CC BY
73
УДК 618.14-089.85:616.12-008.331.1
И.Б. Фаткуллина
СТРУКТУРА ПОКАЗАНИЙ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Бурятский государственный университет, Улан-Удэ ГУЗ Республиканский перинатальный центр, Улан-Удэ
В статье приведены данные по частоте и структуре показаний к операции кесарево сечение у беременных с преэклампсией и хронической артериальной гипертензией. Несмотря, на общность клинических проявлений преэклампсии и хронической артериальной гипертензии, кесарево сечение показал, что различия в патогенетическом, влиянии на беременность диктуют, разные показания, к срокам, и структуре абдоминального родоразрешения.
Ключевые слова: беременность, преэклампсия, хроническая артериальная гипертензия, кесарево сечение
THE STRUCTURE OF INDICATIONS TO CAESARIAN OPERATION AT HYPERTENSION
I.B. Fatkullina
Buryat State University, Ulan-Ude Republican Perinatal Center, Ulan-Ude
The article gives the data on frequency and structure of indications to operation Cesarean section at pregnant women with preeclampsy and. a chronic arterial hypertension. Despite a generality of clinical implications of a preeclampsia and. a chronic arterial hypertension, difference in pathogenetic influence on pregnancy dictate different indications to terms and. structure of an abdominal delivery.
Key words: pregnancy, preeclampsy, chronic arterial hypertension, cesarean section
решению при преэклампсии и гипертонической болезни подчеркивают особенности патогенеза артериальной гипертензии при гипертонической болезни и преэклампсии в национальных популяциях женщин буряток и русских.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На базе ГУЗ Республиканский перинатальный центр г. Улан-Удэ, республика Бурятия, в отделении патологии беременности проведен сплошной ретроспективный анализ течения беременности и родов на фоне преэклампсии и хронической артериальной гипертензии, проанализировано 856 историй родов за период 2004 — 2005 гг., из которых 201 история родов, завершившихся путем операции кесарево сечение.
Женщины были разделены на 2 группы, в зависимости от национальной принадлежности, которые в свою очередь, подразделены на 3 подгруппы: неосложненное течение беременности — контрольная группа, беременные с преэклампсией и беременные с хронической артериальной гипертензией. Статистическая обработка проведена с использованием пакета Statistica 6,0. Для оценки различий относительных величин использовали анализ таблиц сопряженности ^-критерий).
Из приведенной таблицы 1 видно, что в группе с беременных с преэклампсией и хронической артериальной гипертензией частота абдоминального родоразрешения существенно превышает таковую при беременности низкого риска, представленной контрольной группой, причем при преэклампсии, различия достигают статистической достоверности.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Частота кесарева сечения (КС) существенно возросла за последние 15 лет [1]. Так, в 1995 г. частота данной операции в России составляла — 10,2 %, в 2005 — 17,9 % , в 2008 — 19,3 %, а в родовспомогательных учреждениях с концентрацией беременных высокого риска в настоящее время она превышает 30 % [2, 3]. Причины роста частоты абдоминального родоразрешения связаны с улучшением методов диагностики состояния плода, развитием перинатальной медицины, совершенствованием самой операции и рядом других факторов [6]. В группе беременных с хронической артериальной гипертензией (ХАГ) и преэклампси-ей частота данной операции существенно выше, чем при неосложненном течении гестации [4, 5]. Преэклампсия (ПЭ) может возникнуть без предшествующей соматической патологии, а может наслоиться на имеющуюся хроническую артериальную гипертензию. Высокая частота оперативного завершения беременности может быть связана с прогрессирующим течением преэклампсии, наличием хронической фетоплацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода при недоношенном сроке беременности, когда длительное течение родового акта может способствовать усугублению состояния женщины и плода. При хронической артериальной гипертензии также имеет место фетоплацентарная недостаточность, при гипертонической болезни с поражением органов-мишеней имеется риск цереброваскулярных осложнений в потужном периоде, в связи с чем проводится кесарево сечение. Имеющиеся различия в структуре показаний к абдоминальному родораз-
Таблица 1
Способы родоразрешения при преэклампсии и хронической артериальной гипертензии
Параметры Бурятки Русские
Контроль Преэклампсия ХАГ Контроль Преэклампсия ХАГ
Консервативные роды 26-87 % 158-71,7 %* 81-77 % 34-91 % 235-78,8 %* 121-74 %
Кесарево сечение 4-13 % 62-28,3 % 26-23 % 3-9 % 63-21,0 % 43-16 %
Всего 30 220 10Т ЗТ 298 164
Примечание: * - достоверность различий с контрольной группой.
При анализе частоты и структуры показаний к кесареву сечению нами выявлены следующее. Наибольшая частота родоразрешения путем операции у беременных с преэклампсией бурятской национальности, причем по мере прогрессирования она возрастает, достигая в группе тяжелой преэклампсии 81 %. Важно отметить, что количество преждевременных оперативных родов высокое и наибольшее в группе беременных бурятской национальности с хронической артериальной гипертензией, достоверно выше, чем у беременных с «чистой» преэклампсией, это связано с присоединением и прогрессированием преэклампсии в данной группе. В группе с преэклампсией преобладают первородящие, как у бурят, так и у русских, а в группе с хронической артериальной гипертензией преобладают повторные операции кесарево сечение, связанные с наличием рубца на матке. В структуре абдоминального родо-разрешения всех групп преобладают плановые операции над экстренными, причем наибольший процент плановых операций кесарево сечение в группе беременных с хронической артериальной гипертензией русской национальности — 81,3 % (табл. 2).
Структура показаний различается в сравниваемых группах. У беременных бурятской национальности на первом месте как в группе «чистой» преэклампсии, так в группе с хронической артериальной гипертензией стоит утяжеление преэклампсии, причем в группе ХАГ прогрессирующее течение ПЭ у буряток явилось показанием к КС в 53,8 % случаев от всех операций, у русских с ХАГ в 25,5 % (p < 0,05). У женщин русской национальности первые два места занимают также рубец на
матке и утяжеление ПЭ, однако при ПЭ на первом месте ее утяжеление (19 %), на втором — рубец на матке (17,4 %), в группе с ХАГ на первом месте рубец на матке (41,8 %) при ПЭ — 17,4 % (p < 0,05), на втором утяжеление ПЭ (25,5 %). Прогрессирование гипоксии в родах чаще является показанием к кесареву сечению у беременных с ПЭ, по сравнению с ХАГ. Выше частота КС у беременных с ПЭ в связи с присоединением аномалий родовой деятельности, по сравнению с ХАГ. Экстренное КС в связи с развитием преждевременной прогрессирующей отслойки нормально расположенной плаценты встречалось в группе беременных с ПЭ и не было в группе с ХАГ как у бурят, так и у русских (табл. 3).
КС в связи с наличием многоплодной беременности и других показаний было у женщин с ПЭ обеих групп и не было с группе с ХАГ. А вот в группе с ХАГ в структуре показаний встречались состояние после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения как у буряток, так и у русских. Кесарево сечение в связи с наличием тазового предлежания плода выполнялось у беременных с ПЭ чаще, чем в группе с ХАГ.
Таким образом, наличие у беременной хронической артериальной гипертензии, присоединение преэклампсии существенно увеличивает риск завершения беременности путем операции кесарево сечение. Беременным с преэклампсией чаще выполняется операция кесарево сечение в связи с ее утяжелением, затем в связи с рубцом на матке и в связи с аномалиями родовой деятельности. У беременных с преэклампсией выше частота первичного кесарева сечения, т. к. выше частота первородящих. В рассматриваемых группах чаще
Таблица 2
Структура абдоминального родоразрешения у беременных с ПЭ и ХАГ
Кесарево сечение Бурятки Русские
ПЭ ХАГ ПЭ ХАГ
Плановое кесарево сечение 40-64,5 % 14-53,8 % 40-63,4 % 35-81,3 %**
Преждевременные роды 15-24,1 % 14-53,8 %* 13-20,6 % 13-30,2 %
Первичное кесарево сечение 33-53,2 % 9-34,6 % 35-55,5 % 14-32,5 %*
Всего 62-100 % 26-100 % 63-100 % 43-100 %
Приечание: * - достоверность различий между преэклампсией и хронической артериальной гипертензией; ** - достоверность различий между беременными бурятской и русской национальности с хронической артериальной гипертензией.
Таблица 3
Показания к операции кесарево сечение при преэклампсии и хронической артериальной гипертензии
Показания Бурятки Русские
ПЭ ХАГ ПЭ ХАГ
Рубец на матке 13-20,9 % 6-26,9 % 11-17,4 % 18-41,8 %*
Прогрессирование ПЭ 15-24,1 % 14-53,8 % 12-19 % 11-25,5 %**
Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность 3-4,8 % 1-3,8 % 5-7,9 % 4-9,3 %
Прогрессирование гипоксии в родах 7-11,3 % 1-3,8 % 8-12,6 % 1-2,3 %
Состояние после перенесенного нарушения мозгового кровообращения - - - 2-4,6 %
Преждевременная отслойка плаценты 4-6,4 % - 3-4,7 % -
Аномалии родовой деятельности 8-12,9 % - 7-11,1 % 3-6,9 %
Прерывание беременности до 28 недель - 2-7,6 % - 1-2,3 %
Многоплодная бер. 3-4,8 % 5-7,9 %
Тазовое предлежание плода 7-11,2 % - 11-17,4 % 2-4,6 %
Рубцовая деформация шейки матки 2-3,2 % 1-3,8 % 1-1,5 % 1-2,3 %
Всего 62 26 63 43
Примечание: * - достоверность различий между преэклампсией и хронической артериальной гипертензией; ** - достоверность различий между беременными бурятской и русской национальности с хронической артериальной гипертензией.
встречается многоплодная беременность, что закономерно для преэклампсии. У беременных данной группы чаще данная операция выполняется в связи с прогрессированием гипоксии в родах, по сравнению с хронической артериальной гипертензией.
Беременные с хронической артериальной гипертензией, родоразрешенные путем кесарева сечения, имеют характерные «черты» — повторное кесарево сечение в плановом порядке, в 80 % случаев при доношенном сроке беременности по поводу наличия рубца на матке — у беременных русской национальности с большим количеством сопутствующих диагнозов, таких как ожирение, миома матки, заболевания почек и щитовидной железы. Для женщин бурятской национальности с хронической артериальной гипертензией — повторное кесарево сечение в плановом порядке в связи рубцом на матке и присоединением прогрессирующей преэклампсии, родоразрешающихся досрочно в 53,8 %.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство. Национальное руководство / Под ред. проф. Э.К. Айламазяна. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 203.
2. Краснопольский В.И. Кесарево сечение /
B.И. Краснопольский, В.Е. Радзинский. — М.: Медицина, 2002. — С. 120.
3. Кулаков В.И. Кесарево сечение / В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха, Л.М. Комиссарова. — М.: Триада Х, 2004. — 345 с.
4. Радзинский В.Е. Проблемы гестоза и подходы к их решению / В.Е. Радзинский, Т.В. Галина // Казанский медицинский журнал. — 2007. — Т. 88, № 3. — С. 114—117.
5. Савельева Г.М. Современные проблемы этиологии, патогенеза, терапии и профилактики гестозов / Г.М. Савельева // Акуш. и гин. — 1998. — № 5. — С. 3 — 6.
6. Чернуха Е.А. Кесарево сечение / Е.А. Чернуха // Родовой блок. — М.: Триада-Х, 2003. —
C. 623 — 685.
Сведения об авторе
Фаткуллина Ирина Борисовна - к.м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии ГОУ ВПО Бурятский государственный университет, заместитель главного врача ГУЗ Республиканский перинатальный центр г.Улан-Удэ. Адрес: 670042, г. Улан-Удэ, ул. Мокрова, 42, кв.61, тел. 89246524518, e-mail: fib1971@mail.ru
