CC BY
81
ода, когда больной находится на лечении гемодиализом, при стабилизации крови цитратом натрия требуются значительно меньшие количества трансфузион-ных сред. Применение стабилизации крови цитратом натрия у больнык с отравлением уксусной кислотой, способствует к уменьшению летальности при осложнении острой почечной недостаточностью.
CLINICAL STRATIFICATION OF BLEEDING COMPLICATIONS RISK AFTER HEMODIALYSIS
IN ACUTE POISONING PATIENTS
A.V.Nazarov, V.G.Sentsov, V.M.Egorov, K.M.Brusin, N.V.Dmjinin, V.A.Sukhanova, O.V.Novikova, T.K.Urazaev (City Hospital № 40, Toxicology and Emergency Department Ural State Medical Academy, Regional Poisoning
Center SP «Psychiatry», Ekaterinburg)
Goal of the study was comparative analysis of risk and intensity of bleeding after hemodialysis (HD) with different blood stabilization technologies in patients with acute renal failure and gastrointestinal burn and bleeding. HD with sodium citrate blood stabilization had no correlation with bleeding after HD (r=-0,23; p>0,12), but in heparin stabilization HD group correlation was stronger and significant (r=0,35; p<0,01). The quantity of infused red blood cells and fresh frozen plasma was correspondingly 46,5% and 54,9% lower in group with HD with sodium citrate blood stabilization. Mortality was 6,5% lower in group with sodium citrate stabilization HD.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баркаган 3. С., Момот А.П. Основы диагностики нару- 4. шений гемостаза. — М.: «Ньюдиамед-АО», 1999. — 217 с.
2. Лужников ЕА., Голъдфарб Ю. С., Мусселиус С.Г. Деток- 5. сикационная терапия. Рук-во для врачей. — СПб.: Изд-во «Лань», 2000. - 192 с.
3. Лужников ЕА., Остапенко Ю.Н., Суходолова Т.Н. Нео- 6. тложные состояния при острый отравлениях (диагностика, клиника, лечение). — М.: Медпрактика, 2001. — 220 с.
Таким образом, применение цитрата натрия для стабилизации крови, представляется более целесообразным, по сравнению с традиционным использованием для этой цели гепарина, при проведении диализной терапии у больных с острым отравлением уксусной кислотой, осложненным острой почечной недостаточностью.
Handbook of dialysis. /Editors: Daugirdas J., Blake P., Ing T. - 3nd ed., 2001.
Lohr J. W., Shuher S., Diederich D. Safety of Regional Citrate Haemodialysis in Acute Renal Failure. // Am. J. of Kidney Dis. - 1989. - Vol.13, № 2. - P.104-107. Swartz R.D. Hemorrhage during high risk hemodialysis using controlled heparinization. // Nephron. - 1981. - Vol.28, № 2. - P.65-69.
© ВЫБОРОВА И.С., УДВАЛ ХАНДЖАВ, ВАСИЛЬЕВА Л.С., МАКАРОВА Н.Г. -
СТРУКТУРА ПЕЧЕНИ У КРЫС В ДИНАМИКЕ ИММОБИЛИЗАЦИОННОГО СТРЕССА
И.С. Выборова, Ханджав Удвал, Л.С. Васильева, Н.Г. Макарова
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — проф. АА. Майборода, кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии человека, зав. — проф. Л.С. Васильева)
Резюме. В эксперименте на крысах выявлена динамика альтерации и восстановления структуры печени при им-мобилизационном стрессе. Показано, что максимальное повреждение структуры печени развивается в конце стадии тревоги стресса, а в стадию резистентности паренхима восстанавливается в 3 раза активнее стромы. Ключевые слова. Печень, стресс, иммобилизация.
В современной экологической и социальной обстановке проблема стресса и его последствий значительно актуализировалась. Стресс-реакция, являясь неспецифической реакцией организма, сопровождает многие патологические состояния и может создавать пре-морбидный фон для их развития. В связи с этим, проблема предупреждения и коррекции стрессорных повреждений органов приобретает высокую актуальность. Для решения этой проблемы, прежде всего, необходимо выяснение закономерностей развития стрессорных повреждений органов-мишеней, одним из которых является печень.
Цель настоящего исследования заключалась в выявлении структурных изменений печени в динамике развития стресс-реакции при иммобилизационном стрессе.
Методы и материалы
Экспериментальное исследование выполнено на 25 беспородных белых крысах-самцах массой 170-190 г. Семь животных оставались интактными. Остальным крысам моделировали иммобилизационный стресс 6-часовой иммобилизацией на спине. В предыдущих исследованиях установлено, что через 39 часов после иммобилизации стадия тревоги иммобилизационного стресса переходит в стадию резистентности. К этому сроку развиваются максимальные повреждения внутренних органов, поэтому материал для исследования брали через 39 часов (в конце стадии тревоги), через 4 суток (в начальный период стадии резистентности) и через 7 суток после окончания иммобилизации. На гистологических препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином, морфометрическими методами изучали струк-
туру печени [1, 2]. С помощью окулярной микрометрической линейки оценивали объемные доли участков некроза, сосудистого русла и гепатоцитов, измеряли диаметр гепатоцитов, подсчитывали процентное соотношение нормальных, разрушенных и дистрофически измененных гепатоцитов (с жировой и балонной дистрофией). Методом Ван Гизона на срезах выявляли но-вообразаванный коллаген и оценивали его количество морфометрически. С помощью окраски срезов по Мал-лори оценивали общее количество коллагена в строме печени. Выявление кислой фосфатазы по Гомори использовали как маркер активированных клеток Купфе-ра. ШИК-реакцией определяли гликоген в гепатоци-тах и оценивали его количество в баллах (0, 1, 2, 3 балла), затем вычисляли цитохимический индекс по формуле: ЦХИ = (0*п1 + 1*п2+2*п3 + 3*п4) / У(п1+п2+п3+п4), где п1, п2, п3, п4 - количество гепатоцитов [4].
Результаты исследования обработаны статистически стандартными параметрическими и непараметрическими методами и оценены с помощью критериев Стью-дента и Фишера [3].
Результаты и обсуждение
Гистоструктура печени при иммобилизационном стрессе характеризуется фазными изменениями в зави-
симости от стадии стресс-реакции. К концу стадии тревоги (через 39 часов после 6-часовой иммобилизации) в печени развивается венозное полнокровие, перивас-кулярная лейкоцитарная инфильтрация и краевое стояние лейкоцитов в междольковых венах. В паренхиме печени сильно расширяются внутридольковые синусо-идные капилляры. Их объемная доля возрастает в 1,6 раза по сравнению с этим показателем у интактных животных (Р<0,05; табл.1). Во многих капиллярах наблюдаются застойные явления, часть капилляров разрушается, что приводит к нарушению питания гепато-цитов. Результатом этого являются дистрофические изменения гепатоцитов и их некроз. В паренхиме печени формируются обширные очаги некроза, объемная доля которых составляет 75,2±4,6% ткани (Р<0,05; табл.1). Нормальную структуру сохраняют гепатоциты, составляющие лишь 3,4±0,87% объема ткани (табл.1). В остальных гепатоцитах (21,4% объема ткани) развивается либо жировая, либо ярко выраженная баллонная дистрофия. При этом очень крупные, неправильной формы вакуоли часто заполняют почти весь объем клетки. Цитохимический индекс, отражающий содержание гликогена в гепатоцитах, к концу стадии тревоги снижается в 7,5 раза (табл.1), происходит опустошение запасов гликогена. Немалую роль в этом, вероятно, играют деструкция и дистрофия гепатоцитов.
Группа крыс Интактные Средние величины изучаемых показателей в динамике (М±т)
Показатели Стресс после иммобилизации
Через 39 час Через 4 сут. Через 7 суток
Доля сосудов, % V 33±1 53±1,2* 46,3±1,6*/** 42,3±1,9*/**
Доля некроза, % V 0 75,2±4,6* 61±1,8*/** 22,2±1,2*/**
Норм. клетки, % 47,8±0,4 3,4±0,9 * 7±1,6* 37±1,4 */**
Жир. дистроф., % 32,8±0,5 5,8±1,9 * 13,2±2,7* 22,6±0,9*/**
Баллон. дистроф., % 19,4±0,7 15,6±1,9 * 14,0±1,5* 17,8±0,9
Распавшиеся, % 0 75,2±4,6 * 65,8±5,11 * 23,6±1,54 */**
Гликоген (ЦХИ) 3±0,01 0,4±0,02* 1,5±0,05*/** 2,1±0,02*/**
Клетки до 10 мкм, % Центр 0 37±5,6 * 24±1,87 * 17±1,2*/**
Периф. 0 37±2,6 * 22±3,0 */** 18±2,0 */**
Клетки 10-20 мкм, Центр 0 39±3,3 * 33±1,22 * 29±1,9 */**
Периф. 0 43±2,6 * 32±1,22 */** 24±1,9 */**
Клетки 20-30 мкм, Центр 87±2,0 18±4,9 * 41±1,87 */** 51±1,9 */**
Периф. 90±1,58 17±2,6 * 42±2,55 */** 56±1,9 */**
Клетки >30 мкм, Центр 13±2,0 6±1,9 * 2±1,22 * 3±1,2 *
Периф. 10±1,58 3±1,2 * 4±1,0 * 2±1,2 *
Двуядер. клетки % Центр 21,8±1,7 12±1,1* 16,4±4,7 19,4±2,8**
Периф. 22,8±1,5 8±1,4* 20.8±5,1** 20±3,2**
Клетки Купфера, % 1,3±0,3 15.7±0,9* 10,7±0,9*/** 7,8±1,1*/**
Весь коллаген, % V 11,7±0,6 3,1±0,8* 2,6±0,4* 2,7±0,5*
Новый коллаген, %V 5,9±0,6 1,5±0,5* 0,5±0,3* 0,2±0,1*/**
Примечания: * - достоверные отличия от интактных крыс; ** - достоверные отличия от показателя в стадию тревоги (через 39 час.).
Таблица 1
Соотношение тканевык структур в печени у интактных крыс и в динамике иммобилизационного стресса
Существенно разрушается и соединительнотканная строма печени. Объемная доля коллагеновых волокон уменьшается в 5,2 раза (табл.1). Участки некроза слабо инфильтрированы лейкоцитами. Обнаруживается большое количество клеток Купфера с высокой активностью кислой фосфатазы, превышающее их число у ин-тактных животных в 12 раз (табл.1). Учитывая фагоцитарную функцию клеток Купфера, увеличение их числа у стрессированных животных, вероятно, можно связать с высокой степенью деструкции паренхимы печени [5] к концу стадии тревоги стресс-реакции.
Параллельно деструктивным процессам к концу стадии тревоги иммобилизационного стресса в печени начинают активизироваться восстановительные процессы. Вокруг очагов некроза появляются мелкие гепато-циты (табл.1) диаметром 10-20 мкм. В центре печеночных долек таких клеток насчитывается 39±3,32%, а на периферии долек — 43±2,55%. Почти такое же количество клеток имеют еще меньшие размеры, которые не достигают даже 10 мкм в диаметре (в центре долек 37±5,6%, на периферии 37±2,55%). Нормальные размеры имеют лишь 20% гепатоцитов на периферии долек и 24% в центре долек (табл. 1). Эти данные свидетельствуют о том, что к концу стадии тревоги иммоби-лизационного стресса большинство гепатоцитов, имеющих нормальные размеры, погибают (особенно на периферии печеночных долек), но оставшиеся клетки начинают активно размножаться и восстанавливать разрушенную паренхиму, причем на периферии долек этот процесс более активный. Восстановление соединительно-тканной стромы печени идет медленно, объемная доля новообразованных коллагеновых волокон составляет всего 1,5±0,46% ткани.
В начальный период стадии резистентности иммо-билизационного стресса (через 4 суток после окончания иммобилизации) в паренхиме печени наблюдаются еще более отчетливые признаки репарации повреждений. Объемная доля очагов некроза уменьшается до 61±1,76%; (Р<0,05), вокруг них много мелких новообразованных гепатоцитов (табл. 1). При этом процентное количество клеток, не достигающих в диаметре 10 мкм, уменьшается в 1,54-1,64 раза (Р<0,05), а клеток с диаметром 10-20 мкм — в 1,2-1,34 раза (Р<0,05). Количество клеток, имеющих нормальные размеры, наоборот, увеличивается в 1,8 раза в центре печеночных долек (Р<0,05) и в 2,2 — на периферии долек (Р<0,05). С этими данными коррелирует и увеличение вдвое числа гепатоцитов с нормальной структурой (Р<0,05). Возрастает почти до исходного уровня процентное количество двуядерных гепатоцитов (16,4±4,7% в центре долек и 20,8±5,1% на периферии). В 3,5 раза, по сравнению с предыдущим сроком, увеличивается количество гликогена в печени. Тем не менее, его запасы все еще меньше нормального уровня в 2 раза. Количество клеток Куп-фера уменьшается в 1,5 раза, но все еще превышает этот показатель у интактных животных в 8,2 раза.
Несмотря на активные восстановительные процессы, в печени все еще сохраняются нарушения кровотока в виде полнокровия части междольковых и центральных вен и расширенных синусоидных капилляров, сохраняются дистрофические изменения в гепатоцитах, хотя и по этим показателям прослеживается положительная динамика. Объемная доля синусоидных капил-
ляров уменьшается в 1,16 раза (Р<0,05), но по-прежнему остается больше, чем у интактных животных (Р<0,05). Нарушенная трофика гепатоцитов является, вероятно, причиной увеличения в 2,3 раза процентного количества клеток с жировой дистрофией, хотя процент клеток с балонной дистрофией не изменился. Междольковые перегородки восстанавливаются, по-прежнему, медленно. Доля новообразованного коллагена составляет всего 0,5±0,29%, а общее количество коллагена не отличается от предыдущего срока.
Через 7 суток наблюдения объемная доля очагов некроза не изменяется по сравнению с предыдущим сроком и составляет 58,4±1,86% ткани. Тем не менее, восстановительные процессы продолжаются, о чем свидетельствует увеличение в 1,3 раза количества гепатоцитов, имеющих нормальные размеры (Р<0,05). Количество мелких клеток, наоборот, уменьшается. При этом в центре печеночных долек количество гепатоцитов, не достигающих в диаметре 10 мкм, уменьшилось в 1,4 раза, а с диаметром 10-20 мкм — в 1,13, тогда как на периферии дольки оба эти показателя — в 1,2. Следовательно, в центре печеночных долек гепатоциты активнее наращивают массу клетки, чем на периферии. Процентное количество двуядерных клеток соответствует таковому у интактных крыс. Существенно увеличивается (в 5,3 раза, Р<0,05), хотя и не достигает контрольного значения (Р<0,05), процентное количество гепато-цитов с нормальной структурой. По сравнению с предыдущим сроком, уменьшается количество распавшихся гепатоцитов (Р<0,05), но увеличивается процент клеток с жировой дистрофией (Р<0,05). Возрастают и запасы гликогена в клетках (Р<0,05), хотя и не достигают контрольного значения. Количество клеток Купфера продолжает уменьшаться, но остается в 6 раз выше, чем у интактных животных. Синусоидные капилляры остаются полнокровными, но их объемная доля продолжает уменьшаться, хотя, по-прежнему, превышает контрольное значение. Тем не менее, коллагеногенез в соединительно-тканной строме печени идет с низкой скоростью (новообразованных коллагеновых волокон всего 0,2±0,12% объема ткани), и междольковые перегородки до сих пор полностью не восстановлены, их объемная доля составляет всего 2,7±0,51% ткани, что в 4,3 раза меньше (Р<0,05), чем у интактных крыс.
Представленные данные свидетельствуют о ярко выраженной альтерации печени при иммобилизацион-ном стрессе. Это проявляется нарушением кровотока и гипердилятацией синусоидных капилляров, развитием дистрофии гепатоцитов с последующим их распадом, обширным некрозом паренхимы печени, значительным разрушением соединительно-тканной стромы и опустошением запасов гликогена. Указанные изменения достигают максимума к концу стадии тревоги стресса. В этот же период параллельно начинают развиваться восстановительные процессы — пролиферация сохранившихся гепатоцитов и коллагеногенез. В стадию резистентности деструктивные изменения печени уменьшаются, но даже через 7 суток после окончания иммобилизации структура печени не нормализуется. Сохраняются полнокровие и вазодилятация, мелкие очаги некроза, продолжается пролиферация гепатоцитов. Соединительнотканная строма и запасы гликогена не восстанавливаются.
Таким образом, иммобилизационный стресс приводит к нарушению структуры и функции печени, которое достигает наибольшей степени в период перехода стадии тревоги в стадию резистентности и выражается в гипердилятации синусоидных капилляров, балонной дистрофии гепатоцитов с последующим их распадом, в некрозе 75% паренхимы и соединительнотканной стро-
мы, опустошении депо гликогена, торможении колла-геногенеза. В стадию резистентности иммобилизаци-онного стресса, до 7 суток наблюдения структура печени, несмотря на активную пролиферацию гепатоцитов, восстанавливается лишь частично (паренхима на 78%, соединительнотканная строма на 25%), сосудистое русло не нормализуется, синтез гликогена и коллагеноге-нез малоактивны.
THE HEPATIC STRUCTURE IN THE DYNAMICS OF THE IMMOBILIZATION STRESS
I.S. Vyborova, Handgav Udval, L.S. Vasilyeva, N.G.Makarova (Irkutsk State Medical University)
In experiment on the rats the dynamics of alteration and restoration of liver structure at immobilization stress is revealed. Is shown, that the maximum damage of liver structure develops at the end of stress alarm stage. In a resistance stage of stress the liver parenchyma is restored 3 times more actively, than the stroma.
ЛИТЕРАТУРА
1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. — М.: Медицина, 1990.- 384с.
2. Автандилов Г.Г. Проблемы патологоанатомической диагностики болезней в аспектах морфометрии. — М.: Медицина, 1984. - 228с.
3. Ллойд Э., Ледерман У. Справочник по прикладной статистике. — М.: Финансы и статистика, 1989. — Т. 1. — 512 с.
4. Луппа Х. Основы гистохимии. — М.: Мир, 1980. — 343 с.
5. Маянский А.Н. Роль стромы печени в патогенезе гепа-тоцитов. - Вестник АМН СССР. -1988. - № 5. - С. 8187.
© ЛАПЕШИН П.В. -
ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА КЛЕТОК ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ И ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫМ И ЖЕЛЕЗИСТЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ В РЕГИОНАЛЬНЫЕ
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
П.В. Лапешин
(Красноярская государственная медицинская академия, ректор — д.м.н., профессор И.П. Артюхов; ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, директор — д.м.н., проф. В.Т. Манчук)
Резюме. С целью изучения состояния иммунной системы и метаболизма клеток здоровой и опухолевой ткани в зависимости от метастазирования и гистологической структуры немелкоклеточного рака легкого обследованы больные плоскоклеточным раком легкого и аденокарциномой. Установлено, что характерной особенностью при метастазировании, независящей от гистологической структуры рака, является снижение уровней концентраций иммунорегуляторных фракций Т-лимфоцитов и повышение содержания NK-клеток в периферической крови. Исследуемые параметры гуморального иммунитета не имеют характерных особенностей в зависимости от гистологической структуры мелкоклеточного рака легкого и метастазирования. Наиболее выраженные изменения в лимфоузлах выявляются у больных ПКР N2 и определяются понижением величины иммунорегуляторного индекса и активированных Т-лимфоцитов при повышении концентрации В-лимфоцитов. Особенностью обменных процессов клеток здоровой ткани легкого у больных немелкоклеточным раком легкого при метастазирова-нии является активация пластических и аэробных процессов, которые более выражены при аденокарциноме. В клетках опухолевой ткани легкого у больных раком при метастазировании активированы только аэробные реакции. Причем, данная активация более выражена у больных аденокарциномой.
Ключевые слова. Немелкоклеточный рак легкого, метастазирование, иммунная система, лимфоузлы, здоровая ткань легкого, опухолевая ткань легкого, НАДФ-зависимые дегидрогеназы, анаэробные и аэробные процессы, пластические процессы.
За последние 40 лет рак легкого прочно занял лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости населения планеты. Наиболее высокие показатели заболеваемости раком легкого отмечены в индустриально развитых странах. Доказано, что от гистологической структуры немелкоклеточного рака легких
зависит скорость роста опухоли и переход на стадию ме-тастазирования [13,14]. На сегодняшний день установлено, что рост опухоли сопровождается развитием иммунологической недостаточности [3,4,8,16]. Причем, механизмы, определяющие иммунодефицит, до сих пор не определены. Между тем, ряд исследователей счита-
