому взглянуть на проблему материнских потерь и наметить профилактические мероприятия по ее предупреждению.
Ключевые слова: поздняя материнская смертность, структура причин, резервы снижения.
The Article is dedicated to question of maternal mortality. The Authors spare emphases to new category ICD-X «late maternal mortality». The comparative analysis of the structure of the causes lethal outcomes in group maternal and late maternal mortality is conducted in the Article. The Study of the structure of late maternal mortality allows newly to take a look at problem of the maternal losses and mark the preventive
actions on its warning.
Key words: late maternal mortality, the structure of the causes, reserves of the reduction.
Введение
Причины материнской смертности в Красноярском крае достаточно изучены и весьма стабильны на протяжении последних лет. Доминирующими причинами за период с 2003 по 2007 г. явились прямые акушерские причины, которые составили от 43 до 70% в общей совокупности материнской смертности.
Принимая во внимание стремительное развитие медицинских достижений в области анестезиологии и реаниматологии, а также основываясь на данных зарубежной литературы, мы пришли к выводу о том, что с целью наиболее полной оценки материнских потерь и эффективности реализуемых мероприятий в области охраны материнства необходим учет, а также количественная и качественная характеристика случаев поздней материнской смертности - новой категории МКБ-Х.
В настоящее время в Российской Федерации статистический учет случаев поздней материнской смертности не осуществляется [2, 3, 4]. Вместе с тем, данные зарубежных авторов показывают, что значительное число летальных исходов имеет место в первые три месяца после прекращения беременности, а период с 43-го по 365-й день является значительным резервом в снижении материнской смертности [5, 6].
Изучение структуры поздней материнской смертности приводит к новому пониманию проблемы материнских потерь и
позволяет определить профилактические мероприятия по их снижению. Это и определило цель нашего исследования.
Цель исследования
На основании изучения структуры причин летальных исходов, относящихся к категории «поздняя материнская смертность», определить основные мероприятия, направленные на снижение материнских потерь.
Материалы и методы
С целью изучения структуры причин поздней материнской смертности нами была проведена клинико-экспертная оценка 62 случаев смерти беременных, рожениц и родильниц. В соответствии с дефинициями МКБ-Х группу поздней материнской смертности (основную группу) составили 29 женщин, умерших от прямых и косвенных причин на 43-365-й день послеродового периода в 2000-2007 гг. В группу материнской смертности (группа сравнения) вошли 33 женщины, умершие в 2005-2007 гг. вследствие осложненного течения беременности, родов и послеродового периода до 42 дней после прекращения беременности.
С целью полной оценки материнских потерь нами введен показатель «общая материнская смертность», расчет которого представлен ниже:
число умерших беременных, рожениц и родильниц в течение 365 дней после
Показатель = прекращения беременности х ]00 000 ОМС число живорожденных
и Организация здравоохранения
и общественное здоровье
Во время статистической обработки данных, представленных выборками малого объема, возникает проблема доверия к полученным результатам. При проверке выдвинутой гипотезы о различиях структуры в группах материнской и поздней материнской смертности нами был использован метод «бутстреп»-анализа (автор Б. Эфрон, 1977), на основании которого проводилась оценка достоверности относительных и средних величин, а также различий показателей.
Результаты и их обсуждение
По нашим данным, достоверных различий в структуре летальных исходов в основной и группе сравнения не отмечалось. Интегрирующим является показатель «общей материнской смертности». Структура последней также не отличалась от структуры в исследуемых группах. Ведущими причинами материнских потерь среди прямых являлись сепсис и гестозы, среди косвенных - экстрагенитальная патология (таблица).
Для выяснения доли летальных исходов и их структуры в зависимости от времени после родоразрешения нами проанализированы летальные исходы в основной группе и группе сравнения, в связи с чем год был разбит на равные промежутки времени - недели (рис.).
По данным нашего исследования в группе материнской смертности 6 (18,2%) женщин умерли беременными по причине экстрагенитальной патологии (66,7%), сепсиса (16,7%) и ТЭЛА (16,7%). Летальный исход у 17 женщин наступил в течение 1-й недели после прекращения беременности, что
составило 51,5% от всех случаев смерти в группе материнской смертности. Причинами летальных исходов в этот период явились: гестоз (23,5%), сепсис (29,4%), ЭГП (23,5%), кровотечение (17,6%), эмболия околоплодными водами (5,9%). К 42-му дню послеродового периода произошло еще 10 (30,3%) материнских смертей, причинами которых послужили: гестоз (30,0%), экстрагенитальная патология (30,0%), внематочная беременность (20,0%), сепсис (10,0%), тромбоэмболия легочной артерии (10,0%). Второй пик материнских потерь отмечался на седьмой неделе после родоразрешения и снижался к десятой (рис.).
Зарубежные авторы выделяют период с 43 по 91-й день после прекращения беременности как «критический», в который происходит максимальное количество летальных исходов. С целью сравнения наших данных с результатами исследований зарубежных авторов, мы разделили период с 43-го по 365-й день на временные интервалы: 43-91, 92-183, 184-274 и 275-365 день после прекращения беременности.
Нами выявлена отрицательная корреляционная связь между временем и количеством летальных исходов в период с 43-го по 365-й день после прекращения беременности (г=-0,613; 1>3). Пик материнских потерь пришелся на период с 43-го по 91-й день - 24 летальных исхода, что составило 82,8% среди всех случаев смерти в группе поздней материнской смертности. Наибольшее количество материнских смертей имело место на 43-49-й день - 12 (41,4%) летальных исходов, и далее в течение 1 года наблюдались единичные случаи.
Причинами летальных исходов в период с 43-го по 49-й день после прекращения беременности являлись: сепсис (58,3%), гестоз (25,0%), экстрагенитальная патология (16,7%). Стоит отметить, что летальные исходы от гестоза произошли на 43-й день.
В целом, в период с 43-го по 91-й день после прекращения беременности имели место 9 (56,3%) случаев смерти от сепсиса, 8 (33,3%) - от экстрагенитальной патологии, 6 (46,2%) - от гестоза и 1 (25,0%) - от кровотечения.
Следовательно, большинство родильниц в данный промежуток времени умерло от прямых причин, которые составили 55,2%, в то время как по данным зарубежных исследований в структуре причин поздней материнской смертности преобладают косвенные причины, в частности - эктрагени-тальная патология.
Наши данные свидетельствуют, что показатель материнский смертности не является исчерпывающим. Значительная доля родильниц погибает в период от 42-го до 91-го дня после родов. Для полного учета материнских потерь необходим показатель «общей материнской смертности».
Выводы
Таким образом, среди основных причин материнских потерь по-прежнему лидируют прямые акушерские причины. Экстрагенитальная патология заняла весомое место в структуре летальных исходов среди косвенных причин. Учитывая полученные данные, основными направлениями в профилактике материнских потерь будут следующие:
• своевременное решение вопроса о возможности вынашивания беременности;
• качественное антенатальное наблюдение;
• ведение беременности у женщин с экстрагенитальной патологией при участии смежных специалистов;
ТАБЛИЦА.
Структура поздней материнской смертности
Причины смерти Поздняя материнская смертность Материнская смертность Общая материнская смертность
(п = 29) (п = 33) (п = 62)
Абс. % Абс. % Абс. %
Прямые причины 16 55,2±9,4 19 57,6±8,7 35 56,5±6,3
Сепсис 9 31,0±8,7 7 21,2±7,2 16 25,8±5,6
Гестозы 6 20,7±7,7 7 21,2±7,2 13 21,0±5,2
Кровотечения 1 3,4±3,4 3 9Д±5Д 4 6,5±3,2
Внематочная беременность 0 0,0±0,0 2 6,1±4,2 2 3,2±2,3
Косвенные причины 13 44,8±9,4 14 42,4±8,7 27 43,5±6,3
Экстрагенитальная патология 13 44,8±9,4 11 33,3±8,3 24 38,7±6,2
Тромбоэмболия легочной артерии 0 0,0±0,0 2 6,1±4,2 2 3,2±2,3
Эмболия околоплодными водами 0 0,0±0,0 1 3,0±3,0 1 1,6±1,6
7 8 9 10 11 12 13 14 15 Время (недели)
Материнская
смертность
Поздняя
материнская
смертность
РИС.
Доля летальных исходов в зависимости от времени после родоразрешения.
Организация здравоохранения и общественное здоровье
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
• своевременное и рациональное родоразрешение в лечебнопрофилактическом учреждении соответствующего уровня;
• создание перинатальных центров;
• наблюдение в послеродовом периоде (до 1 года после прекращения беременности).
Изучение структуры материнской и поздней материнской смертности, а также их сравнительный анализ позволяет понять причинно-следственные связи, приводящие к летальным исходам во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Это обстоятельство приводит к новому пониманию масштаба проблемы материнских потерь и является основополагающим моментом при разработке профилактических мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кулаков В.И., Фролова О.Г., Токова З.З. Пути снижения материнской смертности в России. Акушерство и гинекология. 2004. № 2. С. 3-6.
2. Фролова О.Г., Токова З.З., Бурдули Г.М. и др. Резервы снижения материнской смертности в послеродовом периоде. Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1997. № 2. С. 7-9.
3. Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г., Королева Л.П. Материнская смертность в Российской Федерации в 2004 году (по данным Минздравсоцразвития России). Здравоохранение. 2006. № 10. С. 15-52.
4. Etard J.F., Kodio B., Traore S. Assessment of maternal mortality and late maternal mortality among a cohort of pregnant women in Bamako, Mali. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999. № 106 (1). Р. 60-65.
5. Hoj L., Hedegaard P., Aaby P. et al. Maternal mortality: only 42 days? Br. J. Obstet. Gynaecol. 2003. № 110 (11). Р. 995-1000.
